第二十四章参考资料 - 眼科屈光学

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第二十四章参考资料

2009-12-09 10:36:21 来源:网络作者:凯米【大中小】浏览:72637次评论:0条

一、眼屈屈总结表解

二、浅谈眼屈光学中的静态屈光和动态屈光
谢纳于1619年，将牛眼的后极部剥除后，可在视网膜上看到外界物体的倒像，是为静态屈光学的开始。同年他又通过实验证明动态屈光(调节功能)的存在。但直到19世纪中叶，才由黑姆霍耳茨测定出静态和动态屈光之差可达12D。
谈到静态和动态屈光，首先应追溯到1619年谢纳所做的两个实验。他第一个实验是把牛眼的后极部外层剥去，即可在视网膜上看到外界物体的倒像(用家兔的眼球，因色素少不需剥去外层，在暗室中即可看到烛光的倒像)。这是眼生理光学与几何光学互相联系的最早报道，也是眼的静态屈光得以证实的开始，同年谢纳还发表了以他的名字命名的实验。如图0-2所示，在眼前放一硬纸卡(D)，在纸卡上水平地打两个小孔(A、B)，两孔之间的距离要小于瞳孔的直径。在眼的正前方垂直地放一根针(O)。如被试眼对针聚焦(即注视)，只看到一根针(C)。如向针的远处或近处注视都将把针看成两个b或b'、a')，如打三个孔就看成三根针；当把针前后移动，仍可把针看成一个。这就说明在人类眼球内，存在既可把远处物体看得清楚，也可把近处物体看得清楚的自动调焦装置。这也是第一次用实验证明人眼存在动态屈光系统。因此，我们称谢纳是眼屈光学的启蒙人。至于证明人眼的动态屈光是由晶状体改变其表面弯曲度来实现的，则由黑姆霍耳茨所完成。
黑姆霍耳茨于1851年发明了眼底镜，可以直接观察眼底图像和眼底变化，开创了医学内窥镜的先河。继之，他于1866年发表了《生理光学》，对眼各屈光成分作了精确的测算，并对眼调节时的屈光度变化作了测定，接着，古耳斯特兰德进一步测定人眼在静止时眼屈光系统屈光力的总和为58.4D，使用最大调节力时的屈光度为70.57D。即动态屈光和静态屈光之差等于11.93D(70.57D-58.64D)。也就是说，人眼有接近于12.0D的动态屈光。据测定，人眼静止时，晶状体的屈光度为19.11D，动态屈光所增加的12.0D，约超过其原有屈光力量的62%，由此可见晶状体在调节功能中的重要性。
笔者最早接受静态和动态屈光的概念是在上世纪50年代初期，由笔者的业师林文秉教授传授的。那时，他在第二军医大学讲授眼屈光学时，就一再强调动态屈光学在眼屈光学中的重要性。使笔者开始认识到远视力和近视力对比在眼科临床诊断的重要性，因而写了《远视力和近视力互相对比在眼科诊断中的应用》，后来作为第二军医大学眼屈光学的重要内容，向每届实习医生讲授。那时眼科所用的远视力表是孙济中于1952年设计，由中华眼科学会通过的国际标准视力表(远用)。这种视力表的视标为E形，从0.1到1.0，共10行，用小数记法，以1′视角为正常视力。当时所用近视力表有几种，比较通用的是由John用E形视标所设计，即现在通称的耶氏(Jaeger)表。它只有7行视标，从小到大记为J1…J7。J1与远视力表的1.0相对应，称为正常视力。J7相当于远视力表的0.1。其余各行均不能与远视力表相对应，故两者无法对比。因此笔者参照当时远视力表的设计标准，以1′视角为正常视力，用E为视标并用小数记法，设计了近用视力表。由于近视力表是参照远视力表的标准所设计，故定名为《标准近视力表》。近视力表设计后先报上海眼科学会通过，再报北京总会通过。记得1956年中华医学会第18次会议在京召开，第二军医大学由吴呈其医师作为代表参加。在大会上，眼科学会主任委员毕华德教授要吴医生向笔者转达标准近视力表已由全会通过的祝贺，此举足以说明眼科前辈对全国视力统一记录的重视和对后辈的鼓励。

远视力表是为检查静态屈光时的视力所设计。眼科屈光学理论认为，当眼完全处于休息状态时，由无限远来的光经过屈光系统恰好在视网膜成像者为正视；在视网膜之前玻璃体内成像者为近视；在视网膜之后成像者为远视。设计视力表时不可能把远视力表挂到无限远处，眼科学者是把5m(有的国家用6m)作为无限远。实际上由5m处发出的光到被检眼仍有 -0.2D的散开。用这种视力表检查视力时，只有-0.2D的近视不用任何调节。而正视眼要用+0.2D的调节，远视要用＞+0.2D的调节。这就是说，用远视力表查视力时，所查得的并不是真正的静态视力。再者，青少年长期看近使调节处于看近状态，忽而转为看远时，处于紧张状态的调节不能完全放松，无论正视或远视都可在原有静态屈光的基础上加上一部分动态屈光，使其远视力降低，但其近视力仍可保持正常。从视力的表现来看与近视者相同，但其本质为正视或轻度远视，故称为调节性近视或假性近视。所以用远视力表检查远视力，所查结果往往有动态屈光成分的参与，也就是说，用远视力表检查远视力时，往往难免有假相出现。
近点距离随着眼屈光情况和年龄而变化。因此用近视力表测定近点有以下用途。当怀疑某青少年有假性近视时，用近视力表中的小视标为测定视标，由远向近移动，当被试者使用最大调节后目标开始模糊之前的一点，即为该眼的近点。同年龄的近点距离为远视＞正视＞近视。故可以把所测近点距离与其同年龄段正视眼的近点距离相对比，用以判断它属于何种屈光类型。再者，近点距离随年龄增加逐渐向远处移动，这种变化比较稳定。
由于动态屈光的普遍存在，给眼科工作者带来许多干扰。如何在正常情况下使眼睛接近于静止的屈光状态，是眼科临床的一大难题。在调节过程中，副交感神经兴奋可使眼屈光度增加，远点变近，称为阳性或正调节。由于正调节占主导地位，故临床上均以阿托品化眼的屈光度作为静态屈光的标准值。但实际上阿托品化后的眼仍有1.0D左右的剩余调节，再用交感神经兴奋性药物仍可使其远点向远处移动。即使如此，眼的调节也肯定难以达到完全静止状态。所以静态屈光是有条件的，是与看近时的动态屈光相对而言，而动态屈光则随着客观环境的变化而改变。目前比较具有科学依据的治疗假性近视的方法，如雾视法(远)、双眼合像法和眼晶体操等，虽可使部分调节放松，具有一定的治疗(或诊断)效果，但眼的调节仍处于活动状态。又如目前流行的各种自动验光仪，虽然都附设了消除不自主调节的装置，但时至今日，这类仪器仍不能排除被检青少年患者在检查时所引起的生理和心理影响。其检查结果与阿托品化的结果相比较，均表现为近视度数偏高，远视度数偏低。所以动态屈光实在是眼科临床一个很难完全排除的干扰因素。为此有必要了解其特点，尽量减少其干扰，并在适当的条件下予以利用，以解决一些实际问题。

