4.5 儿童低视力的处理 - 低视力学

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4.5 儿童低视力的处理

2009-11-29 15:24:52 来源:网络作者:明月【大中小】浏览:101646次评论:0条

一、助视器的应用
低视力门诊主要是靠助视器来提高患者的视功能，进而提高患者的生活及学习功能。许多国外低视力专家都认为儿童调节力强，大多数儿童不用近用助视器也可阅读，所以美国的低视力专家Fonda认为，10岁以下儿童大多数不需近用助视器，除非是术后无晶体眼。Faye也指出，只有10岁以上儿童，由于调节力有所下降，课本字也小，才需配近用助视器。但在我国，许多低视力儿童需要近用助视器。除了要考虑儿童调节力以外，更重要的是还要考虑患儿的残余视力情况。另外，即使10岁以下儿童也不满足于仅仅从课本上获得知识，当许多儿童有了一定文化水平以后，便喜欢读普通印刷品，如报纸、杂志等。因此，常常需要助视器的帮助。
（一）助视器的特点
助视器种类很多，包括光学及非光学助视器，使用时应知道它们的一些特点。
1、助视器的镜片越大，放大倍数越低；镜片越小，放大倍数越高，视野也越小，焦距也越短。
2、镜片离眼近，则视野大。
3、助视器的价格与透镜或透镜组的质量有关，例如，消球差透镜价格就比较贵。
4、塑料透镜比玻璃透镜轻，但表面易划伤。
非光学助视器种类亦较多，如灯光、滤光镜、大字印刷品、阅读架、裂口阅读器、大檐帽、眼镜护板、粗尖笔、粗黑线条纸、写字板等。上述对低视力患儿来说，都是很重要的助视器。另外，尚有闭路电视助视器，即电子助视器，优点很多，对低视力儿童的教育更为重要，其主要的缺点是价格昂贵携带不方便等。
（二）助视器的选用原则
选用助视器时应该考虑以下因素：
1、首先是患儿有无使用助视器的强烈愿望，即患儿希望看得更清楚及更好。有强烈愿望使用助视器便容易获得成功，此点在儿童比成人更为重要，因为许多有先天眼部疾患的儿童，不知“清晰”为何物，自认为别人与自己一样，自己所看到的也是“清晰”的，另外，如果患儿没有使用助视器的愿望或兴趣，便难以“强迫”他们去用。
2、患儿视力损害时间长短。
3、患儿病情是否稳定或不再恶化。
4、视野损害情况，有无大的中心暗点及周边视野严重缩小。
5、中心视力损害情况。
6、弱视所致的低视力，除了使用助视器外，同时还应对弱视进行矫正训练。
7、不论是否使用助视器都应考虑眼病与所需照明的关系如光源、照度方向等。
（三）儿童常用的助视器
关于助视器的种类、性能、原理及使用方法在前面进行了叙述，这里不再介绍，仅对儿童常使用的助视器做以下介绍。
1、单筒手持望远镜式助视器常用的有2.5×，4×，7×，均可以调焦，一般是为了提高远视力而设置的，其可使远处目标移近放大，当镜筒调短时可以看远处，镜筒调长时可以看近，调到中间位置时看中距离目标，携带使用均较方便，但视野小，易疲劳。
2、双筒眼镜式远用望远镜式助视器常用的是2.5×~3×。可套在普通眼镜上（有屈光不正者），也可单独使用。价格便宜，用来看黑板字，看电视，观看舞台表演等。双手可自由活动，但外形欠美观，较笨重，且视野小，使用不方便。
3、近用眼镜式助视器常用的从+4D～+32D（放大1×~8×）是一组普通正透镜，经常用的半月形眼镜式助视器，有时在+4D~+12D眼镜片上加一底向内的棱镜，用于读书写字，但最大缺点是阅读距离近，对照明要求严格，易产生视觉疲劳。
4、手持放大镜常用的是2.5×~8×，可任意改变阅读距离，使用方便，可用来看较小的字，如注释、公式、字典等，但视野小，视野不能大于放大镜本身直径，伴有运动失调及手抖者使用困难。
5、立式放大镜
放大倍数同手持放大镜，但其有固定的焦距，容易维持清晰的图像，用手扶不必手持，比较适合视野小的低视力儿童，不能调节，在读物上移动时如书页不平，会影响成像的清晰度。
6、闭路电视（CCTV）也称电子助视器，适合于视力有严重损害的和视野小的患者，及一般光学助视器常无效者，CCTV可以放大到30×~60×，并不发生畸变，阅读距离较合适，不易疲劳，且几乎多种电视机都有图像反转（白底黑字或黑底白字互相转换）能力。电视作为传达信息的工具现已进入千家万户，因此今后CCTV会成为低视力患者非常有用的助视器。
7、灯式助视器分台灯式、地灯式两种。一般放大倍数2×~7×，阅读距离为20㎝，不需要调焦，可较长时间读写。
总之，有证据表明，早期对儿童引入助视器可以让助视器成为儿童日常生活的一部分，并能够获得关于学习和发育的重要经验，特别小的孩子也可以从使用视力的训练中受益。
助视器的价格在世界各地差别甚大，它们是整体商业市场的一部分，但街头的廉价眼镜对患儿无益，进口的助视器种类较多，质量尚好，但由于高进口税而价格较高，目前我国低视力助视器的品种还相对较少，质量也有待提高。

