第五章第二节非斜视性双眼异常的临床分析-聚散系统障碍 - 双眼视觉学

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第五章第二节非斜视性双眼异常的临床分析-聚散系统障碍

2009-11-27 11:38:40 来源:网络作者:保视宁【大中小】浏览:85291次评论:0条

处理有聚散（集合和发散）问题患者的第一步就是要确定其聚散障碍的类型，并确定相关的测量数据，因为聚散障碍的处理和疗效与具体的测量数据有关，如与AC/A比率和隐斜方向而异。当AC/A比率高时，正镜附加最有效，低中等度的AC/A比率可能需要加棱镜。应用视觉训练，正融像聚散比负融像聚散容易增加，所以视觉训练用于外隐斜比用于内隐斜较为经常。

一、聚散功能的检测
聚散包括集合和发散，基本检查内容有：
1、集合幅度；
2、隐斜测量；
3、聚散力测量。

二、聚散障碍类型及其处理原则
聚散障碍的类型有：
（1）会聚不足
（2）会聚过度
（3）散开不足
（4）散开过度
（5）单纯外隐斜
（6）单纯内隐斜
（7）融像性聚散减低
（8）假性会聚不足
会聚过度和散开过度者AC/A比率高；会聚不足和散开不足者的AC/A比率低；单纯外隐斜、单纯内隐斜和融像性聚散减低的病例类型其AC/A比率正常。假性会聚不足是一种调节问题，患者表现出分离性隐斜，以及某些与会聚不足相似的其他测量结果。
我们可以应用上述的分类方法和前几章的所获得的知识，来全面进行聚散障碍的分析，该分析系统的步骤如下：
（1）应用Morgan正常范围值确定近距和远距分离性隐斜是否在正常范围内（远距：正位至2△内向位；近距：正位至6△外向位），根据的隐斜量预测病例类型。
（2）应用双眼单视清晰区的图形来评价图形与结果的一致性。
（3）应用病例分类作为优选处理方法指南。
（4）应用适合适合病例类型的分析方法作为指南，来确定处方和设计处理方案。
以下病例具体说明每一种类型的应用系统。

1.会聚不足
会聚不足的特征是远距隐斜正常而近距高度外隐斜。其他测量结果可以辅助确定会聚不足的病例类型，有近距正相对会聚（PRC）低，会聚近点（NPC）后退。文献中并无一致公认的作为会聚不足的NPC确定值，但是一般的指征是NPC大于10～12㎝，会聚不足时AC/A比率低。调节测量结果正常。会聚不足的常见症状有：阅读和其他近工作时眼部不适、头疼、复像、视力模糊以及疲劳。有些患者没有视觉疲劳，因为他们避免近工作。
会聚不足的治疗是通过视觉训练改进正融像聚散功能，视觉训练对缓解会聚不足症状方面成功率很高。Grisham总结了几项研究结果后报告，通过视觉训练后，大约72%的患者“痊愈”，91%患者“痊愈”或改进。会聚不足的视觉训练成功后出现PRC增加、NPC减低、注视视差曲线变平坦。会聚不足的第二种不太理想的选择是在近距工作时使用棱镜处方。
图5-3和表5-4为会聚不足的病例。我们应用以上步骤分析该病例：

表5-4 会聚不足的举例相关测量结果
检测距离隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 1exo X/12/4 12/18/8

40㎝ 12exo 24/28/16 6/10/2 +1.75 -6.00
40㎝+1.00D 13exo

远距隐斜在Morgan正常值范围内，近距隐斜比Morgan正常值更向外位，可以初步将其定为会聚不足病例。同时可以注意到PRC低、NRC后退。AC/A比率低：计算性AC/A比率=1.6△/D，梯度性AC/A=1△/D。于是可以确定这是会聚不足。
远距隐斜在Morgan正常值范围内，近距隐斜比Morgan正常值更向外位，可以初步将其定为会聚不足病例。同时可以注意到PRC低、NRC后退。AC/A比率低：计算性AC/A比率=1.6△/D，梯度性AC/A=1△/D。于是可以确定这是会聚不足。
远距隐斜在Morgan正常值范围内，近距隐斜比Morgan正常值更向外位，可以初步将其定为会聚不足病例。同时可以注意到PRC低、NRC后退。AC/A比率低：计算性AC/A比率=1.6△/D，梯度性AC/A=1△/D。于是可以确定这是会聚不足。
当我们检查ZCSBV图形时（见图5-3），可以看出测量结果相互间一致，因而能观察到的ZCSBV的双平行四边形的形状。同时可以注意到PRC低、NRC后退、AC/A比率低，计算性AC/A为1.6△/D，梯度性AC/A比为1△/D，于是可以确定这是会聚不足。
会聚不足病例的治疗选择为视觉训练。对于外隐斜，Sheard准则的应用有价值并且比较容易，PRC的幅度应该是外隐斜幅度的两倍，该病例没有达到这样的准则，所以视觉训练的目的就是将BO范围增加至24△，即等于外隐斜的两倍。如果患者不愿意或无法做视觉训练，根据相联性隐斜或注视视差曲线的对称中心来确定棱镜处方用于阅读或近活动。

