3)在角膜屈光性手术后的意义:角膜屈光性手术后角膜地形图对于手术效果的评价和角膜愈合的动态观察均具有重要的临床意义。其主要作用在于评价手术效果、术后动态观察创面愈合、屈光回退的随访观察等。
①评价手术效果
切削的均匀性
A.均匀的中央切削型  切削区呈同心圆状，中心较平坦，边缘呈阶梯状递变；裸眼视力最好，患者满意程度也最好；
B.领结型  角膜切削区仍有领结型改变，表明术后仍存在角膜散光；
C.半环状切削型  切削区呈半环形，即在切削区的周边有大于1mm区域并且＜180°范围，屈光力较其他区域小1D以上；
D.钥匙孔型  切削区呈钥匙洞型，即在切削区的周边大于1mm区域，范围＞180°屈光力较其他区小1D以上；
E.不规则型  切削区图形不规则，各象限屈光力有差异，且无规律可循；
F.中央岛型  是准分于激光术后所特有的，即角膜地形图中央区出现＞1mm范围角膜屈光力大于邻近组织1D以上岛屿状区域称为中央岛。
形成中央岛的可能原因为:
A.在激光切削过程中角膜组织被汽化、蒸发，形成中央气流，使激光束中心能量衰减，即所谓激光束中心的“冷点”；
B.激光波震荡，冲击角膜液体向中心流动；
C.角膜中央较周边薄，其水化作用高于周边部，所以中央切削率低于周边组织；
D.激光光斑的质量问题，光斑本身不均匀；
E.术者的经验不足，术中角膜水分控制不佳。

切削中心的位置  理论最佳的切削位置应为切削中心与瞳孔中心相吻合。但临床上吻合是相对的，常会出现切削中心与瞳孔中心偏离的现象，称为偏心切削。如偏心程度＜0.5mm，很少影响术后的视功能，故手术允许的范围偏心应＜0.5mm。
偏心切削产生的因素有:
A.术眼在手术过程中注视不良；
B.医生手术技巧欠缺；
C.激光机注视灯的位置偏移。
切削区域的大小  中央切削区直径的大小(S)，指在角膜地形图上从中央最平坦的屈光力值至变陡的1.5D范围内区域的直径大小(单位，mm)。在瞳孔正常时，如S＞5mm，一般无眩光主诉；S＜3mm则可能出现明显的眩光现象。
切削量  可将术前与术后角膜地形图相减的图形获得，一般有差异地形图可以直接观察。
 
②术后动态观察:主要用于对PRK和LASIK术后屈光回退现象的动态观察。在PRK术后可定期对角膜地形图进行跟踪随访(即用最近一次检查结果与上一次结果作比较)，如有回退现象，主要与PRK术后的创面愈合反应有关。

(9)角膜地形图操作注意事项
①被检查者头位、眼位要正确；
②双眼睁大，充分暴露角膜，但避免压迫角膜；
③角膜接触镜配戴者应摘镜至少2周；
④保持角膜表面湿润，避免角膜干燥而影响检测结果。

4.角膜形态不良  通过各种角膜形态检查仪器的检查，特别是角膜地形图的检查，可以发现角膜形态不良的一些患者，除上述圆锥角膜外，还有隐形眼镜长期不良配戴，致使角膜受到不同程度的影响，可见角膜地形图表现不规则图形；角膜手术后，除角膜屈光手术以外，如穿透性或板层角膜移植术，也可以表现出角膜地形图的不规则，有这样的患者要求作角膜屈光手术的；眼球和角膜外伤引起角膜形态改变，个别患者也许能用地形图引导的个体化切削来解决，等。
 