三、克服空虚近视的实验
(一)概述
飞行员在高空飞行时，由于坐舱外面远方视野中没有任何目标存在，飞行员的两眼无法注视远方，眼的屈光系统失去自主调节能力，因而形成轻度的暂时性近视。就其发生原因而言称为空虚近视；因发生在高空，故又称高空近视。这种近视约使远视力降低一半。高空近视使飞行员的目视距离大大缩短，直接影响到空战能力，因而引起国际航空视觉工作者的重视。我国试用高性能飞机后，亦有高空视距缩短和易于丢失目标的报道。故开展空虚近视实验为克服高空近视刨造条件。

(二)地面空虚视野实验

1.空虚条件的模拟以乳白无反光墙作空虚视野屏。屏的正中以8个直径为0.4mm的小黑点，如图24-1所示，作为测定空虚视力的视标。距1.4m处观看时，每个小视标占1′视角。全部视标约占1.5度视角。另一可移动的黑“+”作为消空虚视标 (图24-1)，将消空虚视标加在小视标的正中央用以测定消空虚视距。以消空虚视距除以空虚视距为空虚视力。

2.实验项目

(1)空虚视距的测定。被试者坐在推车上，通过观察筒注视前方视野屏。当发现小视标时，立刻停车，眼与视标之间的距离为一次空虚视距。

(2)消空虚视距的测定。除在小视标中央加上大的“+”视标外，其他均与空虚视距的测定相同。消空虚视距除以空虚视距做为空虚视力。

(3)双眼合像视标的设计和实验结果。如图24-2所示，在被试者眼前的透明板上绘制了两个合像视标，以此近目标模拟远目标，将两眼视线引向无限远处，使调节放松用以克服空虚近视。当双眼合像时，观看空虚视标所测视距为合像法克服空虚近视的视距。

3.实验结果被试者49人的空虚视力总平均值为0.62，绝大多数位于0.45~0.76之间。从表2可以看到，空虚视力的平均值为0.62，合像视力的平均值为0.96。合像视力较空虚视力增加了0.34。合像视力与消空虚视力(1.0)仅差 0.04，即接近于正常视力。

(三)讨论
人类是具有双眼视觉功能的高级动物。婴儿出生后5~6周，两眼即可跟着外界物体进行远近和各个方向的搜索运动。经过长期锻炼逐渐形成双眼单视，对远近不同物体，既可看得清楚又可把两眼的物像融合到一起。当成年人突然进入一个没有任何物体细节的新环境，由于失去双眼单视的视觉刺激，两眼即失去固视能力，其屈光系统就会自动进行一定程度的视近调节，这是人眼在长期的适应环境变化时形成的非自主的生理机制，从而使远点即向近处移动，形成条件性的暂时性近视。这种视觉环境称为空虚视野，所形成的屈光状态称为空虚近视。这种近视在0.5~1.5D之间，使目视距离约缩短一半。飞行员在高空飞行时，坐舱外面无远目标的吸引，因而形成高空近视，给及时发现目标和跟踪追击带来困难。笔者根据双眼视觉中调节与集合之间联合运动关系，在被试者两眼近处设计了合像视标，通过双眼合像把两眼视线引向无限远处，同时带动调节放松，使空虚近视暂时消失，得到表24-2中所列的试验结果。

(四)结论
实验证明了空虚近视的存在，使原有视力平均降至0.62。通过双眼合像消除了空虚近视，使视力提高到接近于正常视力的0.96。由于假性近视亦由调节功能暂时过度紧张所引起，故亦可用双眼合像的理论诊治假性近视。
表24-2 合像视力与空虚视力的对比
被试者号空虚视力合像视力增加值
150.151.000.49
160.690.990.30
170.700.980.28
180.650.960.32
190.450.960.51
200.660.950.29
210.570.920.35
220.921.000.08
230.490.900.41
240.060.920.32
平均0.620.960.34

四、视觉生理中眼内外肌的三联运动

眼内外肌的三联运动就是当两眼看远时两眼眼轴散开，调节放松和瞳孔放大；看近时两眼眼轴向内集合，调节增加和瞳孔缩小，这是人眼视觉功能的主要代表。这也应是防治近视的理论基础。

