第十五章眼屈光的主观检查法 - 眼科屈光学

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第十五章眼屈光的主观检查法

2009-12-09 10:36:59 来源:网络作者:佐木太子【大中小】浏览:65286次评论:0条

在借助电脑自动验光仪、检影镜完成了眼的客观屈光检查后，并不能直接为被测者开具屈光处方，还必须进行眼的主观屈光检查，通过被测者自身的视觉感受来验证客观屈光检查所获得的屈光处方是否支持被测者获得清晰的远视力、近视力，并能舒适持久地看远和近读。传统的主观屈光检查采用试片箱、试镜架和视力表灯箱，随着屈光检查技术的发展现已普遍采用手动式综合验光仪和投影视力表，更先进的则采用自动综合验光仪和近用远视力表箱。几种检测方法原理大致相同，但操作方法相差甚远。本文仅介绍手动式综合验光仪的操作程序。

第一节主观屈光检查的准备程序
一、客观屈光检查
1.电脑自动验光仪检测采用电脑自动验光仪测定被测双眼屈光数据，打印检测处方。
2.视网膜检影检测双侧视孔投放R内置辅镜，在距离视孔67cm。处进行视网膜检影，先右后左，记录视网膜检影检查的屈光处方。
3.原有眼镜检测用焦度计对原有旧眼镜的屈光处方进行测定。

二、综合验光仪的主要结构

综合验光仪的主要部件包括验光盘和远近视标两部分。

1.验光盘

(1)视孔。

(2)主透镜组:包括球镜粗调手轮、细调轮盘和球镜读窗；柱镜轴向手轮、柱镜焦度手轮和柱镜刻度盘，

(3)内置辅镜:包括平光辅镜(O)、遮盖辅镜(OC)、视网膜检影辅镜(R)、偏振辅镜(P)、交叉柱镜辅镜(±.50)和+0.12辅镜等。

(4)外置辅镜:包括交叉圆柱透镜和旋转式棱镜 (图15-1-a)。

(5)调整部件包括垂直平衡手轮及垂直平衡游标；光心距手轮及光心距读窗；额托手轮及镜眼距读窗和集合掣等(图15-1-b)。

2.视标(图15-2)
(1)投影远视标:包括视力视标、散光盘视标、红绿视标、斑点状视标和偏振平衡视标等。

(2)近视标:包括近交叉视标和近视力视标等。

三、屈光检查的准备工作
1.开启电源开启电源总掣，检视投影视力表、阅读灯、座椅升降接电。
2.视孔试片回0 检视球镜试片读窗、柱镜试片读窗、辅镜手轮和集合掣，使四者保持处于0位。
3.调整被测眼高度升降座椅高度，使被测双眼的中点与视标板的座标中点对齐。
4.放置验光盘调整验光盘的远支撑臂、近支撑臂和验光盘后前平面，将验光盘置于被测眼前，使额托紧附被测者前额部。
5.调整垂直平衡使视孔透镜光学中心与被测双眼瞳孔中心垂直向对齐，通常使游标气泡居中。
6.调整光心距使视孔透镜光学中心与被测双眼瞳孔中心水平向对齐，记录双视孔透镜光心距。
7.调整镜眼距在距离双侧镜眼距读窗20cm处观察双眼角膜前顶点的位置，旋动额托手轮，使双眼角膜的前顶点与长线刻度相切。
8.预置客观验光数据对视网膜检影所测得的屈光处方数据结合电脑自动验光仪所测得的屈光处方数据或原有旧眼镜用焦度计测定的屈光处方数据进行综合分析，并将客观屈光检查所测得的球镜、柱镜及柱镜轴向试片组合预置于双侧视孔。

第二节雾视法

一、原理

依照“减负加正”的原则调整被测眼前的球镜试片，使被测眼处于足够的近视状态，嘱其辨认5m以外的远视标，此时注视眼理论上不能调节，因为调节可使其近视程度进一步加深，导致视标的清晰度下降。为了看清远视标，注视眼被迫逐步放松原有的调节张力，从而最大限度地减少调节张力对屈光测定的干扰(图15-3)。

采用雾视法缓解被测眼的调节不如睫状肌麻痹剂来得彻底可靠。若遇下列情况，则建议放弃采用雾视法控制被测眼的调节。

1.矫正视力不良或时好时差。

2.主观屈光测定或客观屈光测定的结果不稳定。

3.小瞳孔，尤其是伴有内斜视或内隐斜视者。

4.视疲劳与屈光不正程度不成比例者。

二、方法

1.投放0.3单行视力视标。

2.将双侧视孔的预置球镜焦量以-0.25D为梯度同步递减(远视以+0.25D为梯度同步递增)，每3~5s递变一次，直至被测者感到0.3视标模糊为止。

3.嘱被测双眼注视投影视标3~5min。

第三节散光盘视标检测

一、原理

1.散光盘视标散光眼的主子午线可能在圆周任意轴向，故散光盘视标由中点相交均匀间隔的24~36根放射状线条组成，相邻两放射状线条的位向差为10~15°，有的散光盘线端标定钟面读数，有的散光盘线端标定圆周角读数。

