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一、散开过度型外斜视
散开过度是一种间歇性外斜视，看远斜视角大于看近斜视角至少10~15△以上，出现斜视频率占清醒时间的1%~99%不等。
大约有30%的斜视是外斜视，大多数在年幼时出现症状，其中女性约占2/3。一项回顾性研究曾发现外斜视患儿(包括集合不足型、散开过度型、基本型)中，大约有10%患儿是散开过度型。
1.症状
(1)首要症状是畏光。特征病史包括家长诉患儿在户外时常闭上(或偏斜)一只眼。
(2)多因影响外观来就诊。
(3)很少发生弱视，除非在近距离工作时，出现继发性双眼视功能异常或调节性问题。
(4)极少出现复视。
2.体征
(1)看远斜视角大于看近斜视角，具有共同性。
(2)大约有50%患儿可能合并垂直斜视因素，这些患儿当中约有2/3患儿出现下斜肌过强。
(3)可能存在V征外斜视。
(4)当眼球控制正位时，患儿可表现有正常视网膜对应、良好的立体视、正常的集合近点以及没有斜视性弱视。
(5)当出现斜视时，患儿表现为抑制性正常视网膜对应或者异常视网膜对应。
(6)刺激-反应性AC/A值多高于平均值，远近计算性AC/A值亦偏高。
3.鉴别诊断
(1)基本型外斜视 基本型亦称单纯型，是一种远近斜视角相等或看近看远相差10△以内的共同性斜视。要排除知觉性和假性散开过度型外斜视。治疗方法要根据症状和外观影响程度而定(如视觉训练、棱镜、手术)。
(2)假性散开过度型外斜视 通过遮盖一只眼45~60 min加以排除。如果立刻去除遮盖物，看近看远斜视角相差小于10~15△，则可以排除散开过度型。
(3)知觉性斜视 由一只眼病理性改变或弱视因素而引起。
(4)突发性外斜视 由外伤、肿瘤、梗阻引起的非共同性外斜视和复视。建议视野检查或转诊于专科如神经眼科进一步诊治。
4.程序
(1)矫正明显屈光不正。
(2)评价双眼视功能，包括以下内容。
·测定偏斜量：比较看远和看近的偏斜量，以及侧向注视时的偏斜量，是否是共同性和出现频率。
婴幼儿：遮盖试验、Hirschberg试验、Brückner试验以及眼球运动。
大龄儿童和成人：遮盖试验Hirschberg试验和改良式Thorington法。
·在综合验光仪上或用排状棱镜测量远、近距离聚散功能。
·AC/A值。
·集合近点。
·立体视。
·调节幅度。
(3)睫状肌麻痹验光 用于怀疑有斜视、弱视或明显屈光不正者。
(4)眼前段健康检查和散瞳眼底检查。
5.处理方法 治疗散开过度型外斜视最常用的方法是视觉训练和手术。经过一段长期视觉训练(4~6个月)后，能提供较高的视功能治愈水平，而手术则是“显而易见”的快速眼位矫正法。
(1).视觉训练 Brock线方法是最常用的视觉训练方法。
(2).手术 大多数医生提倡到患儿4~5岁才给予手术治疗，术式多以双眼外直肌后徙为主，第一次手术最好轻微过矫，术后需要随访。
(3).肉毒毒素A 有研究表明，肉毒毒素A是治疗2~4岁患儿的合适方法，在这一年龄段里可以把斜视角矫正到-10~+10△范围内。
(4).负镜片 对用过矫负镜片治疗外斜视(不仅仅是散开过度型)曾经做过许多严格研究，多用于不愿意手术或视觉训练的病例，对斜视角较小(小于15~20△)的病例效果最好。有研究表明，与对照组比较中，这种方法不会引起近视度数增加。
应用过矫负镜片可能会影响远视力，以及对那些老视或老视前期者在近距离工作时有很大影响。根据AC/A值结合患者的远矫正视力(大于0.6)，可指导临床工作者开具“最好”处方。如果患者不能接受过矫负度数后，或者用最大可接受过矫负度数斜视改善仍不明显，则采用其他方法。配镜后至少1个月随访一次，一段时间后，在保持正眼位前提下逐渐减少负屈光度数。
6.随访 随访要根据治疗方法(或没有治疗)和斜视病史。例如，对于初步诊断为共同性间歇性外斜视的2岁孩子，他仅在当年出现几次占清醒时间15%的斜视，告诉家长注意出现斜视之间的持续时间和频率。如果在不是真正间歇性外斜条件下出现任何征象或需要治疗时，要及时采取措施。但对于一个长期持续散开过度的25岁患者来说，他没有功能上和外观上困扰，可以做简单的常规诊治。最后，对于一个间歇性外斜视的新诊断病例，需要详细检查，推荐和(或)密切随访，再确定它仅是失代偿隐斜视(有必要询问治疗史)还是继发性斜视，如存在肿瘤或神经肌肉疾病。