病例：D患者，28岁，女性，大学研究生，主诉为午后出现头疼，眼部周围疲惫，眼球周围有牵拉感。已有一副配戴一年左右的用于远距的眼镜，全时配戴。
检查：眼镜度数为OD：-2.25-0.50×175；OS：-2.25-0.25×10戴镜时远距视力为右眼1.2，左眼1.2，双眼1.2，戴镜近距视力双眼均为1.0。戴镜时遮盖试验远距为正位，近距为相当大的外隐斜。NPC为9㎝，主觉验光为OD：-2.50-0.25×170（1.2）；OS：-2.25-0.25×15（1.2），图5-11和表5-13为该患者的ZCSBV图形和相关检测参数。

表5-13 D患者的相关检测资料
检测距离隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 正位 X/8/4 10/18/6

40㎝ 9exo 18/22/12 6/18/0 +1.50 -3.50
40㎝+1.00D 11exo

PD=62㎜，调节发幅度=10.00
分析和处理：隐斜量、后退的NPC、低PRC、低NRA等均说明会聚不足。在40㎝处不符合Sheard准则。该患者开始视觉训练，训练内容包括Brock线、Tranaglyphs等每日家庭训练和每周一次的门诊复查以附加训练。4周后，患者报告头痛和眼部紧张的发生率大为减少，40㎝处的BO融像聚散范围改进至20/27/8，NRA改进为+2.00D，NPC为4.5㎝。

2.会聚过度
会聚过度的特征是远距正常，近距内隐斜，计算性AC/A比率高（大于6△/D）。负相对会聚低(NRC)是会聚不足的典型指征，因为调节与负融像聚散相关，故正相对调节(PRA)也经常低。会聚过度的常见症状有：短时间阅读后出现眼部不适和头疼、与近距工作有关的视力模糊或复像等。会聚不足和会聚过度是最常见的聚散障碍。
会聚过度治疗的首选方法是：远距工作使用患者的主觉验光处方、近距正镜附加。正镜附加有特别的效果是由于AC/A比率高。其次，治疗方法为视觉训练以改进负融像聚散功能。虽然比改进正融像聚散困难得多，还是有些临床报告增进负相对融像聚散范围具有一定的成功率。
正镜附加度数可以根据近距分离性隐斜和梯度性AC/A比率来获得处方。正镜附加的量能将隐斜移向正位或至少量的外向位（移到正常范围）。正镜附加可以根据下面的公式计算，然后将计算值靠向下个0.25D。
正镜附加=内隐斜量/（梯度性AC/A比率）。
例如，近距隐斜为7eso，梯度性AC/A比率8△/D，其附加度数为+1.00D。因为近距隐斜和AC/A比率是协变性的，所以正镜附加的量不要变化太大，会聚过度阅读附加一般都在+1.00D或＋1.25D附近。
另一个获得正镜附加处方的方法就是应用注视视差。附加的度数为将注视内视差减至零的最小正度数。
如果进行视觉训练，1：1规则或Percival准则可以用于评价训练的效果，负融像性聚散功能得到改进至达到这些大致标准。
图5-4和表5-5为会聚过度的一个例子。

表5-5 会聚过度病例的相关测量结果
检测距离隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 1exo X/12/6 22/28/6

40㎝ 12eso 6/14/8 32/38/24 +2.50 -1.00
40㎝+1.00D 1eso

调节幅度=9.00D；PD=66㎜

远距隐斜正常，近距隐斜为内向位，这些隐斜、高AC/A比率和ZCSBV图形指明为会聚过度。首选治疗方法为正镜附加，通过主觉验光处方的近距隐斜为12△内向位，梯度性AC/A比率为11△D，所以正镜附加为+1.25D。如果出于某些原因对此病例进行视觉训练，1：1的规则提示近距BI恢复点应该增加到至少12△（等于内隐斜的量）。Percival准则提示视觉训练的目的应该是增加BI至模糊达到至少16△（BO至模糊的一半量）。

