第十六章眼肌学概述 - 眼科屈光学

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第十六章眼肌学概述

2009-12-09 10:36:54 来源:网络作者:方氏【大中小】浏览:72878次评论:0条

本章主要讲述与眼屈光有关眼外肌的眼肌学内容，其中包括正位眼、眼肌肌力平衡的测定和隐斜视的种类及其检查法。

第一节正位眼
一、名词解释
1.功能性双眼视眼位这种眼位是在日常生活中两眼同时观察外界物体时表现的生理活动状态。即被检者两眼看正前方无限远处物体时的眼球位置，这种最初的眼功能位置，称为功能性双眼视眼位置。眼肌功能正常者，处于这种状态，两眼的眼轴是平行的。
2.无合像眼位(或称双眼分离眼位)这种眼位是假定用马氏杆的方法或用遮盖法除去双眼合像的刺激作用后，使两眼分开活动时两眼所处的位置。如果用一般的军事术语来解释，功能性双眼眼位是两眼处于“立正”状态，而无合像眼位则处于“稍息”状态。
3.生理性安静眼位(亦称盲位置)这是假定所有决定眼位的刺激都被消除时，两眼所处的位置。这时所有共同作用于眼球的眼外肌的作用最小，并且各肌肉的紧张度均处于平衡状态，即除去了所有肌肉的以及神经的活动性刺激后眼球所处状态。如在深睡或麻醉中的眼球位置。
4.休息的解剖位置这种眼位仅由解剖因素来决定，其中包括眼眶的形状和大小、眼眶内容物的性质、肌肉的附着，以及韧带张力等对眼球的作用。
把上述几种眼位归纳起来讲，生理位置是在解剖位置的基础上加上正常的而不是受干扰的肌张力；无合像位置是加上姿势的固定反射；功能性双眼视眼位是在无合像眼位的基础上，再加上所有的合像反射因素。
眼球的解剖位置只有在眼外肌完全麻痹时才可测量出来，所以眼球的休息解剖位置也叫眼球的绝对休息位置。而眼球的生理性休息位置的测定，严格来讲是不可能的，因为在生理状态下，任何试验部要导致眼的刺激，因而引起眼肌张力。本章所讲内容，主要为无合像眼位和功能性双眼视眼位。

二、正位眼的定义
正位眼是一个理想的情况，即在动眼装置处在完全平衡时，两眼停留在正常的相关位置，也就是两眼能够保持对准固定点，或者当两眼看无限远时两眼眼轴保持平行，即使采用各种方法把引起合像的因素予以排除，使两眼处于分开活动的情况下，两眼的相关位置仍然是正常的。也可以说，正位眼的功能性双眼视眼位和无合像眼位是相同的。
真正理想的眼肌平衡，在看远距离物体时比较少见；在看近处物体时，更是不存在。正常情况下，两眼能够保持对准固定点，是由于正确的合像反射作用的帮助，因而当有合像冲动存在时，两眼对着固定点固定着。当两眼的作用被分开，即取消了双眼合像刺激，正常的固定位置不能继续保持，单眼发生偏斜时，这种眼叫隐斜视。当眼肌的不平衡程度再增加，即使双眼合像刺激未被消除，眼位仍然发生偏斜时，称为显性斜视。
从理论上讲，当两眼处于休息状态，并且注视正前方的远距离物体时，视轴是平行的，这叫做眼的原位。当两眼处于这种位置时，进入两眼的光都落在每只眼的视网膜的对应点，即黄斑处，这样就使两眼的像传至视觉高级中枢后经生理性融合后成为单一物像，进而形成双眼视觉。假若两眼注视的方向改变了，两眼所处的所有其他位置均称眼的次位。要使两眼处于次位处的视觉影像能够形成生理性融合，两眼就要采用完全正确的共济运动。这种共济运动，不仅要求联合运动达到极其精确的平衡，而且两眼的分离运动如集合和散开也必须具有灵敏的调度，才可使两眼很精确地固视在任何距离、任何方向的物点上，这样才可使两眼的中心凹正好位于两眼的视线上。当我们了解到两眼的自由运动，以及六对眼外肌对于眼球位置的极其精确的控制时，就会感到人类为了完成双眼视觉对于两眼眼球位置的不停止的调整，并且始终保持在所需要的生理条件，是多么精细和复杂。
两眼不用任何努力，眼外肌就可维持平衡，并可保持双眼合像者，称为正位眼。其他所有的肌力不平衡，都称为斜视。当两眼有合像冲动的刺激才可保持眼球正常位置，一旦把合像冲动取消，即发生偏斜的眼，称为隐性斜视。无论是肌力过度不平衡，或合像能力太弱，或者由于两眼的视力相差太大，即使有外界目标的吸引，两眼中的一眼仍偏离固有方向者，称为显性斜视。

三、双眼视觉

为了达到双眼视，要有三个主要的必需条件，首先是两眼球都有一个健康的中心凹，并且两眼的运动系统具有正常的集散功能。这样就可在两眼的中心凹形成两个大小几乎相等、结构清晰的像。再者，中心凹的视力必须大大超过视网膜任何区域的视力，才可能有足够强的反射刺激输送到眼外肌，把眼球位置摆正，并维持稳定，使注视物体的像恰好落在中心凹。第二个重要条件，是眼肌的正常功能，它必须有精确细微的调整功能。最后一个重要条件，要具有一个充分完整的神经功能。它既可把两眼的像完整地传送到视中枢，并能借助于视生理心理过程把它们融合，形成双眼单视。