(一)三联运动的形成和概述

人眼是动物视觉系统进化的顶点。低级动物只有光感，随着动物进化，其视觉系统逐渐由简单到复杂，直到人类才达到完整。据讲，动物视觉进化先由绿眼虫的眼点进而为昆虫的复眼。复眼是由无数“小眼”所组成。复眼已有透镜屈光系统的结构，此者已有分辨物体形状和颜色的功能。其后，再进化为脊惟动物的脑眼，使眼的屈光系统更为完善。关于晶状体在感光系统视网膜成像的方式，有的动物是使晶状体前后移动，有的则借助于瞳孔大小，而人类则以睫状肌的作用使晶状体的前表面弯曲度发生变化，使其屈光度忽而增加忽而减小，此者应更为合乎实际要求。

从图24-3可以看到，鸡的两眼是在头的两侧。再从图22-1可以看到，各种动物的眼轴夹角，随着动物进化，两眼眼轴的夹角逐渐减小。待到人类，两眼的眼轴成为平行，这为双眼单视创造了条件。图24-4所示，在人类胚胎只有4mm时，两眼眼泡和低级动物的眼位相同，也在视茎的两侧。以后随着胚胎的发育，两只眼球逐渐向脑的前方移动，待到出生时，两只眼球才移到头的正前方，并且两眼的眼轴平行，为双眼单视打下基础。

再从图22-2可以看到，随着动物进化，两侧的动眼神经就在脑的中央逐渐互相联合，待到人类，才在视觉中枢中央形成如图22-2中A所示中间凸出的佩氏核(PN)，用以同时支配两侧的动眼神经。图9-10是Duke-Elder教科书上，以解剖图形描述当两眼看远看近时，由图中央的佩氏核支配两眼调节与集合协同运动的示意图。由此图可以看到，当两眼看远看近时，表面上看是调节、集合和瞳孔大小变化，实际上是与整个视觉系统相联系的。图22-3是用以表示调节、集合和瞳孔大小均受佩氏核控制。从图中可以看到，中央的佩氏核好像周边三者的总开关，可同时支配左右两只眼的三联运动。
从上述一系列的图形可以明显地看到人眼视觉系统的形成是由低级逐渐进化到高级，所以有的学者在描述人类视觉发育过程时指出，10个月的胚胎形成过程，代表了人类的眼组织在数亿年间的进化过程。
人类出生时，虽然眼组织已基本发育完成，但经临床观察证明，出生时视觉功能还不能完整显示，要通过实践才可逐渐完成。婴儿出生时，只能看到眼前妈妈的脸，并抓到奶头吃奶。以后虽可看到眼前物体，但都是倒立的。以后再用手脚直接接触眼前物体时，才由手脚的直接接触把由眼内感光系统所形成的物体倒像纠正过来。
关于人眼视网膜形成倒像的理论，早在15世纪就由意大利的自然科学家达.芬奇提出，再到1919年才由德国的谢纳予以证实。他是把牛眼后部的巩膜和脉络膜去掉，在其视网膜上看到外面物体的倒像。此者进一步证实人眼的屈光系统与几何光学系统的成像原理是一样的。
对于人眼看的倒像怎样翻转过来，虽有很多描述，但直到1897年才由Straton亲身实验予以证实。他是用Kap1er所设计的倒像望远镜戴在自己眼上，马上看到眼前物体都是倒立的，头晕脑胀，寸步难行，只好凭自已的经验和理智扶着眼前物体才可挪动。要坚持一段较长的时间，慢慢地才可把外界的物体看成是正立的，症状才能消失，并慢馒恢复自由行动。但当把眼前那套透镜拿掉之后，和日常生活一样裸眼看外界物体时，却又感到物体是倒立的，上述干扰症状又可出现。但这次症状维持很短时间即行消失。从上述实验可以看到，虽然Straton已经是成年学者，但通过合理训练可使视觉功能发生反转的变化。根据上述经验，如对青少年某些视功能不全者应用符合视觉生理的方法进行合理训练，应该可使其视功能有所提高，视力有所增加。

(二)调节和集合相互作用简述

三联运动中虽然包括调节、集合和瞳孔大小，但其中与防治近视有关者主要是调节与集合两种视觉功能。此者在其他有关书中有较详细描述，由于本书篇幅所限，只做简要描述。

1.调节人眼为了把不同距离的物体看得清楚必然要随时改变晶状表面的弯曲度，这种功能称之为眼的调节(简称之为A)。此者系由第三对脑神经支配的睫状肌忽而收缩忽而放松来完成。当青少年长期看近时，由于调节过度紧张，当看远时仍有部分调节未放松，因而使远处来的平行光在视网膜之前形成图像，使原为正视眼者成为调节性近视或假性近视，原有轻度近视者成为混合性近视。

从图10-1可以看到，随着年龄增长人眼调节功能不断降低。据统计，8岁时调节值最高为16.1D，也就是可把眼前6cm左右的物体看得清楚，等到40岁时只有5.8D的调节功能。18岁时视功能已发育成熟，其调节功能只有10D左右，因而假性近视的代偿功能消失，只好使眼球的前后轴延长，成为真性近视。若过度延长合并眼底变化，即成为病理性近视。

2.集合眼球外面共有6条肌肉，即内、外、上、下四条直肌和上下斜肌。因而人眼可以进行上下左右和旋转运动。但人眼视觉的主要功能是忽而看远忽而看近，也就是主要依靠眼内外直肌的互相配合协调运动。从图9-10和图22-3可以看到眼球的内直肌和眼内的睫状肌均由视觉中枢的佩氏核所支配。由图24-5可以进一步了解到，当看远看近和看侧方时，支配眼调节和集合的肌肉互相协调收缩或放松。由此可以看到，设法利用调节和集合两者特殊功能是目前防治近视的理想方法。

