第六章第二节斜视的测量 - 斜弱视和双眼视处理技术

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第六章第二节斜视的测量

2010-06-05 09:31:04 来源:华龙网作者:罗克【大中小】浏览:8493次评论:0条

斜视的测量不是孤立的测量系统，本章第一节中的许多测量方法亦可用于斜视的测量。斜视的检测方法和器械有很多种，临床上应针对患者的具体情况，如斜视的类型、性质等进行选用，主要的检测思路如下(图6-13)。

一、确定是否有斜视
(一)遮盖试验
1.交替遮盖法交替遮盖单眼，使其处于打破双眼视状态下，观察有无眼位异常。在交替遮盖法中总是有一眼被遮盖着，这样就不容易恢复双眼视，也就是在消除融合眼位的条件下，检查有无斜视的一个最基本的检查方法。可确定有否斜视和隐斜，但不能区别斜视和隐斜。
[目的]
检查被检者的隐斜视或斜视的方向和程度，但不能区别是隐斜视还是斜视。
[程序]
(1)让被检者注意盯住视标，并保持视标清晰。
(2)将遮盖棒遮盖被检者右眼2~3s，迅速移动遮盖棒至左眼，观察去遮盖瞬间右眼的移动方向。
(3)将遮盖棒遮盖被检者左眼2~3s，迅速移动遮盖棒至右眼，观察去遮盖瞬间左眼的移动方向。
(4)重复第2，3步骤多次。
(5)根据去遮盖瞬间眼球的运动方向，可以判断眼球斜视偏离的方向，如表6-1所示。
(6)眼球斜视偏斜的方向可以用棱镜排测量。将棱镜排尽量靠近眼球置于任何一眼前，重复交替遮盖试验，逐步增加棱镜度，直至交替遮盖试验中没有观察到双眼眼球运动。使用的棱镜方向如下表6-2所示。
表6-1根据去遮盖判断眼球偏斜方向
去遮盖瞬间眼球运动方向眼球斜视偏离方向
内外斜 exo
外内斜 eso
上下斜 hypo
下上斜 hyper

表6-2根据眼球偏斜方向确定棱镜方向
眼球斜视偏离方向列棱镜棒方向
外斜 exo底朝内 BI
内斜 eso底朝外 BO
下斜 hypo底朝上 BU
上斜 hyper底朝下 BD

2.遮盖及去遮盖法在双眼开放状态下，看上去貌似正位，如调节性内斜视、间歇性外斜视、隐斜等双眼可以同时对准目标。如果用遮盖板遮盖其中一眼，这时就打破了融合状态，然后再除去遮盖，观察其在恢复双眼视功能时的眼位状态。如有眼位偏斜，就一定会显现出来。如无眼位偏斜，不论遮盖还是除去遮盖，眼位必然保持正位不动。此法能用来区别斜视和隐斜。
[目的]
区分斜视与隐斜视，同时可区分斜视是交替性的还是恒定性的。
[程序]
(1)检查左眼，从双眼同时睁开开始，遮盖被检者右眼，在遮盖右眼的瞬间注意观察左眼的运动情况。如果左眼没有运动，表示在双眼同时注视视标时，左眼的方向就是注视方向。移动遮盖棒交替遮盖双眼，停留时间约2~3s，观察双眼正常的相互关系，重复上述步骤多次。
(2)检查右眼，从双眼同时睁开开始，遮盖被检者左眼，在遮盖左眼的瞬间注意观察右眼的运动情况。如果右眼没有运动，表示在双眼同时注视视标时，右眼的方向就是注视方向。移动遮盖棒交替遮盖双眼，停留时间约2~3s，观察双眼正常的相互关系，重复上述步骤多次。
(3)假如在第1、2步骤中观察到双眼都没有运动，则被检者可能为正视或隐斜视。
(4)假如在1、2步骤的任何一步中发现眼球移动，则被检者有斜视。区分交替性斜视与恒定性斜视，开始遮盖一眼，再去遮盖瞬间，注意观察未遮盖眼的移动方向。
·如果在第1步中右眼遮盖时左眼移动了，去遮盖右眼同时观察左眼；如果去遮盖右眼瞬间，左眼没有移动，则被检者为交替性斜视。如果去遮盖右眼瞬间，左眼移动了，则被检者为左眼恒定性斜视。
·如果在第1步中右眼遮盖时左眼没有移动，而在第2步中左眼遮盖时右眼移动了，则去遮盖左眼，同时观察右眼。如果去遮盖左眼瞬间右眼没有移动，则被检者为交替性斜视。如果去遮盖左眼瞬间，右眼移动了，则被检者为右眼恒定性斜视。
(5)交替遮盖试验和遮盖-去遮盖试验可在远距和近距约40 cm处进行。近距检查时，被检者或检查者手持近视标，置于被检者眼睛水平，并保持良好照明。
[结果]
用“CT”或“cover test”表示该试验；用se表示屈光没有矫正状态，用cc表示屈光完全矫正状态；记录D表示远距离，N表示近距离；用以下的缩写表示方法：E表示内斜，X表示外斜，RH表示右眼上斜，LH表示左眼上斜；P表示隐斜视，T表示斜视；如果偏斜属于斜视，用RT，LT，ALT分别表示右眼斜视、左眼斜视、交替性斜视；可使用棱镜进行中和，记录棱镜度。
[正常值]
远距离：1△exo(±1△)；近距离：3△exo(±3△)。

