6.3 临床听力学评估 - 低视力学

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6.3 临床听力学评估

2009-11-29 15:24:12 来源:网络作者:范笛诗【大中小】浏览:101675次评论:0条

临床听力检查法分为主观检查和客观检查两大类。主观测听法需要依靠受试者对刺激声信号进行主观判断，并做出某种行为反应；相对来讲，客观测听法则不需要受试者的反应，其结果相对客观可靠，受试者对检查结果的影响较小。

一、主观听力评估
根据受试者主观反应测试听力的方法称为主观听力评估，包括骨、气导纯音听阈测试，小儿行为测试及言语测试等。
（一）纯音听阈测试
纯音是指具有单一频率成分的声音；听阈是指在规定条件下，给以特定声信号，测试中能察觉一半以上次数的最小声音。它反映了受试者在安静环境下，通过耳机及骨导振子给声，能听到的各个频率最小声音的听力级。
在纯音测试时，有时需要掩蔽，其目的是为了去除非测试耳参与，得到真实的阈值。掩蔽时机应根据测试耳的给声强度与耳间衰减的差值是否大于非测试耳的骨导阈值而定。通常采用Hood平台法，注意在测试时要避免掩蔽噪声强度太小（不能达到掩蔽的目的）和掩蔽噪声太大（传至测试耳产生过度掩蔽）。
纯音听阈应记录在听力表上制成听力图。横轴表示频率，纵轴表示听力损失的dB数，0dB在表格顶部。骨导与气导之间差异大于10dB且骨导在正常范围为传导性听力损失（见图6-4）。气骨导一致（或小于等于10dB）且都在正常范围之外为感音神经性听力损失（见图6-5）。骨导与气导之间差异大于10dB，但骨导在正常范围之外为混合性听力损失。

（二）小儿行为测听
正常婴儿在出生后就可对大的声音出现行为反应，因此可利用不同年龄段的发育特点，设计相应的听觉行为测试方法。小儿行为听力测试分为两种：无强化技术和基于强化的婴幼儿反应测试技术。其中不依赖于强化原则的方法，称行为观察测听（BOA）；使用强化训练引出行为重复反应的测试，称条件化测听，按其强化方式可进一步分为视觉强化测听（VRA）和游戏测听（PA）。
1、行为观察测听法 BOA是指在没有强化刺激条件下完成的测试。用一经过频率鉴定的发声玩具给声，在观察孩子对声音反应（如惊跳反应，吸吮动作变化，眨眼，皱眉，活动减少或增加，呼吸变化，眼睛睁大，寻找或定位声源等）的同时，用声级计记录刺激声强度。此结果完全依赖于特定条件下对反应的主观观察，这种测试只能作为听力正常或疑有听力损失的初级指标。
2、视觉强化测听 VRA测试需要先建立条件化反应，在给出声刺激的同时，发光玩具开始闪光，作为条件化。正式测试时，当孩子听到声音转向玩具后，立即用发光玩具给出奖励。测试开始时需要使用一些训练技术让孩子建立条件化反应。
此方法适用于6个月到2.5岁（以1.5岁到2.5岁为佳）的儿童。刺激音多选择孩子感兴趣的啭音或言语声，应当注意在声场中进行VRA测试只能获得较好耳的听力水平，如果使用耳机则可获得每只裸耳的听力情况。
3、游戏测听此法适用于2.5岁以上儿童。测试开始前，要根据小儿的言语发育情况，用简单、明了的话告诉孩子一会儿要做的事，游戏方法应依条件选择。首先要建立条件化反应，在给小儿演示如何做游戏时，不用说太多的话，丰富的面部表情、肢体语言、清楚的演示对于小儿来说都比说话要容易理解的，或者可以边演示边对小儿讲解，然后利用听力计给声，评估儿童的听力情况。

（三）言语测听
由于纯音听力图仅表示听力障碍程度和范围，不能反映受试者的日常听力。生活环境中绝大多数声音是复合音，而且语言是人类特有的高级信号系统，因此言语测听是了解听觉功能的一种常用方法。常用的言语测听内容包括：
1、言语接受/识别阈（SRT）言语接受/识别阈是当正确重复50%扬扬格词所需的最低言语声级，扬扬格词是指每个音节重音相同的双音节词。
2、言语觉察阈（SDT或SAT）言语觉察阈是指受试者能觉察（听到但听不懂词义）50%的言语信号所需要的最低言语声级。
3、最适响度级（MCL）最适响度级约65dB SPL，在此范围内聆听声音我们会感到舒适而不费力。
4、不适阈（UCL）听力范围的上限是不适阈，常人为130 dB SPL或110dB HL左右。可用听力范围即动态范围（DR）是指不适阈与接受阈间的范围。
5、言语辨别测试和噪声中言语辨别测试言语辨别测试多使用取自日常生活中言语样本的单音节词表，前提是这些单词没有冗余度，而且声音要足够响亮。由于感音神经性听力损失临床表现的重要特征之一就是在噪声中言语辨别能力差，因此，对一些辨别较差的患者进行噪声中言语测试是有意义的。
小儿言语测试有助于判定儿童言语发育年龄和制定儿童听力-言语康复、干预计划并进行康复-效果评估。儿童言语测试词表的词汇都选自幼儿园孩子常用的、经过音素平衡的口语，结尾为开放式；其他如配合图片的测试以及环境声测试，更适用于词汇量有限的儿童。

