1.2.1 泪液的检查 - 眼镜验光员(中级)

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1.2.1 泪液的检查

2009-12-07 16:03:26 来源:网络作者:尼康【大中小】浏览:77699次评论:0条

学习目标
掌握泪器的解剖生理、常见的泪器异常和泪液生理、泪液异常及其对配戴角膜接触镜的影响，能够进行泪液的检查。

知识要求
一、泪器
1.泪器的解剖生理
泪器包含泪液的分泌系统和排出系统。分泌系统由泪腺和副泪腺组成，排出系统由泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。
泪器的解剖结构如图1-18所示。

(1)泪腺
泪腺位于眼眶前部外上方的泪腺窝内，其排泄导管约10~20根，开口于外上穹窿部结膜处。在结膜上有副泪腺。泪腺的功能是分泌泪液。
(2)泪小点
泪小点为泪道的起始部，位于距内眦约6 mm的睑缘上，上下各一个，分别称上泪小点和下泪小点。泪点开口面向泪湖，通过虹吸作用将泪液导入泪小管。
(3)泪小管
始于泪小点，开始时垂直于睑缘，长约1~2 mm，然后再转水平向鼻侧前行，最后上、下泪小管在内眦角处连通合成泪总管，再与泪囊相接。泪小管可将泪液导入泪囊。
(4)泪囊
位于泪骨的泪囊窝内，其顶端闭合成一盲端，下端与鼻泪管相接。正常泪囊长约12 mm，管径约4~7 mm。泪囊可暂时存留泪液并将泪液输送至鼻泪管。
(5)鼻泪管
上与泪囊相接，下端逐渐变窄，开口于鼻道内。鼻腔疾病可引起泪道感染或鼻泪管阻塞，而发生溢泪。
泪液自泪腺分泌经排泄管进入结膜囊，依靠瞬目运动和泪小管虹吸作用向内眦汇集于泪湖，而后进入泪小点，通过泪道排入鼻腔，一部分泪液则在眼球表面暴露部分蒸发。

2.常见的泪器异常
常见的泪器异常包括泪道阻塞、泪器炎症和肿瘤。
(1)泪道阻塞
泪道阻塞可因先天因素、创伤、烧伤、炎症粘连、异物、肿瘤和手术后粘连等引起，可发生于泪小点、泪管、泪囊和鼻泪管等部位。主要临床表现是溢泪。
(2)泪器炎症
泪器炎症常见的有泪腺炎、泪小管炎和泪囊炎。

二、泪液
泪液的生理
(1)泪液的功能
1)冲洗湿润结膜及角膜。
2)泪液膜可提高角膜的光滑度和屈光性。
3)泪液中的溶菌酶有抗菌能力。
4)有助于空气中的氧气通过泪膜被角膜吸收。
5)泪液中的营养成分，如葡萄糖，可供角膜代谢利用。
6)当有刺激时，大量泪液的分泌可冲洗和排除微小异物。
在正常情况下，16 h内分泌泪液约0.5~0.6 m1。在睡眠状态下，泪液的分泌基本停止，在疼痛和情绪激动时则大量分泌。
(2)泪液的特性
正常结膜囊内可容纳3 ~7μl的泪液，超过25μl时发生溢泪，流泪速度是每分钟1μl。泪液略碱性，pH值为7.6 ，渗透压为296~308mOsm/L，泪液中的葡萄糖浓度低，电解质含量与血液相似，蛋白含量较高，其中蛋白质浓度随年龄的增长而下降。
(3)泪膜的分层
泪膜厚7~10μm，体积约1μl。正常泪膜由外向内分为三层(见图1-19)：

1)表层为脂质层，厚度为。0.1μm，由睑板腺和副泪腺分泌，延缓泪液的蒸发，形成光滑、规则的角膜前光学面。
2)中层为水液层(水样层)，厚度为6.5~7. 5μm，由泪腺和副泪腺分泌，保持角膜、结膜湿润，提供角膜上皮正常代谢的营养物质。
3)深层为黏蛋白层(黏液层)，较薄，厚度为0.04μm，覆盖结膜和角膜上皮，由结膜杯状细胞分泌，稳定泪膜，填补角膜上皮间的缝隙，减少散光，提高光学性能。任何一层结构的异常均可导致干眼病。

2.泪液异常对配戴角膜接触镜的影响
泪液异常包括泪液量的异常、质的异常和泪液动力学的异常，无论哪一种异常都会对配戴角膜接触镜造成影响。
(1)泪液量的异常
1)泪液量增多。泪液量增多破坏角膜接触镜表面泪膜的表面张力，影响镜片定位，引起镜片配适异常。
2)泪液量减少。泪液量分泌减少或蒸发过多，容易使镜片表面泪膜不完整，镜片脱水变形，可导致结膜、角膜干燥，镜片定位不良、活动度差，镜片容易脱落。
(2)泪液质的异常
1)水液缺乏。泪液中缺乏水分使镜片定位差，活动受限。加速镜片的污染和脂质蛋白沉积，影响镜片透氧，缩短镜片寿命。
2)黏蛋白缺乏。配戴角膜接触镜后镜片粘滞，缺乏润滑感，镜片活动度差。镜片表面油污状、湿润性差，泪膜不完整，影响角膜接触镜的配适。
3)脂质缺乏。脂质缺乏易引起水分蒸发，而使角膜接触镜片表面泪膜不完整，产生大量蛋白沉积，透氧率下降，透光率下降，使配戴者视觉质量下降。
(3)泪液动力学异常
影响泪液循环，从而干扰泪膜的完整性和泪膜的表面张力，影响角膜接触镜的定位和稳定性，引起眼干燥症状。

