4.4 儿童低视力的检查 - 低视力学

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4.4 儿童低视力的检查

2009-11-29 15:24:55 来源:网络作者:凯米【大中小】浏览:70333次评论:0条

如儿童在出生后不久（越早越好）即能发现婴儿有视力障碍，早期对低视力儿童进行训练，将会收到很好的训练效果。这项工作需要家长与医务人员（包括眼科、产科、儿科及神经科等）的充分合作。对于眼部有严重先天异常者，往往在出生时即可发现，而能较及时地做出正确诊断。但也不尽然，这是由于小儿在出生时，父母与医生往往不十分注意新生儿的眼球，而且小儿常常闭眼及处于睡眠状态。另外一些眼后节疾患，如先天性神经萎缩等，更难于早期发现。在出生后最早发现眼病者往往是患儿母亲而不是医生。因此对新生儿及小儿在出生时及以后定期进行包括眼科的全面检查是十分必要的。

一、病史
在询问病史时，除按眼科常规询问外，对先天遗传病史应予更多关注。由于低视力儿童常合并有听力、智力及神经系统方面的异常，所以应注意患儿的生长发育史。由于视力障碍，许多患儿不大参加体育活动，这对他们以后的生长发育十分不利，所以应该了解患儿喜欢哪些体育活动，以供日后康复训练的参考。

二、视力检查
应用一些可靠的方法对婴儿及儿童进行视力检测是非常重要的，这是因为如能早期发现视觉损害，并予早期干预，将会获得更佳效果。另外，有视觉损害的儿童，在接受教育时会遇到许多困难，因而正确的判断视觉损害，对克服教育及康复训练中的困难是十分有益的。现按儿童年龄将视力检查方法分述如下：
（一）6个月以下的儿童视力测量
在此年龄组，尚不可能设计出标准化的视力测量方法，我们以下谈到的方法仅仅是一种粗略的估计。所谓“看”，是一个生理过程，取决于视觉结构是否完善。而“注视”是一种心理过程，是一种对视觉现象的解释及专注能力。“看”在出生时已存在，而“注视”是在出生后逐渐发育形成的。
1、出生-4周（婴儿期）正常婴儿头及眼部已可转向窗户及其他光源，瞳孔已有对光反应。此时眼可固定并追随直径大小为4.0㎝悬挂着做水平运动的小球，此小球距眼为20-30㎝，即在婴儿眼的焦距附近。
2、1-3个月在此年龄组已可全神贯注地看周围人的面孔。如果让儿童取直立位，看不到人的面孔时，他便开始浏览周围目标。在仰卧位他可观看水平及垂直运动着的小球。开始对周围产生兴趣。在12周即约3个月时，已可用集合来看手指。
3、3-6个月在4.5个月时，可以用手寻找他感兴趣的玩具，此时他可以在30-60㎝距离内追随任何方向运动的悬挂着的小球。此时已有防御性眨眼反射。
4、6个月-2.5岁应该设计出一种可靠的并可重复的测量视力的方法，如果有运动残疾，由于协调运动方面的障碍，给他们做“配对”视力检查会有困难。智力低下及语言障碍儿童不能理解谈话内容及做模拟说明。在这种情况下，用视-运动圆筒或视-运动带，对各种年龄儿童均可观察到其大体的视觉反应。测试者要注意观察小儿眼部，如小儿出现眼球震颤，则表示有一定的视力。当然这种测视力的方法较粗糙，并不能定量测出视力。
以视——运动圆筒为例：是将涂有黑白条栅的测试筒置于小儿眼前，在筒转动的同时，小儿双眼先是顺着测试筒转动，随之则产生急聚的矫正性逆向的回退转动（图4-2），我们称为视动性眼球震颤（OKN），然后逐渐将测试筒条栅变窄，直至婴儿不产生OKN以前的最窄条栅，即为婴儿的视力。其视力同样可用视角分析法计算出来。

到目前为止，对两岁以下儿童仍无很好的测量视力的方法。Sheriden通过不断试验发现，此年龄组儿童，很容易被一个运动（不是静止）的小球所吸引，白色小球在黑色背景下比黑色小球在白色背景下更易于辨认。即用不同大小的塑料小球（白色）进行视力检查，此称为“Stycar”试验，即“年幼儿童及智力低下的视力测试”。虽然这咱方法在国际上普遍认为是一种比较可靠的测试视力方法，但我们不能认为它能提供非常可靠的科学数据，因为测试结果与儿童能力有关，即儿童有能力追随一个活动目标，并有“固定”一个静止目标的能力，而且测试距离也不十分严格等。现将Stycar测试法介绍如下：
Sheriden在最初用6个白色小球做试验，最后用大小不同的10个白色小球进行视力检查，白色塑料小球的直径分别为6.3㎝、5.1㎝、3.8㎝、3.5㎝、1.9㎝、1.3㎝、0.95㎝、0.62㎝、0.47㎝、0.32㎝等。具体测试方法是：
首先测试双眼，如发现有斜视或怀疑一眼视力不佳，再做单眼测试。测试时母亲可取坐位抱着小儿，检查者距小儿约3m（2.5-3.7m），然后将白球在黑色背景的地面上滚动，滚动方向与儿童平行，即总是保持与儿童距离3m左右。然后观察儿童反应，最常见的反应是儿童眼球追随滚动的白球。当小球停止滚动时，儿童会带着询问的目光看检查者或其母亲，也可能去拿小球给他的母亲或检查者。这种试验的顺序是先用直径大的球测试，逐渐将球的直径变小，直到最后（0.32㎝）或看不到为止。然后记录下儿童所能看到小球的直径大小。该测试的原理是白色球的直径相当于“E”字视力表中E字的笔画与间隙，因而可以得知相当于“E”字表的视力，见图4-3。