2.辨认清晰的标线散光盘可以看成若干个不同子午轴向的十字视标的组合。已知散光眼注视黑色的十字形视标时，视标通过散光眼形成一前一后相互垂直的两条标线像，若水平标线像接近视网膜，垂直标线像远离视网膜，被测眼会感到水平的标线黑细而清晰，垂直的标线粗淡而模糊；反之若垂直的标线像接近视网膜，水平的标线像远离视网膜，则被测眼会感到垂直的标线黑细而清晰，水平的标线粗淡而模糊(图15-4)。

3.确定柱镜试片的轴向嘱被测眼辨别散光盘中最黑细而清晰的标线所在的子午轴向，当得知黑细而清晰的标线所在的方位后，则与该清晰标线相垂直的方向一定有另一根最模糊标线，将柱镜试片的轴向放置在与清晰标线相垂直的方向，即模糊标线所在的轴向，可移动另一根模糊标线像，逐步增加柱镜试片的焦度，使两条标线像的间距逐步缩小，模糊的标线像逐步转为清晰，当两条标线像重合时，眼的散光就被矫正了。

4.检测者与被测者对子午轴向的理解差异斜向散光清晰标线的分析:假设在看散光盘时，被测者说垂直(钟面6-12)线最清晰，则将负柱镜试片的轴位置于水平方向(钟面3-9)，上述做法很容易理解。但当最清晰的标线在斜位时，就需要分析了，这是因为被测者是取从内向外看的角度确定视标上清晰线条的轴向，而检查者却习惯于采用从外向内看的角度确定清晰的标线像在被测眼视网膜上的轴向。假设被测者认定视标上钟面5-11(120°角子午线)的线条最清晰，而此线在被测者视网膜上实位于钟面1-7(60°角子午线)(图15-5)。故本例应该将柱镜试片的轴位垂直于钟面1-7(60°)，即放置于钟面4-10(150°)的轴向上。在散光盘的测定中，检测者需分析并换算被测者所说的清晰标线的轴向，才能正确放置柱镜试片的轴向。

二、方法

1.遮盖左侧视孔，将右侧视孔调整为平光(O)。

2.将预置的右侧柱镜试片焦度调整为0。

3.将右侧球镜试片逐步递增-0.25D(远视递减+0.25D)，根据客观屈光检查处方使被测眼雾视量减到0.50~0.75D，视力达0.6左右。

例1:设客观验光处方为-4.50/-1.25×180，球镜预置-4.00D。

例2:设客观验光处方为+2.0/+1.50×90，则球镜预置+4.0D。

4.投放散光盘视标。

5.嘱被测者指出清晰的标线方位。

6.确定柱镜轴向方法为乘30规则，即以散光盘最清晰的标线上较小的钟面读数乘以30，如最清晰的标线在钟面5-11，柱镜试片的矫正轴向应为5×30=150°；最清晰的标线在钟面2-8，柱镜试片的矫正轴向应为2×30=60°，依此类推。

7.旋动柱镜试片的轴向手轮，调整柱镜试片轴向。

8.以-0.25D为梯度递增柱镜试片焦度，直至散光盘各轴向的标线清晰度一致(图15-6)。

第四节红绿视标检测

一、原理
1.正视状态若被测眼处于正视状态，外界光线通过矫正眼镜和眼的屈光系统后，光谱中最亮的黄色光线聚焦于视网膜上。波长短于黄色光线的绿色光线聚焦于视网膜前方，先聚后散，在视网膜上形成绿色弥散圈。波长长于黄色光线的红色光线聚焦于视网膜后方，于聚焦之前已在视网膜上形成红色弥散圈。由于绿色弥散圈与红色弥散圈的直径相近，光线分散度相近，亮度也相近，故当被测眼见到的红色视标与绿色视标的亮度相近时，其屈光状态近于正视状态，此时被测眼恰获得零调节最佳视力(图15-7-a)。

2.近视状态若被测眼处于近视状态，外界光线通过矫正眼镜和眼的屈光系统后，黄色光线聚焦于视网膜之前，波长短于黄色光线的绿色光线更在黄色光线的焦点前方聚焦，相对远离视网膜，绿色光线先聚后散后在视网膜上形成较大的弥散圈，由于光线的分散，显得较为暗淡。而波长长于黄色光的红色光线则聚焦于视网膜附近，焦点相对距视网膜近，无论其焦点位于视网膜上或视网膜前后，红色光线在视网膜上或形成焦点或形成直径远小于绿色光弥散圈的红色弥散圈，由于光线集中，显得较为明亮。故当被测眼所见到的红色视标显著亮于绿色视标时其屈光状态处于近视状态，提示矫正眼镜近视欠矫或远视过矫。若被测者不能比较红色区域与绿色区域的亮度，可嘱被测者比较红色区域与绿色区域叠置字母视标的清晰度，红色区域因亮度较强，叠置字母视标可因对比度较强较绿色区域的叠置字母视标清晰(图15-7-b)。

3.远视状态若被测眼处于远视状态，外界光线通过矫正眼镜和眼的屈光系统后，黄色光线聚焦于视网膜之后，波长长于黄色光的红色光线更在黄色光线的焦点后方聚焦，相对远离视网膜，红色光线在聚焦之前已在视网膜上形成较大的弥散圈，光线较为分散，显得较为暗淡。而波长短于黄色光线的绿色光线则聚焦于视网膜附近，焦点相对距视网膜近，无论其焦点位于视网膜上或视网膜前后，绿色光线在视网膜上或形成焦点或形成直径远小于红色弥散圈的绿色弥散圈，光线较为集中，显得较明亮。故当被测眼所见到的绿色视标显著亮于红色视标时(绿色区域的叠置字母视标也因对比度较强，较红色区域的叠置字母视标清晰)，其屈光状态处于远视状态，提示矫正眼镜近视过矫或远视欠矫(图15-7-c)。