实例4-3：
患儿，女性，12岁，7岁偶尔出现短暂外斜及复视，稍加注意即恢复正视。10岁后外斜逐渐频繁，持续时间加长，视远时尤其明显(彩图4-3)，视近时及双眼向下注视时多为正位，存在视疲劳。检查结果如下。
Hirschberg试验：看近时双眼可控制正位，看远时双眼交替性向外偏斜15°~20°
Bruckner试验：右眼较左眼反光亮
裸眼视力(远用)：OD：4.7(0.6) OS：4.8(0.7)
裸眼视力(近用)：OD：5.1(1.2) OS:5.1(1.2)
遮盖试验(远距)：外斜视
遮盖试验(近距)：外斜视
睫状肌麻痹检影验光：OD：-1.00(1.0) OS：-1.00(1.2)
配戴屈光娇正眼镜后：
远距棱镜＋遮盖试验：-35△
近距棱镜＋遮盖试验：-20△
AC/A：6/1
注视性质：双眼均中心注视
戴镜同时视：有
戴镜立体视：100"
眼前段健康检查未见明显异常。
分析：
该患儿是较典型的散开过度型外斜视，看近时可以控制正位，看远出现明显的外斜。三棱镜加交替遮盖：看近-20△，看远-35△，表现出明显的散开过度。
二、婴幼儿外斜视(先天性外斜)
先天性外斜视较少见。经详细的流行病学调查，多数人认为发病率不如内斜视高。先天性外斜的定义为在6~12个月内发生较大的持续性外斜(30~80△)，斜视角可能随着时间延长而增大。由于先天性外斜视患儿能够交替注视，故很少发生弱视。与先天性内斜视不同的是，先天性外斜视很少发生眼球震颤。对1~2岁间歇性外斜视的患儿密切随访观察，监测斜视发生的频率。
1.症状 多因年龄过小而无任何主诉，常因外观异常而被父母或监护人发现。
2.体征
(1)较大度数的外斜视，常交替注视(偶有间歇性外斜视)。
(2)患儿可能有眼部、颅面部或全身的异常。
3.鉴别诊断
(1)知觉性斜视 存在眼部疾病或弱视，诊断先天性外斜视时，应首先排除眼部的屈光不正及眼内外疾病。
(2)一些遗传疾病 如Down综合征，常伴随外斜视和(或)颅面部异常。
(3)散开过度型外斜视 多发生于年龄较小的患儿，由于患儿看近可控制正位，看远可出现间歇性外斜视，因此，家长多偶然发现患儿眼部的异常表现。
4.检查
(1)病史 了解斜视发生的时间，偏斜的频率，近来斜视有无改变，有无单眼病史，有无妊娠、产前和产后并发症，有无相关的神经系统疾病。
(2)视力 检查单眼视力确认弱视。
·婴儿：采用选择型观看法。
·学龄前儿童：图形视力表。
·学龄儿童：标准对数视力表，LogMAR视力表等。
·任何年龄：观察患儿单眼，采用优先注视法，如Teller视力卡。
(3)测定偏斜量 比较看远和看近的偏斜量，以及侧向注视时的偏斜量，是否是共同性和出现频率。
·婴幼儿：遮盖试验、角膜映光法和Brückner试验。
·学龄儿童和成年人：遮盖试验、角膜映光法和改良的Thorington检查。
(4)睫状肌麻痹验光 怀疑有斜视、弱视或屈光不正的病例，均需行睫状肌麻痹验光。
(5)裂隙灯检查 排除眼前段疾病，如白内障、角膜混浊。
(6)散瞳检查眼底 排除玻璃体混浊、视网膜脱离、弓形虫病或视神经异常。
(7)其他检查 如神经系统检查、电生理检查等。
5.治疗和随访
(1)手术 手术时间要比先天性内斜视晚一些。
(2)是否发生弱视。
(3)多次重复检查视力，应尽可能教会患儿正确认识视力表。
(4)屈光不正的改变。
(5)重复行系统的视觉检查，如瞳孔、视力、面对面查视野、眼底和视神经等。
(6)观察斜视发生的频率或注视的变化，因为这可能会导致弱视的发生。
(7)对于有明显视功能损害的患者，建议多请专科会诊。例如，防止视野损害的神经眼科、定位与运动视觉专家和低视力专家。综合各专科的意见，尽最大限度发挥视功能。
三、知觉性斜视
知觉性斜视主要是指长时间的单眼视觉障碍造成视觉信息丢失而导致的斜视。然而，一些双侧(尽管是非对称的)屈光参差或视神经的异常也会导致知觉性斜视的发生。