虽然在正常环境中，两眼是密切联合工作的，并在大脑中把两眼的像融合成为单一的物像，但实际上两眼的视网膜像是不完全相同的。当两眼看同一物体时，右眼看物体的右侧多些，左眼看左侧多些。由于两眼之间存在着6cm左右的瞳孔间距，因而两侧视网膜上所形成的像是“大同而小异”。所谓“大同”，是指两个像的外形基本相同，“小异”是指外形的细节，在水平线位置上有轻度的差异。人类就是利用这种既“大同”而又“小异”的物像做为双眼视觉的生理基础。首先在视中枢把左右眼的像重叠成为一个，而后用手和脚的直接接触(触觉)，并以外界环境中的物体做为参照物，使重叠后的像具有三维空间的特性，形成立体的或深度的感觉。从理论上讲，人类立体视觉要靠两眼的轻度生理性复视为基础。这种生理性复视传到视中枢后，被视觉的心理过程所抑制，不但不产生视觉干扰症状，反而发展成为立体视觉。在立体视觉形成后，根据视网膜上固有的镶嵌细工特点，把视网膜的成像投影到空间的固有景物上，并利用其他感觉器官的帮助，根据空间景物的存在位置，并以自身为主地做出空间定位。在两眼像差不大时，眼球的运动装置首先把两眼安放在合适的位置，继之以视觉心理的合像反射来补充两像之间的差异。双眼单视中，两眼像差的允许范围，因人而异，并可通过训练使之增大。所以在视觉活动中，虽然对某些视功能的要求是很精微的，但也决不需要像数学上那样十分精确，因为人眼是具有高级神经活动的感觉器官，某些生理性缺陷可以通过视觉心理活动予以补偿。

双眼视觉可以按照合像程度分为3度:第一度称为同时感觉，第二度为维持合像，第三度为立体视觉。一个人能够用每只眼清楚地看到外界的物体，并且当两眼的视轴得到适当的排列时，两眼的像就重合起来成为一个，这是合像的第一度，即同时感觉。若有任何干扰参与，使两眼的视轴离开正确方向，不能维持合像即产生复视。大多数人的眼不仅能把两眼的像融合到一起，而且可做出相应的努力，把融合后的像维持不动，这是合像的第二度，称为维持合像，或称合像能力。如果不仅能使两眼的像合到一起，而且可把融合以后的像上升成为具有三维空间知觉的人类特有的高级视觉功能，即立体视觉，称为合像的第三度。因此，双眼视觉的合像过程是以两眼像差为生理基础，通过劳动或实践不断地由低级向高级，由简单向复杂发展而来。所以后天的视觉训练，不仅可以提高判断距离的能力，也可使同时感觉和合像维持，得到促进和巩固，即使双眼合像遭到轻度干扰，如眼肌力平衡试验时，加上轻度三棱镜后，仍可维持双眼合像避免发生复视。关于双眼单视和立体视已在本书第十三章中详述，于此不赘。

维持合像使用肌力的大小，可用三棱镜来测定，用大型的立体镜同视机更方便。现把测定眼肌力量的方法和原理介绍如下。

如图16-1，两眼视轴对着物体O，把一个基底向外的三棱镜放在右眼前，由物体(O)来的光被三棱镜(P)屈折后转向外侧，被屈折后的光落在右眼中心凹的外侧，此时右眼感觉光好像由O’发出，因而产生暂时性复视。为了避免复视的发生，右眼的视轴即不自主地要向内转与屈折后的光相一致，使屈折后的光仍然落在右眼的中心凹。在这种情况下，因为右眼视轴的延长线恰好与O’相重合，所以感到投射光是由正前方的O’发出，因而避免了复视，保持了双眼单视。三棱镜的度数逐渐增加，相应地内集力也逐渐加强，当使用最强三棱镜仍能保持两眼单视时，即该眼已付出的最大努力，故所使用的三棱镜即为该眼的内集力。内集力比较高，可以达到3O△，甚至可以高达60△。当把基底向内的三棱镜放在眼前，所测得的散开力量要低得多 (图16-2)，为5△~8△。眼对垂直方向的克服力量更差，只有1△~2△。用这种方法所测得的眼肌力量，总称为眼的集散度，它对于眼肌不平衡的适当处理，具有重要价值。

第二节眼肌肌力平衡的测定
为了判断眼肌功能的平衡状态，介绍几种常用的检查法:①望诊；②遮盖试验；③隐斜视计检查；④看远的肌力平衡试验；⑤看近的肌力平衡试验。

一、望诊

观察眼位和眼球运动。即在其他检查之前，可先用望诊初步观察两眼眼轴是否平行。其法为:令患者向前方注视，根据两眼所处位置，可以很容易地对显性斜视作出明确诊断。继之令患者注视检查者的手指，当手指在患者眼前各个方向转动时，如果其中一个方向眼球运动受到限制，就表明该方向有麻痹性斜视存在。在进行眼球运动检查时，必须按照6条眼外肌的主要作用方向去检查。内外直肌的检查方法很简单，仅水平方向左右运动即可，其余4条肌肉的检查，要根据每条肌肉的起止点和走向分别检查。如图16-3和图16-4是右眼上下直肌和上下斜肌的作用方向。及其与眼轴所夹的角度。从图中可以看到检查上下直肌时，眼球要外展 23°；检查上下斜肌时，眼球要肉收51°才可观察到各条肌肉的单独作用。为了便于记忆，将两眼各肌肉的作用方向综合标注于图16-5。