二、方法
1.投放0.8~1.0视力视标。
2.嘱被测右眼注视视标，若不能分辨0.8视标，则逐步递增-0.25D(远视递减+0.25D)球镜试片，直至被测眼恰能看清0.8视标。
3.投放红绿视标，嘱被测者比较红色区域与绿色区域叠置视标的清晰度，
4.若红区清晰，加+0.12辅镜，然后增加-0.25D(远视减少+0.25D)球镜试片。
5.若仍是红区清晰，减去+0.12辅镜。
6.重复上述4~5步骤，直至视标的红区与绿区叠置视标的清晰度一致。

第五节交叉柱镜检测柱镜试片轴向

一、原理

1.交叉圆柱透镜的结构和特性交叉圆柱透镜为一双合式透镜，一条主子午轴向显示单纯性负圆柱透镜焦力，另一与之相垂直的主子午轴向则显示单纯性正圆柱透镜焦力。交叉圆柱透镜装在一个镜片内环上，在内环的边缘上有轴向标记，红点表示负圆柱透镜轴向，白点表示正圆柱透镜轴向，在镜片外环对应的位置上由英文字母P来表示。综合验光仪上的交叉圆柱透镜焦力通常为-0.25/+0.25。位于两个轴向之间的子午轴向中点有一个手轮，在镜片外环对应的位置上由英文字母A来表示(图15-8-a)。当旋动手轮时，镜片内环可环绕手轮所在的轴向翻转，使交叉圆柱透镜的两个面交替向外。在交叉圆柱透镜的面向翻转以后，负圆柱透镜的轴向与正圆柱透镜的轴向发生互换，通常将交叉圆柱透镜的负轴接近水平向的面向称为A面，将交叉圆柱透镜的负轴接近垂直向的面向称为B面(图15-8-b)。

2.柱镜试片的轴向正确假定柱镜试片的轴向是正确的，通过红绿视标检测，被测眼前的试片组合使被测眼处于零调节最佳视力状态，平行光线入眼后，在没有调节的情况下恰在视网膜黄斑中心凹聚焦。设柱镜试片的轴向在45°，将交叉圆柱透镜的手轮轴向与柱镜试片的轴向重合，交叉圆柱透镜的A面向前，负柱镜使入眼光线在视网膜后方0.25D处形成一条与其轴同向的水平焦线，而正柱镜则在视网膜前方0.25D处形成一条与其轴同向的垂直焦线。旋动手轮使交叉圆柱透镜翻转为B面向前，负柱镜变向后在视网膜后方0.25D处形成一条垂直的焦线，而正柱镜则在视网膜前方0.25D处形成一条水平焦线(图15-9)。

交叉圆柱透镜的两个不同的面向前时，虽然正负柱镜的轴向互换，所形成焦线的方向互换，但所形成焦线距视网膜的焦量相等，两焦线所形成的最小弥散圈恰好落在视网膜附近，被测眼感到在翻转交叉圆柱透镜时，两个面有同样的清晰度。故当将交叉柱镜的翻转手轮轴向与柱镜试片的轴向重合时，若被测眼感到交叉圆柱透镜的两个面清晰度相同时，证实原试片组合柱镜的轴向是正确的。

3.试片柱镜轴向有误

(1)柱镜试片的调整方向投放交叉柱镜以后，眼的生理柱镜、柱镜试片、交叉柱镜正焦量和交叉柱镜负焦量等4个屈光因素叠加形成联合屈光状态。在上述4个屈光因素中，柱镜试片和交叉柱镜的轴向和焦量是已知的。设柱镜试片的轴向为45°，交叉柱镜A面向前，负柱镜轴向在0°，正柱镜轴向在90°。由于综合验光仪仅设负柱镜试片，故柱镜试片与交叉柱镜的正负轴向联合后，在0°~45°之间产生一个显示负焦量的柱镜联合轴向。交叉柱镜B面向前，则正柱镜轴向在0°，负柱镜轴向在90°。柱镜试片与交叉柱镜的正负轴向联合后，在45°~90°之间产生一个显示负焦量的柱镜联合轴向。

假若柱镜试片轴向逆时针误偏，则眼的散光轴向在柱镜试片的顺时针向，即在O°~45°之间，当交叉柱镜的A面向前时，柱镜的联合轴恰与眼的散光轴相接近，故A面所见视标较为清晰。当交叉柱镜的B面向前时，柱镜的联合轴与眼的散光轴子午方位相差甚远，故B面所见视标较模糊(图15-10-a)。

假若柱镜试片轴向顺时针误偏，则眼的散光轴向在柱镜试片的逆时针向，即45°~90°之间，当交叉柱镜的A面向前时，柱镜的联合轴向与眼的散光轴子午方位相差甚远。故A面所见视标较模糊。当交叉柱镜的B面向前时，柱镜的联合轴恰与眼的散光轴接近，故B面所见视标较清晰(图15-10-b)。

