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一、先天性内斜视
先天性内斜视又称婴儿性内斜视，是内斜视中常见的一种类型，典型的先天性内斜视多发生在出生后6个月内，病因不明。即使及时矫治，正常双眼视与立体视功能的预后仍不好。
1.症状
(1)婴儿 因为年龄太小而没有症状，但是典型的患儿父母会发现眼部的异常，且可能伴有家族史。
(2)成人 一般因美容前来就诊。长期恒定的先天性内斜视患者术后早期斜视的角度及幅度往往会有变化，可能偶尔会出现复视或眼睛疲劳。
2.体征
(1)偏斜量大 偏斜量约50 PD，看远与看近时偏斜量相等。
(2)恒定性。
(3)多交替性 但患者可能以单眼偏斜为主。
(4)下斜肌亢进(IOI) 这种症状可以是单侧或双侧的，双眼共转时会出现一眼高位，一般2~3岁后出现。
(5)分离性垂直偏斜 遮盖试验时发现双眼垂直性偏斜，遮盖眼去除遮盖时，会从上向正前方转动，多在2~3岁后出现。
(6)显性和(或)隐性眼球震颤 眼球震颤可在一眼被遮盖时出现。
(7)屈光不正 可伴有屈光不正，也可无屈光异常。
(8)弱视 单侧内斜视可能会发生弱视，或存在明显单眼偏斜的交替性内斜视可能伴随弱视。
(9)其他 由某些原因不明的疾病引起。
3.鉴别诊断
(1)假性内斜视 多见于外表不对称，易与先天性内斜视混淆。由于假性内斜视双眼正位，可以通过遮盖试验、Hirschberg试验及Bruckner试验加以鉴别。
(2)调节性内斜视 平均发病年龄约在2.5岁，但最早可在出生后6个月时出现。表现为看近时斜视要比看远时大，中度远视是调节性内斜视的重要因素。远视处方往往能够消除或减少内斜的量。
(3)散开麻痹 内斜视是非共同性斜视，患眼表现为外展不足。正前方和侧方注视的斜视角度检查发现某一侧方注视位的斜视角明显大于正前方注视。建议行神经系统检查。
(4) Duane眼球后退综合征 在水平共转时患眼外展不足，并伴有患眼后退及眼睑变小。
(5)眼球震颤阻滞综合征 在外展时与眼球震颤共存。
(6)内斜视伴有神经系统症状 在神经系统疾病如Down综合征中，内斜视的发生率很高，此类斜视的患者建议请神经科医生会诊。
4.检查
(1)发病史 了解发生年龄，哪只眼偏斜，或者是否双眼交替偏斜，频率：双眼是否经常内斜视，有否发育及神经系统异常史，有否家族史。
(2)测定偏斜量 比较看远和看近的偏斜量，以及侧向注视时的偏斜量，是否是共同性和出现频率：
·婴幼儿：遮盖试验、Hirschberg试验，Brückner试验以及眼球运动。
·大龄儿童和成人：遮盖试验、Hirschberg试验和改良式Thorington法。
(3)视力 检查单眼视力，确认弱视。
·婴儿：优先注视法，如Teller视力卡。
·学前期儿童：Lea视力表等。
·学龄期儿童：Snellen视力表或Log MAR视力表。
·所有年龄：根据视力和注视眼位行系统规范的检查。
(4)眼球运动 确定眼球运动是否受限，眼肌是否亢进，有否眼球震颤。
(5)看近时正附加的评价 比较看近时遮盖试验与附加+2.00 D翻转拍遮盖试验的结果，可直接得出小龄儿童的AC/A值。增加正镜片斜视量明显变小，说明内斜视是调节性的(或者至少是部分调节性)。
(6)睫状肌麻痹验光 怀疑是斜视、弱视或明显屈光不正时，必须强调行睫状肌麻痹验光。在我国，目前大多用阿托品眼膏或眼水。
(7)通过检查眼前段及眼后段的眼部健康状况来排除引起斜视的器质性因素对任何一个斜视和(或)弱视的儿童都必须进行扩瞳检查。