二、遮盖法
遮盖法是最简单方便，而且是最准确的眼位定性方法。本法首先由Stilling于1885年所来用，后由Duane所推广。由于一眼遮盖后，即完全排除了两眼的合像功能，所以它是确定有无斜视，并对已查出的斜视加以鉴别:是显性还是隐性，是单眼斜视还是双眼交替性斜视的最简单又最可靠的客观检查法，但往往又是初学者易于忽略的。此者分双眼交替遮盖法和单眼遮盖与不遮盖交替法。
1.双眼交替遮盖法被检查与检查者对面而坐，令被检者注视眼前方的小目标，如有显性斜视即可看出眼位偏斜。然后用一不透光的遮板(或手掌)遮住一眼，注意观察未遮眼有无转向正位的运动。待遮盖数秒钟后把遮板移向另一眼，注意观察原被遮眼是否转向正位。如有明显斜位，应先遮主视眼；外观上看不出斜位者可任意先遮一眼。
两眼均不遮盖而有斜视者为显性斜视。任何一眼，当遮盖时发生斜位，遮盖除去后又恢复原来固定位置者，该眼有斜位。但是隐性还是显性，要用下述的单眼法予以鉴别。根据眼球运动的方向，即可作出上、下、内、外斜视的诊断。
2.单眼遮盖与不遮盖交替法如外观上看不出明显斜位，两眼交替遮盖又有斜位出现者，可用本法鉴别是隐性还是显性，是两眼交替性还是单眼斜视。本法简便准确，尤其对于特殊工种规定显性斜视不予录取者更为有用。因此法把一眼完全遮盖后，双眼的合像功能就完全破坏，故较用马氏杆所查结果更为可靠。
本法是令患者两眼注视远处或近距离的注视目标。检查者用一遮板放在一眼之前，稍停即把遮板拿开，观察是两眼同时运动，或是一眼运动，还是两眼都不动，根据上述运动表现，可有以下4种情况。
(1)正位眼:无论遮板放在右眼还是左眼之前，遮板拿开后两眼都不动者是正位眼。这是用遮盖法排除了外界物体对两眼视觉的吸引之后，两眼仍可保持肌力平衡的情况。
(2)隐斜视:未遮盖的眼一直保持向目标注视，另一眼当遮盖时偏斜，遮板一拿开被遮眼又向注视目标固定。其后左右眼交替试验，表现相同者为隐斜视。这表示当遮盖时排除了外界物体对两眼视觉的吸引，被遮盖眼所隐藏的眼肌不平衡即显露出来，但当遮盖一除去，由于外界物体的吸引马上又恢复了正常眼位。
(3)交替性显性斜视:右眼固视目标，左眼被遮时发生偏斜，当遮盖除去时两眼都不动。两眼交替后，用左眼固视，右眼遮盖表现相同者，为交替性显性斜视。这表示即使外界物体的刺激因素存在，偏斜眼也不能恢复正常位置，但两眼都有固视能力，所以是交替性的。
(4)左侧单眼显性斜视:右眼固定，左眼被遮盖时偏斜，当把遮盖除去时两眼都不移动。但用左眼固定，遮盖右眼，当把遮盖除去，两眼同时运动。即遮盖一旦除去，右眼向注视目标固定，左眼离开固定点转向偏斜的位置，这是左侧单眼显性斜视。这表示左眼已丧失固视能力，唯有右眼有固视能力。
对幼儿，用这种方法可能有困难。可用检眼镜的光照射到两眼，观察角膜的反光，以决定有无斜视。假若角膜的反光位于两眼角膜的中央，表示没有斜视。如一眼的反光偏离角膜中心，表示斜视存在。再者，幼儿由于尚未产生双眼固视能力，在进行双眼运动检查时，即使很弱或者根本没有共济功能，仍应当认为是生理性的。在6个月龄以前或者稍大一些，两眼单独运动属于正常情况，因而婴儿眼球偏斜应当看作正常现象。
由上所述，可把患者分为有双眼固视能力和无双眼固视能力两大类。有双眼固视能力的例子还要进一步细致检查两眼肌力不平衡的程度或隐斜度。无固视能力者是单眼斜视。
遮盖法要远近距离都试。因为有的斜视看远为隐性，看近为显性，有的可能完全相反，这对判断斜视的性质很有意义。遮盖法的优点是定性好，但要定量还需靠其他方法配合。

三、隐斜视计检查

虽然检查隐斜视的方法很多，但所依据的原理基本上都是相似的。所有方法都是设法排除同一物体对双眼视觉的刺激，使两眼视功能分开活动，因而两眼处于暂时分离状态，使隐藏着的那部分肌力不平衡显露出来。为了达到上述目的，最好的办法是把一眼暂时遮盖起来。遮盖法虽然定性作用完全，但定量较差。现在最通用的定量检查仪器是隐斜视计 (图16-6)。现将隐斜视计主要部件的光学原理、检查方法和注意事项分述如下。