病例：C患者，11岁男孩，主诉为近距视力模糊。他说阅读时字母叠在一起，他没有戴过眼镜。
检查：裸眼视力为远距：右眼1.0，左眼1.0，双眼1.0；近距：右眼1.0，左眼1.0。遮盖试验：远距正位，近距有少量的内隐斜，会聚近点到鼻。主觉验光双眼为平光。图5-10和表5-12为其明显的检查结果。

表5-12 C患者的相关检测资料
检测距离隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 正位 X/8/4 X/10/0

40㎝ 5eso X/10/2 X/28/20 +2.00 -1.25
40㎝+1.00D 正位

PD=59㎜，40㎝处两眼戴平光镜时注视内视差，+1.00镜片附加后注视视差为零
分析和处理：隐斜测量结果和高AC/A比率提示为会聚过度，近距BI测量结果低、低PRA和ZCSBV倾斜向右侧更证实了这一点。发现在40㎝处不符合1：1规则，附加+1.00D后就将近距内隐斜移向正位。没有镜片情况下发现有注视内视差，附加+1.00D镜片后注视视差下降至零。让该患者配戴+1.00D镜片阅读杂志，他说能阅读细小的字母，但也发现戴镜后远距视力模糊。对该患者及其家人解释，解决问题的方法有：单光阅读镜、双光镜和渐变镜。他们选择了单光阅读镜。镜片处方为+1.00D，AG在以后随访中说明配戴眼镜后阅读比以前容易多了。

3.散开不足
散开不足的特征是远距内隐斜而近距眼位在正常范围。AC/A比率低（计算性AC/A比率低于3△/D）。散开不足的常见症状有远距复像、头疼和眼部不适。
散开不足首选治疗方法为使用BO棱镜，另一个方法就是通过视觉训练来增进负融像性聚散功能，BO棱镜可仅仅用于远距或用于全时配戴。如果患者的正融像性聚散能力足以对付因近距而增加的会聚刺激，棱镜全日配戴就不会有问题；如果不是，建议在使用棱镜处方同时进行视觉训练，以同时改进正融像性聚散和负融像性聚散。棱镜处方可根据远距相联性隐斜的量确定。
无论AC/A比率高或低，改变球镜度数对远距内隐斜并不可取，因为在远距通过主觉验光处方的调节水平应是最低的，所以在主觉验光处方基础上增加正镜或减少负镜，不会减少调节或调节性会聚。但是当矫正屈光不正时，矫正处方应该是达最佳视力的最高度数正镜片。
图5-5和表5-6为散开不足的病例。

表5-6 散开不足病例的相关测量结果
检测距离隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 9eso X/5/3 26/32/24

40㎝ 2exo 15/20/12 16/24/12 +2.50 -5.00
40㎝+1.00D 3exo

调节幅度=7.50D；远距相联性隐斜=3△BO；PD=62㎜
远距隐斜为高度内向位，近距眼位在正常范围。计算性AC/A比率为1.6△/D，梯度性AC/A比率为1△/D，ZCSBV的倾斜度与低AC/A比率相一致。对于散开不足病例，首选治疗方法为BO棱镜，以远距相联性隐斜提示棱镜处方为3△BO。1：1规则也建议棱镜处方为3△BO。
如果3△BO棱镜全时配戴，可能不会诱发近距问题，此推测是根据以下原因：通过主觉验光矫正处方的近距隐斜2△外向位，这代表正融像性会聚刺激为2△，现在增加了3△BO棱镜，则正融像性会聚刺激为5，在近距，负融像性储备会聚为16△（40㎝处通过主觉验光处方的BO至模糊）。3△BO棱镜将储备减少3△，即减至13△，此时需求为5△，储备为13△，仍然符合Sheard准则。如果进行视觉训练，其目的就是增加在6m处的BI恢复点。至少达到9△，以满足1：1规则，或者增加6m处的BI破裂点至少达13△以符合Percival准则。

4.散开过度
散开过度的特征是远距高度外隐斜，近距隐斜在正常范围，刺激性AC/A比率高，症状可有远距复视和视觉疲劳。
视觉训练对散开过度相当成功，可以作为首选治疗方法，远距使用BI棱镜和近距球镜度数附加也是有效的选择方法。BI棱镜处方可以根据远距相联性隐斜的量确定，由于AC/A比率高，减少正度数或增加负度数可以有效地减少远距外隐斜。应注意，增加负镜的度数会使得近距隐斜和远距隐斜都更加会聚。如果增加负镜引起近距内隐斜，可以建议使用双光镜片的形式，使在近距时有正镜附加。
图5-6和表5-7为散开过度的病例。