二、我国低视力儿童的教育

孙葆忱等分别于1986年对上海盲校及1989年和2000年两次对北京盲校进行了调查，结果发现在上海135名在校学生中有残余视力者占61.5%，北京盲校129名（1989年）及115名学生（2000年）中有残余视力的学生分别占61.2%及53.9%。两所盲校得出的数据表明在我国盲校中，有残余视力的学生均约在50%以上，因此在盲校中进行教育改革，即进行盲生与低视力学生的分班教学势在必行。

（一）我国盲校中的低视力分班教学

1、盲校教师对低视力分班教学的认识将盲校的学生按视力标准划分出盲生和低视力生后在一个班进行分类教学，或分班教学，不论哪种方式首先都要解决教师对低视力生使用残余视力学习普通文字的认识问题，因为许多教师对学生应用残余视力产生了不必要的担心，怕学生仅有的一点视力被使用而恶化，甚至失明。这是在19世纪末或20世纪初期许多专家持有的观念，后经研究证明它是一个错误的观念。对于低视力儿童而言，使用其残余视力，不但不会引起视力下降，反而可以改善其功能性视力（虽然其视力表视力并无提高），从而可以改善视觉的应用，及得到视觉效率的提高，这是近年来被低视力专家广泛认同的观点。这种正确的观点需反复向教师讲明。另外也可通过实践证明上述观点的正确性。例如在上海盲校第一批接受低视力教学的有3个班级，有残余视力的学生共计34名，这些学生的主要病因多为先天性疾病，如先天性小角膜、小眼球，先天性白内障术后无晶体等，其中有1例为先天性青光眼，眼压失控。经过1.5年的用眼阅读、书写、看黑板、做各种实验操作等后，全班除1人外，其他同学全部眼病无恶化，视力亦无改变。只有1例先天性青光眼患儿因眼压失控，而视力有所下降，此患儿在进入低视力班前，专家等已向班级教师及家长讲明，其视力因眼病进展，视力会逐渐下降，但家长坚持让此患儿进入低视力班学习。实践充分证明了使用残余视力，既不会使眼病恶化，也不会使视力下降。因此解除了家长及教师的最大顾虑，低视力分班教学得以顺利开展。

教师们另外一种想法是，既然在盲童学校学习顾名思义就是应该学习盲文，然而偷偷地用眼看而不是用手摸盲文会经常发生在有视力的“盲童”，在这种情况下教师会用黑布将学生眼遮起来，目的是强迫学盲文，而且又可保护视力。显然这种作法是十分错误的。由于盲校教师常年进行盲文教育，对普通学校的教学较为生疏和不习惯，因而部分教师在开始时也不大愿意到低视力班教学，它比教盲童学习盲文更困难。经过思想工作及后来看到低视力班学生取得了类似同年级普通学校学生的成绩后大受鼓舞，使教师教低视力生的信心大大增强了。

2、低视力班学生的眼科检查与学习进入低视力班的同学均要经过视力测试，及全面、仔细的眼科检查，包括眼前节及后节的检查，及屈光检查，确定诊断并作记录。个别先天性白内障患儿，如有手术可能，可行手术治疗以提高视力。上述检查每半年，即学期开始时进行1次。其间学生、家长或教师发现任何可能出现的眼部或视力改变，可随时请眼科医生检查，如有问题及时采取措施。