(三)眼内外肌三联运动的自我演示
上述三联运动的原理虽然极为复杂，一般青少年不易理解，但可按照下述做法予以证实和了解。请把右手的食指垂直地放在两眼前30cm处，就可马上把这个手指看成单个又非常清楚的指影。这时，请另一位小朋友在你的面前，可以明显地看到你的两只眼球向内旋转，这样就使两眼眼轴对着手指，所以才可看到成单一手影，也就是形成双眼单视。再者，当你在看远后马上注视30cm处手指时，两眼的瞳孔就变小了，就使进入眼内的光强度减弱了。怎样才可证明调节增加呢?当你注视眼前手指时，可把约300度的近视眼镜放在一只眼的前面。那只眼马上看不清楚眼前手指了。这就证明，当两眼看近时，两眼眼轴向内集合、调节增加和瞳孔缩小。然后，当两眼注视无限远处目标时，就可看到两眼眼轴马上向外旋转，瞳孔放大，同时，若把老人用的老花镜放在一只眼前，该眼所看物体就马上会变得模糊不清。再者，当两眼注意眼前30cm处右侧手指时，无论把左侧的手指放在30cm以远以近，都被看成两个不清楚的指影。由此证明，在日常生活中，眼前有大量远近不等的物体，当注视某一物点时，所有在注视点以远或以近的物体都被看成两个模糊不清的物像。但由于人类出生是看物不清和长期生活习惯，因而并不会感到视觉干扰。
再进一步，在距离5m左右的白墙上画上一个小的目标，当两眼注意墙上目标时，眼前手指就变成两个模糊不清的指影；当两眼注视眼前手指时，墙上目标就变成两个模糊不清的物像。即看近时眼前的手指看成一个，看远时眼前的手指看成两个。所以当你处在任何环境中，如把手指垂直地放在两眼前方，当把它看成单个又清楚的指影时，就表示两眼处于看近状态。当你对着白墙看想像中的远目标时，眼前的手指就被看成两个模糊不清的指影。所以如把一个手指垂直放在两眼前方，经过上述情况可以理解并经过实际锻炼就可使两眼忽而看远忽而看近，此者就是本书第十一章用手指操防治近视的理论根据，其详细操作于此从略。

(四)依据视觉三联运动的理论防治近视
根据我国眼科遗传学专家的研究认为，青少年低度近视的形成原因，遗传因素约占60%，环境因素占40%以上。影响近视形成的环境因素尽管极为广泛和复杂，但眼科学者认为，其中最为主要的是随着科学发展用眼看近的几率不断增加，因而眼科学者一致认为，青少年近视的发生和发展是极难控制的。既然看近可以引起近视，因而防治近视的基本理论应是反其道而行之___设法使之看远，或忽而看远忽而看近，进行眼内外肌锻炼是理想的防治途径。因此，笔者认为用三联运动的理论防治青少年近视是目前最为理想的方法。现在将笔者根据上述理论已经提出的方法和今后仍有可能根据上述理论提出的新措施，于此略做介绍。
1.前面已对根据三联运动的理论，把手指放在眼前进行眼内外肌的锻炼，予以简述。详见本书第六章第十节。
2.笔者曾于20世纪60年代根据调节与集合之间互联运动的理论，令被试者眼前配戴左右分开、其间距为看远视线距的两个小视标，观察前面模拟空虚视野上的小视标，其目的就是利用集合散开带动调节放松，消除空虚视野。根据上述方法进行实验，首先克服了地面的空虚近视，进而以同样的理论和方法把两个小视标画在歼击机的前风档上，所测高空远视力要比无合像视标者约提高52%，达到克服高空近视的目的。
3.“文革”后，我国有关单位和眼科专家对防治青少年近视工作予以重视。在大家的鼓励和协助下，笔者于20世纪80年代即根据上述三联运动的理论，以两个间距为看远视线距的小目标放在两眼前方，使两眼分视各眼前小目标，使两眼处于看远状态，由于集合散开带动调节故松，通过多次临床实验证明，确实可以诊治假性近视预防真性近视。已有多家单位据此研制成双眼合像仪器用以防治近视。
4.看近是引起近视的主要原因。因此，青少年阅读时配戴低度凸透镜就可防治近视的发生和发展。此者，我国在20世纪80年代初，已有多家知名的防治近视单位在中小学生阅读时配戴低度凸透镜取得很好效果。但因使用凸透镜后调节放松，与看近处物体时双眼集散程度不能协调。因此，应根据上述三联运动的理论，使低度凸透镜的光学中心向内移动或在低度凸透镜上附加适度的三棱镜。
5.目前国内外配眼镜时都要先测定两眼的瞳孔距离用以代替两眼光轴距离，可使两只镜片的光学中心位于光轴上，此者国内外已统一使用并无明显的不良影响。但从视觉生理学的观点看，眼镜的光学中心应当位于看远或看近的视线上，而视线是物点与视网膜上中心小凹的连线，它位于光轴的鼻侧。所以从视觉生理学上的观点认为，配眼镜时应当测定两眼视线距代替瞳孔距。笔者根据上述三联运动的理论，提出在眼镜的位置放上两个小的观察目标，看远看近时，调节观察目标的间距，待形成双眼合像时，即可确定看远看近的视线距，用以代替瞳孔距。详见本书第十八章第十节。
6，看眼前书本可以引起近视已为大家公认。目前电脑已成为大中学校和科研学者不可缺少的工具。很多学者也已明确指出，长期在电脑前工作亦为引发近视的重要原因。因而有的学者曾计划在电脑上采取措施防治近视。不过，笔者所看到的几种设计均不合理。此者亦应当根据视觉三联运动的理论，在电脑的屏幕上放置左右分开的两组图像，两组图像的间距为看远的视线距，最好两组图像为立体图对，当两眼分视左右图像时，即可使两眼处于看远状态。若在用电脑看近工作一段时间后，把用以看远的立体图像看上10多分钟，应当可以起到防止近视继续发展的作用。
总之，人眼视觉功能主要表现为眼内外肌的三联运动，尽管上述几种防治近视的方法比较合乎科学理论，但要真正能够防止全民族青少年近视的发生和发展也是十分困难的。另一方面，三联运动实际上是与整个视觉系统相互联系并受其支配的，因此，除了上述设法进行眼内外肌的锻炼外，同时再用合理的药物进行整个视觉功能调整，经过长期实验观察，可能会对防治近视起到更为有效作用。
但某些药物可能具有一定的兴奋性，用后可使视觉的兴奋性提高，使视觉阈值立刻降低，视力很快提高。故某些防治近视产品销售商在某广告中，其所用药物可使已患上千度的近视患者予以消除，这怎么可能令人相信呢?

