第六章验光第五节主觉验光的其他方法 - 视光理论和方法

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第六章验光第五节主觉验光的其他方法

2009-11-26 11:00:26 来源:网络作者: 【大中小】浏览:64988次评论:0条

在使用规范验光程序的同时，临床上还有许多科学的方法，或可以弥补因在规范验光过程中可能遗漏的问题，或因缺乏验光仪等规范设施可以因陋就简，或因时间关系可捷径获得等。这些方法犹如工程师多了几副好的工具，更快更有信心地达到满意的目的。

(一)遗漏的散光

当我们遗漏低度但有临床意义的散光时，就不能达到1.0(5.0)的视力，在这种情况下，我们常采用钟式表或JCC来进一步检查被检者的残余散光或对柱镜矫正的接受情况。

1.钟式表检查钟式表是一个看起来有些像时钟或像发散的太阳光那样的视标(图6-20)。指导被检者注视视标并想象线条所对应的时钟刻度，让他报告哪一组线条最清晰、最黑。

为了理解钟式表测试，我们以一个有1D未矫正的顺规散光的患者为例。则180°位置的线聚焦在视网膜前，在视网膜上为模糊像。则该被检者会报告3点钟和9点钟线较其他线模糊，或与之垂直子午线(6点和12点线)特别清楚或黑。按钟式表原则和规律，我们使用钟式表时，可采用“清楚线的小钟点数(本例为6点钟)乘以30，即该被检者的负柱镜轴位。该规律亦称“30°原则”。
举例2，我们以某斜向散光被检者为例，当他注视钟式表时，报告2点钟和8点钟线最清楚，则2×30=60，说明该人的负柱镜散光轴在60°位置(图6-21)。

一旦确定了轴向后，就开始确定柱镜度数。在钟式表测试中，在已确定的柱镜轴向上加-0.25D并再次询问患者哪组线条更清楚或更黑。当加负柱镜时，因为整个Sturm光锥范围缩小，原最小弥散斑也会移向视网膜，所以在加负柱镜的时候，注意保持球镜等效性，即将负柱镜一半的正球镜加到总处方上。
类似的检查视标还有如图6-22所示：

2.JCC测试这里所说的JCC 测试与主觉验光部分所讲的JCC度数测试原理是一样的，利用了柱镜可以矢是量相加的原理，这里采用的独立式手持JCC (图6-23)。被测者配戴眼镜或试戴镜，矫正视力未达到正常或要求的视力，在2个轴向上分别做JCC屈光度数检测；180、45或90、135。如果被检者在两个测试轴上都拒绝接受柱镜，就可知他的矫正镜里不需要柱镜。此时我们必须考虑非屈光因素导致被检者不能达到理想视力的原因。

(二)双眼平衡
棱镜分离的双色测试联合了双眼平衡和双色测试的程序和原则。该过程包括在双眼睁开并被分离的情况下单眼分别进行双色测试。两眼用棱镜分离，并且在双色测试中红-绿滤片置于单行视标前。因为需要在整个测试过程中让双眼对视标都保持清晰，所以应该使用差眼的最好矫正视力上一行的视标。双色测试交替在两眼之间进行。每次测试是从一眼转换到另一眼，而不是在移到一眼之前就做完了另一眼的测试。

(三)注视优势眼

注视优势眼就是人们在被迫用一眼注视时所使用的那只眼，比如射击的时候、摄影的时候。注视优势眼的检测方法是被检者用自己的手做一个边长为2 英寸的三角形，其双臂向前完全平伸，双眼同时睁开，通过这个三角来看一个视标。如图6-24示，我们用遮盖片遮盖右眼，被检者手臂不动，说明左眼为优势眼，若移动，则右眼为优势眼。优势眼的检查方法很多，如卡洞法等。优势眼在设计“单眼视”老视验配方面很有价值。

(四)小裂隙片验光

小裂隙片是镜片箱里的一种特殊镜片(图6-25)，它包括一组15mm长裂隙的盘，裂隙的宽度有1mm、3mm、和5mm,用于主观判断加在矫正镜两条主子午线上的度数，小裂隙片验光实际上是通过分离每条子午线来获得矫正度数，也是临床上在缺乏必要设施的前提下，验出不规则散光的一种技巧。不规则散光可能继发于圆锥角膜、外伤、缝合或翼状胬肉。

