|
一、基本原则
使用试戴镜片进行环曲面软镜的验配有许多未知因素。对于球面软镜的验配，使用第一片试戴镜片获得满意配适的可达到60%，而环曲面镜片由于各种物理和生理变化使镜片朝向估计困难，首片满意配适仅仅为10%。库存的镜片应包括至少-0.75D到-2.00D，轴向从90°到180°，间距为±20°，以备验配时有更多的选择。
镜片配适不当主要是由于镜片的旋转和轴向的异位，从而使矫正视力不佳。镜片轴向的异位是指镜片恒定旋转后的位置不是所希望的。异位普遍发生于配适较紧、眼睑较紧或三棱镜稳定不够的镜片等情形。其次，瞬目产生的镜片旋转和摇摆见于配适较松或镜片稳定性或力量的不足。镜片不稳定导致视力的下降，视力下降的程度取决于柱镜的度数、镜片摇摆的程度、随着瞬目或注视改变镜片获得稳定位置的速度。选择较陡的基弧、较大直径的镜片或附加三棱镜可解决镜片不稳定的问题。
评估镜片矫正效果和旋转特征最好使用环曲面试戴镜。基于保持镜片稳定的不同设计，验配随各厂家的镜片不同。环曲面试戴镜有三棱镜稳定、截边法和环曲面等类型。尽管经验验配可能是相当成功的，但使用环曲面镜片最好使用诊断性验配，即采用试戴片。首先配戴失败往往是最佳诊断镜片与定制镜片轴位的差异所致。环曲面镜片厚度的剖面形式、屈光度、和柱镜的轴向均会影响镜片的朝向。为解决这些问题，首先试戴片在球面和柱面屈光度、散光的轴向应与要验配的眼睛接近（±20°和±1.00D）。其次应配戴试戴片15-20分钟使镜片达到稳定的平衡后再进行评估。最后，准确地确定配戴在眼睛上镜片的轴向，确定轴向的方法见后述。只有中心定位好，镜片自由活动时才能准确确定轴位异位的校正数值。
对于使用三棱镜稳定和截边设计的镜片，可使用下列方法进行验配：
1、选择镜片直径 在可见虹膜直径的基础上加2.0mm到2.5mm。
2、选择基弧 使用K读数平均值，并转化为曲率半径的毫米单位。例如，如果K读数为42.50D×180，43.75D×90，平均的曲率值为43.13D，转化为毫米单位为8.01mm。在平均数上加0.7mm，为选择的镜片基弧，在上面的例子中，即为8.7mm。
3、以负柱镜形式戴镜验光。
4、记录后顶点距离，转化戴镜验光的结果，获得柱镜成分的最后结果。
5、镜片在每次瞬目时的移动应为1-2mm。配适时检查，角膜曲率计的影像是清晰的，视网膜镜的反光为明确的。
对于薄区法镜片的验配，以Dominion角膜接触镜为例。镜片的前表面为环曲面，后表面为球面，包括有两个弧：基弧和随基弧直径改变的周边弧。镜片子午线朝向的稳定通过前表面的上下削薄和光学区加载的1.25D到1.50D的三棱镜来实现。球面屈光度的选择范围为-2.00D到+20.00D，柱镜的范围为0.50D到3.50D。
试戴镜由10片组成，基弧为30.00D到42.50D，间距为0.50D，40.50D及其更平的试戴片的直径为14.5mm，41.00D及其更陡的试戴片的直径为14mm。
薄区法的验配方法为：
1、选择基弧 以最平K值4.00D为基础。
2、评估镜片的位置，移动和K值的参数，从而了解镜片与角膜的关系。
3、薄区法，包括负柱镜度数和后顶点距离。
对于薄区法的散光范围最好是在1.00D到2.00D，且为规则散光。30°-60°的斜轴散光定位非常困难。对于眼睑较紧和睑裂小的患者也不适合。
这种特殊类型的上下削薄镜片，与相同类型的镜片不同，其环曲面仅仅在其光学区，镜片的标记位于3点和9点，它的稳定以蓝色点为标志。
二、配适的评估
一旦镜片配戴在眼睛上，最后镜片必须标记相对于真正180°的轴位。镜片的平衡稳定必须最少15分钟。大部分类型的镜片20分钟均可获得稳定平衡，以提供可靠的验配评估。含水量低的镜片需要稳定的时间相对较短。如果镜片稳定平衡后，表现为不能确定的旋转，或者轴向的异位大于30°，应考虑改变基弧，增大直径，或使用其他设计的稳定方法的环曲面镜片。小度数的轴向异位或摇摆（5°以下），对于大部分患者是可以接受的，尤其是柱镜的度数为2.00D或更低时，较大度数的轴向异位应进行校正（见后）。