知觉性斜视往往发生在一些有先天性视觉缺失的患儿，知觉性内斜视的发生率和知觉性外斜视的发生率差不多。大于5岁的获得性视觉缺失患儿往往会伴发知觉性外斜视。
1.症状
(1)在获得性知觉性斜视的患儿中，视力的改变或下降可能是一个主要的症状。
(2)有少数患儿会主诉眼球转动时疼痛、头痛或畏光。
(3)外表主诉为患者父母或监护人或患者自己会抱怨有眼球的偏斜，在某些时候“看起来很可笑”。
2.体征
(1)存在一个大角度(30~60△)的单眼斜视，可能伴发垂直分离性斜视(彩图4-4)。垂直分离性斜视常发生于知觉性内斜视中。
(2)受累眼的视力显著下降。
(3)可能存在一个诱发知觉阻碍的致病因素。这些因素包括屈光参差、白内障、外伤、早产儿视网膜病变、葡萄肿、黄斑发育不全、永存性视乳头增生膜、玻璃体出血、青光眼以及视网膜脱离等。
3.鉴别诊断
(1)单眼视力的下降 存在与否在鉴别知觉性斜视中起着重要的作用。
(2)先天性内斜视或先天性外斜视 出生病史的详细询问，不存在单眼视力的下降和一个完整的眼部健康的评估，可将这种疾病与知觉性斜视鉴别。
(3)基本型外斜视 视远、视近时恒定的外斜度数，不伴有诱发感觉阻碍的致病因素。
(4)突发性外斜 往往由外伤(直接或间接眼眶组织受伤)、肿瘤、脑梗死等引起，常伴有复视。除了一套完整的检查外，还需要做视野和神经眼科的检查。在知觉性斜视中，斜视的发生往往不是突然的。
(5)集合不足类型的间歇性外斜视 视近时外斜视或隐斜视的量大于视远时，不伴有单眼视力的下降，可伴有近距时的复视。
(6)分开不足型的间歇性外斜视 视远时外斜视或隐斜视的量大于视近时，不伴有单眼视力的下降。
4.检查
(1)病史包括以下问题。
常规问题：
·在以往的眼科检查中，是否发现有问题，若有问题，做过何种治疗。
·斜视的发生时间及持续时间。
·斜视的方向及是否有改变(如出生时向内偏斜，而目前表现为向外偏斜)。
·若有斜视手术的病史，需询问手术时间及次数和术前斜视的情况。
·若有单眼视觉缺失的病史，需询问视觉缺失的原因、持续时间、曾经和现在的处理以及外伤史和全身病史等。
附加问题：
·婴儿：出生时是否有并发症，是否有代偿头位，患儿是否有与单眼视觉缺失相关的行为习惯(如仅在单眼前挥动玩具)。
·儿童或成人：是否有复视存在，患者关注的重点(外观、功能或两者都有)，是否有神经系统的疾病(平衡或协作性较差)或体征(眼球震颤、眼球运动障碍)。
(2)视力
·婴儿：采用选择型观看法。
·学龄前儿童：图形视力表。
·学龄儿童：标准对数视力表，如LogMAR视力表等。
·任何年龄：观察单眼患者，采用优先注视法，如Teller视力卡。
(3)测定偏斜量 比较看远和看近的偏斜量，以及侧向注视时的偏斜量，是否是共同性和出现频率。
·婴幼儿：遮盖实验、角膜映光法和Brückner试验。
·学龄儿童和成年人：遮盖试验、角膜映光法和改良的Thorington检查。
(4)睫状肌麻痹验光 怀疑有斜视、弱视或屈光不正的病例，均需行睫状肌麻痹验光。
(5)裂隙灯检查 排除眼前段疾病，如白内障、角膜混浊。
(6)散瞳检查眼底 排除玻璃体混浊、视网膜脱离、弓形虫病或视神经异常。
(7)其他检查 如神经系统检查、电生理检查等。
5.治疗和随访 即使受累眼视力还较好，也很少发现有正常的视网膜对应。因此，无法融像及难治性复视很常见。形觉剥夺超过2年则视力预后多很差。
常规治疗：
(1)与患者家属及其他医生(如首诊医生)交流讨论。
(2)祛除病因，还需给患者开具眼镜处方(树脂镜片)，必要时还需要做行为指导及职业咨询。
(3)对于有明显视功能损害的患者，建议多请专科会诊。例如，防止视野损害的专家、定位与运动视觉专家和低视力专家。综合各专科的意见，尽最大限度发挥视功能。
功能治疗：
(1)屈光问题 规范的屈光检查和准确的验光配镜，有的可考虑隐形眼镜处方、棱镜处方。
(2)感觉障碍 往往需要多个专科医生会诊和合作才能恢复视力及双眼视，包括白内障术者、斜视术者、视光师进行术后视力恢复的治疗及低视力的护理，有的甚至需要神经科医生的参与。
(3)外观改善
·手术：由于知觉性斜视患者单眼视力多数低下，斜视术后不会出现复视问题。
·棱镜及框架眼镜：可单独使用美容棱镜(底朝斜视方向)或联合负球镜过矫改善斜视外观。 |
