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验光的主要目的是给患者提供一个配镜处方，该处方为戴镜者提供良好的矫正视力，使之拥有舒适的视觉，并能够进行持久的阅读，而不会对眼睛造成任何损害。任何配镜的处方原则，都必须紧紧围绕这四个配镜目标展开。
经过规范的验光获得了患者准确的验光度数后，跟着就是开具配镜处方。由于个体对视力的需求和感觉差异很大，准确的验光度数并不一定是患者最合适的配镜处方。验光师在给予配镜处方时，并没有一个完全固定的公式可以遵循：有了准确验光度数，还要考虑患者的年龄、视力需求、职业特点、戴镜情况等因素，还要结合患者的病史、眼部健康情况、双眼视觉情况。以患者准确的主客观验光结果为基础，结合各个因素进行分析和平衡，按照其配镜目的和要求，给每一个患者一个个体化、个性化的配镜处方。
换言之，验光度数(屈光不正度数)完全相同的患者，综合各个因素以后，要根据不同的需求，分别给出能够满足配镜目的、合乎个体需求，不尽相同度数的眼镜处方。合格的验光师应当熟悉各个年龄阶段屈光不正的特点，掌握不同屈光状态矫正的侧重点，以及其他相关因素对配镜的影响。只有充分掌握上述的知识点，才能够为患者提供理想的配镜处方。
在开具配镜处方时，要注意哪些问题和要求？本章将按近视、远视、散光和老视的大类，讨论各类的配镜处方原则，最后讨论一些特殊情况的配镜处方原则。
几种特殊情况下的处方原则
一、屈光参差
双眼屈光度数不等者称为屈光参差，度数相差超过2.50 D以上者通常会因融像困难出现不适症状，在垂直方向的屈光度数差异，还会在双眼间产生无法耐受的垂直棱镜差异，给患者带来明显的视物疲劳症状；所以对屈光参差者进行屈光矫正时，要考虑矫正方法的视网膜像放大率和棱镜效应，对不同年龄的屈光参差患者，配镜处方的原则也有不同。
1.儿童屈光参差患者
由于屈光参差的双眼中，度数较高的眼，常处于成像模糊，处于被抑制状态，很容易形成屈光参差性弱视，所以配镜时要遵守足度矫正的原则。虽然双眼放大率的不同也会带来不适，但由于儿童的适应力强，加上这一阶段主要以矫正和防止弱视为主，所以必须要进行足度矫正。当然，如果双眼屈光参差量太大，如单侧无晶状眼，配戴框架眼镜后，双眼视网膜像差异约为25%，无法融像。可配戴角膜接触镜，其放大率差异约为6%，接近双眼融像的能力范围(5%)，可以减少因融像困难带来的视觉症状(例1)。
[举例1](屈光参差(儿童))一名4岁的女孩，初次就诊，在幼儿园体检时发现左眼视力差，以前从未检查过眼睛，平时家长并无注意到眼睛有异常；检查结果如下：
裸眼远视力： OD：1.0 OS：0.1
裸眼近视力： OD：1.0 OS：0.1
1%阿托品眼膏睫状肌麻痹剂下检影结果：
OD：＋1.25 DS OS：＋5.25 DS
复验时主觉验光结果：OD：pl 1.0 OS：＋4.00 DS 0.1
戴镜下遮盖试验结果：无法完成
戴镜下融合范围检查：无法完成
戴镜下相对调节检查：无法完成
诊断：屈光参差，屈光参差性弱视
处理：配镜OD：pl： 1.0 OS：＋4.00 DS 0.1
宣教：患者坚持全天配戴眼镜；全天遮盖右眼(遮盖4天打开1天)，左眼进行积极弱视治疗，三个月后复诊。
注意点：