配适较陡，镜片将固定在不可预见方向上。配适较松，镜片将由瞬目产生变化不定的旋转，稳定镜片的力量不能发挥作用。配适合适时，镜片将自由活动，并通过定向的力量使镜片稳定下来。
通过镜片的边缘检查镜片旋转的速度，也就是镜片在定向不佳时恢复和重新定向的速度，有意旋转镜片45°，然后放开，在正常瞬目的情况下镜片应该在15秒以内恢复到原来的朝向。镜片位置的迅速恢复是理想的，对于由于职业因素对视力要求较高的患者尤其重要。
镜片的配适也应通过患者配戴环曲面镜片时最佳的视力进行评估。让患者坐在裂隙灯显微镜前，根据患者可能获得更好的视力，使用盐水润湿的棉签旋转移动镜片，然后再检查视力，记录患者的视力是改善、不变和下降。
球柱镜的戴镜验光是非常重要的，这是预见软性环曲面镜片验配成功的准确方法，也可判断矫正视力不佳是由于镜片的配适或镜片的光学质量太差引起的。
预计患者配戴环曲面软镜成功最重要的因素是患者对柱镜轴向旋转的耐受程度，简单的方法是旋转试验。旋转试验可确定患者对轴向旋转的敏感程度。使用综合验光仪或试镜架，缓慢的旋转柱镜的轴，当患者注意到原清晰的视标变模糊时，记录旋转的度数。患者耐受越高，成功率越高，见表5-1。
表5-1 旋转试验
旋转度数成功率旋转度数成功率
+20°90%1片+10°70%3片
+15°90%2片+5°患者必须接受可变的视力
三、轴向异位的测量和校正
所有镜片的轴向的矫正可使用蚀刻或激光束标定在0°和180°，一个蓝点或一条垂线在6点钟位置。这些标记是环曲面轴向朝向的参照点。
镜片轴向异位的量可通过以下几种方法测量或估计：
1、试镜架法 使用低度的柱镜试戴镜，旋转镜片直到镜片轴向的标线与镜片上的三棱镜底的标记一致。
2、旋转裂隙灯显微镜的窄光束，使与镜片的标记一致，从裂隙灯显微镜底座的轴向刻度盘上读出读数。
3、使用裂隙灯显微镜目镜上的量角标线；一些双目裂隙灯显微镜的目镜带有内置的标准放射状标线，可在眼睛和镜片被放大的情况下准确测量镜片轴向异位的量。
4、轴向测定计 轴向测定计为一个定焦杆，头部附着有一个蚀刻的量角器，使用时插入裂隙灯显微镜校准的底座上，可测量小到2°的镜片旋转。
5、大体估计法 以镜片为钟盘，镜片每旋转1小时相当于30°。这种估计相当粗略，对于≥2.00D的柱镜的验配不能使用。
确定镜片轴向异位的量和方向后，进行校正。根据异位的方向分别使用减法或加法。
镜片轴向异位在0°到90°象限，采用减法。即如果矫正柱镜的轴向是错误的，倾角应在这一带。例如，如果负轴为25°（在1°到90°象限），戴镜的矫正轴向为15°，最后的矫正轴向应为10°，即25°-15°=10°。
镜片轴向异位在90°和180°之间，采用加法。例如，如果轴位125°，而矫正轴向为15°，最后的轴向为125°+15°=130°。
校正轴向的简单记忆方法为：顺加逆减。面对患者，以镜片的中线为参考，如果镜片的轴向偏移到中线的左边，即镜片顺时针旋转，使用加法；如果镜片的轴向偏移到右边，即镜片逆时针旋转，使用减法，见图5-7。
使用试戴片确定柱镜的轴向后，戴镜验光确定定制镜片的屈光度。如果高度数的柱镜仍存在小量的镜片轴向的异位，戴镜验光的示柱镜结果应与换算成空气中试戴片的值进行交叉圆柱镜的计算，以确定下一片试戴片或矫正镜片的规格。确定的方法可使用一些计算机程序，也可使用一些厂家提供的基于简单的交叉柱镜的公式所产生的查询表。最简单的方法是把戴镜验光的镜片和镜片等效屈光度的试镜片放在试镜架上，通过焦度计测量其联合镜片的度数和轴向。
四、视力结果