(二)Hirschberg试验(角膜映光法)
双眼注视检眼镜或电筒的光源，距眼前40 cm处观察光源映照在双眼角膜上光点的位置。若映光点在一眼的角膜中心，在另一眼瞳孔中心外侧为内斜视；在瞳孔中心内侧为外斜视；在瞳孔中心下侧为上斜视；在瞳孔中心上侧为下斜视。偏离1 mm≈22△。
[准备]
笔式手电筒、遮盖棒。嘱患者睁开双眼，保持自然姿势。
[步骤]
(1)测量时请被检者摘掉眼镜。
(2)检查者手持笔式手电筒。
(3)检查距离约40 cm
(4)手电筒光直接照到被检者双眼，让被检者直接注视手电筒灯，遮盖被检者左眼。
(5)检查者自己的眼睛移到手电筒光正后方，观察手电筒光在右眼角膜反光点位置。
(6)该位置有以下3种：①瞳孔正中央；②瞳孔中央轻度偏鼻侧(正λ角)；③瞳孔中央轻度偏颞侧(负λ角)。
(7)遮盖被检者右眼，重复步骤4，检查被检者左眼。
(8)移开遮盖棒，检查者眼睛位于手电筒光正后方，观察被检者双眼同时注视时角膜反光点位置，比较双眼角膜反光点的位置来判断。①如果双眼角膜反光点在角膜的相应位置上，则被检者没有斜视；②如果被检者任何一眼的角膜反光点在不同位置上，则被检者存在斜视。
(9)如果双眼角膜反光点位置对称无偏斜，则记录双眼正位；如果任何一眼角膜反光点有偏斜，则记录眼别、偏斜方向和斜视类型。
Hirschberg试验可紧随Kappa角测试后进行，这样可以在Hirshberg测试中鉴别注视眼。

二、偏斜量的测量
(一)棱镜遮盖试验
棱镜遮盖法如果要测量斜视度，可以用棱镜定量，用一只手拿着棱镜，另一只手做遮盖，分别注视远近两种距离的视标，近距离视标放在40cm处，远距离视标放在5m处。做交替遮盖，不使其双眼有同时开放机会，用棱镜中和斜眼使眼球进行协同运动。棱镜的放置方法为内斜视是基底向外，外斜视是基底向内，加减棱镜，直至选择一个恰好中和斜视度的棱镜。
[步骤]
(1)交替遮盖双眼，如先遮盖右眼，然后遮盖左眼，再遮盖右眼。观察未遮盖眼的运动。
(2)判断斜视状态(如内或外)，估计斜视量。
(3)选择斜视估计量的棱镜，使棱镜底与斜视方向相反，如外斜使用BI，内斜使用BO。
(4)调整棱镜量直至交替遮盖双眼时眼球不动。