根据患者的病史和检查结果，可以明确诊断为屈光参差、屈光参差性弱视。儿童的屈光参差一般较难发现，原因是患儿单眼视力尚可，平时不表现出视力差的迹象，所以家长很容易忽视，通常直到幼儿园体检时才会被发现单眼视力低下；特殊的例子中有患者直到成年才偶尔发现自己的某一只眼视力很差，足见其隐蔽性；故此强烈建议家长定期带孩子到眼科检查，即使平时没有发现异常，或孩子还未具备识别视标的能力，都可以进行定期的眼科体检筛查。
弱视的形成原因主要是关键期(0~6岁)内的单眼抑制和竞争，一般过了关键期后出现的斜视、屈光参差或其他影响因素都不大容易引起弱视，但关键期内的斜视、屈光参差、高度屈光不正、形觉剥夺等情况，就很容易引起弱视的发生，正如上述例子中的情况。
屈光参差性弱视治疗的预后性相对于其他类型的弱视一般会好些；主要治疗手段是通过遮盖治疗和积极弱视训练。由于担心遮盖性弱视的发生，所以通常要采取根据患儿年龄进行遮盖天数选择的方法：例如1岁可遮盖1天打开1天，2岁可遮盖2天打开1天，3岁可遮盖3天打开1天……以此类推，过了6岁，由于发生遮盖性弱视的可能性已无，即可以进行全天遮盖而不考虑何时打开的问题了。
由于本例中患者才4岁，适应力应该相当强，所以在配镜处方原则上采取了足度配镜，以期在最短时间内达到矫正弱视的效果，叮嘱患者全天配戴的另一个原因，也是希望其能尽快适应。当然，患者左眼视力恢复到一定程度后，也需要考虑是否验配隐形眼镜和进行视觉训练，以更好的恢复双眼视觉和立体视。
2.青少年及成人屈光参差患者
由于这一年龄已不存在继续产生屈光参差性弱视问题，所以给这些患者配镜处方的原则是兼顾视力矫正和舒适度。大多数患者不能接受足度矫正所引起的不适，所以这时处方原则是使用欠矫的框架眼镜矫正，或使用隐形眼镜进行足度矫正。很明显，当使用欠矫的框架眼镜时，双眼的矫正视力无法取得一致，明显影响其立体视，但由于双眼眼镜的放大率会相对接近，所以舒适度会有所提高；如果使用隐形眼镜进行足度矫正，可以兼顾舒适度和清晰度，实际上是这一年龄段首选的屈光参差配镜方式。
3.中老年屈光参差患者
中老年患者的适应力更加下降，很多患者眼睛形成了单眼视状态。所以给中老年屈光参差患者进行配镜处方的原则是保留其单眼视状态或者尝试“单眼视”矫正法，即分别矫正患者双眼的屈光不正，达到一眼矫正为看远清晰，一眼矫正为视近清晰，双眼视近、视远互相分工的目的。这样做的优点是不会带来任何放大率不同所引起的不适，而且患者也不需要额外的老视矫正眼镜，一旦习惯后会相当方便；当然，“单眼视”的缺点也很明显——无法拥有正常的立体视(例2)。
[举例2](屈光参差(成人))一名27岁的男性患者，从未配戴眼镜，最近觉得右眼视力有下降，无其他异常，检查结果如下：
裸眼远视力：OD：0.2 OS：1.0
裸眼近视力：OD：1.0 OS：1.0
1%托品酰胺眼水睫状肌麻痹剂下检影结果：
OD：-3.25 DS OS：pl
复验时主觉验光结果：
OD：-3.00 DS 1.0 OS：pl 1.0
戴镜下遮盖试验结果：远5△外隐斜 近8△外隐斜
诊断：屈光参差
处理：患者要求配框架眼镜，经反复试戴后处方：
OD：-2.50 DS 0.8 OS：pl 1.0
宣教：嘱患者坚持全天配戴眼镜，注意在眼镜配戴初期有不适；半年后复诊。
注意点：
根据患者的病史和检查结果，可以明确诊断为屈光参差。成人屈光参差的处方原则是适度矫正，以恢复清晰度和保证舒适度为双重目标，所以大多数情况下不会足度矫正；如果在某些特殊情况下需要足度矫正，应当首先考虑使用隐形眼镜。
