024 软性角膜接触镜矫正散光 - 角膜接触学

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024 软性角膜接触镜矫正散光

2009-11-28 14:49:08 来源:网络作者:依视路【大中小】浏览:92570次评论:0条

一、球面软性角膜接触镜
球面软性角膜接触镜可以矫正一定程度的角膜散光。实际上，散光并不是被真正矫正，而是患者可以能够耐受。球面屈光不正度数越高，散光可被耐受的程度越高。如果一个患者的总散光为1.25D，总的屈光不正为-6.00D，那么患者多半可以耐受这样的散光；如果球面屈光不正为-2.50D或更低，散光仍为1.25D，则患者多半不能耐受。因此，患者对散光的耐受与否首先取决于需要矫正的散光的绝对值，其次为散光与总屈光不正量之间的相对值。一般来说，如果散光量为总屈光不正量的三分之一或更大，使用球面软镜矫正效果不佳；如果散光量低于球性屈光度部分的25%，可以尝试使用球面软镜进行矫正。
使用球面软镜时，一般将处方中散光量的一半加到球性部分中，其目的就是将散光的最小弥散斑落在视网膜上，达到相对最佳视力，该方法称为等效球性方法。如处方：-2.00DS/-1.50DC×180，则该处方的等效球性处方为：-2.75DS。
使用球面软镜矫正散光的一般指征为：
1、散光大约为1.50D或低于1.50D。
2、散光的量低于球面屈光度的25%。
由于球面软镜的光学质量优于所有的环曲面软镜，对于可选择球面软镜，又可选择环曲面软镜的患者应优先选择球面软镜。
对于存在角膜散光的患者，应采用标准厚度的镜片，使用超薄镜片将会残留更多的散光。高度数镜片、较厚镜片或材料较硬镜片能相对保持一定的形状，并不完全随角膜的环曲面变形，可以产生一定的矫正散光的作用，从而可以中和一定的角膜散光。
如果散光过高，单纯的球面软镜很难达到良好的视觉效果，可考虑使用环曲面软镜或RGP镜片。

二、环曲面软性角膜接触镜
（一）环曲面软镜患者的选择和适应证
使用环曲面软镜的指征为：
1、角膜散光。
2、晶状体散光。
3、角膜和晶状体的混合散光。
不适宜配戴环曲面软镜的有：
1、不规则散光，例如由于病毒性角膜炎引起的角膜瘢痕。
2、异常的眼睑闭合，例如部分的Bell氏麻痹。
3、任何配戴角膜接触镜的禁忌证。
接受软性环曲面散光镜片者一般为散光度数等于或高于0.75D，而球面屈光不正的度数很低。如前所述，对于高度球面屈光不正的患者往往可以耐受较高未被矫正的散光，但低度球面屈光不正的患者不能耐受0.75D或以上未被矫正的散光。如：
（1）带有3.00~6.00D的高度散光的患者。
（2）有明显残余散光的患者，前表面为环曲面的镜片对于大部分由晶状体产生的内散光的矫正非常理想。内散光往往出现在球形角膜或中度逆规角膜散光的患者，一般大约为-0.75D到-1.50D，轴向为90°±15°。
（3）由于任何原因导致的硬镜退出者，包括诱导性的角膜环曲面、配戴不适或明显的镜片边缘的意识感和眩光、慢性的3点和9点染色、角膜水肿，过度或不足的镜片活动、不良的镜片配适关系、较差的镜片润湿等。
另外，眼睑的形状和解剖结构也是选择环曲面软镜的重要因素。一般来说，理想的眼睑应为相对大的睑裂、正常的眼睑张力、完全的眼睑闭合、下睑位于下方角膜缘的平面、没有结膜组织的隆起。眼睑张力过高或睑裂较小，眼睑对镜片将会产生较大的作用力，导致镜片的朝向无法确定。如果下睑高于下方角膜2mm以上或与水平面形成锐利的角，镜片的轴向可能发生移位。不完全的瞬目将导致镜片下方局部的脱水和沉淀物的聚集。泪液分泌的减少或泪膜的不稳定可引起镜片配戴时的脱水，从而产生镜片的旋转，甚至镜片与角膜的粘连。
一般来说，如果验光的散光度数低于角膜散光度数，优先考虑选择硬镜；如果验光散光度数高于角膜散光度数，应首先选择环曲面软镜。
如果角膜散光的主子午线与验光的散光子午线不一致，选择硬镜。因为配戴环曲面软镜将会趋向与角膜散光的轴向匹配，而不是验光的轴向，从而产生交叉柱镜的作用。而硬镜所产生的泪液镜可避免这种作用。
对于首次配戴角膜接触镜的患者，医师和患者应对软镜或硬镜进行选择，因为两种镜片都能有效矫正所有的散光，诊断性试戴是选择适当镜片类型的最佳方法。
环曲面软镜的验配与球面软镜相似，但增加了维持镜片稳定的问题。验配的关键是在镜片的配适和镜片的轴与角膜环曲面或残余散光轴的匹配之间取得平衡。

