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视觉系统要对外物保持清晰的双眼单视，必须将两眼视线对准该物（聚合）和准确对焦（调节）。在不同距离位置上的外物对视觉系统有一定调节需求和聚散需求，视觉系统必须准确地满足这些需求，并且有足够储备和灵活性，方能看得清晰、舒适而持久。
斜视显而易见地破坏了两眼单视，而非斜视性双眼视异常则是隐蔽的，在用眼过程中逐渐出现症状。非斜视性双眼视异常可分许多类型，其症状相似，如眼部不适、疼痛、视物模糊、视觉疲劳、时有复像或文字跳行重叠，要采集和分析与双眼视有关的功能和需求等要素，才能做出正确的诊断和处理。
双眼视觉异常的基本概念
非斜视性双眼视觉异常的发生，有许多因素在起作用，以调节和辐辏因素为主，或其中单一因素，或多种因素综合。
一、调节需求和辐辏需求
处于特定距离上的外物令眼看清他所需的调节量为调节需求，令两眼单视所需的辐辏量为辐辏需求。调节需求为眼主点至外物距离（以米为单位）的倒数，但临床上以眼镜平面（眼前15㎜）为起算点，其单位为屈光率（D）。
辐辏需求为两眼转动中心连线，即基线至外物距离（以米为单位）之倒数，单位为米角，与瞳距大小无关。辐辏需求也有以棱镜度（△）为单位的，为瞳距（cm）/外物距离（m），与瞳距有关，对于相同距离外物，瞳距大者比瞳距小者的辐辏需求要大一些，故棱镜度较为合理（图2-1）。
由于计算调节需求和辐辏需求的终止点相差2.7cm，两者不呈线性相关，尤其看近时。如表2-1所示，在远距时，调节需求的量与辐辏需求（以棱镜度为单位）基本相同，随着物距移近，两者差异加大。
眼镜对调节需求和辐辏需求的影响：由于眼镜平面与主点之间存在顶点距离，故戴远用眼镜在看近时的眼调节需求有改变，近视者眼调节需求减小，远视者增大。看近时两眼视线向内通过眼镜内向偏心处，由于偏心棱镜效果，也改变了辐辏需求，近视者减少，远视者增大。所以当近视者从戴眼镜改戴隐形眼镜（接触镜）可能出现双眼视问题。
表2-1调节需求和辐辏需求
测量距离（m） 调节需求（m） 辐辏需求（棱镜度）
（瞳距60㎜） （瞳距64㎜） （瞳距67㎜）
6 0.17 1 1.1 1.1
4 0.25 1.5 1.6 1.7
1 1 5.8 6.2 6.5
0.5 2 11.4 12.1 12.7
0.4 2.5 14.1 15 15.7
0.333 3 16.7 17.8 18.6
0.25 4 21.7 23.1 24.2
0.2 5 26.4 28.2 29.5
0.167 6 30.9 33 34.5
0.143 7 35.3 37.6 39.4
0.125 8 39.5 42.1 44.1
0.111 9 43.5 46.4 48.6
0.1 10 47.2 50.4 52.8
二、调节和幅辏
1、调节 调节为调整眼屈光力以看清外物。调节本身似乎与双眼视无关，但它与辐辏联动。故广义而言，仍属双眼视范畴。调节分为4类：张力性调节、辐辏性调节、近感知性调节和像模糊性调节。
模糊性调节的刺激为视网膜像模糊，它对中度空间频率（2～5周/度）的轻中度模糊反应最佳，而随意性调节对高空间频率（5～30周/度）反应最佳。
模糊性调节的动力学为“阶梯”反应，潜伏期为370msec，慢于辐辏。持续期为700 msec，最大调节速度为每秒10D，平均增益为0.8。
模糊性调节的病理生理：一过性和持续性模糊性调节的神经支配可分别受损。一过性弱模糊性调节可导致低调节速度，即调节失灵；持续性弱模糊性调节可致异常调节滞后和不稳定。视力差如弱视可影响模糊性调节。低模糊性调节增益易致近视加深和假性近视。模糊性调节可训练性相当强。