技能要求
泪膜破裂时间测定——荧光素裂隙灯检查法
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的暗室环境。
2.裂隙灯显微镜(必须有钴蓝光过滤片)、计时器或秒表、1%荧光素钠或荧光素试纸。
3.检查设备的连接和安全。
4.检查使用物品的完整性和有效性，特别注意1%荧光素钠的消毒日期。
5.将被检查者领入暗室，并在裂隙灯前坐好。
6.检查人员洗净双手准备检查。

二、操作步骤
1.给被检查者的眼睛内滴1%荧光素钠，或用生理盐水湿润荧光素试纸后涂在其球结膜上(注意试纸湿润即可，不要有残余的水滴存在)。
2.在裂隙灯下用滤光投照法通过钴蓝光片进行观察。
3.嘱被检查者闭睑3~5 s，待其自然睁开眼后立即按动秒表开始计时，并嘱被检查者不要瞬目，在裂隙灯下角膜表面泪液膜呈均匀鲜绿色，至泪膜表面出现第一个黑色破裂斑，再次按动秒表结束计时，读出间隔时间，此间隔时间即为泪膜破裂时间(BUT)
4.一般测量3~5次，取平均值。
5.正常值：11~30 s。
(1) 10 s以下者，不适合戴角膜接触镜。
(2) 5 s以下为异常，表明泪液黏液层的功能欠佳，泪液膜的稳定性较差。泪膜破裂时间测定(荧光素裂隙灯检查法)如彩图4所示。

三、注意事项
1.检查需要暗室环境。
2.荧光素钠的浓度应该是1%，滴入量不宜过多。
3.如果使用液体荧光素钠要求每日消毒。
4.使用一次性制剂或使用荧光素试纸需注意制剂/试纸的有效期。
5.注意在检测过程中不要用手撑开被检查者的眼睑，以免影响测试结果。

泪膜破裂时间测定——电脑验光仪检查法
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。
2.电脑验光仪、计时器或秒表。
3.检查设备的连接和安全。
4.检查使用物品的完整性和有效性。
5.将被检查者领入暗室内并在电脑验光仪前坐好。
6.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.打开电脑验光仪，将角膜中央圆环调至最清晰状态。
2.令被检查者闭睑3~5 s，待其自然睁开眼后立即按动秒表开始计时，并嘱被检查者不要瞬目，观察角膜中央圆环，当圆环开始变形时再次按动秒表结束计时，读出间隔时间，此间隔时间即为泪膜破裂时间。
3.一般测量3~5次，取平均值。
4..正常值：11~30 s。
(1) BUT值为10 s以下者，不适合戴角膜接触镜。
(2) 5 s以下为异常。
三、注意事项
1.检查需要半暗室环境。
2.注意在检测过程中不要用手撑开被检查者眼睑，以免影响测试结果。

泪液分泌量测定——Schirmer 试验
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。
2. 5 mm宽、35 mm长的Schirmer试纸
3.检查使用物品的完整性和有效性。
4.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
计时器或秒表。
1.让被检查者在暗室内安静坐好，休息片刻后略向上方看。
2.将5 mm宽、35 mm长的Schirmer试纸上端约5 mm处对折一下。
3.将试纸上端置于下睑内/外侧1/3处的结膜囊内，使折线处恰好位于睑缘，可自然瞬目(见图1-20)。

4.令被检查者稍向上方看，5 min后取出试纸。
5.自折线处测量试纸被泪液湿润的长度为第一法。
6.为避免反射性分泌，在暗室中点眼麻醉，待反应性充血消退，眼表充分麻醉后用同样方法测定为第二法。
7.判定标准
(1)湿润长度为10~30 mm，属于正常范围。
(2)湿润长度为5 mm以下应考虑为病态，属于泪液分泌减少症。
(3)湿润长度为30 mm以上，也许是由于试纸的异物刺激，引起反射性分泌增多。
三、注意事项
1.本法用以测定全分泌的分泌速度，为尽量减少反射性分泌，应在暗室内操作。
2.注意检查前不要给予刺激，放置试纸时不要触及角膜。
3.自折线以上测量湿润长度。
4.湿润长度超过30 mm以上需重新测定。

泪液分泌量测定——染色棉丝法
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。
2. 0.05%酚红染色的特制棉丝，计时器或秒表。
3.检查使用物品的完整性和有效性。
4.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.让被检查者在暗室中坐好，将0.05%酚红染色的特制棉丝(长70 mm)一端的3 mm处折压一下。
2.轻轻拉开下睑，将这部分棉丝置于下睑内/外侧1/3处的结膜囊内，可自然瞬目(见图1-21)。

3.让被检者轻松自然的开睑，测定时间为15 s。
4.测定后再拉开下睑，从上方轻轻取出棉丝。
5.测量棉丝的湿润长度。
6.判定标准
(1)正常值为10~24 mm。
(2)10 mm以下属于异常。
(3)左右眼棉丝湿润长度相差10 mm以上应重新测定。
三、注意事项
1.本法用以测定基础的分泌量，为尽量减少反射性分泌，应在半暗室内进行操作。
2.注意检查前不要给予刺激，放置棉丝时不要触及角膜。
3.自棉丝一端起测量湿润长度。

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