1.光学部件的光学原理其中主要者为马氏(Maddox)杆、回旋三棱镜和史氏三棱镜。
(1)马氏杆:它是由几个并排的玻璃杆所组成(图16-7)。这些互相并排的每个玻璃杆，都相当于两个度数很高的基底相对的三棱镜。被观察的光穿过这些玻璃杆时，发生强度的折光，在眼前形成一条很长的光条。这个光条与玻璃杆的轴相垂直。为了易于为被检者分辨，马氏杆多用红玻璃杆制成。通过马氏杆观察光点时，把光点看成一条很长的红色光条，它与杆的轴相垂直。这样就使患者的一眼看到一条红光条，而另一眼看到一个光点，两者完全不同。由于两眼同时看到是两个截然不同的物像，这和生活习惯中所看到的不一样，就排除了两眼的合像刺激，起到和前面所介绍的遮盖法类似的效果(实际上光点和光条仍有轻度合像刺激存在)，由于消除了外界目标对双眼视觉的吸引作用，原来隐藏的那部分肌力不平衡就显露出来。
(2)回旋三棱镜:它是由两个15△的三棱镜所组成。
当两者的基底重合，即成为一个30△的复合三棱镜，基底与尖端重合时成为平面镜，其屈光作用为零。如果两眼同时使用三棱镜，两侧镜片的最高可达60△。此处需要进一步说明的是，当一个三棱镜不是完全水平或垂直放在眼前时，使物像向斜的方向移动，这种斜向运动可以分解为水平和垂直两个主要方向，由于通过马氏杆所看到的是一条看不到末端的光条，所以当马氏杆水平放置时，可以用光点与光条之间的距离测量水平方向移位的距离。回旋三棱镜除0△和30△只有单一方向作用外，其余任何度数部有两个作用方向，但在应用中只采取一个方向的移位来计算，而另一方向的移位则略而不计。
(3)史氏镜(Steven's lens):此镜系由两个5△的三棱镜分别放在左右眼之前。当左右两个三棱镜的基底均朝内(鼻)侧时，对垂直方向的光无作用，右侧镜片的刻度恰好位于红字零度上。当右侧三棱镜的基底向上，左侧基底向下其轴位于90°时，对水平光无作用，此时左侧镜片的刻度恰好位于白字的零度处。此镜架右侧所标者为上隐斜度，左侧所标者为内外隐斜度。

2.隐斜视计检查法检查之前最好先详查被检眼屈光的情况。如有屈光不正，应给予适当的矫正镜片，然后用隐斜视计进行检查。先将室内光线变暗(不一定要在暗室中)，便于观察固定灯光和通过马氏杆所形成的光条。调节支架使眼与眼罩同高，再调整水平仪使之水平。调整瞳孔距离。在此仪器的镜架中央同高的正前方5m处放置固视灯光。此光点为1cm直径。检查之前先将史氏镜向前放下，再将马氏杆与回旋三棱镜向左右两侧分开，依检查需要再将所需部件加于眼前。

(1)内外隐斜的测量:测量内外隐斜时，是以两眼主观投像的水平距离为标准。测量时将马氏杆水平放于右眼之前，令被检者两眼睁开同时看5m处的灯光。此时左眼所见为一光点，右眼所见为一垂直光条。如光条恰好穿过光点(图16-8)，则表示两眼水平方向眼外肌力量是平衡的，即无内外隐斜存在。若光点在左、光条在右(图16-9)，即右眼的像在右，左眼的像在左，称同侧性复视，即内隐斜；反之，如图16-10为交叉性复视，即外隐斜。如光条与光点的距离很近，可用史氏镜代替回旋三棱镜加在眼前，将左眼前三棱镜的刻画对准镜架上的零度，如为内隐斜，旋转史氏镜调节钮使镜片上的刻画向上转，待光条恰好穿过光点为止，所指刻度即内隐斜度。检查外隐斜时使镜片刻画向下移动。若史氏镜的度数不足以矫正时，于左眼前放置回旋三棱镜，将零度先对镜架的90°，然后旋转回旋三棱镜。如为内隐斜，使基底向外；外隐斜使基底向内，使光条恰好通过光点为止。读其刻画所在度数，即为隐斜度。如一侧三棱镜的度数仍不足以矫正时，可把右眼前的回旋三棱镜加上。

(2)上隐斜的测定:测量上隐斜是以两眼投像的垂直距离为标准。将马氏杆垂直放于右眼之前，令患者注视灯光。如右眼所见的光条恰好穿过左眼的光点，则无上隐斜(图16-11)；如光条在光点之上(图16-12)，为左眼上隐斜(LH)；如光点在上，则为右眼上隐斜(RH)。因上隐斜度数较低，只用史氏镜即可。两眼上下隐斜是相对的，所以临床上只称某眼为上隐斜，另一眼为下隐斜，不予记录。

(3)回旋隐斜的测定:回旋隐斜为由斜肌功能不平衡所引起。检查时两眼前均加垂直马氏杆(要绝对垂直)，然后于一眼之前加一轻度的三棱镜使其基底向上，这样就使两条光带水平地上下分开。如两条光条平行，则无回旋隐斜视，如其中一条偏斜，则称该眼有回旋隐斜。欲测回旋斜视的度数，可旋转偏斜眼前的马氏杆使上下两光条平行，此时马氏杆所旋转度数即为回旋斜视度。
(4)肌力的测定:与检查隐斜的方法相似。令被检者两眼注视5m处灯光(两眼前均不加马氏杆)，隐斜视者应看到一个光点。如欲测量右眼内直肌力量时，在右眼前加回旋三棱镜，使三棱镜的基底对着90°处。然后旋转三棱镜使其基底向外，逐渐增加棱镜度数，同时不断询问被检者是否已发生复视。如旋转至20△时发生复视，其内集力为20△。同法可检查其他眼外肌力量。