(二)Krimsky(客观测量)
利用棱镜使偏离瞳孔中心的角膜映光点移到瞳孔中心，可以大致估计斜视量。常用的棱镜为排状棱镜及块状棱镜，内斜视棱镜基底向外，外斜视棱镜基底向内。虽然不是很精确，但比较适合儿童斜视监理所测定。
[步骤]
(1)Hirschberg 测量，大致估计偏斜的量和方向。
(2)将棱镜置于注视眼前，逐次增加棱镜度，直至反射点映照在斜视眼角膜中心或稍偏听偏信鼻侧。
(3)所加的棱镜度即为其斜视度。

(三)同视机测量
同视机也称大弱视镜，是由立体镜发展来的。
新型同视机两个镜筒前端有两种镜片可以更换，即透明镜与半透明镜，半透明镜是模仿向远方注视的自然状态。视野为35°镜筒前端有6.5或者说8.0D凸透镜，不用调节情况下能看清画片，镜筒为90°的弯曲，在转角处有反射镜，目镜与反射镜距离为1.6cm，画片与反射镜距离为12.7cm，总计为14.3cm。画片的位置恰在目镜的焦距处。通过目镜看画片时，双眼视线应处于平行状态。随时调整瞳孔距离，使两个镜筒靠拢或分开(图6-14)。

同视机检测的目的如下。
·确定斜视的客观角。
·确定斜视的主观角。
·确定是否有融像功能，并确定融像范围。
同视机配备很多附件，如各种图片等，可以达到不同的视觉功能检测效果,如融像图片\立体视图片等.

1.测量客观斜视角检查前戴矫正眼镜，调整颌台、瞳距，使两侧镜筒臂居于0°处，并将一对同时视图片置于左右镜筒内，然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，移动镜筒臂，令左右眼单独注视各自图片直至不见任一眼球移动，此时斜视眼侧镜筒子所指的度数为客观斜视角。
尽管镜筒前有8.00D目镜以求尽力消除调节，由于心理因素，仍出现近反射性集合，因此，对内斜所测得的度数偏大，外斜的度数偏小。如果怀疑其注视不良，可先熄灭一侧灯，使其准确地注视图片后，再打开另一侧灯。反复检查，直至灯光反射光点投射到角膜中心为止。

2.测量主观斜视角将同时知觉图片放于同视机的镜筒内，将注视眼侧镜筒固定于0°处，令被检者手持斜视眼镜筒侧把手，将两侧图片重合，此时镜筒臂所指的度数即为主观斜视角，记录有同时视(+)和斜视度数。
如果两个图片不能够重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：一种是双眼只看到一侧图片；另一种是双眼看到两个图片，但不能重合。若经过消除抑制的努力而仍无同时视时，则判定为无同时视(-)，并记录是右眼抑制还是左眼抑制，以及抑制的范围。

对测量结果的判断：
(1)在他觉斜视角位置有同时视，则说明主观斜视角与客观斜视角相同，为正常视网膜对应。
(2)客观斜视角与主观斜视角不同，又不是斜视眼抑制所引起，则两个图片皆能看到，但不能重合，此种情况为异常视网膜对应。
(3)在客观斜视角附近，利用任何方法后始终看不到另一侧图片，表明该眼有中心凹抑制。
(4)在客观斜视角处，分别看到两个图片时，令被检者手持镜筒把手，使两个图片接近，当两者正好要重合时，一侧图片突然消失，再移动镜筒该图片出现在另一图片对侧，则表示单侧抑制。