五、给小孔镜一个公正科学的评述
科学是认真的、严谨的、实事求是的，同时又是有创造性的，但绝不允许有虚假存在。
目前市面上仍在大力宣传小孔镜治疗近视和弱视，通过各种渠道就此问题提出咨询者甚多，故专列条目以飨读者。
1.小孔镜并非新发明 1992年7月23日《健康报》头版头条，刊登该报记者任凡报道的题为《防治近视用品良莠不齐医学专家对此进行审评》的文章。文章指出，国家教委全国学生近视防治工作专家指导组的专家们认为，小孔镜“既非新发明也不能治疗近视”。笔者用屈光学的基本理论，对其予以进一步评说。
眼科学中把直径为1mm的小孔镜称为针孔镜。目前市面所推广的小孔镜实际应称针孔镜。针孔可使物体在眼内成像的焦深增加，这和照相机的光圈缩小后，可使远些或近些的物体都能在照相底片上形成清楚物像的道理一样。所有眼科医生都知道，用镜片箱中的针孔镜加在视力降低的眼前，用以判断视力不好到底是由眼底病还是眼屈光不正所引起，已是眼科常规检查项目。每位读者随手拿来一张纸卡，用针尖穿一小孔，通过小孔看外界景物，可以立竿见影地增加视力。可见小孔镜增加视力并不是新发明。

2.小孔镜并不能治疗近视戴上小孔镜视力马上提高，但它并不能使眼的屈光度发生改变，更不能使近视眼的眼轴缩短，所以它不能治疗假性近视，更不能治疗真性近视。有人形容用小孔镜治疗近视为“戴上马上清楚，拿掉立刻模糊”，真是一语道破天机。也曾有人争辩说:“所有眼镜不都是戴上马上清楚，拿掉立刻模糊吗？”非也!近视或远视眼镜都是用光学镜片矫正眼的屈光不正，光学眼镜并不是用来治疗眼屈光不正的。再者，光学眼镜不但可以矫正视力，也基本不限制视野，即使长期配戴也不会有什么不良反应。尤其戴了合适的矫正眼镜，还可预防视觉疲劳、斜视和弱视的发生，小孔眼镜岂可与之相提并论。

3.儿童常戴小孔镜是有害的戴了小孔镜后视野受到限制，视线受到干扰，进入眼内的光明显减少等缺点已是尽人皆知，勿需赘述。其实它的致命缺点是戴了小孔镜后，不能经常保持双眼单视。这已是很多眼科医生再三强调的。那么，什么是双眼单视，双眼单视为什么重要呢?于此略加阐述。
人是用两只眼看东西，左眼和右眼各自形成一个物像。两眼的物像经过视神经传到大脑皮层的视觉中枢，经过双眼合像过程，使两个物像合而为一，即形成双眼单视。只有双眼单视的存在，经过长期锻炼方可形成双眼立体视觉，才可把外界的物体看得更准确，才可判断物体的远近和表面凹凸。这是人类所特有的视觉功能。小孔镜的设计者，也考虑到双眼单视的重要性，所以在镜片上打了很多小孔，试图使观察者任意选择每只眼前的小孔去看两眼前的同一物体。殊不知，人眼在看远近不同、方向各异的物体时，两眼的眼轴是瞬息万变的，因而两眼视线的间距也要随时改变。而两个镜片上的孔距则是固定不变的，即使镜片上的孔洞开得再多，也不能满足两视线之间距离的瞬息变化。因此，戴了小孔镜观察外界物体时，是不能经常保持双眼单视的。双眼不能单视，必然用那只视力较好或者所谓优势眼，通过它前面的小孔，去固视所要观察的物体，而另一只眼的视线就被遮盖。眼的视线被遮盖后，其注视功能即受抑制。有隐性斜视者可能成为显性斜视。视功能尚未发育成熟的儿童，由于被遮盖眼的视功能受到抑制，就可能成为废用性弱视.还可使正在发育的立体视觉功能受到影响。这种推论并非耸人听闻。现已有眼科医生报道，有的学生戴了小孔镜后视力下降，近视度增加。笔者也曾接到河南禹州的中学生来信，叙述因戴小孔镜发生斜视而到处求医。北京某医科大学眼科教授赴美学术交流时，谈到我国用美国专利制做的小孔镜治疗近视时，洋人大为惊奇。笔者曾和参与用国外专利生产的小孔镜鉴定会的眼科专家通信，从其来信中得知，用眼科专为检查双眼单视的仪器检查小孔镜配戴者的视力时，确实证明小孔镜是不能维持双眼单视的。
也许有人会问，我的孩子戴了小孔镜，并未发现双眼单视被破坏啊?如果你有兴趣，请你戴上小孔镜，做穿针引线的动作，并不时地轻轻移动镜片改变它与眼的距离，或把针拿得远些或近些，有时你会发现很容易穿过针鼻，这就表示两眼都看到了针鼻，即有双眼单视存在。有时自已觉得看得很准，却把线头穿到针鼻外面去了，自已会觉得很奇怪。此时如果保持头和针不动，交替地闭上一只眼，就会发现你只有一只眼能看到针鼻和线端。双眼单视被破坏，双眼的立体视觉就会丧失，不能判断物体的远近，所以线端老是穿不到针鼻里面。由此说明戴了小孔镜不仅不能治疗近视反而会破坏双眼单视，因此用小孔镜治疗青少年的近视应持慎重态度，不宜宣传推广。