3.隐斜视计检查法的注意点
(1)使用遮盖物:此仪器的设计主要用马氏杆的作用破坏两眼的合像作用。但这种破坏作用并不很彻底，光点和光条往往忽分忽合。故检查时要经常用手或其他遮盖物放在眼前反复遮盖，使破坏合像的作用更趋完全，所得结果方可正确。
(2)注意单位换算:此法所述的度数为三棱镜度(△)，它表示用何种强度的三棱镜仍可使两眼保持两眼单视。此法与用马氏尺所得结果有所不同。前者所测为三棱镜度，而马氏尺所得结果则表示在一定的距离复像移位的弧度。两者的换算为1△为0.5732°。
(3)防止作假:有些隐斜视者为力求体检及格，可请求眼科医师为指导，将其本人的复像偏斜度认真记住，以其偏斜度为零，往往可把检查者欺骗过去。故检查者只凭本法有时难辨真伪，若能结合前述的遮盖法(此法无法作弊)比较可靠。或将检查距离略加变动，反复检查，则作弊者难有一致之结果。

四、看远的肌力平衡试验

前面已把利用隐斜视计测量隐斜度的方法作了比较详细的介绍。可根据注视光点的远近，利用隐斜视计分别测定看远和看近的肌力平衡。在无隐斜视计者可用马氏正切尺 (图16-13)测量隐斜视度。此尺于1898年由Maddox所设计，用以测量远和近距离的隐斜视度。水平尺测定内外隐斜，垂直尺测定上隐斜。尺上的大字为远距(5m)的正切弧度，小字为近距(1m)的正切弧度。中央为注视灯光的位置，此尺所测结果为弧度，切勿与三棱镜度相混淆。检查时患者面对尺而坐，眼与灯光平行。检查者坐于灯光之下，面对患者，以观察患者固定眼的角膜反光。一眼戴马氏杆镜片，患者可立刻从尺子上的标度把隐斜视度读出。此法也和前面用隐斜计检查隐斜视一样，要经常用手遮断视线，所查结果才准确。

当确定有回旋隐斜存在时，除了用隐斜视计测定外，还可用一般验光盘中附有的马氏双三棱镜进行检查。这种镜子是由两个力量很弱的三棱镜(3△或6△)，基底对着基底，镶在一个金属框里，金属框可以安装在镜架上。当把此镜放在一眼前面，基底线与视轴的水平线相平行，另一眼先予遮盖，令患者看40cm外纸板上画的一条水平线。戴双三棱镜的眼产生单眼复视，因而看到两条平行的线条，等距离地向上或下移位。于是把另一眼的遮盖去掉，在前两条线之间的纸板上又出现第三条线条。如果没有回旋隐斜，3条线是平行的；如果有回旋隐斜存在，中间的线条发生偏斜，如图16-14所示。当双三棱镜放在右眼前面，中间线条的右端向下偏斜，为右下斜肌肌力不足，旋转镜架的旋钮使三线平行，旋转时移动的度数即回旋隐斜的度数 (弧度)。

五、看近的肌力平衡试验

前面所谈都是远近两用的测量仪器，现介绍专为看近用的仪器及其使用方法。患者仍戴原有矫正镜片，同时还戴着看近用的附加镜片。

1.马氏架如图16-15所示，此架用一个隔板把两眼的视野分开，这样就把双眼的合像功能予以排除。此架可测定33cm距离的各种隐斜视。

当患者的两眼从架端的裂隙看出去，由架当中的隔板把两眼视野分开。右眼只看到一个白的手指垂直地指向上方，还有一个白箭头水平地指着它的左侧刻度。图上垂直交叉的两个刻度尺用以表示眼斜位的三棱镜度。手指指着图上横的刻度，箭头指着图上垂直线上的刻度。在未观察前，两者都指看零度的位置。虽然两眼同时观看图片中的所有物体，实际上两眼是各看各自的目标。右眼只能看到手指和箭头，而左眼只看到“+”字交叉的刻度尺。加有内外隐斜，手指沿着水平刻度尺左右移动；如有上隐斜，箭头沿着垂直刻度尺上下移动。根据被检者所报的度数，即得隐斜度。

2.Rémy分视架把两眼视野分开的检查仪器还有Rémy设计的分视架 (图16-16)。如被检者无显性斜视，可用两眼通过前面遮板上的4个小洞看到后面板上的全部字体，否则只看到部分字体。
3.红绿互补分视法此法系根据红绿两色互补原理所设计，即通过红色镜看不到绿光，通过绿色镜看不到红光。故在双眼视时，使左右眼分开观察用以检查眼位功能。
在一黑箱中安装灯光。箱的前面开一个12cm ×1cm的垂直裂缝。缝的上半用红玻璃遮盖，下半用绿玻璃遮盖。被试者戴一副可以左右交换的红绿眼镜 (红绿为互补色)。令被试者观察红绿光条。
(1)有以下几种情况:
①如红绿光带按原位排列，表示肌力平衡正常，无隐斜视。
②红绿光带有错位，左右移位时，交叉复视者为外隐斜，同侧复视者为内隐斜。将箱横放，光条有上下错位者为上隐斜。
③如一眼或双眼所看的光条忽而离开原位，后又慢慢复位者，为有隐斜倾向，但仍有一定的自我矫正能力。
(3)双眼分视检查:所看的两条光条，偶而其中一个或者两个同时不见了，或者两个交替消失。此者表示其中一个为占优势眼，另一个为视力较差者。真正的外隐斜由于过度的代偿作用，可以产生暂时内隐斜现象，但在视疲劳时，可使外隐显现出来。此法亦可用偏振镜片代替红绿镜片，作为双眼分视检查法。
最后，眼球肌力还可用三棱镜的方法来测定。集合力量变化很大，实际检查中有的可以达到50△或者更多些。如果下降到20△以下，可以肯定地认为是力量不足。散开力量为4△~5△。上下隐斜的正常范围为1.5△~2.5△。集散力的测定，可按前述方法慢慢地把三棱镜加上去，直至复视产生为止。这个试验一定要令患者戴着完全矫正的镜片。令患者注视5m处的光点，当复视一发生，就要马上报告，否则，时间一久复视会慢慢合而为一。
除了最常用的测量仪器，如隐斜视计外，还可用大型弱视镜或同视机等测量眼肌力量。这些仪器测定眼肌偏斜度既快又准确。
借助上面所列各种方法，可查出看远和看近时肌力的平衡状态，可根据肌力不平衡的种类和性质为斜视的矫正提供依据。在外隐斜，如看远时的缺陷比看近更大，这表示为散开力过强；如看近较看远大些，为集合力不足。反之，在内隐斜，如看远较看近的缺陷大，为散开力不足；如看近较看远大些，为集合力过强。关于肌力不平衡治疗的适应证，在中等度的上隐斜，当有主觉症状存在，要给予完全矫正。但对水平方向偏斜的矫正与否比较难以确定，可参阅眼肌学专著。