表5-7 散开过度病例的相关测量结果

隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 9exo X/20/12 10/16/6

40㎝ 2exo 18/24/12 14/22/9

40㎝+1.00D 10exo 26/30/18 6/14/2

调节幅度=8.25D；远距相联性隐斜=3△BI；PD=64㎜
远距隐斜为高度外向位，近距隐斜在正常范围。隐斜线和ZCSBV向右侧倾斜，说明AC/A比率高，隐斜和ZCSBV图形都指明散开过度，计算性AC/A比率为8.8△/D，梯度性AC/A比率为8△/D。
在40㎝处符合Sheard准则，但在6m处不符合。治疗选择可有远距BO视觉训练、远距BI棱镜处方和增加远距负镜等。Sheard准则建议视觉训练的目的是将BO界限增加至少为18。在6m时应用Sheard规则，建议远距棱镜处方大约为3△BI。远距相联性隐斜同样为3△BI。3△除以梯度性AC/A比率8△/D，指示镜片大约增加-0.37D。因为镜片的增率一般为0.25D，所以增加-0.50D。

5.单纯性外斜
单纯性外隐斜的特征是在远距和近距外隐斜均大于正常范围的外隐斜，刺激性AC/A比率大约在正常值范围。BO融像性聚散范围可能比正常低，加正镜至模糊的测量结果可能低，其症状有与近距工作有关的眼部紧张或头疼，单纯外隐斜患者还可能有与远距或近距工作有关的视力模糊或复像等。
单纯外隐斜的视觉训练成功率高，是首选方法。如果相联性隐斜在远距和近距基本相等，相联性隐斜的量作为BI棱镜处方是治疗的第二选择方法，如果不伴有调节问题，增加负度数以使远距矫正不足，可能有帮助。
图5-7和表5-8为单纯外隐斜的病例，

表5-8 单纯性外隐斜病例的相关测量结果

隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 7exo X/14/9 8/18/4

40㎝ 10exo 20/28/14 6/20/2 +1.25 -5.00
40㎝+1.00D 14exo

其远距和近距分离性隐斜比正常范围的大。计算性AC/A比率为4.8△/D，梯度性AC/A比率为4△/D，ZCSBV的倾斜度正常，但是区域上向左侧移位。这些测量结果都表明该病例为单纯性外隐斜。在6m和40㎝处均不符合Sheard准则。视觉训练是首选治疗方法，其目的是增加正融像聚散。改进BO界限，将6m处至少达到14△，40㎝处达到20△，以符合Sheard准则，根据Sheard准则的棱镜处方应该是：
6m：P=2/3（7）-1/3（8）=2△BI
40㎝：P=2/3（10）-1/3（6）=4.66△BI
上述结果非常接近远距的相联性隐斜3△BI的近距的相联性隐斜4△BI。如果患者不愿做视觉训练，则可以使用约3△BI棱镜处方做全时配戴。

6.单纯性内隐斜
单纯性内隐斜的特征是远距和近距均有内隐斜，AC/A比率大致正常。BI融像性范围比正常低，加负镜至模糊测量结果低，近点疲劳为单纯性内隐斜最常见的症状。症状还包括远距或近距偶尔视力模糊或复像等。
单纯内隐斜首选的治疗方法是使用BO棱镜。棱镜处方度数参考远距和近距测量出来的相联性隐斜度数。如果远距和近距相联性隐斜度数不相等，将较低度数作为棱镜处方。另一种方法是视觉训练，改进负融像性聚散。远视性屈光不正需要完全矫正。
如果近距内隐斜明显大于远距内隐斜，可以将正镜近阅读附加结合BO棱镜处方或者结合BI视觉训练，这种情况同时综合治疗单纯性隐斜和会聚过度（因为AC/A比率较高）。
图5-8表5-9为单纯内隐斜的病例。

表5-9 单纯性内隐斜病例的相关测量结果
检测距离隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 7eso X/5/2 22/34/14