5.治疗和处理 手术方法是最常用的处理方法。为了改善融像功能及外观，最好在18~24个月时行手术治疗，经常需要多次手术。理想的效果是双眼视功能接近正常及无斜视的美容性外观。
6.分析 因为患者多为幼儿，应尽可能详细记录检查结果，分析其他医生的检查情况，以免行不必要的及额外的检查，在记录中着重表达斜视的性质及在检查过程中是否有明显的屈光不正。
掌握患儿的弱视情况。
(1)多次视力检查 尽早教会患儿认小儿视力表(如LEA或HOTV)，复印这些符号带回家教育，有助于患儿尽早认识。
(2)确认斜视的性质 从交替到单侧或者恒定的注视眼位，这些都会引起弱视。
(3)屈光不正的测量 检查患儿是否有屈光参差性弱视及远视。
给予远视度数的矫正及使用附加镜片，棱镜以及正位视训练是主要治疗方法，或者作为术后的辅助治疗。还可以建议斜视术前检查和会诊。
实例4-1：
患儿，男性，4岁，父母诉出生后3个月即发现外侧眼白增多，有时左眼向内偏斜，有时右眼向内偏斜，以左眼向内偏斜为多见。偏斜的角度大小无明显变化(彩图4-1，见彩色插页)。检查结果如下。
Hirschberg试验：右眼向内偏斜约20°
Bruckner试验：右眼较左眼反光亮
裸眼视力(远用)：OD：4.8(0.7) OS：4.8(0.7)
裸眼视力(近用)：OD：4.8(0.7) OS：4.8(0.7)
遮盖试验(远距)：内斜视
遮盖试验(近距)：内斜视
小孔检影验光：OD：＋1.00(0.9) OS：＋1.50(0.8)
睫状肌麻痹检影验光：OD：＋2.00(0.9) OS：＋2.50(0.8)
睫状肌麻痹戴镜娇正后：
远距棱镜＋遮盖试验：30△eso近距棱镜＋遮盖试验：30△eso
AC/A：6/1
注视性质：双眼均中心注视
眼前段健康检查未见明显异常。
同时视：无
立体视：无
分析：
该患儿内斜视发生在出生后3个月时，各眼注视时恒定性内斜视30△eso，充分睫状肌麻痹及戴镜矫正后斜视角并不减少，视远视近内斜角基本相同。其他各诊断眼位眼球运动大致正常。AC/A等于6，双眼无同时视及融合，均提示先天性内斜视。
二、调节性内斜视
调节性内斜视常伴有高度远视，AC/A值高，或者两者兼而有之。调节性内斜视是引起儿童斜视的一种常见类型，典型者发生于2~3岁。有报道，调节性内斜视最早可发生于出生后6个月的婴儿，最迟者可发生于7岁。及时正确的治疗，其预后能取得较好的双眼视功能。调节性内斜视可分为两种不同的类型。
(1)屈光性调节性内斜视 高度远视是引起内斜视的原因，屈光矫正后能消除内斜视。
(2)非屈光性调节性内斜视 AC/A值高是引起内斜视的原因。远视可能存在但度数多不高。典型的病例可用正附加镜来减轻看近时的内斜视。
备注：部分调节性内斜视是类似屈光性和(或)非屈光性调节性内斜视，使用附加正镜片只能减轻内斜视量而不能消除内斜视。部分调节性内斜视一般可由未矫正的远视或非屈光性调节性内斜视引起。
1.症状 内斜视发生前发现患者揉眼和(或)眯眼睛。
患者父母可能会告知在发热后出现内斜视。发热和调节型内斜视关系并未明确，可能是由于高热导致肌肉紧张所致。
2.体征 典型的调节性内斜视常伴有单侧性内斜视，看近的斜视量大于看远的量。
(1)斜视量 在测量的过程中，由于调节的变化内斜视量波动在10~45△之间。
(2)频率 一开始多为间歇性的，如得不到及时的治疗会变成恒定性的。
(3)屈光不正及AC/A值 屈光性及非屈光性调节性内斜视屈光不正及AC/A值多不同。屈光参差多见，且斜视眼往往伴有更高的远视度数。