从上述分析中可知，当柱镜试片轴向逆时针误偏时，眼的散光轴在0°~45°之间，交叉柱镜的A面清晰，眼的散光轴与交叉柱镜的负轴向(红点)相接近，柱镜试片的轴向应该向交叉柱镜的负轴向(红点)方向调整。当柱镜试片轴向顺时针误偏时，眼的散光轴在45°~90°之间，交叉柱镜的B面清晰，眼的散光轴仍然与交叉柱镜的负轴向(红点)相接近，柱镜试片的轴向仍然应该向交叉柱镜的负轴向(红点)方向调整。由此得出结论，当柱镜试片为负值时，将交叉柱镜的手轮轴与柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜清晰面的负轴向(红点)提示了试片柱镜调整的方向。口诀为“追红”调整。
(2)柱镜试片的调整量值通常柱镜试片焦度≤-1.0D的眼对于＜5°的轴向误差不易分辨，故柱镜试片焦度≤-1.0D时，柱镜试片的每次调整量可为10°，调整后再次翻转交叉柱镜，若发现交叉柱镜原清晰面变为模糊面，可酌情向回调整5°，口诀为“进十退五”。柱镜试片焦度＞-1.0D时，柱镜试片的每次调整量宜为5°。调整后再次翻转交叉柱镜，若发现交叉柱镜原清晰面变为模糊面，可酌情向回调整2.5°，口诀为“进五退二”。
例1设:屈光试片组合为-3.75/-0.75×30，交叉柱镜检查B面清晰，调整方法如下。
将柱镜轴向调整到40°，再次翻转交叉柱镜，结果A面清晰，将柱镜轴向退回到35°，再次翻转交叉柱镜，两面清晰度一致，检测完毕。
例2设:屈光试片组合为-5.75/-1.50×30，交叉柱镜检查B面清晰，调整方法如下。
将柱镜轴向调整到35°，再次翻转交叉柱镜，结果A面清晰，将柱镜轴向退回到32.5°，再次翻转交叉柱镜，两面清晰度一致，检测完毕。

二、方法
1.投放斑点状视标。
2.将交叉柱镜置于右视孔前。
3.转动交叉柱镜外环，使手轮轴向(A点)与柱镜试片的轴向重合。
4.调整交叉柱镜，使其负轴(红点向)翻转至近水平向，设为A面，嘱被测者注视斑点状视标3~5s，并注意视标的清晰度。
5.翻转交叉柱镜，使其B面向前，嘱被测者比较A、B两面的清晰度。
6.若A、B两面的清晰度相同，证实柱镜试片的轴向无误，若A、B两面的清晰度不同，证实柱镜试片的轴向有误。
7.明确清晰面后，辨认清晰面交叉柱镜负轴(红点)所在的方向，旋动柱镜的轴向手轮，使柱镜试片的轴向朝向交叉柱镜负轴(红点)所在的方向转动。
8.若原柱镜试片焦量≤-1.00D，每次调整10°，若在调整柱镜试片的轴向10°后，再次翻转交叉柱镜，原先的清晰面变为模糊面，证实原试片柱镜轴向的调整量过大，应将柱镜试片的轴向向回调整5°。若原柱镜试片焦量＞-1.0D，每次调整5°。若在调整柱镜试片的轴向5°后，再次翻转交叉柱镜，原先的清晰面变为模糊面，证实原试片柱镜轴向的调整量过大，应将柱镜试片的轴向向回调整2~3°。
9.重复上述5~8步骤，直至翻转交叉柱镜时，A、B两面的清晰度一致。
10.第二次红绿视标检测，投放红绿视标，依照红绿视标的检测方法调整右侧球镜试片，直至红色区域与绿色区域亮度相同。

第六节交叉柱镜检测柱镜试片的焦度

一、原理

1.柱镜试片的焦度适量假定柱镜试片经过交叉圆柱透镜的调整后，其轴向与被测眼散光的轴向一致，且焦度恰好弥补了被测眼的散光带来的屈光缺陷，而通过红绿视标检测又附加了适量的球镜试片，平行光线入眼后，在没有调节的情况下恰在被测眼视网膜黄斑中心凹聚焦。

设柱镜试片的轴向在180°，交叉柱镜A面向前，将交叉柱镜的负柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合，则交叉柱镜的负柱镜焦力使入眼光线在视网膜后方0.25D处形成一条水平焦线，而交叉柱镜的正柱镜焦力则在视网膜前方0.25D处形成一条垂直焦线(图15-11-a)。旋动手轮使交叉柱镜翻转，交叉柱镜的正负轴向互换，交叉柱镜的B面向前，其正柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜的正柱镜焦力在视网膜前0.25D处形成一条水平焦线，而交叉柱镜的负柱镜焦力则在视网膜后方0.25D处形成一条垂直焦线(图15-11-b)。

交叉柱镜的两个不同的面向前时，虽然正负柱镜的轴向互换，所形成的焦线方向互换，而所形成的焦线距视网膜的焦量相等。被测眼感到在翻转交叉圆柱透镜时，两个面有同样的清晰度。故当将交叉柱镜的正柱镜或负柱镜的轴向与柱镜试片的轴向相重合时，若被测眼感到交叉柱镜的两个面有同样的清晰度，则证实原试片组合的柱镜焦度是适量的。

2.近视柱镜试片焦度误矫＞-0.25D
(1)近视柱镜试片欠矫＞-0.25D:近视复性散光眼的柱镜试片焦度欠矫-0.25D以上，在红绿视标检测时，为满足红绿视标的亮度平衡，经过球镜试片的调整，在柱镜试片焦度欠矫的同时，必然发生球镜试片焦度过矫。