所以1.9㎝直径小球=E字表视力0.1；1.3㎝小球=0.16，0.95㎝小球=0.25；0.62㎝小球=0.3；0.47㎝小球=0.5；0.32㎝小球=0.6。
上述相当视力是在3m测得的，所以上述视力除以2，才是儿童真正的相当于E字表的视力。例如能看到0.32㎝滚动的小球，该患儿的视力是0.6/2=0.3。
（二）6-8个月
正常儿童可以在3m处追随直径为0.62㎝的小白球。
（三）8-12个月
一般可以看到所有直径的小球。
（四）12-24个月
此年龄组测试反而比较困难，小儿注意力很易分散，视力常常无法测试。接近2岁儿童可以试用儿童图形视力表。
（五）2-2.5岁
2岁以上儿童测试视力又变得比较容易，因此时儿童已能理解家长及检查者的解释，可以用学龄前儿童图形视力表，见图4-4。

该视力表共有8个图形，每个图形大小为10分视角，而每个细节仍为1分视角。
1987年全国残疾人抽样调查中确定，上述图形视力表与国际标准视力表同为法定视力表。实践也证明它是比较适合我国学龄或学龄前儿童使用的一种视力表。在我国，2.5岁以上儿童使用上述儿童图形视力表，一般可以测得较为准确的视力。
尚可用其他方法估计2岁或2.5岁以下儿童的视力。例如，在母亲或医生手中放上直径为1㎜的小珠子，距离为30-33㎝，如患儿能从母亲或医生手中取出小珠子，则估计其视力在0.3以上。如使用3㎜直径的小珠了，患儿可以取出，则估计其视力在0.2以上。
（六）对智力低下儿童视力的测试
由于患儿智力低下，常常不能用画或图片及“E”字测试视力，但可用“配对”测试视力（检查者手中持一目标，受检患儿手边有许多目标，患儿认清检查者手中目标以后可以找出一个与检查者同样的目标，称为配对），但对一些常见的玩具可以认出来或说出它们的名称，所以在弱智儿童可以使用小玩具做“配对”试验，以估计他们的视力。Sheriden通过试验认为，下列大小不同的玩具更适合于测试视力配对之用（更适合于国外的儿童）。
小汽车大小5.1㎝、飞机5.1㎝、娃娃5.1㎝、椅子5.1㎝、刀子8.3㎝、叉子8.3㎝及匙8.3㎝等，各种玩具均有两个，是金属铸造制品。检查方法是：受检患儿离检查者距离为3m，检查者举起一个小玩具，高度相当于患儿眼部水平，先问患儿它是什么？如果答不出来，可以让患儿找出在他身边的同样玩具，即所谓配对。检查时要双眼分别进行。
如果患儿在3m处能看到8.3㎝的大玩具，其视力大概相当于“E”字视力表的0.6。
目前国外常用的儿童图形视力表有Clement-Clarke图形视力表（图4-5），Allen远用学龄前儿童图形视力表（图4-6）及近用学龄前儿童图形视力表等（图4-7）。

芬兰儿童低视力专家Hyv?rinen，对儿童视力的发育与评估颇有造诣，她所设计的视力表受到广大儿童低视力工作者的重视与应用。她认为通常应用的排列成行的视力表是一种基本的视力表，称其为行列视力，此为基本视力。
对该类视力表的基本要求是：除均需一定的照明外，每个视标之间的距离应与该行视标的宽度相当，视标行与行之间的距离应与下一行视标高度相当，而且每行应有5个或以上视标，只有这样才能符合基本的科学标准。而许多视力表的设计多关注视角的大小，而忽略了其他重要因素，如每行视标的多少及“拥挤现象”等。
对低视力及治疗中的弱视患者主要关注注视区的视力，因此可用单个符号卡测试。
因为一般视力表背景与视标的对比度为或接近100%的高对比度，而现实生活中鲜有此种环境，因此为了解视力质量，需要测试低对比度视力，因而Hyv?rinen设计了低对比度儿童视力表，包括各种不同对比度（25%，10%，5%，2.5%及1.2%的视标）。
一般而言，经常应用的视力表是10%-25%的对比度，这是日常生活中常见到的对比度，同时印刷也较容易。但1%-5%对比度印刷十分困难，但非常实用，因为在地面阴影处及面部的表情变化都是在此对比度范围。虽然进行低对比度视力测试要化费较多时间，但低视力患者的视功能评估是十分重要的。
1984年国际眼科理事会曾特别说明应以成行视力表测视力，而视力表的视标可以是字母、数码或符号设计而成，但最终需以Landolt视力表予以校准。
在评价单个视标（符号）所测得视力结果应该注意的是，其视力并不是相当于成行视力表所测得的结果，因为前者的结果常常是高于后者，且可高出数行。