4.小孔镜的妙用和开发很久以前，住在北极的爱斯基摩人，就知道用小孔镜防止雪地反射的强光。推而广之，沙漠旅行、海滨疗养，为了防止强光对眼的刺激，就可戴上一副小孔镜，既可遮住阳光，又可使屈光不正者的视力大大提高，实为一物多用，是值得旅游景点开发的一个项目。
据最新研究报道，如果小孔镜的孔径为0.5mm时，可使500度的近视或远视眼的视力大大提高，达到0.5的程度。这样，无论远视、近视还是老花眼镜丢失了，都可用一个针孔卡或小孔镜来应急，有时可以起到意想不到的功用。笔者本人患有老年性白内障合并轻度远视，有时眼镜找不到了，就用普通名片做成针孔卡来看电视。针孔的增视可以矫正屈光不正，提高视力。针孔卡还可移动对准晶状体尚未混浊的裂隙，使视力进一步提高。针孔卡片还可把电视屏以外足以引起视觉干扰的光线遮盖，实为值得推广的一种权宜之法。由于电视屏与眼的距离稳定不变，若两眼都戴用小孔镜，还可维持双眼单视。如果不能保持双眼单视，对于成年人来讲亦无损害，而且用单眼观看具有单眼立体视觉效果的电视图像，要比用双眼看显得更加生动。例如单眼观看荧屏上奔驰的火车由大变小，车轨由宽变窄，最后成为一点而消失，就会有火车由近向远飞奔的感觉，与双眼同时观看的效果比较并不逊色。
我们对小孔镜在治疗青少年近视方面的应用，应当根据科学的基本知识，充分指明其缺点和危害，这是十分必要的。另一方面，也要充分展示其特点，予以引导，使之为我所用，方不失为科学公正的态度。

六、真、假近视定义与分类标准(草案)
根据近视在使用调节麻痹药物后屈光度的变化，可将其分为真性、假性等各类近视。目前真、假性近视的定义不一致，分类方法比较紊乱，现提出以下统一的分类标准。
本标准的近视系指在常态调节情况下远视力降低，近视力正常，检影为近视性屈光不正，使用负球镜片(或加柱镜片)可提高远视力的近视状态。这种近视状态在使用调节麻痹药(1%阿托品眼药液滴眼，每日3次，连续3d；或每日1次，连续7d)后，屈光状态的改变有以下3种可能，分别命名为:
(1)假性近视:指使用阿托品后，近视消失，呈现为正视或远视。
(2)真性近视:指使用阿托品后，近视屈光度未降低，或降低的度数＜0.5D。
(3)真性近视附有假性成分:指使用阿托品后，近视屈光度明显降低(指降低的度数≥0.5 D，但仍未恢复为正视，此类近视为混合性近视。
根据全国各地调查，假性近视是客观存的，但按上述分类标准，在青少年近视中，本类只占较小部分；真性近视较多；混合性近视也占一定比重。
混合性近视的确定具有重要意义，如将混合性近视归入假性近视，则必然使假性近视所占比重明显增多；如将混合性近视归入真性近视，则又将使真性近视占绝大多数，这是目前造成诊断混乱的主要原因。如按本标准进行分类，则各地调查结果就可以较一致。
从防治工作方面来看，假性近视在药物治疗(或其他疗法)后，可能使视力恢复正常；真性近视目前还不能用药物治疗，使近视度数降低；混合性近视在治疗后有可能使屈光度降低，但不可能恢复为正视。因此，拟定一个比较合理的、统一的分类标准有其实际意义。
上述分类方法，是根据比较严格的科学标准提出的，但在大范围的群防群治中，不可能用阿托品行睫状肌麻痹后测定屈光的情况下，可用雾视法等比较简便的方法进行鉴别。
注:本草案于1985年10月全国第一届眼屈光学术会议的中心组(在广州)讨论通过，发表于《中华眼科杂志》1986；22:148。1987年11月在大连召开的全国第二届眼屈光学术会议期间，对此草案组织了专家座谈会，吴燮灿、杨钧、徐宝萃、于秀峻、章应华、胡诞宁、李荣备、黄玲雄、徐广第等20多位专家参加，一致认为此分类标准切实可行，再次予以通过。实际上此分类标准已由草案成为正式标准。