(四)Maddox杆检查法
马多杆检查是将一眼的像变形而破坏融像，使用局部信号来确定隐斜视的方向，用棱镜来测量隐斜视的量。Maddox杆可以用红色或白色，可单独测试或在综合验光仪上测试。
将Maddox杆放在右眼，条柱方向为水平时测量水平方向的隐斜视，条柱方向为垂直时测量垂直方向的隐斜视。让患者注视一亮光点，此时左眼看到一亮点而右眼看到一光带，光点和光带的相互关系由隐斜视类型决定(图6-15，图6-16，图6-17)。

为了测量隐斜视的大小，将棱镜以合适的方向放在患者的右眼前，增加棱镜度数直至患者看到光带和光点相重叠，这时棱镜度数即为隐斜视的度数。
[目的]
可作为隐斜测量方法的另一种选择。当在von Graefe法测量中被检者不能看到两个视标，或隐斜测量必须在自由空间，而不是在综合验光仪上进行时，可采用此方法。能排除由于被检者在综合验光仪上因头部倾斜产生棱镜而引起的垂直隐斜。
[设施]
笔式电筒(近距检查)和指示灯(远距检查)、Maddox杆(红色或白色)、棱镜(Risley棱镜、棱镜排或手持式棱镜)。
[准备]
(1)在综合验光仪上检查
·视标灯：远距检查打开指示灯；近距检查笔式电筒放在40 cm处。
·屈光矫正与瞳距：远距检查时，综合验光仪上设远瞳距和远距屈光矫正度数；近距检查时，综合验光仪上设近瞳距和近距屈光矫正度数。
(2)Maddox杆放在被检者右眼前
·测量水平隐斜时，将Maddox杆的条柱水平放置。被检者右眼看到一条竖线，左眼看到一个光点。
·测量垂直隐斜时，将Maddox杆的条柱垂直放置。被检者右眼看到一条水平线，左眼看到一个光点。
(3)Risley棱镜放在被检者右眼前
·测量水平隐斜时，用足量的BI棱镜把线条移到光点的右侧。
·测量垂直隐斜时，用足量的BU棱镜把线条移到光点的下方。
[程序]
(1)指导被检者看灯并注意到红线或白线。
(2)测量水平隐斜时，减少BI棱镜直至被检者报告线条经过灯的中心。记下棱镜量和棱镜底的方向。
(3)测量垂直隐斜时，减少BU棱镜直至被检者报告线条经过灯的中心。记下棱镜量和棱镜底的方向。
[结果]
(1)远距记录D，近距记录N。
(2)分别记录水平和垂直隐斜。
(3)记录偏移的棱镜量。
(4)记录偏移方向。
(5)记录使用的Maddox杆类型(红色或白色)。

三、偏斜为非共同性时的眼肌确定
临床上测量受损眼肌的方法常见的有Hess Lancaster和Park三步法。1.Hess Lancaster
[目的]
Hess Lancaster是一种测量非共同性斜视的比较敏感的方法。Hess Lancaster是一个白色屏幕(图6-18)，上面由红线格子和红线诊断注视环组成，其设计的原理是：屏幕上的红线能被配戴绿色滤片的眼睛所看见；红色手电光能被配戴红色滤片的眼睛所看见。

[设施]
红绿滤片眼镜、一个红光视标手电、一个绿光视标手电、Hess Lancaster屏幕。
[准备]
检测距离为1 m，患者取坐位，眼位正对屏幕中央，适当的屏幕照明，指导患者在检测过程中保持头位不变。
[程序]
(1)测量右眼运动视场(左眼为注视眼)
·指导患者戴上红绿滤片眼镜，红色滤片在右眼。
·患者手持红光手电，检查者手持绿光手电。
·检查者将绿光投向各个诊断位置(屏幕上红圈位置)。
·指导患者将手中的绿光手电对准所看到的红光。
·检查者分别记录患者投照的各个位置。
(2)测量左眼运动视场(右眼为注视眼)
·指导患者戴上红绿滤片眼镜，红色滤片在左眼。
·患者手持红光手电，检查者手持绿光手电。
·检查者将绿光投向各个诊断位置(屏幕上红圈位置)。
·指导患者将手中的绿光手电对准所看到的红光。
·检查者分别记录患者投照的各个位置。
从检查记录图中可以了解，左边图为扩展运动视场，表示当麻痹眼注视时，出现了非麻痹性眼的运动过强(Herring法则)。右边图为非麻痹性眼作为注视眼时，麻痹眼出现了运动的限制。