(4)屈光性调节性内斜视 远视度数一般在+2.00 D~ +6.00 D之间，AC/A值正常。
(5)非屈光性调节性内斜视 远视度数正常~中度量，平均约+2.25 D，， AC/A值高(大于5/1)。
(6)感觉适应 如果治疗不及时或斜视是恒定性的，则会出现抑制及异常视网膜对应。
(7)弱视 间歇性的内斜视一般很少会引起弱视，但是如果伴随屈光参差就会发生弱视。
3.鉴别诊断
(l)先天性内斜视 远视矫正后，斜视不能消失或者明显减少。
(2)发散不足 内斜视为非共同性，患眼多伴有发散不足。眼球运动试验能确定正前方内斜位，向患眼侧注视时，偏斜角更大，建议行神经专科检查。
(3) Duane眼球后退综合征 共转时，患眼外展不足，并伴有眼球后退及患眼睑裂变小。
4.检查
(1)病史 了解发病年龄，哪一眼看起来斜视，或者双眼交替性斜视。频率：双眼看起来是否经常交叉向内偏斜。症状：是否经常揉眼或眯着一只眼睛看东西。最近是否有发热或耳部感染性疾病，是否有发展史及神经系统疾病史，有无家族斜视史。
(2)视力 检查单眼视力，确认弱视。
·婴儿：优先注视法，如Teller视力卡。
·学前期儿童：Lea视力表等。
·学龄期儿童：Snellen视力表或Log MAR视力表。
·所有年龄：根据视力和注视眼位行系统规范的检查。
(3)测定偏斜量 比较看远和看近的偏斜量，以及侧向注视时的偏斜量，是否是共同性和出现频率。
·婴幼儿：遮盖试验、Hirschberg试验、Brückner试验以及眼球运动。
·大龄儿童和成人：遮盖试验Hirschberg试验和改良式Thorington法。
(4)小孔检影 远距离视标确保患者稳定注视。主觉验光无法进行或结果明显不可靠时，可行小孔检影确保间接评价正镜片的效果。
(5)评价看近时正附加的效果 通过看近时遮盖试验与附加+2.00 D后遮盖试验比较，可以间接评价幼龄儿童的AC/A值。增加正镜片内斜量的变小，说明内斜视中存在调节成分(至少部分调节性)。
(6)睫状肌麻痹验光 怀疑斜视、弱视或明显屈光不正时，必须行睫状肌麻痹验光。
(7)眼肌运动检查 检查眼球运动是否受限，是否有斜肌亢进，是否有眼球震颤。
(8)立体视 如果存在斜视，立体视可能变差或者消失。
(9)检查眼前段及眼后段的眼部健康状况来排除引起斜视的器质性因素 对任一斜视和(或)弱视的儿童都必须扩瞳检查眼底。
5.治疗 适当的远视处方可抵消斜视。如果可能的话，可用光学手段先矫正斜视，然后再考虑戴镜矫正视力。
6.矫正方法
(1)屈光性调节性内斜视 充分的睫状肌麻痹后全矫戴镜是非常重要的。这样可消除看近及看远时的内斜视。开具处方前，必须通过遮盖试验确认已消除斜视。
如果患儿无法接受睫状肌麻痹后全矫处方，可结合小孔检影和远矫正视力给予最大量的正镜片矫正。如果患儿看远有内斜视，则特别需要注意在开具处方时，确保看远内斜视能完全抵消。看近时遮盖试验如发现残余内斜视，可用附加镜片矫正。临床上可开具双光镜片处方(一般超过2.5 D)。开具处方前，必须行遮盖试验，确保看近或看远时均已消除斜视。
(2)非屈光性调节性内斜视 充分的睫状肌麻痹后全矫处方并持续戴镜非常重要。这种矫正可消除看远时的内斜视。看近时遮盖试验会发现残余内斜视，可通过正附加镜片来矫正。临床上可开具双光镜片处方(一般超过2.5 D)。开具处方前，必须行遮盖试验，确保看近和看远时均已消除斜视。
