第七章调节和聚散第三节聚散的基本参数及其意义 - 视光理论和方法

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第七章调节和聚散第三节聚散的基本参数及其意义

2009-11-26 11:00:17 来源:网络作者:豪驰【大中小】浏览:58992次评论:0条

集合和发散是双眼相互向内或向外的协同运动。
集合是以棱镜度(△)为单位，1△即为光线通过1m远的距离产生垂直偏离1cm，一位患者瞳距60mm，注视眼前正中1m远的一点，则每只眼睛向内转3△(1m偏离3cm)，双眼集合即为6△。如果不是1m，则需要乘以偏离量。因此，当双眼注视眼前50cm远的一点时(瞳距60mm)，每只眼的集合为6△，双眼为12△。再如，注视距离为6m，瞳距仍为60mm，则每只眼的集合为0.5△，双眼为1△。
集合的大小与眼的转动中心和镜架平面有关。通常认为转动中心位于角膜顶点后12mm或镜架平面后27mm。
临床中测量集合大小通常以镜架平面为基准。因此验光仪上阅读杆的刻度要以镜架平面为基准加以调零，如当近距离阅读杆的读数是40cm时，调节刺激即为2.50D，而集合刺激的计算则要加上2.7cm ，即为42.7cm。如果患者的瞳距是64mm，测量距离40cm，则每只眼所需的集合为3.2/0.427 = 7.49，约为7.50△，双眼约为15△。
对于一个体，如果其调节滞后超过1.00D ,他仍然可以获得较清晰的视觉，但在不出现复视前，此个体只能承受一定量的集合不足或集合过量。以镜架平面为参考，此集合不足或集合过度的量即为注视侈开，其单位为弧度，大小取决于Panum’s融像区。Ogle认为注视侈开导致了双视皮层像的错开，他还指出只要视皮层的侈开小于Panum’s融像区的大小，皮质仍然具有感觉融像功能。Garter认为注视侈开是一种微小量的斜视，存在于正常视网膜对应和双眼单视的情况下。集合不足时的注视侈开称为外注视侈开，而集合过度时的注视侈开称为内注视侈开。

一、集合和发散的分类
1.张力性聚散张力性聚散是指双眼从解剖静息位移向生理静息位的移动，从解剖度角来看，双眼位置发散，是张力性聚散力使双眼相对位置接近。当我们测量水平位隐斜视距离时，我们实际检查的就是双眼生理静息位，水平隐斜视的距离是相对平行位而言，而不是相对解剖位而言。如果患者有“正确量”的张力性聚散度，他的远距隐斜视为零，即正视位；如果患者的张力性聚散度太大，其远距为内隐斜；如果患者的张力性聚散度太小，其远距为外隐斜。

2.调节性聚散调节性聚散是当人眼调节时的出现的集合，1842年,Johannes Muller 发现当他改变调节时，眼的集合也随之发生变化，Muller将其左眼遮盖，使右眼沿同样视线从注视远距视标变到注视近距视标，注视眼未发生明显移动，但被遮盖的左眼却内转，Muller 证明了调节能产生一定量的集合，可以用图7-8来表示集合和调节之间的函数关系。

在Muller的实验中，当右眼注视远距视标A时，左眼遮盖着，由于融像被破坏，左眼将继续其隐斜视位置，即处于由于张力性聚散度而处于解剖静息位。当右眼改变去注视近距视标B时，右眼必须调节，当右眼调节时，左眼将向内转，由于左眼被遮盖融像仍然被破坏，左眼的位置处于右眼调节距离的隐斜视位置，由于近距水平位隐斜视由双眼同时注视近距视标的相对位置表示，所以近距水平位将是外斜位，正常的近距水平隐斜位在4~6棱镜度称为生理性外隐斜，调节性集合产生了近距水平位隐斜。

3.近感知性集合近感知集合称为自主性集合或心理性集合，由于感知注视物在近处而发生的集合现象，临床上，近感知集合被认为是调节性集合的一部分，当我们通过某些仪器观测时(如立体镜、显微镜和综合验光仪)，对物体的近距感知会引起一定的集合。

4.融像性聚散融像性聚散是对视网膜分离的像的反应而产生的双眼向内或向外的运动，融像聚散的产生是试图消除复像，产生双眼单视视觉。融像性聚散有四种类型：集合、发散、上聚散和下聚散。当患者有隐斜视时，是融像聚散度使双眼从隐斜视位置移动到双眼单视的位置。

二、集合/发散测量及临床意义
集合幅度是人眼双眼内转并能保持双眼单视的最大内转量，是集合功能表达的重要参数之一，临床常用集合近点法进行测量。
(一)集合幅度测量
[目的]
测量在双眼保持融像的前提下的集合能力。
[设备]
笔式手电筒、红玻璃，近调节视标(贴在笔式手电筒上或压舌板上，四个大小不同的视标，从20/25~20/200)，头灯。
笔式手电筒仅用于NPC的普查视标，当集合近点小于7cm左右，应该使用调节视标。
[步骤]
1.被检者配戴习惯性处方眼镜。
2.头灯朝向注视视标。
3.笔式手电筒或调节视标从40cm开始。
4.指导被检者注视视标，并说明看到几个：
(1)如果视标看起来为两个，将视标移远些，直至视标为单个。
(2)将视标移向被检者，注意观察被检者的眼睛，直至被检者报告看到两个像，或检查者观察到被检者的一眼离开了注视视标。
5.记录该距离，即为被检者集合的破裂点。
6.将视标离开被检者移动，注意观察被检者的眼睛直至眼睛回到注视视标状态，或被检者报告由原来的双像变为单像，该距离为被检者的集合恢复点。
[记录]
记录NPC(sc或cc)，记录破裂点和恢复点，若被检者一直能集合直至视标接近鼻子，记录为TTN / 。
正常值为：破裂点：3cm±4cm，恢复点：5cm±5cm。