2.Park三步法
[目的]
辨别含垂直成分的非共同性斜视的麻痹肌，这是用红色滤片进行眼肌活动范围检查的延续。
[设施]
笔式电筒。
[步骤]
(1)确定上斜眼。上斜眼看到的目标看起来显得比另一眼的低。
(2)指导患者眼睛追随灯光向左向右转动。确定向左或向右注视时偏斜是否加大。如果很难确定，询问患者何时两个光点之间的距离最大。
(3)使患者注视正前方的灯光，确定当头部向左肩和向右肩倾斜时偏移量是否加大。
(4)根据图6-19的流程辨别麻痹肌。

[记录]
先写下Park三步法，然后记下麻痹肌。
[举例]
实例6-1：
Park三步法：左下斜肌麻痹(图6-19)

四、感觉对应
(一)Bagolini线状镜测试
于半暗室中将点光源置于眼前40 cm及5 m处，分别检查两种距离时所见，用正切尺做定量检查。镜片上刻有不容易看到的微细平行线条，通过镜片将光源看成为一条光线，此光线与镜片线条垂直。将两枚镜片置于镜框架中，使左眼线条方向为右上向左下呈45°，右眼线条方向为左上向右下呈135°。做遮盖试验，做定性定量检查(图6-20，图6-21)。

1.两根线状光垂直交叉，一眼见由左上向右下线状光，另一眼见由右上向左下的光条，恰好在点状光源处相交，为正位。
2.两眼线条虽然相交，但一根线条光于点状光源处显示有缺损，见于患眼黄斑抑制患者。
3.只见点状光源及一根线状光，为单侧眼有抑制。
4.若两根线状光及点状光源交替出现时，为交替抑制现象。
5.于两根线状光交点的上方见有两个点状光源，为同侧性复视。
6.于两根线状光交点的下方见有两个点状光源，为交叉性复视。

(二)Hering Bielschowsky后像
后像法及后像转移试验用以检查视网膜对应关系，为最常用的方法之一。
1.后像法用日光灯管中央贴一黑色纸片，作为注视标记。灯管后为黑色背景。灯管可在纵向位及横向位间转动。患者位于40 cm处，灯管先垂直位放置，遮盖一眼，令另一眼持续注视灯管中心标记30 s。再将灯管迅速置于水平位，交换遮盖眼，注视20s后熄灭灯。嘱被检者在半暗室内注视前方屏幕或浅色墙壁，让被检者说出是否形成纵的后像与横的后像及其位置的关系。若后像呈十字交叉，为正常视网膜对应。若后像不呈十字交叉，则为异常视网膜对应。如果双眼不能同时看到后像，说明单眼抑制。
2.后像转移试验将上述后像法使用的后像灯放置于一眼前，令其注视后产生后像，遮盖该眼，大脑感知该眼的后像转移到另一眼，使另一眼注视Haidinger刷，来判断已转移的后像与Haidinger刷位置间的关系，此为后像转移试验。两者于中心部相合为正常视网膜对应(图6-22)。

(三)感觉融像是否抑制
Worth 4 Dots方法：红绿两种颜色互为补色，根据这个原理制成的四孔灯(见本章第一节)。四孔灯于5m距离投射角为2°，如用于近处，33cm距离投射角为6°。于5 m看到4个光孔时，意味着双眼中心凹注视。有单眼抑制暗点的被检者看光孔时，只见红色2个或绿色3个。缺少双眼单视功能者，不论是否改变检查距离，不是看到2个红光孔，就是看到3个绿光孔，但不能同时看到红绿光孔。麻痹性斜视者看到5个光孔。

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Tags：第二斜视测量

责任编辑：peijingshi

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