五、瞳孔直径与形态
瞳孔直径和形态受到越来越多的关注，是因为其与角膜激光切削的光学区有关，而光学区大小又与眩光、角膜安全厚度等有关；眼内晶状体的光学区也与瞳孔有关；瞳孔的偏移和形态异常与一类激光冶疗机以瞳孔缘的红外线定位的全自动跟踪有关，等等。
正常瞳孔位于虹膜中央偏鼻下方，直径2~4mm，双侧等大，边缘整齐。光线刺激和视近物时都有瞳孔缩小反应。检查瞳孔时应注意瞳孔的大小、形状和位置、有无瞳孔残膜、瞳孔的直接光反射及间接光反射。瞳孔大小应该在明亮和暗室两个状态下进行测量。
暗视觉瞳孔大小直接与夜间眩光有关，其眩光也可能与大瞳孔下高阶像差，如球差的影响有关。异常大瞳孔术后夜间眩光的发生率成倍增高，尤其瞳孔大伴有角膜薄、近视度数高者，手术应该慎重。夜间眩光是许多高度近视患者术后一种较常见且不可避免的症状，是暗环境下瞳孔直径超过有效光学区直径所致的球差引起的。高度近视术后残余屈光不正，特别是残余近视，可加重夜间眩光症状。一般光学区少于5mm时易出现眩光，正常(明亮)光线下瞳孔直径大于5mm者术后易出现眩光。
瞳孔形态异常，如较大偏移、或瞳孔缘黑痣可引起激光跟踪偏位，也可在主动跟踪的状态下导致偏心切削。

六、角膜直径
也与手术设计有关，如角膜直径较大，可设计较大的角膜瓣，有利设计大的激光切削区，对大瞳孔者术后避免眩光有好处；进行远视激光切削时，需要较大的角膜瓣。但也要避免大角膜瓣伤及角膜缘血管致术中出血，尤其在长期配戴隐形眼镜的患者。如角膜直径较小，可相应适当缩小角膜瓣，以免伤及角膜缘血管。过大或过小的角膜应排除是否为先天异常。
另一方面，角膜偏大者常伴角膜平坦，角膜偏小者常伴角膜较陡，也直接影响到术中不同吸引环的选择，如选择不当，可造成游离瓣或伤及角膜缘的宽蒂的大角膜瓣。

第三节  特殊项目
这是一类相对重要的检查项目，对大部分患者并不要求人人必查，但对某些特殊的患者，则是非查不可的。可以在了解病史和第一节、第二节检查的基础上决定某一患者是否需要这一类的检查。
当技术改进或出现新技术而需要某些数据时，人们自然要将一些项目改为常规检查的主要项目，或增加新项目；当某些手术中心具备良好的设备、配备了熟练的人员时，把一些项目设为常规的主要项目，当然也未尝不可，毕竟随着屈光手术规模、范围的扩大，小概率事件的出现只是时间的问题，多一些检查筛选对医患双方都是有利的。

一、泪膜
现在人们已清楚地认识到，泪膜是眼表不可分割的一部分，尤其泪膜对角膜的作用，包括润滑、清洗、湿润、营养、保护以及光学效应等，是角膜维持健康和发挥功能所不可或缺的。屈光手术对泪膜的影响，泪膜对角膜修复的影响等等都已得到证实，因此泪膜的检查对屈光手术来讲，也是很重要的。
1.泪膜的正常组成和生理  泪液是一种浆液。正常状态下分泌量约1μl/min，泪液转移率为0.15μl，结膜囊内的泪液储量为7~10μl，其中角膜前泪液约占1μl，泪膜厚约7μm。
泪膜分三层:表面的脂质层，主要由睑板腺分泌而成；中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺分泌而成；底部的粘蛋白层，主要由结膜的杯状细胞分泌而成。
泪液来源于基础分泌和反射分泌。
(1)基础分泌由分泌粘液、水样液和脂质的腺体和组织产生。在睡眠时，基础分泌过程依然存在，其分泌量随年龄增加而逐渐减少。基础分泌没有传出神经支配。
(2)反射分泌由泪腺产生。泪腺为外分泌腺，有传出神经及副交感神经支配，泪腺即反射性分泌泪液。反射分泌又可分为：①周围感觉型反射分泌:发生于结膜、角膜、色素膜、鼻粘膜和周围皮肤等任何刺激；②视网膜型反射分泌:为光线进入眼内刺激视网膜的反射性分泌。反射分泌和基础分泌同时提供泪液，构成正常的泪液流量。视网膜对光线的适应，保持泪液流量的稳定，当光线刺激增强时，泪液流量常有改变，在完全黑暗或闭眼睡眠时，反射分泌停止；③精神反射分泌，任何情感的刺激，都可引起反射性泪液分泌。