张力性调节运用已过的调节神经支配来确定现在和以后的补充性神经支配，是眼处于休息时的调节状态。约1D。例如在长时阅读后闭眼养神时，眼仍处于张力性调节，只有眺望远物才能使调节真正放松。夜间近视和空视野近视因视觉刺激不足而出现，此时眼处于张力性调节的状态。过强的张力性调节，可能导致假性近视。
调节的目的在于看清外物，在视觉光学上视物模糊的程度B由下式确定：
B=A+AD+LP-K
上式中的AD为调节需求，LP为透镜度数，K为屈光不正，三者总和为调节刺激，A为调节反应，可从0至最大的调节幅度，但为持久而舒适计，须有一定地调节储备，一般为调节幅度的一半。若调节反应不足或过强，与调节刺激之差超过了景深给予视觉系统的忍受度，则出现视物模糊。调节反应要足够准确，快速和持久，其中一项功能异常，并不等于其他功能同时出错，临床上须做全面评估。
2、聚散 聚散为调整两眼视线夹角对准外物，以达双眼单视，获得最佳立体视。聚散分为4类：张力性聚散、调节性聚散、近感知性聚散和融像性聚散。
融像性聚散的生理光学刺激为视网膜视差，故又称为视差性聚散。它对中小量视差反应最佳。至于立体视和复像，则不能刺激视差性聚散。
视差性聚散的动力学为“阶梯”反应，潜伏期为150 msec，持续期为500 msec，最大速度为每秒40度，辐辏比散开稍快。持续视差性聚散的平均增益为0.99。聚散可出现不对称轨迹，如阅读时，聚散为扫视性聚散。
微量的注视视差（在40㎝处一般少于0.1△即3弧分），可刺激持续视差性聚散，如外注视视差引起交叉性视网膜视差和辐辏，而内注视视差则引起非交叉性视网膜视差和散开。过量注视视差可降低视力，引起双眼视障碍。
张力性聚散运用已过的神经支配来决定现在和此后的补充神经支配。它分为①非视觉张力即解剖和生理的休息位置；②适应性张力，即由已过的视觉活动所决定的调整神经支配的张力。其大小约为3△。
近感知聚散的刺激可分为视觉、听觉和立体感。动刺激强于静刺激。随意神经支配在其他神经支配疲劳时作为补充，可自主控制，幅度可达聚散最大值。在检查聚散时，要求被检者尽量看清视标并单视，使能测出最大值，同样的指令也用于视觉训练。
视差性聚散的病理生理：一过性弱神经支配可导致聚散不灵活，暂时性辐辏异常和散开异常，持续性弱神经支配可出现大的注视视差，导致辐辏不足和融像不足。大而持久的视差性聚散可导致恒定性斜视。
张力性聚散过大可致内隐斜，不足可致外隐斜。辐辏适应异常可致辐辏不足伴有调节趋前。
辐辏之目的在于维持两眼单视，是否出现复视及其程度DP可由下式确定：
DP=V+VD+PE+Ph
上式中VD为辐辏需求，PE为棱镜度数，底朝外为正值，朝内为负值。Ph为隐斜度数，内隐斜为正值，外隐斜为负值。三者总和为辐辏刺激，V为辐辏反应，可从0至最大的辐辏，但为持久而舒适计，须有一定量的辐辏储备，其储备足够与否，由各种规则确定。若辐辏反应与聚散刺激之差超过Panum区的融像范围则出现复像。聚散反应要足够、准确、快速和持久。临床上应对其功能做全面评估。
垂直性聚散与调节无相关，不受近感知和随意意志影响，约为±3△。垂直性适应远慢于水平位，至少要15分钟。
屈光参差戴眼镜阅读时，因两眼镜偏心棱镜效果不同，可能引起垂直性棱镜失衡导致垂直性平衡失调。在配制双光镜和渐变镜时尤应注意。
三、隐斜
在无融像需求时，两眼视线不对准视标的眼位为隐斜。当存在融像需求时，隐斜和辐辏需求之和称为运动融像，即辐辏的刺激。
分离性隐斜和相联性隐斜：顾名思义，隐斜应在无融像状态下所测的向量，即分离性隐斜。分离方法有如下四类：
（1）排除方法，如遮盖试验；
（2）复像或分离方法，如von Graefe方法；
（3）变形方法，如Maddox杆；
（4）非融像或独立视标，如立体镜隐斜测试卡。