七、有关的眼科参考值(摘自《现代眼科手册》)
(一)眼球
(1)位置:
①眼球突出(平均):男11.3~13.8mm；女12.3~13.9mm。
②眼眶距:男97~100mm，；女95~97mm。
③瞳孔距离:男60.90±0.18mm；女58.30±0.13mm。
④视轴与眶轴夹角(看远):22.5°。
(2)大小:成人正视眼前后径平均24mm；垂直23mm；水平23.5mm；水平正中切面周长 74.94mm。
(3)眼内容:
①体积:前房0.15~0.20ml；后房0.06ml；晶状体0.2ml；玻璃体4.60ml。
②深度:前房深度2~3mm。
③虹膜:瞳孔正常直径变化2.44~5.82mm，最小1.5mm，最大8mm；瞳孔缘厚度 0.5mm。
④晶状体:中心厚度4~5mm，；囊膜厚度前极10~15μm；后极3~4μm；周边15~28μm。直径9~10mm；重量(成人)200~300mg；体积0.2ml；比重1.08~1.09g/cm3；曲率半径前 10mm，后6mm。
⑤玻璃体:体积4.6ml；比重1.0053~1.0089g/cm3。
(4)眼球重:约7.0g
(5)眼球壁:
①角膜:直径9~12.5mm；厚度(活体)0.58~0.64mm；尸体中央0.8mm；周边1mm；曲率半径前表面7.8mm；后面6.8mm；面积，新生儿102mm2，成人138mm2。
②巩膜厚度:后极部1mm，赤道部0.4~0.6mm，四直肌附着点0.3mm。
③睫状体宽度:鼻侧5.9mm，；颞侧6.7mm；平坦部4mm。
④脉络膜厚度:前0.1mm；后0.22mm。
⑤视网膜厚度:黄斑区0.35mm；中心凹0.13mm；乳头周围0.56mm；赤道部 0.18mm。
⑥黄斑区中心凹处无血管区直径400~500μm。
⑦黄斑区直径1~3mm。
⑧视乳头直径1.5mm。
(6)视神经长度:42~47mm；球内段0.7~1.0mm；眶内段25~30mm；管内段6mm；颅内段10mm。

(二)功能数据
(1)光觉:视锥体细胞光感范围101~1010nit；视杆状细胞光感范围10-7~101nit。
(2)色觉:可见光波(nm):397~723；紫397~424；蓝424~455；青455~492；绿492~575；黄 575~585；橙585~647；红647~723。
(3)形觉:国家标准GB11533-89
视力表设计标准见表。
视力表设计标准表
项目远视力表近视力表
视标形状均用三横等长的正方形E
正常视力标准能分辨1'视角的视力记5.0，相当于小数记录的1.0
标准距离5m 25cm
视标增率10√10或100.1(等于1.58925)，各行视标之间增减率呈几何(等比)级数排列
视力记录采用5分记录。3.0以上视标每增加1行，视力相差0.1，呈算术(等差)级数排列。并附相应小数记录(略值)

(4)婴幼儿视力:1岁以前光感至0.03；1岁时为0.1；2岁0.4~0.5；3岁0.6~0.7；4岁 0.7~0.8。
(5)立体视锐:(用Dollman测出，以瞳距为60mm计算)10.31s，由此算出的立体半径为 1202m。即超过1202m，两物之间的距离再增加亦无立体感觉。
(6)视野:平面视野，检距为1000mm。生理盲点上下高度为7.5°，左右宽度5.5°，盲点中心距注视点15.5°。
周边视野，检距330mm(白光)，上60°，下70°，鼻60°，颞100°。
(7)屈光指数:角膜1.377；房水1.336；晶状体1.407；玻璃体1.337。前主焦点位于角膜前 15.707mm；屈光力(D):角膜+43.05，晶状体+19.11，总屈光58.64(1000/22.785(后主焦距)×1.336)。
(8)眼压正常值:
①Goldmann眼压计0.98~2.54kPa(7.3~19.02mmHg)；Schiфtz眼压计1.33~2.80kPa (10~21mmHg)。24h差值:小于0.53kPa(5mmHg).
②眼壁硬度系数(E值):0.215。
③房水流畅系数(c)值:0.19~0.65。
④压畅比(PO/c):＜ 1O。
⑤房水流量(F值):2μl/min；再生房水10′达50%，30′可达正常。

(三)眼位
(1)转动量:向一侧最大量45°~55°。
(2)绝对休息状态:双眼呈22°外展。
(3)斜视度:角膜映光法:反光点位于斜位眼瞳孔缘时偏斜15°，在瞳孔缘与角膜缘中点时偏25°~35°，在角膜缘外时偏45°以上。映光点在角膜上偏斜1mm表示偏斜7°。

八、盲与低视力的诊断标准
世界卫生组织规定的盲的标准
分级最好矫正视力
最好视力低于最低视力等于或优于
低视力10.30.1
20.10.05(3m指数)
盲30.050.02(1m指数)
40.02光感
5 无光感

注：中心视力好，但视野小。视野半径＜10°，＞5°为3级盲，半径＜5°为4级盲
我国低视力和盲的标准表
类别级别最佳矫正视力
盲一级盲＜0.02~光感，或视野半径＜5°
二级盲0.05~0.02，或视野半径＜10°
低视力一级低视力0.1~0.05
二级低视力0.3~0.1

注：1盲及低视力匀指双眼，且以视力较好眼为准
2如仅有一眼为盲和低视力，而另一眼达到或超过0.3，则不属于视力残疾
3最佳矫正视力是指以适当镜片矫正后所达到的最好视力，或以针孔镜所测得的视力

九、眼镜国家标准摘要(GB10810-1996)
1.镜片顶焦度偏差符合下表
镜片顶焦度允差 m-1(D)
球面顶焦度
标称值球镜允差
A柱镜允差B
0.00~0.75＞0.75~4.00＞4.00~6.006.00
0.00±0.08±0.06
＞0.00~3.00 ±0.09±0.12
＞3.00~6.00±0.12 ±0.18
＞6.00~9.00 ±0.12 ±0.25
＞9.00~12.00±0.18 ±0.18
＞12.00~20.00±0.25±0.18 ±0.25
＞20.00±0.37±0.25±0.25±0.37±0.37

注：以绝对值最大的顶焦度为球面顶焦度标称值
2.柱镜轴位方向的允许偏差适用于多焦眼镜镜片以及附有预定方位的单光眼镜镜片，如棱镜基向设定，梯度染色等镜片。柱镜轴位允许偏差应符合下表规定。
柱镜轴位方向允许偏差
柱镜顶焦度值m-1(D)≤0.50＞0.50~0.75＞0.75~1.50＞1.50
轴位允许偏差(°)±7±5±3±2