二、客观听力评估

客观听力测试是指受试者不需表示听觉反应的听力学检测方法。最常用的临床测试项目包括声导抗、听觉脑干诱发电位、耳声发射检查等。

（一）声导抗

一种中耳功能检查方法，基本测试包括鼓室声顺图和声反射。

1、鼓室声顺图临床观测的静态声顺以226Hz为探测音，通过气泵将压力从+200daPa逐渐改变到-200daPa。通过对鼓膜外侧声能传递过程变化的测量，了解中耳功能状态。当正常耳鼓膜两侧压力相等时，中耳的声顺最大，出现一峰值。

根据有无峰值及峰值出现时外耳道的压力，可将鼓室声顺图分为A，B，C三型（图6-6）。A型声顺图峰值多出现在0daPa（-100daPa～+100daP间均可），幅度为0.3~1.6ml。此外根据峰值的大小还有Ad和As两个亚型，As型峰值幅度＜0.3ml，多见于镫骨固定；Ad型峰值幅度＞1.6ml，多见于鼓膜愈合性穿孔和听骨链中断。B型鼓室声顺图平缓，峰值幅度＜0.3ml，多见于鼓室积液、耵聍栓塞。C型鼓室声顺图形态正常，但偏负压，幅度在正常范围，多见于咽鼓管功能障碍。

2、声反射当人耳受到高强度声音刺激时，会出现镫骨肌收缩、镫骨足板离开前庭窗的现象，此即声反射。声反射阈是能引起声反射的最小的声音强度，以dB HL表示。正常耳的声反射阈为70~100 dB HL。声反射检查可应用于：听力损失的定位诊断、听敏度预估、伪聋鉴别、面神经功能测试等。

（二）听性脑干反应
听觉诱发电位就是指听觉系统在接受声刺激后，耳蜗以及各级听觉中枢产生的一系列电活动。其中听性脑干反应（ABR）为声刺激10-15ms内出现的短潜伏期反应。此种诱发反应的五个波峰基本对应于从听神经到下丘脑的听觉通路中的反应部位（见图6-7）。临床观测指标包括：波幅、各波的潜伏期及波间期的差值（I~V、I~III、III~V）；两耳I~V波间期的比较和两耳V波潜伏期差值。

ABR在临床主要用于新生儿及婴幼儿的听力筛查、不合作儿童与成人的客观听觉评定、器质性与功能性耳聋的鉴别诊断、蜗后病变的鉴别诊断、术中监测、听觉与脑干病变治疗效果的观察等研究领域。婴幼儿检查时，需给予镇静剂，目的是减少脑电和肢体活动的干扰。对于多重残疾和不配合检查的婴幼儿来说，ABR测试常常是惟一可行的、可相对定量评价听功能的基本手段。

（三）耳声发射
耳声发射（OAE）是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导，释放入外耳道的音频能量。目前认为耳声发射源于耳蜗外毛细胞，是耳蜗内耗能的主动性机械活动，是正常耳蜗功能一个极其重要的组成部分，是一种客观的听觉反应。依据是否有外界刺激诱发以及由何种刺激诱发的反应，耳声发射可分为自发性耳声发射（SOAE）和诱发性耳声发射（EOAE）。在诱发性耳声发射中临床最常用的是瞬态声诱发性耳声发射（EOAE，TEOAE）和畸变产物耳声发射（OAE，DPOAE）。
诱发性耳声发射反应强度较低，在人耳多在-5～20 dB SPL之间，其反应幅度和检出率常随年龄增大而减小；频率范围以1～4kHz为主，而DPOAE反应则出现在与两个刺激音有关的固定频率上。目前耳声发射主要应用在：新生儿听力筛查、判定感音神经性聋听力损失的频率范围、动态听力学监测、定位诊断与鉴别诊断以及听觉传出神经系统功能检测。但由于耳声发射对听力损失的定量性较差，因此要结合其他听力学测试结果综合分析，才能最终得出正确的听力评估。

（四）多频稳态听觉诱发电位
多频稳态诱发电位（SSEP）是一种中潜伏期反应，其记录的先决条件是：需要首先对刺激声进行调制，调制后的刺激声使听觉中枢神经系统产生诱发电位反应，而与调制音同步变化的脑电活动是构成SSEP的基础。由于SSEP在很大程度上取决于背景脑电活动的情况，通常要求测试在睡眠下完成。
由于SSEP是由确定频率的纯音调制信号诱发产生，因此频率特性比较好；而且SSEP听阈与纯音听阈之间高度相关，对于重度、极重度听力损伤的相关性更为明显；而且检查结果由统计学方法客观获取，人为的主观影响因素较少。因此，SSEP可被ABR与40Hz-AERP（40Hz听觉诱发反应电位）的不足，尤其对希望选配助听器和实施人工耳蜗手术儿童的术前听力评估更为重要。

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责任编辑：peijingshi

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