40㎝ 8eso 8/14/4 28/38/17 +2.50 -1.50
40㎝+1.00D 2eso

调节幅度=8.25D；PD=63㎜，远距相联性隐斜=3△BO；近距相联性隐斜=3△BO
远距和近距分离性隐斜大致相等，BI界限和PRA比正常值稍低，计算性AC/A比率为6.3△/D，梯度性AC/A比率为6△/D，ZCSBV倾斜度与需求线的大致相同，但是比正常向右移，这些测量结果指明该病例为单纯性内隐斜。
处理单纯性内隐斜的方法之一是使用BO棱镜，根据Percival准则，棱镜应该为：
6m：P=1/3（22）-2/3（5）=2△BO
40㎝：P=1/3（28）-2/3（8）=4△BO
根据1：1规则，棱镜应该为：
6m：P=（7-2/2）=2.5△BO
40㎝：P=（8-4.2）=2△BO
这些棱镜度数都接受远距相联性隐斜（3△BO）与近距相联性隐斜(3△BO)，处方大约可为3△BO。
单纯性内隐斜的另一个治疗方法是视觉训练，以改进负融像性聚散功能，Percival准则建议训练的目标即为：将6m处BI界限至少增加至11△，在40㎝处至少达到14△。1：1规则提示视觉训练的目标要将6m处BI恢复点至少增加至7△，40㎝处至少为8△。

7.融像性聚散减低
亦称“缩减性融像聚散”，在此类病例类型中，其远距和近距分离性隐斜均在正常范围之内，AC/A比率正常，但是BI和BO融像性聚散范围均低于正常，调节幅度和调节滞后正常，视觉疲劳症状常常与阅读或近距工作有关。
融像性聚散减低的治疗包括视觉训练以增加融像聚散的两方向至正常范围。减少性融像聚散功能可能继发于感觉融像障碍，如屈光不正未矫正、不等像、抑制、或继发于未矫正垂直偏斜等。治疗方法应包括矫正任何伴随的屈光问题或垂直偏斜。
图5-9和表5-10为融像性聚散减低病例的测量结果。

表5-10 缩减性融像聚散的病例，相关测量结果
检测距离隐斜 BI BO 加正镜至模糊加负镜至模糊
6m 1eso X/4/2 6/12/4

40㎝ 2exo 7/12/4 8/14/3 +1.25 -1.25
40㎝+1.00D 6exo

调节幅度=8.75D；PD=64㎜，近点会聚=7cm
远距和近距分离性隐斜均正常，计算性AC/A比率为5.6△/D，梯度性ACA比率为4△/D。ZCSBV倾斜度看起来正常，但是区域非常狭窄。BI界限、BO界限、负相对调节和正相对调节均低。测量结果和ZCSBV图形示该病例为融像性聚散减低。
远距和近距分离性隐斜均正常，计算性AC/A比率为5.6△/D，梯度性ACA比率为4△/D。ZCSBV倾斜度看起来正常，但是区域非常狭窄。BI界限、BO界限、负相对调节和正相对调节均低。测量结果和ZCSBV图形示该病例为融像性聚散减低。
融像性聚散减低的治疗方法为视觉训练，以改进负逼供性聚散和正融像性聚散功能，其意图是增加BI和BO界限至等于或超过Morgan的平均值。
融像性聚散减低的治疗方法为视觉训练，以改进负逼供性聚散和正融像性聚散功能，其意图是增加BI和BO界限至等于或超过Morgan的平均值。

8.假性会聚不足
假性会聚不足的隐斜测量与会聚不足很相似：远距正常，近距高度外隐斜，正相对会聚可能低或正常，调节幅度低，调节滞后异常高。
该类型的发生是因为调节减少，于是在测量近距隐斜时其调节性聚散度也减少。AC/A比率显得低，是因为当做近距隐斜测量时调节滞后异常高，NPC后退。假性会聚不足所出现的一个有趣现象是，通过正镜附加可以改进NPC。这个悖理性的测量结果被认为是，由于正镜附加增加调节的准确性，使得视标移近被测者时增加调节和调节性会聚。假性会聚不足实际上是一种调节不足，而不是“真”的会聚不足。因此，治疗是针对调节问题进行处理，一般采用近点正镜附加来处理高度调节滞后。其次可以通过视觉训练改进调节功能。

各种类型聚散异常的主要参数
各类型聚散异常病例的总结
病例类型视远隐斜视近隐斜 AC/A比率其他重要结果
会聚不足正常高度外隐斜低 NPC减退，调节正常
会聚过度正常内隐斜高视近NRC低，PRA低
散开不足内隐斜正常低视远低NRC
散开过度高度外隐斜正常高视远低PRC
单纯外隐斜高度外隐斜高度外隐斜中等视近、视远低PRC
单纯内隐斜内隐斜内隐斜中等视近、视远低NRC
融像聚散减退正常正常正常融像聚散范围小；聚散灵活
度低；NRA和PRA低
假性会聚不足正常高度外隐斜因调节反应
差显得较低 NPC减退；正附加提高NPC；
调节幅度低；调节滞后高

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责任编辑：peijingshi

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