本例中患者右眼需要配戴-3.00 DS才能看到正常，但由于试戴过程中患者感觉不适，故减低到-2.50 DS，这样虽然矫正视力只能到0.8，但患者的配戴舒适度得到了提高，符合上述的处方原则。但我们应当认识到，这样配镜(双眼矫正视力不同)会影响患者的立体视功能。
当然，在患者配戴这副眼镜半年后，一般就能完全适应屈光参差的矫正，所以可以在半年复诊时将双眼屈光参差进行足度矫正；但由于双眼镜度不同引起的放大率和棱镜效应的不同，立体视仍会受到一定影响，隐形眼镜始终是解决这类问题的首选。
正是由于患者的屈光参差组成为近视和正视，虽然近视的那一只眼睛看远不清，但看近清楚，所以矫正视力尚可，没有形成屈光参差性弱视；如果患者的屈光参差组成为远视和正视，则远视眼一般会由于长期抑制而形成弱视，而成人弱视的预后一般较差；如果患者的屈光参差组成为远视和近视，则一般会形成利用远视眼看远，近视眼看近的“单眼视”情况，反而既不会形成弱视，也不需要配戴眼镜进行矫正(因为患者看远看近都清晰)。
二、双眼视异常及斜视
由于眼的集合和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现集合，即双眼有同时向内转的需要。调节所诱发的集合的量取决于患者的AC/A比例，而AC/A则是因人而异；正是由于眼镜会通过AC/A比对眼的调节系统和集合系统带来深远影响，所以对于有隐斜或斜视的患者，如何开具眼镜处方就会对患者的斜视治疗产生重要影响；而通常来说，先矫正有症状患者的屈光不正，然后在这基础上进行双眼视异常的矫正，总是正确的。
1.内隐斜或内斜视
由于远视患者在未进行屈光矫正前，为了获得清晰视力，在看远工作时就开始使用调节，看近工作时则要使用更多的调节，如果所使用的调节量过大、或患者的AC/A比偏高，很容易就会出现因调节而引起的内隐斜或内斜视；如果儿童的内斜视持续存在，就会出现斜视性弱视；如果患者视近时经常出现内隐斜，也会对双眼视觉系统带来很大压力，引起严重的视疲劳；所以对于有因调节而引起的内斜视或内隐斜的远视患者，我们在开具配镜处方时的原则是足度全矫，对于在全矫后仍在视近时有残余内斜的患者，还需要开具近附加镜，以确保患者在视远视近时都能够将调节性内斜视控制，由于这类患者的内斜是由于调节引起，所以合适的眼镜矫正通常就能够将斜视恢复到正位。对于存在着内隐斜或内斜视的近视患者，配镜处方的原则是可适当降低近视矫正度，如有需要在视近时做近附加矫正，以有利于保持双眼融合功能的平衡和防止视疲劳(例3)。当然，还有很多患者的内斜视的起因并非与眼调节有关，临床上被称为非调节性内斜视和部分调节性内斜视，对于这一类患者的配镜处方，我们仍然要坚持远视足度矫正、近视部分欠矫的原则，但要意识到眼镜处方对这一类内斜视的矫正效果是有限的，应当建议患者在坚持戴镜一段时间后，转诊斜视手术专科，以确定下一步的治疗方案。
[举例3](调节性内斜视)一名女性患儿，4岁，父母发现儿童左眼内斜一月余，看远看近时斜视都存在，无戴镜史。无全身病史，父母无近视，眼病史，未发现有食物，药物过敏。检查结果如下：
裸眼远视力：OD：0.6 OS：0.3
使用睫状肌麻痹剂后远视力：OD：0.4 OS：0.2
