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学习目标
掌握屈光参差的概念和分类、屈光参差的临床表现、屈光参差的处理原则，能够进行屈光参差的验光。
知识要求
一、屈光参差的病因和分类
大多数人双眼的屈光状态并不完全相同，如果双眼屈光状态的差异较大，会对双眼视功能造成影响，将这种双眼屈光状态存在较大差异的情况称为屈光参差。两眼0.25D的屈光差异会产生视网膜物像0.5%的大小差异，而人脑能接受的双眼视网膜物像大小差异通常不超过5%，因此，超过2.50D的屈光参差将可能影响正常的双眼视功能。
1.病因
(1)发育因素
在眼的发育过程中，远视度数逐渐降低，近视度数逐渐增加，如果双眼的进度不同，就可能引起屈光参差。
(2)病理因素
病理因素包括遗传性的因素，如先天性青光眼、先天性白内障、先天性上睑下垂等；获得性的因素，如眼外伤、球内或球周占位性病变、眼部手术等。
2.分类
(1)按屈光状态分类
1)复性远视性参差：双眼的等效球镜度都为远视且相差达到1. OOD或以上。
2)复性近视性参差：双眼的等效球镜度都为近视且相差达到1. OOD或以上。
3)单纯远视性参差：一眼为正视或等效球镜度为正视，另一眼的等效球镜度为远视，且相差达到1.OOD或以上。
4)单纯近视性参差：一眼为正视或等效球镜度为正视，另一眼的等效球镜度为近视，且相差达到1. OOD或以上。
5)混合性参差：一眼的等效球镜度为远视，另一眼的等效球镜度为近视，且相差达到1.OOD或以上。
6)垂直性参差：在垂直经线上屈光力不等。
(2)按屈光参差的量分类
1)低度：双眼的等效球镜度差异小于(等于)2.00。
2)高度：双眼的等效球镜度差异为2.25~6.OOD。
3)重度：双眼的等效球镜度差异大于6.OOD。
二、屈光参差的临床表现
屈光参差患者由于双眼的焦点或最小弥散圈的位置不一致，其中一眼的焦点或最小弥散圈落在视网膜上，另一眼的焦点或最小弥散圈必然在视网膜之前或之后。当两者的位置差异不大(2D或以下)时，通常可以同时使用双眼而不出现抑制，视中枢同时接收双眼的像并产生融像，可具有一定的立体视功能。这种用眼方式为双眼单视。但由于双眼视网膜像的清晰度和大小存在一定差异时导致融像困难，故容易发生视疲劳的症状，且双眼视力可能低于视力较好眼的单眼视力。
当双眼的成像清晰度及大小的差异较大，中枢不能产生融像时，通常会抑制其中一眼的像以避免出现复视。有以下两种抑制方式：双眼交替抑制和持续性单眼抑制。
1.双眼交替抑制
视远时抑制其中一眼，视近时抑制另一眼。这种情形最常出现在一眼为正视眼或轻微的近视或远视，而另一眼为2.50~3.OOD左右的近视。
由于视远时使用度数浅的眼，而视近时使用近视度数较高的眼，这样视远和视近都不需要使用或仅需使用很少的调节。故通常不会出现视疲劳症状，到了老视年龄也通常不需要配戴近视镜，但由于不能获得正常的双眼单视，立体视功能很差。
2.持续性单眼抑制
无论视远或视近，始终抑制同一眼。例如一眼为正视，另一眼等效球镜度为中高度远视，则无论视远或视近都倾向使用正视的眼，而另一眼持续被抑制。
患者同样不会出现视疲劳症状，但如果这种情形出现在婴幼儿时期，将有可能导致废用性弱视。而无论小儿或成人，同一眼长期被抑制，均有可能出现废用性外斜视。
三、屈光参差的矫正原则
1.对于具有双眼单视功能的屈光参差患者，在配镜时应尽可能地达到双眼最佳视力，以维持良好的双眼视功能。对于此类屈光参差的配镜矫正应注意以下两方面：
(1)垂直方向的差异棱镜效应。在配镜时，一般是将镜片的光心对准视远时的瞳孔中心，在视正前方远处目标时，双眼都通过透镜的光学中心注视，不会受到棱镜效应的作用。但侧视时，由于双眼镜度相差大，故会产生较大的水平方向差异棱镜效应，只是水平方向融合力大，该差异棱镜效应容易被适应。然而戴用这样的眼镜视近时，双眼通过光学中心下方和内侧特定位置进行注视，就会产生较大的垂直方向差异棱镜效应，而人眼在垂直方向上的融像范围较小，超过2△以上即无法融像，出现复视等不适，以致戴镜者不能忍受。故对于度数差异大的屈光参差，双眼的差异棱镜效应必须考虑。
如遇上述情况，应适当减少垂直方向的度数差异，或适当调整双眼镜片的瞳高，或另配一副视近的眼镜，使双眼视近时可通过光学中心进行注视。
(2)戴镜后双眼视网膜像的大小差异。戴凸透镜使视网膜像放大，戴凹透镜使视网膜像缩小，这种效应称为眼镜的放大作用。但这种放大作用是比较同一眼戴镜前和戴镜后的像的大小差异而言，对于屈光参差患者戴镜后是否能适应，应考虑戴镜后双眼视网膜像的大小差异。
2.对于成人严重的屈光参差，如度数高的眼视力差，并没有提高视力的希望，可维持现状。如度数高的眼矫正视力好，在维持正常双眼视力的情况下，应尽量给予足度配镜。有斜视的进行手术矫正，并进行适当的双眼视功能训练。
技能要求
屈光参差的验光
一、操作准备
检影镜、镜片箱、试镜架、视力表、交叉圆柱镜、散光盘、裂隙片。
二、操作步骤
屈光参差的验光与常规验光并无区别，只是屈光参差患者可能出现弱视、斜视和抑制，在验光时需要注意以下方面：
1.屈光参差合并废用性斜视
(1)测量瞳距时，应先遮盖被检查者的左眼，将瞳距尺零位对准被检者右眼的角膜反光点，再遮盖被检查者的右眼，读出左眼角膜反光点对应的刻度。
(2)检影时，由于不能双眼同时注视远处视标，需要遮盖另一眼，让被检眼看远处视标，检查者从被检查者颞侧约10°~15°角度进行检影。
(3)由于斜视眼通常被深度抑制，很难进行棱镜分视的双眼平衡，如果双眼的矫正视力相同，可进行交替遮盖达到双眼平衡。
2.屈光参差合并弱视
(1)如果度数高的眼矫正视力低于0.5，在进行主观验光时，比较0.25D的度数差别可能较困难，可以让被检查者对加+ 0.25D与加-0.25D，或加+ 0.50D与加-0.50D作比较。
(2)如果度数高的眼散光较明显，可以使用±0.50D的交叉圆柱镜，或使用散光盘和裂隙片联合进行主观验光。
(3)进行双眼平衡时，常规的交替遮盖或棱镜分视都不能进行，可考虑进行棱镜分视＋红绿平衡，具体的方法在高级验光员教程中详述。
(4)如果被检眼的视力很差，可能通过主观验光得出的结果并不非常可信，应以客观验光的结果作为基础，通过主观验光作适当的调整。 |