设柱镜试片的轴向在180°，交叉柱镜的A面向前，交叉柱透负柱镜轴向与水平向的柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜前欠矫的柱镜焦线b，使之向后移近视网膜；交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜后过矫的球镜焦线a，使之向前移近视网膜，被测眼感到比放置交叉柱镜前清晰(图15-12-a)。旋动手轮使交叉柱镜翻转，交叉柱镜的正负轴向互换，交叉柱镜的B面向前，交叉柱镜正柱镜与水平向的柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜前欠矫的柱镜焦线b，使之向前移动远离视网膜；交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜后过矫的球镜焦线a，使之向后移动远离视网膜，被测眼感到较为模糊(图15-12-b)。

故当交叉柱镜负柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时，被测眼感到比放置交叉柱镜前清晰；交叉柱镜正柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时，被测眼感到比放置交叉柱镜前模糊，提示柱镜试片欠矫＞-0.25D。

得知近视柱镜试片欠矫＞-0.25D时，须先将原球镜试片减去-0.25D，使屈光系统的两个主子午轴向被同步减去-0.25D，增加柱镜试片的焦度时，须先增加一0.25D，补足减去球镜试片焦度时柱镜轴向被同步减去的焦量，再增加-0.25D，故共需增加-0.50D。

例1:设被测眼屈光处方为-4.0/-2.00×180，柱镜试片的焦度发生欠矫，仅放置了 -1.50D，欠矫度为-0.50D(图15-13-a)，为了求得红绿双色视标的平衡，球镜试片的焦度只能定为-4.25D(图15-13-b)，欠矫的柱镜试片焦线在视网膜前距视网膜0.25D，过矫的球镜试片焦线在视网膜后距视网膜0.25D，试片组合处方为-4.25/-1.50×180。

翻转交叉柱镜的两个面，发现交叉柱镜的负柱镜与试片柱镜轴向重合时被测眼感到清晰，先将球镜试片焦度减少-0.25D，减为-4.0D(图15-13-c)，将柱镜试片的焦度再增加 -0.50D，加为-2.0D(图15-13-d)，试片组合的处方改为-4.0/-2.00×180。再次翻转交叉柱镜的两个面。被测者诉两个面的清晰度相同，证实柱镜试片焦度调整适量，检测完毕。

(2)近视柱镜试片过矫＞-0.25D:近视复性散光眼的柱镜试片焦度过矫-0.25D以上，在红绿视标检测时，为满足红绿视标的亮度平衡，经过球镜试片的调整，在柱镜试片焦度过矫的同时，必然发生球镜试片焦度欠矫。

设柱镜试片的轴向在180°，交叉柱镜的A面向前，交叉柱镜负柱镜轴向与水平向的柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜后过矫的柱镜焦线b，使之向后移动远离视网膜；交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜前欠的球镜焦线a，使之向前移动远离视网膜，被测眼感到比放置交叉柱镜前模糊(图15-14-a)。旋动手轮使交叉柱镜翻转，交叉柱镜的B面向前，交叉柱镜的正负轴向互换，将交叉柱镜正柱镜与水平向的柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜后过矫的柱镜焦线b，使之向前移近视网膜；交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜前欠矫的球镜焦线a，使之向后移近视网膜，被测眼感到较为清晰(图15-14-b)。

故当交叉柱镜正柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时，被测眼感到比放置交叉柱镜前清晰；交叉柱镜负柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时，被测眼感到比放置交叉柱镜前模糊，提示柱镜试片过矫＞0.25D。

得知近视柱镜试片过矫＞-0.25D时，须先将柱镜试片减去-0.50D，再将球镜试片增加 -0.25D，在增加球镜试片焦度时，屈光系统的两个焦线被同步增加-0.25D焦量，柱镜试片的轴向被同时补回了-0.25D焦度。

例2:设被测眼处方为-4.0/-2.0×180，柱镜试片焦度发生过矫，放置了-2.50D(图 15-15-a)，过矫度为-0.50D，为了求得红绿双色视标的平衡，球镜试片的焦度只能定为 -3.75D(图15-15-b)，过矫的柱镜试片焦线在视网膜后距视网膜0.25D，欠矫的球镜试片焦线在视网膜前距视网膜0.25D，试片组合的处方为-3.75/-2.50×180。

翻转交叉柱镜的两个面，发现交叉柱镜的正柱镜轴向与试片柱镜轴向重合时被测眼感到清晰，将柱镜试片减少-0.50D，即减为-2.0D(图15-15-c)，将球镜试片再增加-0.25D，即增加为-4.00D(图15-15-d)，试片组合的处方改为-4.00/-2.00×180。再次翻转交叉柱镜的两个面，被测者诉两个面的清晰度相同，证实柱镜试片焦度调整适量，检测完毕。

3.近视柱镜试片焦度误矫0.25D
(1)近视柱镜试片欠矫-0.25D:柱镜试片焦度欠矫-0.25D，在红绿视标检测时，为满足红绿视标的亮度平衡，经过球镜试片的调整，在柱镜试片焦度欠矫0.25D的同时，发生了球镜试片焦度过矫O.125D。