在低视力班的同学主要靠各种光学及非光学助视器及电子助视器进行学习。光学助视器在看黑板时用2.5倍的远用望远镜式助视器，近用助视器多用半月形眼镜助视器，非光学助视器为可调节灯光亮度的台灯、可调节角度的桌面及大字课本等。对视力损害较为严重者，上述光学助视器及非光学助视器如大字课本都不能解决问题时，可使用电子助视器-闭路电视（图4-8~4-11）。

上海盲校在我国最早实行低视力分班教学并获得初步成功后，国家教委在上海盲校召开了现场会，并下发文件要求全国盲校进行低视力分班教学。开展低视力分班教学的目的是，使在盲校中约50%有残余视力的学生充分利用其有用视力学习普通课本，接受普通教育，这样可以获得更多的知识，更多的信息，继续深造，对生活质量的改善及就业都有很大益处。令人感到欣慰的是北京联合大学已设立了特教学院，并开设了医学大学本科专业（五年），已有少数视残患者进入国内及国外大学学习。而且在2003年高考中见到盲生用盲文及低视力生用大字考卷进行考试，这是我国教育领域中的突破性进展。
（二）我国低视力儿童随班就读教育模式
世界特殊教育的发展趋势是“一体化”教育，而一体化教育的含义是，视力损害儿童进入其所居住的社区内的普通学校与正常儿童一起学习，而在班里该视力损害儿童在学习上除可得到普通教师的指导外，尚可得到受过专业培训的特殊教师的指导。在我国徐白伦于80年代末期倡导并努力贯彻实行的“金钥匙视障工程”推进了我国视残儿童的随班就读的教育模式，便是结合中国实际的一体化的视力残疾或称视障的教育模式。“北京金钥匙视障教育研究中心”在徐白伦的领导下，在全国各地开展了视力损害（视障）儿童的随班就读的教育模式，取得了很大成绩，并得到了世界教科文组织的认可。
1、视力残疾（盲及低视力）随班就读教育模式的起因与目的随着社会不断进步，《教育法》及《残疾人保障法》的实施，确保了残疾儿童受教育的权利。而我国视残儿童的特点是人数少、居住分散、家庭贫困，另外，特殊学校，包括盲童及含盲童的聋哑学校数量有限，且多集中在大城市，上述许多贫困学生难以入学。这些分散在全国各地的视残儿童进入居住附近的普通小学，和健康儿童一起学习，因而随班就读的一体化教育便在这种背景下产生了。
2、教师的培训与任务视残儿童所在班级的班主任兼任辅导教师，负责主要教育、教学任务，另外尚设巡回指导教师，负责对辅导教师的管理与业务指导。每一位辅导教师都要接受关于掌握视残儿童的检测、教育、康复训练等基本知识与操作的培训。培训包括眼科的基础知识，盲文语文和数学有关的点字、符号，盲童教育和心理学知识，生活能力的培养与定向和活动的基本知识等。通过培训后，每一位辅导教师都应具备有以下能力，即具有盲及低视力的鉴别能力，具有争取其他任课教师积极配合的协调能力，具有引导全班学生对视残儿童献爱心的感召力，能帮助视残儿童学会生存或独立生活能力。应对每位视残儿童有较全面的了解，才能完成好教学任务。因此，对低视力学生应了解：眼病及视力变化情况；是否正确并坚持使用助视器；了解他们阅读能力及完成作业情况等。对盲生要了解：摸读盲文速度；定向与行动及作业完成情况等。
对巡回指导教师的主要培训内容大致与辅导教师相似，但要更为全面及深入，因为巡回指导教师在接受培训后，需回到本地负责培训辅导教师。
3、对随班就读教育模式的评估以我国广西为例，在1995年尚未开展盲及低视力儿童随班就读前，入学率为14.8%，而到1998/1999年，入学率高达81.8%，并对盲生及低视力学生的学习成绩经专家评估，在盲生中优良率达87.5%，说明学习成绩较为理想。