第三节隐斜视
隐斜视是指眼睛潜伏着发生斜视的因素。但在一般情况下，由于外界物体视觉信息的刺激，眼外肌固有的不平衡表现不出来，从外表看，两眼眼轴的排列是正常的。外界物体对视觉的吸引和双眼视觉对外界目标的探求，是保持两眼处于适当位置的有益因素。这种视刺激因素的存在，导致维持两眼眼肌平衡的神经冲动，把轻度的两眼眼肌不平衡予以掩盖，使两眼的像融合成为一个，即双眼单视。并根据两眼像的大同而小异产生立体视觉。隐斜视的眼在有外界物体吸引时，眼位仍能保持正常，并具有双眼视觉功能，这是隐斜视好的一面。但为了形成双眼视觉，为了保持肌力平衡，较弱的或者不平衡的眼外肌要持续地收缩，以保持正常的肌力紧张，因而这种眼，在整个工作时间里都得不到休息，易于引起眼紧张和视疲劳。并根据各人的体质和精神状态不同，可由眼紧张诱发各种眼部的和全身的症状。
隐斜视的肌力不平衡是发生斜视的潜伏因素。当全身虚弱或用眼过度时，在克服肌力不平衡过程中，各肌肉之间的协同作用得不到协调，或者由于形成合像的刺激不够强，如一眼的视力太差，或由于目标不清，如在大雾中飞行，也可由于帮助双眼合像的神经通道还没有发展起来，可能发生明显的斜位，也就是由隐性斜视转变为显性斜视。由隐斜视突然变为显性斜视，必然会引起明显复视和其他精神干扰症状。

一、肌力不平衡的原因
正常的肌力平衡状态可因下述几种情况而被破坏。
(1)肌肉本身力量的增减:这种肌力不足可以是先天的，或是暂时性眼肌功能降低，此者可能由于久病之后，或全身虚弱、贫血或神经衰弱所引起。假若身体是健康的，并且没有任何干扰存在，只有在疲劳后方可发生。因而隐斜视症状的发生，显得有些规律性，多半在一日劳累后的晚上发生。经过充分休息后，所有症状可以完全消失。另一方面，相对的肌肉发生痉挛，或者用以维持眼位的紧张度增大，也可成为隐斜视的原因。
(2)屈光不正或者调节和集合的障碍:多半开始于学校生活或初次参加文牍工作者。由于对大量的近距离工作尚未适应所引起。
(3)肌肉:解剖位置和眼眶形状不正常。
(4)肌肉的神经支配障碍。
(5)环境改变:如高空缺氧、视野中无目标注视和看杂乱无章的物体等。

二、隐斜视的分类

依照被侵犯的肌肉和眼的潜伏性偏斜方位共有5种。

(1)外隐斜:两眼倾向于向外偏斜，多由内直肌肌力不足或外直肌肌力亢进所致。

(2)内隐斜:两眼倾向于向内偏斜，多由外直肌肌力不足或内直肌肌力亢进所致。

(3)上隐斜:一眼倾向于向上偏斜，或另一眼比较地倾向于下偏斜。眼肌学中一般称上斜，下斜的名称不常应用。

(4)回旋隐斜:眼球沿着前后轴发生倾斜者，称为回旋隐斜，常常由斜肌的肌力不足所致。

(5)其他:还有上外隐斜及上内隐斜等。

现分述如下。

(1)外隐斜:外隐斜的眼轴倾向于向外偏斜，这是最常见的肌力不平衡。众所周知，眼球的休息位置多半处于轻度外斜。如果外斜是由肌力过强所引起，这种外斜视看远要比看近更加明显。另一方面，它可以合并集合不足，这种病例又常常合并调节不足，多半发生在使用调节力量较少的病例，如近视；也可发生在远视初次配戴矫正镜片，即调节紧张突然解除之后。外隐斜可用基底向内的三棱镜予以矫正(图16-17)。

(2)内隐斜:内隐斜也为多见。如果由于散开力不足所引起，看远比看近更明显。内隐斜通常系由内集力过强所引起，此者看近时斜视更为突出。因为一般工作看近时要增加集合力量，因而轻度的内集力增加在某种情况是有益的。由内集力过强所引起的内隐斜，都合并着过度的调节，而且伴随着远视。内隐斜可用基底向外的三棱镜予以矫正(图16-18)。