设柱镜试片的轴向在180°，当交叉柱镜的A面向前，交叉柱透负柱镜轴向与水平向的柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜前欠矫0.125D的柱镜焦线b，使之移到视网膜后0.125D的位置；交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜后过矫0.125D的球镜焦线a，使之移到视网膜前0.125D的位置，被测眼视力与放置交叉柱镜之前无明显变化(图15-16-a)。旋动手轮使交叉柱镜翻转，视交叉柱镜的B面向前，交叉柱镜的正负轴向互换，交叉柱镜正柱镜与水平向的柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜前欠矫0.125D的柱镜焦线b，使之向前移动到欠矫0.375D的位置；交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜后过矫0.125D的球镜焦线a，使之向后移动到过矫0.375D的位置，被测眼感到比放置交叉柱镜之前模糊(图15-16-b)。

故当交叉柱镜负柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时被测眼感到与放置交叉柱镜前清晰度无变化，交叉柱镜正柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时被测眼感到比放置交叉柱镜前模糊，提示柱镜试片欠矫-0.25D。
得知近视柱镜试片欠矫-0.25D时，须先将原球镜试片减少-0.125D，使屈光系统的两个主子午轴向被同步减去约-0.125D，再增加-0.25D柱镜试片(图15-17)。

(2)近视柱镜试片过矫-0.25D:柱镜试片焦度过矫-0.25D，在红绿视标检测时，为满足红绿视标的亮度平衡，经过球镜试片的调整，在柱镜试片焦度过矫0.25D的同时，发生了球镜试片焦度欠矫0.125D。

设柱镜试片的轴向在180°，当交叉柱镜的A面向前，交叉柱镜负柱镜与水平向柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜后过矫0.125D的柱镜焦线b，使之向后移动到过矫0.375D的位置；交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜前欠矫0.125D的球镜焦线a，使之向前移动到欠矫0.375D的位置，被测眼感到比放置交叉柱镜之前模糊(图15-18-a)。旋动手轮使交叉柱镜翻转，使交叉柱镜的B面向前，交叉柱镜的正负轴向互换，交叉柱镜正柱镜与水平向的柱镜试片的轴向重合，交叉柱镜正柱镜焦力作用于视网膜后过矫0.125D的柱镜焦线 b，使之移到视网膜前移0.125D的位置；交叉柱镜负柱镜焦力作用于视网膜前欠0.125D的球镜焦线a，使之移到视网膜后0.125D的位置，被测眼感到视力与放置交叉柱镜前无明显变化 (图15-18-b)。

故当交叉柱镜正柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时被测眼感到与放置交叉柱镜前清晰度无变化，交叉柱镜负柱镜轴向与柱镜试片的轴向重合时被测眼感到比放置交叉柱镜前模糊，提示柱镜试片过矫-0.25D。
得知近视柱镜试片过矫-0.25D时，先将原近视柱镜试片减去-0.25D，再增加 -0.125D球镜试片，使屈光系统的两个主子午轴向被同步加上约-0.125D(图15-19)。

二、方法
1.转动交叉柱镜的外环，使其焦度轴向(P点)与柱镜试片的轴向重合，负轴(红点)近水平向设为A面，嘱被测者注视斑点状视标3~5s，并注意视标的清晰度。
2.翻转交叉柱镜，使其B面向前，嘱被测者比较A、B两面的清晰度。
3.若A、B两面的清晰度相同，证实柱镜试片的焦度无误，检测完毕。
4.若A、B两面的清晰度不同，首先明确清晰面，嘱被测者注视清晰面视标3~5s，并注意视标的清晰度，然后将交叉柱镜移开，令被测者比较交叉柱镜移开前后的清晰度。
(1)若交叉柱镜移开前模糊，而移开后清晰，仍然证实原柱镜试片的焦度无误，检测完毕。
(2)若交叉柱镜移开前清晰，而移开后模糊，证实原柱镜试片误矫＞0.25D。
①若清晰面为交叉柱镜的负轴(红点)与柱镜试片的轴向重合，证实柱镜试片欠矫＞-0.25D。调整方法为先将球镜试片减-0.25D(远视加+0.25D)，再将柱镜试片加-0.50D。
②若清晰面为交叉柱镜的正轴(白点)与柱镜试片的轴向重合，证实柱镜试片过矫＞-0.25D。调整方法为先将柱镜试片减-0.50D，再将球镜试片加-0.25D(远视减 +0.25D)。
(3)若交叉柱镜移开前后的清晰度相同，证实原柱镜试片误矫0.25D。
①若清晰面为交叉柱镜的负轴(红点)与柱镜试片的轴向重合，证实原柱镜试片欠矫 -0.25D，调整方法为加+0.12D辅镜，柱镜试片加-0.25D。若原球镜试片已加+0.12D辅镜，则先减-0.25球镜试片(远视加+0.25D)，再撤去+0.12D辅镜，然后柱镜试片加-0.25D。
②若清晰面为交叉柱镜的正轴(白点)与柱镜试片的轴向重合，证实原柱镜试片过矫 -0.25D，调整方法为减-0.25D柱镜试片，加+0.12D辅镜，再加-0.25球镜试片(远视减 +0.25D)。若原球镜试片已加+0.12D辅镜，则在柱镜试片减-0.25D之后，撤去+0.12D辅镜。
5.柱镜试片若误矫-0.25D，只需要经过一次调整即可完成。柱镜试片若误矫＞0.25D，则须再次翻转交叉桂镜，嘱被测者比较A、B两面的清晰度，若A、B两面的清晰度不同，证实柱镜试片的焦量仍然有误。按照上述第4步骤进行调整，直至翻转交叉柱镜时，被测者诉A、B两面的清晰度一致。