三、双眼视觉
在低视力儿童，常由于双眼视力相差较大或双眼视力均很低，而未建立双眼单视。上述儿童均不需使用双眼助视器。
检查双眼单视的最简单方法是4点法，其缺点是只能查出二级融合力。可以用Titmus立体试验进行检查，易被儿童理解。如有双眼单视的小儿，他会用手去抓他看到的立体大苍蝇，也可以用Lang-Stero test（有星、猫、汽车），这是比较精确的定量检查。据孙氏在国外工作的经验证明，上述两种检查均易获得正确结果。

四、色觉检查
如能取得儿童合作，也应常规做色觉检查，这对以后的特殊教育，尤其是职业训练，非常重要。
目前尚无准确可靠的适合于婴幼儿的色觉检查方法。但对3岁以上的小儿可用以下方法进行检查：
（一）彩色物体识别法
常用的方法是挑选彩色线团，将不同颜色和色调的线团放在一起，检查者手持不同颜色的线条，该被检查小儿从线团中挑选出和检查者所持的相同颜色的线条，即可判断辨色力。也可采用蜡笔记录法，检查者在白纸上画出几种颜色的线条，让小儿选择蜡笔，在白纸上画出相同颜色的并列线条，也可粗略估计小儿色觉是否正常。
（二）假同色图
这是检查成人色觉是否正常的常用方法，较大儿童也可应用。动物图像的假同色图，更适合于小儿检查。
某些国家的低视力诊所常用Farnsworth Panel D-15试板来测定色觉。理想的试验是Farnsworth-Mun 100-色彩试验，当100-色彩试验不能被普遍应用时，Danel D-15试验可有效地测定眼及神经系统疾患的低视力患儿的色觉。色觉的测试能进一步监视低视力儿童的眼部和神经系统疾患的发展情况，并能预测患儿所关注的色觉障碍的前景。
低视力儿童色觉缺陷的类型和程度是应该特别予以关注的，因为根据这些儿童的残余色觉可以为这些儿童制定教育方案及选择低视力训练材料。

五、视野检查
了解视野情况十分重要，低视力专家Faye曾说过：“视觉损害包括中心视力损害、周边视野损害、色觉障碍、明及暗适应异常等，其中最重要的是中心视力及周边视野损害。”所以，应尽力设法了解儿童视野情况，最简单的方法是“面对面”视野检查，可应用一个亮的试标和丰富多彩的玩具作为测试的试标，将幼儿抱在母亲的膝上或者举过母亲的肩膀，让小儿面对检查者，另外一名检查者手里可同时拿着2个试标从幼儿的背后进入颞侧和鼻侧视野。如果幼儿转动眼睛和投向任何一方向的目标，都证明其有视力，可以反复多测几遍。如果患有偏盲或视野缺损的幼儿就不能在那个视野中对目标起反应。年龄稍大一点的儿童，检查者可以用手指在鼻侧和颞侧视野中让孩子辨认手和手指数。
正规的视野检查可用不同种类的视野计。如手持弧形视野计，Goldman视野计，自动视野计以及高级简易电子计算机控制系统视野计。此外还有Amsler方格表视野检查法等。对5岁以上的儿童均可用这些仪器设备来了解视野的情况。
对于低视力儿童来说，由于丧失了周边视野会导致行动上的困难，以及对周围环境的观察和定位的困难。所以必须定期检查患儿视野的改变并以患者的功能性视力来矫正视野的测试结果。

六、屈光检查
对低视力儿童应像成人一样都要进行屈光检查，应散瞳验光检查，任何明显的近视、远视及散光均应予以矫正。

七、其他检查
眼底、眼压及其他各种特殊检查均应按实际需要进行之。

八、对比敏感度的检查
对比敏感度功能的评估是一种测定患者残余视功能的有效技术，虽然在我国此项检查应用尚不够普遍，但在低视力领域对低视力患者视功能的评估是极其重要的，对比敏感度的测定结果可以被用来预测低视力助视器的使用效果，阅读能力的改善程度及低视力康复后生活质量改善的评估。

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责任编辑：peijingshi

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