如果患儿无法接受睫状肌麻痹后全矫处方，可结合小孔检影和远矫正视力给予最大量的正镜片矫正。如果患儿看远有内斜视，则特别需要注意在开具处方时，确保看远内斜视能完全抵消。看近时遮盖试验如发现残余内斜视，可用附加镜片矫正。
如果单纯眼镜处方不能消除内斜视的话，应考虑以下原因。
(1)残余内斜视可能是由非调节性因素引起。让患儿试戴该处方几星期后，重新评价偏斜量及睫状肌麻痹验光，以期发现潜在的远视或屈光参差。
(2)影响外观且没有发现额外的屈光不正，建议行手术矫正。
(3)如果存在单侧恒定性斜视，首先考虑弱视治疗。
应该告知父母当患儿摘取眼镜后，眼位偏斜会更加明显，而且要告知他们应定期更换眼镜。
持续戴镜，以塑料镜架最佳，如果采用双光镜片，建议使用平顶28 mm，子片顶点位于瞳孔中央点下方3 mm处。若采用渐变多焦点镜片，建议附加1.50~2.00 D。视觉训练时，采用棱镜以及协同眼镜处方可改善双眼视功能。
7.随访 每2个月随访一次直到斜视稳定，然后每6个月复查一次，接下来每年检查一次。仔细监测患儿的屈光不正及斜视的变化和弱视的发展状况。在经过正确的治疗以后，患儿应具有正常的视力，双眼匹配，获得立体视。
实例4-2：
患儿，女性，6岁，父母诉3~4岁时，有时出现黑眼珠向内偏斜，看近时加重，看远时减轻(彩图4-2)。以前从未检查过。检查结果如下。
Hirschberg试验：右眼向内偏斜约20°
Brückner试验：右眼较左眼反光亮
裸眼视力(远用)：OD：4.7(0.6) OS：4.8(0.7)
裸眼视力(近用)：OD：4.7(0.6) OS：4.8(0.7)
遮盖试验(远距)：内斜视
遮盖试验(近距)：内斜视
小孔检影验光：OD：＋4.50(0.9) OS：＋4.25(0.9)
睫状肌麻痹检影验光：OD：＋6.00(1.0) OS：+6.00(1.2)
睫状肌麻痹戴镜娇正后：
远距棱镜＋遮盖试验：正位
近距棱镜＋遮盖试验：正位
AC/A：6/1
注视性质：双眼均中心注视
戴镜同时视：有
戴镜立体视：70"
眼前段健康检查未见明显异常。
分析：
该患儿是典型的屈光性调节性内斜视，充分睫状肌麻痹戴镜矫正后，视远视近均正位，各诊断眼位双眼运动大致正常。
三、急性获得性共同性内斜视
急性获得性共同性内斜视是多发生于以前没有斜视的患儿。偏斜角度多较大，可先天性发生，并伴随严重的神经系统疾病，也可由于长期的单眼遮盖引起。一般在儿童早期发病，可常伴有发热病史、精神压力及外伤史。所以多需要详细的神经系统检查。
1.症状 复视是常见的症状，即使4岁的儿童也能清楚陈述这一主诉。由于复视是突然出现的，患儿多无法适应，能明确指出发病时间。
父母常能看到患儿为了减少复视的症状而闭眼、眯眼或者遮盖一只眼睛。
2.体征
(1)中到大角度的偏斜(大约30~50△)
(2)看近与看远时偏斜量相等。
(3)有共同性，即在各个眼位偏斜量相等。
(4)可有“V”型体征(向下看时向内偏斜量变大，向上看时变小)。
(5)可存在明显的屈光不正。
(6) AC/A值正常。
(7)当偏斜用棱镜中和后可有融合功能。
(8)有遮盖治疗史(如因弱视、角膜病变等)，遮盖可破坏双眼视功能。
(9)以前有明确的内斜视病史。
(10)有颅内疾病和神经系统疾病史。
3.鉴别诊断 远距的内隐斜或内斜视明显大于近距者，必须高度怀疑神经系统病变。主要有以下几种可能。
(1)展神经麻痹 展神经麻痹引起的内斜视是非共同性的，伴有患眼发散不足。眼球运动检查能确认第一眼位有内斜视，向患眼侧注视时偏斜量增大，并且看远时增大。建议行内科神经系统检查。