裸眼近视力：OD：0.8/25 cm OS：0.2/25cm
1%阿托品眼膏睫状肌麻痹剂下检影结果：
OD：＋2.50 DS/＋0.75DC×90
OS：＋3.50 DS/＋1.25 DC×90
睫状肌麻痹剂下遮盖试验结果：远 双眼正位，内隐斜。
睫状肌麻痹恢复后裸眼遮盖试验结果：
远 左眼内斜视20° 近(调节视标)左眼35°内斜
睫状肌麻痹恢复后戴镜下遮盖试验结果：
远 内隐斜 近(调节视标) 内隐斜
诊断：调节性内斜视
处理：先处方足度矫正眼镜：
OD：＋2.50 DS/＋0.75 DC×90 0.8
OS：＋3.50 DS/＋1.25 DC×90 0.3
宣教：要求全天配戴，并建议3月后复查。3个月后内斜视情况一般有改善，可配合弱视治疗，加快左眼视力提高。
注意点：
远视的内斜视患者的处方原则是尽量足度矫正，近视的内斜视患者的处方原则是适当欠矫，然而根据内斜视与调节的关系，处方原则又有不同。如按内斜视与调节的关系，内斜视可分为：调节性内斜视、部分调节性内斜视和非调节性内斜视。该患儿睫状肌麻痹剂下看远双眼正位，正常瞳孔下有20°内斜视，看近时内斜有增加，戴镜足度矫正后看远看近的斜视角都接近正常，可以初步判断为调节性内斜视。调节性内斜视是因为远视未矫正，导致过度使用调节，引起调节性集合过量所致，足度戴镜可以使眼位得到全部或部分矫正。
如果远视足度配镜后患者视近时仍有内斜视，则应该处方近附加作近用镜，近附加的幅度可根据AC/A比例来判断；3个月后复诊目的是确定斜视在戴镜下是否得到完全矫正。如果斜视眼戴镜半年至一年，斜视度仍然存在而又恒定不变，可以考虑手术治疗。
通常来说，调节性内斜视通过戴镜矫正的疗效和预后是良好的，部分调节性内斜视和非调节性内斜视则在戴镜一段时间后，需要手术矫正。
2.外隐斜或外斜视
外斜视和外隐斜同调节和AC/A比的关系没有内斜那么大，所以要通过眼镜来矫正外斜视的效果并不十分理想，临床上主要通过对有外斜视或外隐斜的近视患者配戴足度矫正眼镜来控制外斜视，当然，部分间歇性外斜视的患者的斜视度通过足度的近视矫正眼镜是可以矫正的，但有些患者的外斜最终仍要通过手术来矫正；无论如何，对有外斜视和外隐斜的近视患者，处方原则是近视足度矫正。如果患者的AC/A比较高，有文献报道临床上可采用近视过矫的方法来矫正外斜视，验光师对此类情况需准确把握适应证。对于有外斜视或外隐斜的远视患者，处方原则是远视欠矫，以期通过患者使用自身调节来控制和矫正外斜度数。如果患者在配戴一定时间眼镜后，外斜度数仍然存在，则当建议患者在坚持戴镜后一段时间后，转诊斜视手术专科，以确定下一步的治疗方案。
3.棱镜的处方原则
使用棱镜作为治疗斜视的手段已有百年历史，直接将棱镜磨制入眼镜的问题是如果度数大于10个棱镜度，棱镜本身所带来的重量和变形已令人难以接受；虽然现代的更轻更薄的压贴三棱镜可以将这一度数限制扩大到30个棱镜度，但因为压贴三棱镜在光学上的设计缺陷，会导致配戴者视力下降，对比度下降，所以通常仅仅用作暂时性使用，不能长期配戴；另外，使用棱镜来矫正斜视要注意棱镜适应的问题，即有些患者在配戴棱镜后短时间内斜视角有改善，但不久后斜视角又恢复到治疗前水平，而且需要更多的棱镜来矫正，对这一类有棱镜适应问题的患者，不应当处方棱镜作为治疗手段。