第七节双眼屈光平衡检测

一、原理

1.双眼矫正试片的焦度适当看远看近时，双眼目标像清晰度相同。看远时，双眼无需调节和集合，看近时，双眼发生同步等量的调节和集合(图15-20-a)。矫正前的主视眼在矫正后仍然是主视眼。被测眼戴镜后无视疲劳和眼位异常等临床表现，且能够持久看远和近读。

2.单眼近视欠矫或远视过矫近视欠矫或远视过矫眼称为误矫眼；另一眼矫正适当，称为正矫眼。在看远时误矫眼因近视欠矫或远视过矫而视物模糊，且无法通过自我调节改善视力，故仅单独使用正矫眼。在看近时，因误矫眼近视欠矫或远视过矫，可以少用调节，故仅用误矫眼(图15-20-b)。双眼根据其屈光特点在看远和看近时分别使用不同的眼别称为交替视力。若误矫眼原为被测者的远用主视眼，则在戴镜看远时被测者的原远视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视远疲劳。若误矫眼原为被测者的近用非主视眼，则在戴镜看近时被测者的原近视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视近疲劳。

3.单眼近视过矫或远视欠轿近视过矫或远视欠矫眼称为误矫眼；另一眼矫正适当，称为正矫眼。在看远时，误矫眼因近视过矫或远视欠矫，远目标在视网膜上所成的模糊影像形成中枢性视-动因素，使误矫眼发生一定程度模仿性调节，从而改善了视力，然而因双眼的调节是同步等量的，故误矫眼的调节诱发了正矫眼的同步调节，使之发生近视欠矫或远视过矫，因而视物模糊，故在看远时仅用误矫眼。在看近时，因正矫眼可以少用调节，故仅用正矫眼(图 15-20-c)，同样发生双眼交替视力。若正矫眼原为被测者的远用主视眼，则在戴镜看远时对被测者原远视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视远疲劳。若正矫眼原为被测者的近用非主视眼，则在戴镜看近时对被测者原近视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视近疲劳。

二、方法

1.在双眼雾视法检测以后，右眼完成散光盘视标检测、红绿视标检测、交叉柱镜检测柱镜试片的轴向、第二次红绿视标检测、交叉柱镜检测柱镜试片的焦度等检测，然后遮盖右侧视孔，开启左侧视孔，按上述右眼的检测方法和步骤依次进行检测。

2.开启双侧视孔。

3.棱镜分视检测。

(1)投放斑点状视标。

(2)将双侧旋转棱镜转到双视孔位，旋动双侧底向刻度盘，将0位置于水平向。

(3)旋动双侧棱镜底位手轮，使右侧底位游标对准刻度盘0位下方2格，左侧底位游标对准刻度盘0位上方2格。

(4)嘱被测双眼同时注视视标，注意比较分视后上下两个斑点状视标的清晰度。

(5)诉上方视标较清晰，将右侧的球镜试片减去-0.25D(远视加+0.25D)。诉下方视标较清晰，将左侧的球镜试片减去-0.25D(远视加+0.25D)(图15-21)。

(6)重复上述第(5)步骤，直至被测者确认上下方两视标的清晰度一致。

(7)将双侧的球镜试片同步减去-1.0D(远视增加+1.0D)。

(8)移去双侧旋转棱镜，

(9)投放0.5~1.0视力视标。

(10)双眼注视视力视标，双眼等量同步增加-0.25D(远视减少+0.25D)球镜试片，直至双眼恰能看清1.O视标。

4.偏振分视检测

(1)投放偏振平衡视标或偏振红绿视标。

(2)双侧视孔内置偏振滤镜，右侧内置135°偏振滤镜，左侧内置45°偏振滤镜。

(3)嘱被测眼同时注视视标。进行双眼屈光平衡调整。

(4)偏振平衡视标检测诉上排视标较清晰，将右眼的球镜试片减少-0.25D(远视增加+ 0.25D)，诉下排视标较清晰，将左眼的球镜试片减少-0.25D(远视增加+0.25D)(图15-22)。

(5)偏振红绿视标检测诉绿底9视标或红底5(或8)视标底色明亮，将右眼的球镜试片减少-0.25D(远视增加+0.25D)，诉绿底3视标或红底6视标底色明亮，将左眼的球镜试片减少-0.25D(远视增加+0.25D)。

(6)重复上述第(4)或(5)步骤，直至被测者确认分视视标的清晰度或底色亮度一致。

(7)将双侧的球镜试片同步减去-1.0D(远视增加+1.0D)。

(8)移去双侧视孔的内置偏振滤镜。

(9)投放0.5~1.0视力视标。

(10)双眼同时注视视力视标，将双侧球镜试片同步等量增加-0.25D(远视减少+0.25D)，直至双眼恰能看清1.0视标。

第八节近交叉视标检测

一、原理

1.±0.50交叉圆柱透镜的屈光作用将目标逐渐向注视眼移近时，目标光线的焦点向视网膜的后方移动，注视眼则不断调动调节(即增大眼的屈光焦力)，使目标焦点向前移动，回到视网膜上来，以便使眼看清近目标。±0.50交叉圆柱透镜为轴位水平向的+0.50D圆柱透镜与轴位垂直向的-0.50D圆柱透镜的双合透镜，该透镜可使目标光线的焦点分解为前水平和后垂直的两条焦线。