(2)隐斜失代偿 斜视逐步发生，偏斜量一般介于小到中等量。
(3)调节性内斜视 远视处方可消除或有效地减少偏斜量。典型病例多发生在3~5岁，也有迟一些时间发生的。急性发生的内斜视一般不会检测出调节性因素。
(4)发散不足 看远时内斜视或内隐斜比看近时明显大，看远复视明显。
(5)发散麻痹 看远时内斜视比看近时明显，多突然发生伴有复视。需行神经系统检查。
4.检查
(1)病史 了解发病年龄/时间，哪一眼偏斜，或者双眼交替偏斜。频率：双眼视线是否经常交叉，看近及看远偏斜是否不同，有无复视(远距、近距、水平位、垂直位或斜向)，是否伴随神经系统症状和体征(头痛、呕吐、眩晕、乏力)，有无家族史，是否伴随神经系统症状(平衡/协调能力差、头痛、恶心和呕吐)，有无外伤史。
(2)偏斜的评价
·可用遮盖试验、Hirschberg试验和改良马氏杆试验确定看远及看近偏斜量，哪一眼偏斜及发生频率。
·可用棱镜加遮盖试验和改良马氏杆试验测量9个不同眼位的偏斜量来排除非共同性斜视。
(3)眼球运动 确定眼球运动是否受限，眼肌是否亢进，有无眼球震颤，排除单侧直肌麻痹。
(4)瞳孔对光反射试验 瞳孔对光反射异常可预示潜在的神经性疾病。
(5)睫状肌麻痹验光 疑似斜视病例均需睫状肌麻痹验光。睫状肌麻痹验光可排除由潜在的远视引起的内斜视。
(6)通过检查眼前段及眼后段的健康状况来排除引起斜视的器质性因素和神经系统疾病 仔细检查视神经乳头排除视神经乳头水肿。
5.附加试验 只要是突然出现的非调节性内斜视都必须请神经眼科医生会诊，以排除神经系统或头颅内疾病。
6.处理与随访
(1)病因治疗。
(2)戴镜 远视患者充分睫状肌麻痹后测量偏斜的量。部分患者配戴双光镜可减少看近时的内斜视。单独戴镜可能无法完全消除内斜视，但可减少偏斜量改善外观。试戴2~4周后随访评价戴镜的效果。由于偏斜量多过大，可用Fresnel压贴三棱镜确定棱镜处方。由于压贴三棱镜多影响视力，确定准确的偏斜量后，最好定制棱镜眼镜片，一般定制时每眼最多加5~6底朝外棱镜，更大量则会影响美观。
(3)双眼视功能训练 配戴棱镜片矫正后，可行双眼视功能训练，帮助恢复融像功能。
(4)手术 如果偏斜量大且戴镜效果不佳，多行手术矫治。术后理想的效果是双眼视功能正常。这种效果大概在术后6~9个月才稳定。
(5)尽可能分析其他医生的检查情况，以免行不必要的额外的检查，着重记录斜视的性质以及是否存在明显的屈光不正。
(6)记录患者的弱视情况 尽管急性获得性内斜视发生弱视的几率极低，但对小龄患儿还是要注意弱视的发生。
(7)监测 监测斜视的稳定性，尤其是偏斜量。
(8)检查 反复检查眼表及眼内的健康状况，注意神经系统症状与体征。
四、周期性内斜视
周期性内斜视是指内斜视和正位按一定日期交替发生的斜视，较少见。与生物钟原理相关，又称时钟机制性内斜视。一般以48 h为周期，有时也有24 h，72 h、96 h不等。
周期性斜视偏斜量大，看远看近时斜视量往往相等，之后恢复正常双眼视功能。这种类型的斜视可在持续一段时间(数月或者数年)后会转变成恒定性内斜视。一旦变成恒定性内斜视以后，多采取手术方法矫正，但术后可能复发周期性内斜视。
五、微小角度斜视
微小角度斜视由于缺乏症状和体征，临床上不易发现。当患儿出现不明原因的轻中度视力减退和立体视变差，应当考虑是否存在微小角度斜视。微小角度斜视常继发于大角度斜视手术以后或者轻中度屈光参差。患儿常伴有单眼抑制或者异常视网膜对应，也有部分患儿可能存在旁中心凹注视。 |