（二）环曲面软镜的稳定方法

环曲面软镜的稳定方法包括：①三棱镜稳定法；②截边法：一边或双边；③薄区法：将镜片的下部和上部削薄；④非球面的后表面：在角膜和镜片的周边之间的表面张力产生一种吸引现象；⑤后环曲面镜片；⑥非中心区双凸透镜：又称为非中心区配置镜片。镜片的下方较重，但不是三棱镜，而是较厚的边缘，称为双凸缘技术；⑦联合方法：例如使用非球面的后表面和中心基弧偏心0.75D，三棱镜稳定加截边法。

1、三棱镜稳定法三棱镜稳定法为在软性环曲面镜片上磨制底朝下的三棱镜来稳定镜片，防止镜片旋转，见图5-2。三棱镜稳定的量是从0.75D到2.00D。较重的三棱镜稳定适应于眼睑的张力较大、角膜较平和斜轴散光的患者。

三棱镜稳定的原理可能是三棱镜降低了镜片的重心，但是更为准确的解释为“西瓜子原理”。一个湿润的楔形物受到挤压时，产生的作用是楔形物被排挤以使压力远离尖的方向。因此，眼睑挤压镜片使其形成底朝下的方向。
三棱镜使镜片下部的重量增加，由于厚度增加将明显影响角膜下方氧气的通透性。在三棱镜所对的角膜部分，有时会发生缺氧的问题和弓形染色。目前，博士伦和Hydrocurve等厂家生产这种单纯的三棱镜稳定镜片。
2、截边法截边法镜片的下部分被截去0.5mm到1.5mm，见图5-3。有时也在镜片的上部截边。镜片的直径越大，截边的范围越大。13.5mm的直径较小的镜片使用1mm的截边，14.0mm和14.5mm的直径较大的镜片使用1.5mm的截边。好的截边镜片能使配戴时镜片不会受到压迫。截边往往导致镜片配适较松，要使最后患者配适合适，验配时应选择较陡的镜片配适。

镜片下缘的截边使镜片旋转后，较平坦的边缘停留在下眼睑上，使下睑缘成为镜片的支撑，从而使镜片获得稳定。每个患者的眼睑的形状各不相同，因而对截边镜片的旋转影响不同。如果镜片的一边，尤其是外边，首先撞击下眼睑时，镜片也会旋转。外侧存在较高的倾斜时，眼睑作用常常产生旋转。尽管镜片的截边导致重心的上升，但由于重力的作用较小，并不影响镜片朝向的稳定。
截边镜片可稳定镜片，但不能指示矫正柱镜的轴向。0°到180°的轴向必须通过裂隙灯显微镜来确定。截边镜片的底部不一定与下睑的方向一致，而是有一定倾斜。
截边法常与三棱镜稳定法联合使用，使三棱镜较重和较厚的部分被截掉，从而也减轻整个镜片的重量。另外，下方巩膜暴露的大睑裂的配戴者需要直径较大的截边镜片才能使镜片与下睑接近。
截边增加了眼睛对环曲面镜片的不适感。当下眼睑临近截边的边缘，将会发生镜片与眼睑的碰撞。当眼睛处于向下阅读的位置时，镜片将会上移。镜片向上的偏心导致阅读时的视力不稳定。
3、薄区法薄区法又称为动态稳定法或双削薄镜片。镜片中央部分较厚，而镜片的上下边缘比较薄。这种镜片配戴在眼睛上时，较薄的上下边缘刚好位于上下眼睑后，而较厚的中央部分处于睑裂处。由于没有镜片对下眼睑的撞击作用，这种设计的镜片从舒适的角度来说是最好，但它的稳定效果比截边法差。
薄区法稳定原理与三棱镜稳定法的“西瓜子原理”相似。当水平和垂直剖面的厚度差是最大时，如度数较高的近视矫正和逆规柱镜，这种设计的稳定效果最佳。这种稳定方法的原始设计，用于正镜片时，稳定效果很差，因此为达到一定的稳定效果，必须在正镜片的薄边加磨一定的负载体，以增加镜片边缘的厚度差，见图5-4。

