第六章第三节角膜病及眼外伤患者验光 - 验光技术

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第六章第三节角膜病及眼外伤患者验光

2009-12-05 13:36:24 来源:网络作者:蓝精灵【大中小】浏览:95983次评论:0条

角膜病、眼外伤、低视力等疾病以及角膜移植手术、白内障手术、屈光手术等均可能引起患眼屈光状态的变化。此外，儿童调节力强，屈光变化大，不配合医生，造成儿童验光的特殊性，因此，儿童验光也具有一些特殊要求和技术方法。眼部手术后或角膜病后，屈光介质发生变化，引起屈光状态变化，对这类患者电脑验光不够准确甚至测不出。电脑验光仪设计主要针对无器质性改变的眼球，比较准确的方法是睫状肌麻痹后客观检影结合主觉验光的方法。高度散光、不规则散光、双眼屈光参差，是难以用框架眼镜矫正的屈光异常，而硬性角膜接触镜RGP矫正散光、矫正屈光参差，像差少，显示出极大优越性。本章结合儿童验光的特点、白内障、角膜病、屈光手术、低视力等验光的特殊性分别阐述验光的步骤和特点。

角膜病及眼外伤患者验光
角膜是眼最主要的屈光因子，角膜屈光力占整个眼屈光系统屈光力的三分之二。因此，角膜的病变、角膜外伤、角膜手术等均能引起明显的屈光变化。本节重点将诊断与矫治有新进展的圆锥角膜病、角膜外伤及角膜移植术后的验光作一简要介绍。

一、圆锥角膜病患者的验光
圆锥角膜病表现为角膜基质混浊、角膜中下区圆锥样突起、非炎性角膜疾病，多在青春期发病。常染色体显性或隐性遗传，72%为双眼发病。初期角膜散光急速增加，矫正视力明显下降，此期可用高透氧角膜接触镜RGP矫正，视力常可达到0.8~1.0。严重病例角膜实质层浑浊，后弹力层破裂，需做深部角膜板层移植术或穿透角膜移植术。
过去报道圆锥角膜病是临床少见病例，发病率在0.05%~0.23%之间，但近年来随着屈光手术发展、角膜地形图检测仪的问世，使圆锥角膜病的早期发现，早期诊断成为可能。目前有发病率增高的趋势，究竟是由于青年人群做角膜屈光手术集中、角膜地形图检测提供圆锥角膜曲率改变、角膜测厚仪准确检出角膜厚度等一系列先进检测仪器使圆锥角膜确诊率升高，造成圆锥角膜病在青年近视眼人群发病比例升高，还是近年来圆锥角膜病发病率确实比以往升高，有待进一步观察、统计来证实。但目前圆锥角膜病早期检查、诊断与治疗，均在视光学范畴完成。有必要作一详细阐述。
1.圆锥角膜病的临床表现
(1)框架眼镜矫正视力突然明显下降。
(2)角膜地形图显示角膜中央区为红色，角膜中央屈光力＞47.00 D。
(3)角膜散光≥3. 00 D，散光呈进行性变化。
(4)角膜厚度变薄，通常＜470μm。
(5)严重病例在裂隙灯显微镜下可见角膜基质混浊，变薄，角膜中下区圆锥状隆起。
(6)多在青春期发病，17~25岁多见。
2.验光
(1)检影验光病变初期可检出散光。严重者，可见角膜病变区有油滴样异常影动，不规则，无法使用正常球柱镜矫正、中和影动。
(2)电脑验光可检出球镜、散光度、角膜曲率，严重者无法检查出屈光度，仅能显示角膜曲率。
(3)主觉验光应用综合验光仪或插片，病变初期框架眼镜尚能勉强矫正，严重者无法用框镜矫正，矫正视力低于0.3，这时使用RGP镜片矫正效果较佳，晚期可能需要角膜移植手术进行治疗。
3.角膜地形图检查和角膜曲率计
角膜地形图显示角膜中央区为红色，曲率＞47.00 D，是圆锥角膜早期诊断特异性检测手段。有些角膜地形图仪装有圆锥角膜诊断数据软件。