散光患者的裸眼视力与散光量并不成正比。一些高度散光的患者裸眼视力可达到0.8，而另外一些低度散光的患者视力却不能达到0.8。可是，对于配戴软镜的患者来说，一些视力达到1.0的人仍然抱怨视力不佳。使用环曲面软镜矫正，大约70%的配戴者视力可达到1.0，80%的配戴者视力达到或超过框架眼镜的矫正，20%的患者需要二次验配才能获得良好的视力。
早期矫正视力不佳的原因可能有轴向的异位、球面和柱面屈光度的不正确、镜片的中心定位不良、镜片变形所致的屈光度改变、角膜曲率的改变、角膜水肿、镜片脱水和镜片的光学质量问题。
软性环曲面镜片的验配结果是与验配者的积极性成正比的。70%的患者很容易一次验配获得满意的结果。配戴1年以后，20%的患者需要重新验配。镜片的蛋白沉淀可影响镜片配戴的舒适性，有时会改变镜片的外形，因而影响戴镜视力。
斜轴散光的环曲面软镜的验配是非常困难的。瞬目会引起斜轴环曲面镜片的上移和旋转。
五、软性环曲面镜片验配的问题
患者放弃环曲面镜片的原因为：①不适：可与由镜片本身产生的异物感、镜片的过度移动、镜片接触下睑所产生的感觉有关。②视力不佳：由于镜片的稳定性差，产生镜片的旋转。尤其是斜轴散光，轴向在20°-180°和110°-160°之间。轴位的错误是严重问题，可通过使用截边、三棱镜稳定的试戴镜来解决。在一些患者，视力不佳涉及到镜片配适过紧、过松和其他配戴普通软镜所面临的问题。检查这些患者可发现弥散性角膜水肿和细小的上皮下沉淀的融合。
配适不当的体征包括：
1、角膜水肿或弥散性角膜染色，尤其是在镜片较厚的三棱镜部分下的角膜。
2、镜片的轴向不稳定。
3、过高的边缘抬起，引起镜片的移位。
4、镜片偏心或镜片配适造成镜片移动过多。
5、由于镜片对角膜缘的压迫导致角膜缘毛细血管的充血，最终产生角膜的血管化。
六、取得良好配适的因素
角膜散光的轴向在90°和180°子午线，如果散光为斜轴的，比如说60°，每次瞬目时眼睑将会对镜片产生一个旋转的力，这种运动是由于镜片两边的厚度不同所致，当眼睑向下运动时，将会对较厚的一边产生比薄边更大的拉力或旋转的力。解决轴向异位的办法常常使用增加的三棱镜。逆规散光的镜片一般需要的三棱镜的量较小，因为镜片的水平子午线最厚，而垂直的子午线可产生薄边效应有助于镜片的稳定。
眼睑的形状和张力是配适重要的方面。眼睑闭合，尤其是如果眼睑的张力较大、外眦向上或向下倾斜，将会影响环曲面的效果和稳定。对于睑裂小而紧张的患者应有正常的眼睑运动。较小的睑裂和过紧的眼睑会产生镜片的过度移动，从而影响镜片的配适。
环曲面镜片应用于0.75D以上的散光，小量的散光可以忽略；2D的散光配戴环曲面镜片是最理由的。散光越高，镜片的中心定位越困难，镜片越重。
稍为平坦的配适是最好的。如果过松，会引起视力的波动。配适较紧可增加镜片的稳定，但会引起不必要的并发症。
薄区法镜片在舒适性方面是最好的；三棱镜稳定法加倒角的截边对于镜片的稳定和轴向的准确性是最好的。后环曲面镜片对于矫正中度到高度的角膜环曲面是最佳的，尤其是球面成分较小时。
镜片的直径较大，如14.5mm，有助于镜片的中心定位。镜片直径增大会使配适较紧，必须通过配适较松加以补偿。
环曲面镜片的更换频率比球面镜片高，随着时间的推移，镜片中的蛋白碎屑可造成镜片轴位偏移，从而改变镜片的配适特征，应及时更换。
如果有残余散光，软性环曲面镜片比硬镜更好，因为软镜较大的直径在稳定性方面更好。同时，额外的柱面屈光度可磨制在镜片的前面。
一些厂家使用长戴性材料生产环曲面镜片，这些镜片至少应每周取下1次，并严格遵守护理程序。
含水量高和较薄的镜片提高了舒适性和透氧性。镜片厚度的测量部位通常为镜片的中心，并没有包含三棱镜所在的部分。应该注意三棱镜稳定镜片较厚的边缘会减少角膜下部氧气的通透性，从而引起此处的角膜点状染色。 |