(3)上隐斜:上隐斜是一只眼的眼轴较另一眼的眼轴有向高处偏斜的倾向。一般来说，不能肯定哪只眼高起或哪只眼低下，因为两眼眼位的高低是比较性的。据报道，如把一眼长期遮盖，几乎100%的眼发生上隐斜。它可由一眼的上直肌和下斜肌肌力不足，或者是下直肌和上斜肌的功能不全所致。为了强制视轴维持在正确的位置，要调动有关肌肉参与活动。这种要在两眼的视线处在不同水平位置上进行眼肌的协同动作，确实是非常复杂的。因此，显而易见，很轻度的上隐斜往往也产生相当程度的不适，并且由它所引起的症状要比简单的集合和散开不正常者更为突出。

(4)回旋隐斜:回旋隐斜是以眼的前后轴为旋转中心进行旋转，因而使角膜的垂直子午线偏离正常位置。当角膜上端向颞侧偏斜叫外回旋；如向相反的方向倾斜，即角膜上端向鼻侧旋转，称内回旋。内回旋要考虑是上斜肌功能过强或下斜肌的功能不足。

相当数量的“假回旋隐斜”常常伴随散光发生，这种散光的主轴既不垂直，也不水平。患有这种散光的患者在看垂直或水平线时，视网膜上的成像向最大散光子午线的方向倾斜(图16-19)。为了把影像弄到固有的排列位置，要一条或几条斜肌参与眼球的协同旋转作用。这种散光轴位偏斜的眼，所发生的矫正性的眼轴旋转，很容易成为一种习以为常的强制性眼肌活动。这对于某些屈光不正者，往往引起的不适症状提供了可能的解释。这也可用以解释由于某些柱镜的轴向放置错误所引起的明显不适症状。当然，如把斜散光予以适当矫正，则所有这类症状就会消失。

另一类常见的回旋隐斜发生在近工作中，经常由于注视视野的下半部时所引起。实际上，当物体非常接近眼球时，这种情况是生理性的。在这种情况中，两眼的位置是内集加下旋转。内集是由内直肌完成，向下旋转主要由下直肌和上斜肌所完成。当这些眼肌的联合作用仍然得不到有效功能时，就会引起一定程度的回旋隐斜，但在这种情况下，所发生的视觉干扰很少引起症状，因而不需治疗。

像其他类型的隐斜一样，回旋隐斜也是由病理性的肌力不平衡所引起，其中包括肌肉性的和神经性的。当上斜肌功能不足，或下斜肌功能过强，可以形成外回旋；相反者形成内回旋。

三、隐斜视的症状
轻度的内隐斜和外隐斜在人群中非常普遍，一般情况没有什么症状，不用治疗。只有较大的偏斜，达到5△，10△或更大时，才发生明显症状。上隐斜虽然度数很小，亦可引起明显症状。回旋斜视比较少见，但度数很轻亦难耐受。
视觉症状有时很明显。有时视力变模糊。特别在疲劳时，坚持注视一个物体有困难，当追踪一个运动物体时，症状更为加重。当看杂乱无章的物体，特别是运动的目标，可以引起突然的视觉干扰症状。所有的隐斜视，如把一眼遮盖，视觉很快得到改善，症状也随之消失。这种患者的头常常来取反常的姿势，还合并眼睑痉挛和皱眉等特殊表现。最突出的干扰症状，系由高度回旋隐斜所引起，垂直线变偏斜了，街道两旁的房屋都看成倾斜。有的患者还合并着突出的全身反射性症状和迷路的障碍。
有时反射症状很明显，各种类型的头痛都可发生，使之难以继续工作。当合并迷路症状时，可以有眩晕，并可引起恶心，有时还可引起呕吐。在小儿，常常发生不安或情绪不稳定。在有神经质倾向的病例，可以诱发神经衰弱；如已有神经衰弱，可使其症状加剧。肌力不平衡，特别当合并屈光不正时，可以引起各种不典型的主观症状。

四、隐斜视的矫治
正位眼也和正视眼一样在人群中所占比例很少。很轻的肌力不平衡并不引起症状，因而不需治疗，特别是水平隐斜视。但这种提法，并不适用于上隐斜和回旋隐斜，因为这两种隐斜视虽然度数很轻，亦可引起明显的干扰症状。
处理隐斜时，有两点要经常考虑。首先是一般健康情况。肌力不平衡很少单独表现在眼睛局部，这些患者多有一般的神经官能症，体力衰弱，或者工作过度劳累和精神过度苦恼。当有上述情况存在时，除了应用光学性的处理外，还要给以滋补药物，改变生活环境，适当的休息，加强身体锻炼及户外运动等。其次，隐斜合并屈光不正者，要用镜片予以充分矫正。这种眼镜要经常配戴，因为光学的缺陷一旦用镜片予以矫正，肌肉的平衡就可能自然恢复。回旋隐斜视的患者，要认真地检查斜向散光，并给予正确而适当的矫正。