[举例1] 某男，18岁，双眼近视，配镜5年，近2个月右眼配戴眼镜看不清东西。OD:0.12；OS：0.6(原镜矫正)，角膜厚度OD：418μm、OS：453μm，眼轴前后径OD:24.86 mm，OS：25.67 mm。
检影验光：OD：-7.00 DS/-5.00 DC×180 OS：-5.50 DS/-0.50 DC×180
电脑验光和角膜曲率：OD：-10.25 DS/-5.00 DC×12 H 52.37D V 58.00 D
OS：-5.50 DS/-1.00 DC×5 H 44.87 D V 46.50 D
角膜地形图：彩图12、彩图13。
框镜矫正：OD：-8.00 DS/-5.00 DC×180＝0.2 OS：-6.00 DS＝1.0
配RGP矫正OD：圆锥角膜镜A12 BC 6.4 mm——12.00 D
OS：非球面RGP BC 7.7 mm——3.75 D
戴镜RGP镜复查：视力OD：1.0、OS：1.0双眼镜片居中，PC 1.0 mm，滑动(＋)
讨论：
(1)角膜地形图仪的检测是圆锥角膜诊断主要依据，该病例右眼角膜曲率水平轴达52.37 D，垂直轴达58.00 D，角膜散光6.00 D，尽管角膜未见明显混浊，但根据角膜地形图数据检查角膜曲率大于47.00 D，散光大于3.0O D，可以确诊为圆锥角膜。
(2)患者框镜矫正视力明显下降，检影散光度数大，或比以前散光度增大，都应考虑是否是圆锥角膜病，进一步做角膜地形图、角膜厚度的检测，以防漏诊。疑似圆锥角膜病患者应禁忌做角膜屈光手术。

二、角膜移植术后的验光
对于细菌、病毒、真菌、棘阿米巴原虫等角膜感染性疾病所致的角膜脓肿、角膜白斑、圆锥角膜晚期、Fuch’s角膜内皮营养不良等角膜疾患，角膜移植术是唯一使角膜重新恢复视功能的手术。3~6个月角膜移植片趋于愈合，根据散光状态和愈合状况，确定先拆线的部位。通常在6~12个月拆线。角膜移植，术前术后屈光力变化不明显，仅圆锥角膜屈光力明显下降，从术前平均角膜曲率52. 66 D±10. 20 D降到术后平均角膜曲率43.83 D±2.86 D。
角膜移植术后验光的特点：
(1)验光配镜时间应在角膜移植术拆线后1个月，此时屈光状态趋于稳定；验光比较适宜，度数相对准确，配镜使用时间相对较长。
(2)角膜移植术后验光可采用检影、电脑验光，有时可能检影也很难看清影动；这时就只能结合插片或综合验光仪等主觉验光。同时如果患者是规则散光，普通框架眼镜尚可进行矫正，但如果是不规则散光，则仍需要RGP镜片的帮助。

[举例2] 某男，50岁，右眼边缘性角膜变性，2004年5月20日右眼角膜板层移植术。
角膜曲率：
术后3个月：
DmmA
H35.259.58175
V33.759.9785

术后7个月，角膜拆线：OD：0.12
DmmA
H41.008.25165
V34.009.9375

术后9个月，拆线后2个月：OD：0.15
DmmA
H45.007.5140
V45.507.41130

讨论：
(1)术后3~7个月角膜较平，不规则，多呈远视并散光状态。
(2)术后9个月(拆线2个月)后角膜植片轻度变凸，表现出近视状态；屈光状态趋于稳定。

三、眼外伤患者的验光
合并角膜裂伤的眼外伤患者角膜伤口愈合后，角膜瘫痕形成明显屈光不正。有些病例则有严重不规则角膜散光，严重影响视功能而合并白内障、玻璃体混浊等屈光间质混浊，不能用验光配镜矫正。但临床有些眼外伤病例通过配框镜特别是角膜接触镜矫正，获得意外可喜的矫正视力。因此要耐心、细致地对待眼外伤患者的视力矫正，而不要轻易放弃，下面举一个临床实际例子。
[举例3] 某男，37岁，左眼外伤1年，角膜内侧6~12点白色疲痕，瞳孔变形，在角膜外缘9点处虹膜轻度前粘连，晶体透明，准备施角膜移植术。
裸眼视力：OD：1.0 OS；0.5
电脑验光：OD：-0.15 DS/-0.50 DC×90
OS：＋0.75 DS/-6.50 DC×8O
角膜地形图：彩图14左眼角膜斑翳角膜地形图
RGP矫正：镜片曲率7.95 mm，直径9.8 mm，外插＋2.75 D＝1.0
RGP戴镜后复查视力为1.0。
着重疑难患者的主觉验光与常规的主觉验光的不同点：
(1)疑难患者的主觉验光并不一定使用综合验光仪。
(2)验光程序并不一定按照常规步骤。
(3)球镜的每次调整变化量可能是0.50~1.00 D，而不是常规的0.25 D。
(4)交叉柱镜的使用也是如此，即可能需要使用0.50 D/1.00 D，而不是0.25 D的规格。
(5)裂隙片和散光表的应用对不规则散光患者的主觉验光非常有意义。
(6)有时可能无法得到客观检影数据，这时需要辅助测量角膜曲率等，然后主要依靠主觉验光结果。
(7)这类患者的角膜接触镜使用很重要，验光师要充分认识到这一技术的应用。
综上所述，验光技术是一门科学，是给人们带来理想视功能的学科，要求严谨、细致、准确。特殊患者的验光配镜更显复杂，需要有眼科疾病、手术治疗的相关知识，更需要娴熟的验光技术和综合问题分析、处理的能力。

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责任编辑：peijingshi

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