另一方面，许多斜视或隐斜的患者，在配戴了合适的眼镜之后，斜视角虽然得到了很大的改善，但仍然存在一定偏斜度，此时如果手术的治疗时机尚未成熟，可考虑处方棱镜进行矫正。通常内隐斜和内斜视的棱镜矫正效果要好于外隐斜和外斜视，主要原因是外隐斜和外斜视的偏斜角度容易受正向融合力影响而发生变动。临床上最适合应用棱镜进行矫正的斜视类型是：远距离的正常或低的AC/A比的内隐斜或内斜视患者，以及垂直斜视；棱镜处方对近距离外隐斜的患者则基本不起作用。棱镜的其他作用包括在视觉训练开始时辅助使用。处方棱镜的原则是以最小的棱镜度达到消除复视的目的即可(例4)，通常使用的决定处方棱镜数量的方法有：注视侈开法、Sheard’s准则法Percival’s准则法。
[举例4](复视(垂直性斜视)) 某女，57岁，退休教师，因“视远物重影4年余”就诊；患者于4年前开始发现双眼向右看时有重影，向其他方向看及单眼视物时皆未见到有重影，遂于市第一人民医院就诊，经过多项检查，如头颅CT等，但病因仍不明确，一直服用“血栓通”等药物，但效果不佳，患者自觉重影程度加重，左右眼所见的影像之间距离扩大，且向其他方向看时，开始出现视物重影现象，但看近时，从未有过重影。既往患者有近视，一直配戴眼镜，度数双眼皆为-2.75 D，矫正视力皆可达到1.2。一年余前被诊断为“腔隙性脑血栓”，余家族史、药物食物过敏史无殊。检查结果：
裸眼远视力：OD：0.2 OS：0.2
裸眼近视力：OD：1.0 OS: 1.0
1%托品酰胺眼水睫状肌麻痹剂下检影结果：
OD：-2.75 DS 1.0 OS：-2.75 DS 1.0
复验时主觉验光结果：
OD：-2.75 DS 1.0 OS：-2.75 DS 1 .0
戴镜下遮盖试验结果：远8△外斜 13△左下斜
近3△外斜 12△左下斜
诊断：外斜视、左下斜视、近视
处理：患者要求配框架眼镜解决复视问题，经反复试戴棱镜后处方；
OD：-2.75 DS 6△BD 1.0
OS：-2.75 DS 6△BU 1.0
注意点：
棱镜的处方需要反复地试戴，本例中患者自觉OD 6△BD，OS 6△BU最合适，虽然在配戴棱镜后在很近的距离和较远的距离(＞5m)处的物体仍可见少许重影，但中远距离处的物体无重影，复查立体视有明显改善。考虑患者平时用眼需求主要是买菜、逛街、看电视这些中远距离的事情，故开具配镜处方。
本例患者出现复视的原因主要是垂直斜视和外斜视。而水平方向上的斜视又常常是继发于垂直方向上的斜视，且垂直性斜视对视觉效果影响较大，所以，矫正垂直方向上的斜视是最主要的。同时，应该告诉患者配戴棱镜只能是从光学上改善其视觉质量，并不能从根本上去除病因。
4.双眼视异常的视觉训练
很大一部分有双眼视异常或调节异常的患者仅用眼镜和棱镜是无法解决问题的，不同的异常有不同的优先处理方法；另有一类患者，本身并无明显的屈光不正，但可能存在各种各样的非斜视性双眼视异常，这时更需要通过视觉训练来增强调节的幅度、灵敏度，增加眼球聚散度和融合力，消除抑制，提高立体视，增加眼球运动的准确性，提高注视功能，达到治疗异常的目的(例5)；同时，视觉训练还可用于多种斜视的术前术后矫正，有部分间歇性外斜视甚至不必进行手术，直接用视觉训练即可矫正。
[举例5](双眼视异常) 一名14岁的男性患者，主诉阅读时眼睛易疲劳，看远不清一年余。从未配戴眼镜，半年前眼睛出现易疲劳症状，阅读时偶有重影。检查结果如下：