(二)聚散力测量

为了测量聚散度，我们必须使患者的双眼相互朝内运动或相互朝外运动，棱镜可以达到这个目的，我们让患者注视一视标(与隐斜视检查一样的视标)，将棱镜放在双眼眼前，使患者的眼球移动。

如果我们将底朝内的棱镜放在双眼前时，光线朝基底转，将像移向各自视网膜的鼻侧点，由于物像不再在患者各自视网膜的黄斑部，患者不得不将眼球外转：

当双眼前的棱镜度数增加时，患者双眼继续发散以保持物像始终在其黄斑部位置，当至无法再将双眼朝这个方向移动时，他将看到双像，这就是患者的负融像性集合或者发散，双眼前的底朝内棱镜引起患者双眼发散。

我们将底朝外棱镜放在患者眼前测量正融像性集合。
如果我们将BO棱镜放在各眼前时，光线朝棱镜基底方向偏斜，将物像移到各自视网膜的颞侧，由于物像不再落在视网膜黄斑部，患者将移动双眼球将黄斑部对准目前的物像，图7-10示意如下。

随着眼前BO棱镜度数的增加，两眼继续使用集合以保持物像在其黄斑部，当双眼不能向鼻侧移动时，患者报告双像，这就是患者的正融像性集合。
做水平聚散度测量时，请患者注视视标字母，当字母出现模糊时报告，当字母出现两个时报告，当字母又变回单个时报告。
模糊点表示患者再也不能代偿由棱镜引起的视网膜侈开，但仍然保持稳定的调节。
破裂点表示患者使尽所有的聚散能力仍然不能保持单个像视，一旦患者看到双像，检查者稍微减少棱镜量问患者是否又看到单个像，一旦患者看到单像，他的眼睛已经回到隐斜视位置。
恢复点说明诱发的视网膜侈开已经下降到患者又能启用聚散系统的范围，又能从隐斜视的位置获得单个像。
当我们测量水平聚散度时，我们记录三个数据：①患者报告出现模糊的总棱镜度数；②患者报告出现双像的总棱镜度数；③患者报告出现单个像时的总棱镜度数。

集合/发散力的测量分为水平相和垂直相测量、远距离测量和近距离测量。因为临床上垂直测量数据利用很少，所以常规只做水平相的远距和近距集合/发散力测量。以下举例描述远距测量。近距测量步骤与远距测量相同(除调整近瞳距和近距视标外)。
[目的]
用棱镜诱发水平位置视网膜像侈开，逐渐增加棱镜度数，强迫患者动用集合/发散系统来补偿侈开以保持双眼视觉的能力，从而双眼测量水平方向集合和发散能力。
[设备]
综合验光仪、远距视力表(能出现单个视标)。
[准备]
1.综合验光仪上将患者的远距屈光矫正度数调整好，瞳距对好。
2.视力表为单个视标，视标比最佳视力大一行。
3.Risley棱镜摆到患者的注视孔前，调整在零位置(见图7-11)，使之能在水平位摆布棱镜度。

[步骤]
1.指导患者睁开双眼，问他看见什么。此时应该看到清晰的视标，如果看到两个视标，结束该检测，诊断为“复视”。
2.指导患者看视标时极力保持视标的清晰，告诉患者出现以下现象时请报告：
(1)视标模糊(模糊点)。
(2)视标变成两个(破裂点)。
(3)视标恢复为单个(恢复点)。
3.视标移向左边或右边。这时说明一只眼睛被抑制，通过询问视标朝哪一个方向移动可以判断哪一眼被抑制。视标将移向非抑制眼前的棱镜顶的方向。例如，如果检测BO聚散时，患者报告视标移向左边，说明右眼在注视，左眼被抑制。
4.以1△/秒相同速度增加双眼前BI棱镜，先做BI检测再做BO 检测，这是因为BO检测影响调节和集合，从而有可能影响BI的检测结果。
5.纪录当患者分别报告模糊点，破裂点和恢复点时的双眼棱镜度数总合。
[记录]
1.表明为远距检测，注明不同棱镜方向(BI、BO)时的检测结果。
2.每项结果应包括三个值：即模糊点、破裂点和恢复点时的棱镜度。
3.如果无模糊点，用x来表示。
4.如果恢复点与期望的方向相反，用负值表示。
[举例]
远距聚散力：BI：x/10/4 BO：12/18/8
远距聚散力：BI右眼抑制 BO：4/6/-2
[期望值]
Morgan(成人，临床人群)：远距BI： X/7/4 标准差 x/3/2
远距BO：9/19/10 标准差 4/8/4
Saladin and sheedy: 远距 BI： X/8/5 标准差X/3/3
远 BO： 15/28/20 标准差7/10/11

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责任编辑：peijingshi

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