相联性隐斜是在双眼融像状态测出消除注视视差所需的棱镜量。临床上用该量的一半作棱镜处方，适合于绝大多数患者，因其在正常双眼状态所测，更符合实际情况。
通常，相联性隐斜的量比相应的分离性隐斜量小，两者高度相关。但是某些个体用两种方法所测的结果刚好相反，如分离性外隐斜同时有相联性内隐斜，这称为“悖理性注视视差”，最为常见于一些接受视觉训练以增加融像聚散幅度的病人。
四、调节与辐辏的关系
调节与辐辏以及瞳孔收缩为三联联动的关系。其优点为增加神经支配效益和同步性。它们之间的联系途径为调节性辐辏（AC）和辐辏性调节（CA）。前者由调节性辐辏量与调节量之比即AC/A比做定量，后者由辐辏性调节量与辐辏量之比即CA/C作定量。AC/A比平均为4/1，随年龄略增，在老视前期呈指数上升。CA/C平均为1/12，10岁时最高，随年龄呈线性下降，至40岁后降为0。临床上以AC/A作为诊断和处理双眼视异常的重要依据。
刺激性AC/A和反应性AC/A比：临床上以调节需求和测试镜度数之和为调节刺激，将所测调节性辐辏量与之比，即求得刺激性AC/A比。但是真正调节反应量并不一定等于调节刺激量，通常调节滞后+0.25D+0.50D，调节反应量可由客观电脑验光仪或动态检影确定，将所测调节性辐辏量与之比，即为反应性AC/A，在做科研时必须如此，因其真实严密，但在临床上为方便计，仅采用刺激性AC/A比。
计算性AC/A比和梯度性AC/A比：计算性AC/A的计算公式为
AC/A比=（近虎辐辏需求－远距隐斜+近距隐斜）/近物调节需求
或AC/A=瞳距（㎝）+近测距（m）×（近隐斜-远隐斜）
梯度性AC/A比的计算公式为
AC/A比率=（隐斜#1-隐斜#2）/（调节刺激#1-调节刺激#2）
或AC/A=（近距隐斜-加+1.00D的近距隐斜）/+1.00D
计算性AC/A比在测隐斜有远近之分，在测近时受近感知辐辏的影响而增大，而梯度性AC/A比均在近处测，近感知辐辏相互抵消。因此，计算性AC/A比较梯度性AC/A比要大些。
在临床上CA/C尚未广泛应用，测量时要用无模糊视标DOG卡或针孔以排除模糊对调节的刺激，让被检者两眼在4个不同距离看视标，以检影法确定调节量，刺激性CA/C与反应性CA/C基本相同，不需区分之。
五、双眼视觉异常的基本类型
Duane描述了最常见的四种类型的双眼视综合征：辐辏不足、辐辏过度、散开不足、散开过度。但该分类有其局限性，临床上许多非斜视性双眼视异常并未包括其中。非斜视性双眼视异常大多由于调节与辐辏的配合不默契所致，故临床上可以AC/A比为纲将之分类。AC/A比有低、正常和高之分，而隐斜有内、外和正位之别，可组成成9类非斜视性双眼视异常，加上调节、眼运动等异常，共有如下15种基本类型：
1、辐辏不足 低AC/A比，看远正位，看近中高度外隐斜。
2、辐辏不足 低AC/A比，看远处隐斜，看近更高度外隐斜。
3、散开不足 低AC/A比，看远内隐斜，明显大于看近隐斜。
4、融像性聚散障碍 正常AC/A比，看远正位，看近正位，或看远看近有低度内或外隐斜，主要障碍不在于隐斜，而在于融像性聚散幅度降低。
5、单纯性外隐斜 正常AC/A比，看远外隐斜，看近外隐斜，两者基本相等。
6、单纯性内隐斜 正常AC/A比，看远内隐斜，看近内隐斜，两者基本相等。
7、辐辏过度 高AC/A比，看远正位，看近高度内隐斜。
8、辐辏过度 高AC/A比，看远内隐斜，看近更高度内隐斜。
9、散开过度 高AC/A比，看远低中度外隐斜，看近隐斜明显小于看远。
10、垂直位异常 右眼上隐斜等于左眼下隐斜，通常以上隐斜分类为右眼上隐斜或左眼上隐斜。
11、调节不足。
12、调节不持久。
13、调节过度。
14、调节失灵。
15、眼运动障碍。
上述第1、2类均为辐辏不足，第7、8类均为辐辏过度，因临床治疗上有所不同，故仍将之归为不同类型。 |