裸眼远视力：OD：0.5 OS：0.5
裸眼近视力：OD：1.0 OS：1.0
1%托品酰胺眼水睫状肌麻痹剂下检影结果：
OD：-1.00 DS/-0.50 DC×90
OS：-1.00 DS/-0.50 DC×90
复验时主觉验光结果：
OD：-1.00 DS/-0.50 DC×90 1.0
OS：-1.00 DS/-0.50 DC×90 1.0
裸眼下遮盖试验结果：远 8△ 内隐斜 近(40 cm) 9△内隐斜
戴镜下遮盖试验结果：远 8△ 内隐斜 近(40 cm)16△内隐斜
戴镜下融合范围检查：远BI X/10/7 B0 15/24/13
近BI 9/12/3 BO 27/35/17
戴镜下相对调节检查：PRA -1.00 D NRA ＋3.00 D
40 cm FCC检查 OD：＋0.50 DS/-0.50 DC×90 1.0
OS：＋0.50 DS/-0.50 DC×90 1.0
诊断：集合过度，近视散光OU
处理：要求患者配框架眼镜，经反复试戴后处方：
OD：-1.00 DS/-0.50 DC×90 1.0 1△BO
OS：-1.00 DS/-0.50 DC×90 1.0 1△BO
近用镜近附加＋0.75 DS
宣教：叮嘱患者坚持全天配戴眼镜，并注意在眼镜配戴初期可能有不适；半年后复诊。
注意点：
集合过度的诊断是基于患者存在视近时的内隐斜，而相应的负向融合能力又不足够；通常表现出的症状为不能持续看书、阅读时容易出现复视等。集合过度的患者的AC/A比偏高(＞6)，看近距离时有明显内隐斜，有时甚至表现为间歇性内斜视。看近时测量的底向内(负向)的融合能力测量值会偏低，PRA结果也会偏低，调节滞后量会比正常偏大(FCC，MEM结果)。
本例根据患者主诉与症状分析，明确诊断为集合过度。首先根据患者看远模糊的情况，通过足度矫正近视及散光的处方配镜，就可以提高远视力到正常水平。对于患者存在的集合过度问题，并不仅仅是可以通过矫正屈光不正来彻底解决的。通常解决这类非斜视性双眼视觉异常。首先是棱镜的应用，本例中患者的AC/A比率为9△/D，看远有8△内隐斜，根据Sheard’s标准可知应给患者处方2△BO。双光镜通常是处理这类患者的第二选择，根据AC/A比，＋0.75 D的近附加可以缓解近5△的内隐斜，患者也可以在戴镜后马上缓解症状，如果患者对配戴双光镜有抵抗情绪，则可以让患者看远戴隐形眼镜，看近戴近用框架眼镜；最后，如果对上述方案都不接受，可以使用视觉训练的方法来提高负向的融合能力。
小结
屈光不正和双眼视异常是普通验光师日常工作中最常见的病例，“保守谨慎”的处方原则、细致的临床分析和检查，加上经验运用，足以为患者提供满意的诊疗服务。
确定配镜处方的原则前，通常应当对患者的屈光状态和双眼视状态进行分析，其中包括视力(裸眼视力、矫正视力、远视力、近视力)、视觉症状主诉、过往配戴眼镜情况、客观验光、主观验光、隐斜或斜视检查、调节检查等各项结果。
在得到上述的各项检查结果后，验光师需要问自己这样几个问题：“患者需要按照主觉验光结果配镜吗？”“如果配镜时欠矫或不予矫正，患者能接受吗？”“对患者的原镜处方进行改动有必要吗？”对于这些问题的解答，指导对患者配镜处方原则的最后修订；一旦验光师将上述方法铭记于心、灵活应用和付诸实践，就能顺利为临床患者提供满意的验光配镜处方了。 |