3.多焦点眼镜镜片的子镜片顶焦度的允许偏差子镜片顶焦度允许偏差应符合下表规定。
多焦点子镜片顶焦度允许偏差 m-1(D)
子镜片顶焦度值≤4.00＞4.00
允许偏差±0.12±0.18

4.光学中心和棱镜度允差在以设计基准点为中心的测量区域内(对于单光镜片，测量区域为一半径为1mm，的圆，对于多焦点镜片，测量区域为上下各0.5mm左右各为1mm的矩形)，标称棱镜度与所测得的棱镜度之间的偏差须符合下表的规定。
光学中心和棱镜度的允许偏差
棱镜度
△单光镜片上的允差多焦镜片上的允差
棱镜度
△测量区域半径
mm棱镜度
△水平方向
mm垂直方向
mm
0.00~2.00±0.251±0.2510.5
＞2.00~10.00±0.371±0.3710.5
10.00±0.501±0.5010.5

5.棱镜基底取向允差将标称棱镜度按其基底取向分解为水平方向和垂直方向上的分量，各分量的偏差符合光学中心和棱镜度的允许偏差表的规定。
对带有散光和棱镜度的单光镜片，柱镜轴位和棱镜基底方向的夹角偏差应符合柱镜轴位方向允许偏差的规定。
6.色泽
(1)有色眼镜镜片配对不得有明显色差。
(2)光致变色玻璃镜片每副配对必须基色一致，变色后色泽一致。
7.表面质量和内在疵病
(1)在以基准点为中心，直径30mm的区域内不能存有影响视力的霍光、螺旋形等内在的缺陷。
(2)镜片表面应光洁，透视清晰，表面不允许有桔皮和霉斑。
8.规格尺寸允差
(1)眼镜镜片规格尺寸的允差:
眼镜镜片尺寸分为下列几类:
标称尺寸(dn):由制造厂标定的规格尺寸(以mm为单位)；
有效尺寸(de):镜片的实际规格尺寸(以mm为单位)；
使用尺寸(du):光学使用区的规格尺寸(mm)。
按直径规定的眼镜镜片，尺寸的允差应符合下列要求:
①有效尺寸(de)
de≥dn-1mm de≥dn+2mm
②使用尺寸du) du≥dn-2mm
注:使用尺寸允许偏差不适用于特殊曲面镜片，例如缩径镜片等。
作为处方配制特殊镜片的尺寸和厚度，由于要符合所配装眼镜架的尺寸和形状的需要，允差可以由处方者和供片商协议决定。
(2)厚度允差:
①玻璃眼镜镜片的最薄处的厚度不得小于0.7mm。
②有效厚度应在镜片凸面的基准点上，且与该表面垂直地进行测定，测定值不应偏离标称值±0.3mm。
③多焦镜片的子镜片允差:
当使用6.3条规定方法测定，子镜片的各尺寸(宽度、深度和过渡区深度)不应偏离标称值±0.5mm。
作为一副镜片，子镜片的各尺寸(宽度、深度和过渡区深度)相互偏差不应大于0.7mm。

十、不同三棱镜度的对比及其偏离度和屈折角(屈折率1.54)
三棱镜设计标准表
三棱镜度(▽)(厘弧)
1=0.57296d
即Dennett法三棱镜度(△)
即Preintice法偏斜度
(弧度d)折射角
A°通过三棱镜
的折射角真正的偏离度(d)
11.000000.572961.06110.533
22.000281.145922.12321.0833
33.000921.718883.18131.633
44.002162.291844.24042.167
55.004202.864805.29852.7
66.007263.437766.53163.25
77.011514.010727.40773.8
88.017144.583688.45884.33
99.024435.156409.50694.88
1010.033515.7294010.511105.43
1111.044626.3025611.593114.97
1212.057986.8755212.631126.53
1313.073807.4484813.665137.083
1414.092268.0214414.694147.63
1515.113588.5944015.719158.2

三棱镜度(▽)(厘弧)
1=0.57296d
即Dennett法三棱镜度(△)
即Preintice法偏斜度
(弧度d)折射角
A°通过三棱镜
的折射角真正的偏离度(d)
1616.138009.1673616.740168.765
1717.165799.7403217.15179.317
1818.1970010.3132818.76189.884
1919.2320610.8862419.761910.45
2020.2711011.4592020.722011.033
2525.5342814.3240025.642511.93
3030.9337517.1888030.343016.98
3536.5030020.0536034.823520.167
4042.2795122.9184039.074023.567
4548.3057125.7832043.084527.216
5054.6305028.6480046.835031.533
6068.3340134.3776053.635232.93
7084.2203240.1072059.445434.716
80102.9645145.8368064.355636.6
90126.0167551.5664068.445838.6
100155.7421257.2960071.796040.7

▽与△虽有差别,临床眼科应用均在20°以内,两者无明显差别

十一、米角(MA)与三棱镜度(△)和度(°)
(按两眼距的一半计算)
不同眼距(mm)的1MA的对应值
眼间距5658606264
1MA1°36.27′1°39.71′1°43.15′1°46.59′1°50.03′
2.8004△2.9004△3.000△3.1006△3.2006△

不同米角(MA)的对应值
MA度三棱镜度(△)
11°43．15′3．000
23°26．39′6．004
35°9．82′9．012
46°53．53′12．029
58°37．62′15．057
610°22．19′18．099
712°7．34′21．157
813°53．16′24．237
915°39．86′27．339
1017°27．64′30．469
1119°16．13′33．469
1221°6．00′36．827
1322°57．27′40．063
1424°50．08′43．345
1526°44．62′46．677
1628°41．12′50．065

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