薄区法镜片没有三棱镜，不会产生像三棱镜稳定法可能引起的垂直三棱镜不平衡。
许多镜片，包括软镜和硬镜，常随着瞬目而旋转。但是这种旋转对于环曲面镜片是不能接受的。因此，矫正柱镜常常磨制在镜片的前表面以防止镜片的旋转。薄区法镜片联合三棱镜稳定法可防止柱镜轴位的移位和随瞬目的旋转。
散光的轴向在90°或180°时，薄区法镜片的稳定性是最好的。当镜片和眼睑之间的作用力不是太大时，稳定效果也是最好的。薄区镜片通常在0°到180°蚀刻轴向，从而容易给柱镜的轴向提供朝向。
4、非球面镜片通过镜片的非球面表面阻止镜片的运动有助于镜片轴向的稳定。这种设计不是基本的选择，而是一种附加的方法。通常三棱镜稳定法或截边法与这种方法联合使用。这种方法常随着配戴时间延长而使配适变紧，但配适较松又使稳定性下降。
5、周边稳定法周边稳定法与三棱镜稳定法不同的是在镜片的光学区没有三棱镜，三棱镜位于镜片周边。镜片的高度负镜片载体的上部被消除，从而消除镜片和眼睑之间的相互作用，在镜片的下部产生一个周边的三棱镜。光学区的三棱镜的消除可减小镜片的中心厚度，从而改善镜片的光学质量。
6、非中心区双凸透镜成形法非中心区双凸透镜成形法是一种在镜片的前表面离心切削使三棱镜尖的方向形成双凸形式，与周边稳定法相似。前表面镜片多余的材料被切除可带来许多好处，包括减少镜片边缘的厚度差而增加了镜片的舒适性和稳定性，较好的角膜缘和巩膜的覆盖，减小了镜片对球结膜的压迫。非中心区双凸镜片成形结构的镜片的上下部分较薄，镜片整个边缘的厚度基本相同，三棱镜仅仅保留在镜片中央三分之二区域内。
前环曲面结构的镜片的边缘厚度明显的不同，使用非中心区双凸镜片成形法可改变这种边缘厚度的差异。对于斜轴散光矫正镜片的稳定性相当明显，可消除眼睑闭合导致的镜片旋转作用。
7、后环曲面镜片对于有不完善的角膜环曲面尤其是角膜散光大于3.00D的患者来说，选择后环曲面镜片是理想的。因为镜片的轴向很容易与需要矫正的角膜散光的轴向一致。磨制在镜片后表面的环曲面，可明显地使镜片旋转减小、配适稳定，所以这种镜片配戴通常很稳定。这种镜片的后表面形状与角膜前表面形状相似，产生一种包裹效应，这种效应对于矫正环曲面角膜散光非常有效。大部分镜片的后环曲面仅仅局限于镜片的中心光学区，可减小镜片边缘的厚度差，从而消除眼睑瞬目时产生的镜片旋转作用。
单独使用后环曲面法不是镜片稳定的主要形式，它往往与三棱镜稳定法联合使用。
这种镜片的局限性在于它只能用于两种主子午线的散光，即对轴向为90°或180°的散光矫正时稳定性好。当屈光不正的柱面成分大于球面成分时，应优先选择后表面为环曲面的软镜。
镜片的选择应考虑患者的需求，如果首先考虑舒适性，应选择薄区法环曲面镜片；如果优先考虑稳定性，应选择三棱镜-截边镜片。一般来说，如果角膜散光较低，最好选择前环曲面设计镜片，中到高度的角膜散光（≥1.50D）选择后环曲面镜片。没有一种设计的环曲面镜片适合所有的散光矫正。

（三）作用于镜片的力量

以上各种设计借助于几种力量，这几种力量作用于镜片使其获得稳定。

1、重力较重的镜片将使镜片向下部偏心。另外，如果三棱镜放置在镜片的一边，镜片较重较厚的三棱镜的底将旋转到镜片下部。

2、流体静力角膜的流体静力将镜片移到角膜中心，并使镜片围绕角膜的中轴旋转。如果镜片偏心，吸引力的产生将使镜片又回到角膜中心。

3、眼睑的作用眼睑的肌肉——眼轮匝肌对于镜片的旋转有明显的作用。带有薄区法或三棱镜稳定（楔形）边缘的镜片，瞬目将使镜片的较薄或较厚的部分位于眼睑下，截边的镜片，这种作用更明显，见图5-5。现代环曲面软镜采用镜片边缘厚度一体化可减小这种问题。

（四）识别标记
环曲面镜片可通过在镜片3点和9点区域，或6点钟区域的蚀刻或激光标志进行识别。各生产厂商的标记方法不一，见图5-6。

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责任编辑：peijingshi

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