北京同仁医院低视力门诊与北京市教委特教处也曾对北京4个城区，16所小学，4所中学的20名低视力学生进行了随班就读的实验及研究，包括以下主要内容：
（1）助视器的配用选择合适的助视器对低视力儿童是十分重要的，而且应该正确地使用它们，才能最大限度及有效地利用他们的残余视力。在许多家长中对使用助视器及利用残余视力常有一些担心及顾虑，尤其当低视力儿童应用远、近光学助视器出现视觉疲劳时，家长更会担心，我们利用家长、教师及学生座谈会的方式，以上海盲校为例的实际经验及理论知识解除它们的顾虑。我们除了使用远及近用光学助视器外，尚应用非光学助视器，如大字课本，可调节光线强度的台灯及可调节角度的课桌或称阅读架等。
（2）优化环境优化实验学校及班内环境，开展向低视力同学献爱心活动，同学们都争取人人争当帮残疾、乐助人的模范。同时也要求低视力生向其他同学学习，热爱集体、自立、自强、勇于克服困难及平等参与班级及学校的各项活动。
（3）健康心理的培养低视力生常有一些不健康的心理，如自卑、孤僻、怯懦、脆弱等，在班里常表现为易哭、不合群、发呆、不爱说笑、娇气及易急躁等等。老师一方面要与他们交朋友，经常与他们交流；另一方面也提出严格要求，不要包办代替，发现问题及时批评教育，鼓励他们与正常同学看齐，引导他们对生理缺陷能有正确的认识与态度。
（4）实验结果低视力生并不等于差生，从部分低视力生在实验前后的学习速度与成绩来看都有明显的提高。从低视力生课文阅读速度来看，每100字提高速度为9″-2′20″，平均提高1′17″，20字板书阅读速度平均提高40″而50字听写速度平均提高51″。在实验前后学习成绩亦有提高，如成绩平均（前/后）：语文83.9/91.9，数学82.2/90.15。以上简单数据，可以充分证明，只要采取的方法得当，提供适当的环境，低视力儿童可以和正常儿童一样健康的成绩。
（3）健康心理的培养低视力生常有一些不健康的心理，如自卑、孤僻、怯懦、脆弱等，在班里常表现为易哭、不合群、发呆、不爱说笑、娇气及易急躁等等。老师一方面要与他们交朋友，经常与他们交流；另一方面也提出严格要求，不要包办代替，发现问题及时批评教育，鼓励他们与正常同学看齐，引导他们对生理缺陷能有正确的认识与态度。
（4）实验结果低视力生并不等于差生，从部分低视力生在实验前后的学习速度与成绩来看都有明显的提高。从低视力生课文阅读速度来看，每100字提高速度为9″-2′20″，平均提高1′17″，20字板书阅读速度平均提高40″而50字听写速度平均提高51″。在实验前后学习成绩亦有提高，如成绩平均（前/后）：语文83.9/91.9，数学82.2/90.15。以上简单数据，可以充分证明，只要采取的方法得当，提供适当的环境，低视力儿童可以和正常儿童一样健康的成绩。
（3）健康心理的培养低视力生常有一些不健康的心理，如自卑、孤僻、怯懦、脆弱等，在班里常表现为易哭、不合群、发呆、不爱说笑、娇气及易急躁等等。老师一方面要与他们交朋友，经常与他们交流；另一方面也提出严格要求，不要包办代替，发现问题及时批评教育，鼓励他们与正常同学看齐，引导他们对生理缺陷能有正确的认识与态度。
（4）实验结果低视力生并不等于差生，从部分低视力生在实验前后的学习速度与成绩来看都有明显的提高。从低视力生课文阅读速度来看，每100字提高速度为9″-2′20″，平均提高1′17″，20字板书阅读速度平均提高40″而50字听写速度平均提高51″。在实验前后学习成绩亦有提高，如成绩平均（前/后）：语文83.9/91.9，数学82.2/90.15。以上简单数据，可以充分证明，只要采取的方法得当，提供适当的环境，低视力儿童可以和正常儿童一样健康的成绩。