2.采用近交叉视标对被测眼的调节进行定性分析近交叉视标为水平与垂直线条正交的格子状视标，通过±0.50交叉圆柱透镜观察近距离的方格视标，视标的水平焦线前移 0.50D，视标的垂直焦线后退0.50D。若被测眼有足够的调节，可通过适量的调节将前焦线移到视网膜前0.50D处，后焦线留在视网膜后0.50D处(图15-24-a)，前方的水平焦线与后方的垂直焦线清晰度相同。若被测眼没有足够的调节，虽则使用了全部调节使前后焦线同步向视网膜移动，最终前方的水平焦线距视网膜近，显得清楚，后方的垂直焦线离视网膜远，显得模糊(图15-24-b)。

3.老视眼镜焦度的定量
(1)检测距离根据被测眼的阅读习惯确定检测距离，通常选择倒数为整数的距离长度(如
33cm，、40cm或25cm)。
(2)调节的定量分析:双眼预置远用球柱镜试片组合，内置±0.50交叉圆柱透镜，嘱被测眼注视选定距离的近交叉视标，若发现水平焦线像清晰，逐量递增+0.25D球镜试片焦度(近视眼则逐量递减-0.25D球镜试片焦度)，直至水平与垂直焦线像清晰度相同，记录附加的临界焦度值。若投放±0.50交叉圆柱透镜后，被测眼感到两焦线像清晰相同，逐量递增 -0.25D球镜试片焦度(远视眼则逐量递减+0.25D球镜试片焦度)，直至水平焦线像比垂直焦线像清晰，退回0.25D，记录附加的临界焦度值。被测眼调节的计算公式如下:
Da=Dd-A (公式15-1)
式中Da为眼的全部调节焦度，Dd为近读距离所需的调节焦度，A为临界附加焦度。
例1设:被测眼阅读距离为25cm，测定临界附加焦度为-0.75D。
求:被测眼现存的全部调节
解:Da=4.0-(-0.75)=4.75(D)
例2设:被测眼阅读距离为33cm，测定临界附加焦度为+1.50D
求:被测眼现存的全部调节
解:Da=3.0-1.50=1.50(D)
(3)老视矫正眼镜的焦度的定量分析:在已知阅读距离及被测眼的现存调节后，采用公式 15-2可计算出被测眼适度的老视眼镜的焦度。
Dp=Dd-0.6Da (公式15-2)
式中Dp为老视矫正眼镜焦度，Dd为习惯近读距离所需的调节焦度，Da为被测眼具备的全部调节焦度。
例3设:被测眼全部调节焦度2.0D，习惯的阅读距离为25cm，
求:被测者适度的老视矫正眼镜的焦度。
解:Dp=4.0-0.6×2.00=2.80(D)
答:被测者适度的老视矫正眼镜焦度约为2.75D。
例4设:被测眼全部调节焦度4.00D，习惯的阅读距离为33cm，
求:被测者适度的老视矫正眼镜的焦度。
解: Dp=3.0-0.6×4.0=0.60(D)
答:被测者适度的老视矫正眼镜焦度约为0.50D。
(4)近光心距定量分析
1)近光心距公式:由于近读时双眼需适量集合才能同时注视同一目标，故老视眼镜的近光心距应小于远用眼镜的光心距，修正量值与近读距离相关，计算公式如下。
Pn=Pd×[(Nd-12)/(Nd+13)] (公式15-3)
式中Pn为近光心距，Pd为远光心距，Nd为近读距离(单位为mm)。
例5设:被测眼远用光心距为65mm，近读距离为330mm。
求:近光心距
解: Pn =65×[(330-12)/(330+13)]=60.3(mm)
答:被测眼近光心距为60.3mm。

二、方法
1.被测眼为裸眼或已投放远用球柱镜试片组合
2.将近交叉视标精确调整到阅读距离。
3.双测视孔调整为±0.50交叉圆柱透镜。
4.将近读灯调整到适当照度。
5.嘱被测眼注视近交叉视标。若发现视标水平线条比垂直线条清晰，逐量递增+0.25D球镜试片焦度(近视眼逐量递减-0.25D球镜试片焦度)，直至水平与垂直焦线清晰度相同。若发现视标水平线条与垂直线条清晰度相同，逐量递增-0.25D球镜试片焦度(远视眼逐量递减+0.25D球镜试片焦度)，直至水平线条比垂直线条清晰，退回0.25D，记录附加的临界焦度值。
6.计算被测眼现存调节。
7.计算被测眼适度的老视矫正眼镜的焦度。
8.计算近光心距，并适量调整集合掣或光心距手轮，使视孔透镜的近光心距适应眼的近视线距。
9.移去±0.50交叉圆柱透镜辅镜，双视孔调整为平光辅镜(0或0)。
10.在视孔置入老视矫正眼镜的焦度。
11.将交叉视标更换为近视力视标，测定被测眼近视力。
12.将双侧远用试片组合联合老视球镜焦度试镜片放置于试镜架，嘱被测者阅读10号字阅读物20~30min，排除近读疲劳。
(齐备徐广第)

199

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