(一)正位训练法
假若上面的两种治疗方法失效，可采用眼的正位训练。这种方法，对于症状多变的例子可能有效。不过偏斜的度数要小，并且没有比较明显的器质因素，如解剖结构或肌肉衰弱等。眼位训练，不但要在看远的条件下，也要在看近条件下进行。由集合力不足所引起的外隐斜，应用近视力的训练尤为有效。这种训练是以三棱镜的基底对着偏斜的方向，头要保持原有位置，这样物体的像就偏到一边，应用三棱镜由低向高逐渐增加度数，用以提高眼肌力量。经过反复训练，直到患者能把外界的任何物体都看成单像为止。上面所提及的例子，都可用同视机，或改良的并且可以调节的弱视镜来治疗。很多病例在有经验的人员指导下，经过一个疗程可以得到很好的效果。
回旋隐斜视的眼旋转可用两个马氏杆，垂直地分别放在两眼之前，患者看到两条水平的红线。如有回旋隐斜，两条红线就不平行。斜视的那只眼所看的线发生倾斜，倾斜角度的大小依照斜视的程度而定。于是旋转发生倾斜的那条马氏杆，直到两条线融合起来。继之，把那条倾斜的线交替地来回旋转以达到训练眼肌的目的。在旋转时，令患者认真地注意把双线看成一条。在训练上斜肌时，杆子要向鼻上象限旋转；在训练下斜肌时，向颞上象限旋转。按照相同的原理，利用画有线条的立体图片插在弱视镜中，利用弱视镜中的调节旋钮把其中的一个图片来回旋转，以达到训练眼肌的目的。上面的两种方法可在室内进行。
要使上面的训练方法有效，必须持续相当长的时间。有些病例虽经较长期的训练，隐斜视的程度往往保持不变，不能达到令人满意的程度。但这种方法在消除患者的主觉症状方面，可以得到一定的效果。这些方法，对于外隐斜的效果较好，特别是对于合并集合力不足的病例。这类患者的主要症状是视觉干扰症状，尤其在阅读时。这种方法对内隐斜的效果较差。上述训练方法，对于上隐斜一般没有效果，对于回旋隐斜虽然很少得到肯定的效果，但有时可以消除症状。

(二)三棱镜矫治法
用三棱镜治疗有两方面的作用，比较合理的治疗是用相反的三棱镜在训练中加强那些不正常的肌肉力量，使之恢复正常功能。如果训练无效，亦可用三棱镜解除患者主觉症状。为了帮助不健全的肌肉力量，要把三棱镜的基底向着不健全肌肉的作用方向，用以消除症状。所以三棱镜的放法，要根据需要而定。
用三棱镜的办法，不仅为补偿作用肌肉的肌力不足，或使过度紧张的肌肉解除紧张，并可刺激合像功能，帮助建立双眼视的正常功能。在用三棱镜时，要小心地分辨主要偏斜是解剖性不正常还是功能性偏斜。解剖性不正常的偏斜，用三棱镜没有坏的影响；但在功能性偏斜的病例，因为三棱镜解除了肌肉的功能性刺激，可以导致肌力不全，使肌力不全成为永久性，甚至可使之增加。按照上述情况，解剖性不正常的偏斜可以根据偏斜程度用三棱镜予以纠正，功能性偏斜者应逐渐减少三棱镜的矫正度数。
水平偏斜很少给予充分矫正的三棱镜，过去一般来说，给予偏斜的一半度数。现可依 Sheard准则、1:1规则计算棱镜矫治的参考数据(详见本书第二十三章眼屈光学问答28、29题)。但临床上只有对有明显症状的老年患者才考虑三棱镜的矫治。上隐斜往往由解剖性因素所引起，完全矫正较为合适。如果偏斜是混合性的，当垂直性偏斜矫正后，常常因为正常反射的获得，使水平性误差得到改善。因而可以认为，在三棱镜矫正了垂直隐斜部分后，对于全部干扰症状的解除会有很大帮助。反之，水平性误差合并有垂直偏斜存在，如只做水平矫正，其矫正效果几乎肯定要失败。在所有用三棱镜的病例中几乎都合并着一般的矫正镜片，因此可以把三棱镜的度数平均地分配在两只眼的镜片中。当偏斜度很少时，可用偏离光心的透镜作为廉价的权宜办法，有时也可得到同样的矫正效果。这一点将在眼镜光学一章中详述。
对于回旋隐斜引起的干扰症状，很少有有效办法，因为没有一种光学设计能够矫正这种偏斜。屈光方面的矫正是主要的，而且往往可以得到好的效果。回旋隐斜合并上隐斜的情况并非少见，上隐斜得到矫正后，往往所有症状得以解除。除此之外，眼球回旋所造成的精神烦扰可用小度数的柱镜(比如0.5D的柱镜)，使症状缓解。在右眼要把镜片的轴放在45°~90°之间，在左眼放在90°~135°之间，如上所述，是指没有散光的病例。在有散光的病例，可以按照相似的方向转动圆柱镜的轴向(约为每1.0DC转到5°)。但这种权宜措施曾遭到很多学者的反对。在用三棱镜矫正直肌的不平衡时，如果采用柱镜，对于受侵肌肉没有任何好处。如果说有什么作用的话，它倾向于使眼的斜位成为永久性。再者，这种垂直偏斜的克服，往往会带来水平方向的干扰症状，并且用了散光镜片之后，必然会使视力受到影响。总之，一个不正确的柱镜，常常可以带来眼紧张的所有症状。结果是一个问题解决了，又引起新的麻烦。所以对于任何柱镜的采用，都要持慎重态度。
由于三棱镜的重量及产生像歪曲的缺点，因而在开眼镜处方时，每眼的强度不要超过6△。如果有更高度的偏斜存在，要用手术的办法予以解决，如肌肉的后退或前移。这些手术的技术向题已超出屈光人员的工作范围，但作为眼科工作者应当记得，在肌力过强时一般用后退术，肌力不足时用前移术。水平方向偏斜中的一条肌肉极度功能不足或功能过强，可用手术的办法矫正内隐斜或外隐斜。随着眼科手术学的不断发展，可采用手术的办法矫正其他种类的隐斜视，有者已取得较理想的治疗效果，
(徐广第)

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