表4—1 北京四城区随班就读低视力生基本情况表
城区学校年级姓名性别年龄视残原因远视力近视力
左右左右
崇文区北京九十中学初三黄××男15先天性白内障0.10.20.10.1
茶食小学二赵×女7高度近视0.10.10.10.1
永建里小学五韩×男11先天性眼球震颤0.120.120.120.12
体育馆路小学六李×女12先天性白内障0.080.080.080.08
向新小学三李××男9先天眼球震颤0.2无光感0.2无光感
宣武区广义街小学一陈××女8先天性白内障无光感0.12无光感0.12
虎坊桥小学一石××女7眼球震颤、视神经萎缩0.040.10.040.1
青年湖小学三马××男11眼球震颤、弱视0.010.020.010.02
大吉巷小学二刘×女9先天性白内障0.10.10.10.1
里仁街小学六归×男12白化病0.080.060.080.06
六十二中学初二刘×男14先天性白内障0.120.250.120.25
梁家园中学初二李××男14眼球震颤0.080.10.080.1

西城区西师附小四刘×女10先天性白内障0.020.030.030.03
福缓境小学五关×男13斜视、弱视0.10.10.50.5
中华路小学六高×男13眼球震颤0.050.050.050.05
北海中学初一王×男13视神经萎缩0.20.20.10.1
东城区北官厅小学六黄×女11眼球震颤0.010.030.010.03
香饵小学一董××女7弱视0.010.010.010.01
东四西大街小学六李×女12先天性青光眼0.010.030.010.03
盔甲小学一张×女8先天性白内障0.020.020.020.02

三、国外视力残疾儿童的教育
在20世纪初期，残疾人平等回归主流社会的要求已提上了议事日程，反映在教育上，则要求视残儿童进入普通学校与健全儿童一起学习，此即称为一体化教育，或称回归主流教育、融合教育。
在英国将60%的视残（包括盲及低视力）儿童转到普通学校学习，约40%在特殊学校学习。而在美国有11%在寄宿学校学习，21%在普通学校单独班级里学习，24%视残学生与有其他残疾学生同班学习，44%在公立学校普通班学习。意大利在20多年以前开始对残疾人的教育有了一个新的模式，称为“学院一体化”，即残疾学生不是直接进入特殊学校或特别班级，与其他残疾学生一起学习，而是进入普通学校与正常学生一起学习，每个班级可有1或2个残疾学生。此种模式与我国的随班就读有类似之处。
在巴西的学者曾指出，视残儿童学龄前进入普通幼儿园接受教育，对其以后身心发育及学龄教育都是十分有益的，这也证明了早期干预的重要性。
以上充分说明在发达国家，视残儿童或多种残疾儿童教育模式是多种多样的，虽然如此，但都离不开“一体化教育”这个公认的基本概念。但是值得注意的是，根据各国有关专家的实践经验表明，年幼视残儿童较年长儿童进入一体化教育效果更好，因为前者无论在学习效果及独立生活能力等方面与普通正常儿童几无差别。

表4—2 低视生学习能力实验前后变化对比表
姓名所在学校课文阅读速度板书阅读速度听写速度所在年级
100字
（前/后）提高
时间20字
（前/后）提高
时间50字
（前/后）提高
时间
韩×崇文永建里小学1′/40″20″13″/10″3″4′38″/4′8″30″五年级
李×崇文体育馆小学1′3″/54″9″19″/14″5″3′25″/3′25″六年级
李××崇文向新小学2′35″/1′10″85″50″/30″20″5′13″/4′27″46″三年级
刘×宣武大吉巷小学4′/1′40″2′20″1′/20″40″25′/10′15′二年级
马×宣武青年湖小学5′12″/3″2′/12″3′7″/1′30″1′/37″10′5″/7′3′5″二年级
陈×宣武广义街3′53″/2′55″58″2′33″/1′15″1′/18″8′2″/7′20″42″一年级
归×宣武里仁街小学1′10″/40″30″1′/20″40″40″/25″15″六年级
平均提高 1′17″ 40″ 51″

表4—3低视力生学习成绩实验前后比较
姓名语文成绩
（前/后）数学成绩
（前/后）两科平均成绩
（前/后）班级平均成绩
（前/后）低视生在班级排名
（前/后）
赵×87/9586/9386.5/9496/94.5较差/中上
李××79.5/9094/8786.5/88.579.4/79.2中/中上
归×70/8347/7858.5/80.585/8842/38
马×97/9697.5/9497/9094/95.515/16
刘×86/95.579/10082.5/97.592/96中下/优良
平均成绩83.9/91.980.7/90.482.2/90.1589.28/90.46

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责任编辑：peijingshi

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