小裂隙片的基本原理与针孔片相似，但是小裂隙片让我们对每条子午线分别验光。小裂隙片验光是用试戴镜架和试戴镜片或者镜片条进行的。遮盖一眼，在原验光基础上，加+1.00D到+1.50D球镜雾视镜，将1mm宽的裂隙放于雾视镜前，当患者注视远距视力表时检查者转动裂隙直到找到最佳视力的位置，在这一位置上，裂隙是与矫正负柱镜的轴是平行的。将裂隙放在这个位置，在裂隙前放置镜片，降低雾视以获得MPMVA，试镜架上所有的镜片总和将是该轴向的最后屈光不正度数。去除附加镜片并将裂隙转动至视力最差的位置，再次应用附加镜片，在这一子午线上降低雾视直到获得MPMVA。这时试镜架上所有的镜片总和就是该轴向的最后屈光不正度数。两个子午线屈光度的差值就是负柱镜的度数。如果两条主子午线的位置不是相差90°，那么就是不规则散光，要用斜交柱镜叠加的计算方法算出柱镜的量、轴向和球镜量。

(五)在验光过程中控制调节的方法
1.为什么我们在远距验光的过程中需要控制调节当视网膜出现模糊斑时，必然启动人眼的调节系统。若外物成像焦点在视网膜前，则产生调节放松，若成像焦点在视网膜后，则诱发调节增加。在小瞳验光时，调节的产生会掩盖部分屈光不正，从而造成验光结果过负，如对近视眼者可能出现负度数过多，对于远视眼者可能出现正度数偏少，甚至出现近视度数。
所以，在验光过程中必须控制调节和调节的发生。在验光过程中，控制调节的主要方法是“雾视”。即人为地将人眼的屈光处于低度近视状态，将聚焦点成在视网膜前，迫使启动调节系统，使调节放松。

2.小瞳下控制调节的一般原则
(1)眼注视状态：临床研究发现，当融像存在时比融像打破时调节更容易放松，融像意味着双眼接收到了同一个视标，融像首先需要两眼同时注视，因此控制患者的调节方法之一就是双眼同时睁开注视视标时验光。
(2)集合性调节：我们在前面讨论过视近三联反应中调节会伴随集合发生。那么如果我们可以放松集合或刺激发散，则调节反应就会降低。刺激发散的方法之一就是在眼前加底朝内的棱镜。为了达到这一目的，必须有融像存在的前提。
(3)避免近感知调节：调节能在视近时提供清晰的视力，因此，当大脑感知到视标在近处时眼就会发生调节，对近处物体的感知发生的调节叫做近感知调节。为了控制不需要的器械性调节，必须尽可能移开近处的刺激。综合验光仪提供了一个大而朦胧的近刺激，所以消除近感知调节的一个方法就是移开综合验光仪，所以经过综合验光仪测量后，仍需要试镜架等，关键就是消除因综合验光仪诱发的近感知调节。

3.使用药物达到控制调节使用药物麻痹睫状肌来比较彻底地控制调节，可使睫状肌麻痹的药物称为睫状肌麻痹剂，由于麻痹睫状肌的药物，如阿托品等同时伴有散大瞳孔的作用，过去常称为“散瞳验光”。
由于麻痹了支配睫状肌的副交感神经，因而调节作用消失，使隐性的屈光异常(主要是远视眼)变为显性；有的病例表现为眼紧张和视疲劳，以及睫状体的刺激症状，在使用睫状肌麻痹药物后，可迫使调节处于休息状态，解除其主觉症状。
某些特殊的患者也需要睫状肌麻痹验光，如首次进行屈光检查的儿童，需要全矫正的远视者，有内斜的远视儿童、有斜向散光或其他复杂屈光不正者、有视觉疲劳症状的远视成人等。
常用于睫状肌麻痹验光的药物：1%硫酸环戊通滴眼液，验光前相隔５分钟滴两次，半小时后验光；0.5~1%阿托品眼膏，1~2次/日，连用3 日。最早和效力最大的睫状肌麻痹剂是阿托品，但是它有许多不良反应，包括面红、口干、发热和精神行为。普通睫状肌麻痹验光尽量避免使用阿托品，但对于一些斜视性儿童等，阿托品为首选。
关于应用睫状肌麻痹剂，首先应当注意的是，瞳孔放大后明显地改变了屈光的光学特性，通过周边部的屈光介质增大了物理性球差。其次，在药物作用期间，由于调节作用消失，患者不能看近处物体，不能从事近距离的工作，尤其在瞳孔放大后不能阅读学习。值得我们注意的，麻痹睫状肌后的验光结果给予我们对该眼无调节下屈光不正情况，但并不一定就是最好的矫正处方，最后处方一定是根据我们对该眼的屈光情况、主觉验光情况和该患者的具体要求做出平衡后确定。
另外，扩瞳药物具有诱发青光眼的潜在危险，在用药之前，必须做排除检查，并且用药后密切观察相关情况。

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责任编辑：peijingshi

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