3.2.1 角膜接触镜的配戴质量 - 眼镜验光员(中级)

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3.2.1 角膜接触镜的配戴质量

2009-12-07 16:03:03 来源:网络作者:凯米【大中小】浏览:13741次评论:0条

学习目标
掌握角膜接触镜配戴质量的评估项目以及除蛋白酶制剂和润眼液制剂的功效原理。能够对戴镜者进行配后复查的各项检查评价角膜接触镜配戴质量，分析与SCL相关的眼部和镜片常见问题的原因，并能进行正确处理。

知识要求
一、角膜接触镜配戴质量的评估
通过复查提高戴镜者的依从性，可以早期发现、早期防治配戴中的任何问题，从而降低并发症的发病率，提高SCL配戴的成功率。
1.一般项目复查
(1)与戴镜者交流
通过与戴镜者交流，详细了解配戴SCL的情况，发现其使用过程中出现的问题，给予指导和建议。
(2)视觉评估
主要对矫正视力进行评估，包括单眼视力和双眼视力。当戴镜者的矫正视力较最初配镜时降低，应寻找原因，保证配戴者良好的视觉质量。
(3)配适状态裂隙灯检查
在裂隙灯下评估镜片与眼表的配适状态及镜片的洁净度和完整性，保证其良好的配适，避免并发症的发生。
(4)摘镜后进一步检查
SCL从眼中摘出后，通过裂隙灯检查判断有无眼部问题和镜片问题，及时提出处理建议。并对戴镜者的摘镜视力进行检查，与戴镜前的检查结果做比较，详查视力变化的原因。
2.特殊项目检查
长期SCL的戴镜者，或经检查出现角膜新生血管、慢性炎症、角膜缘部上皮损伤等异常反应，或戴镜者主诉经常视物模糊、畏光、流泪、眼干、疲劳、戴镜时间明显缩短等，应酌情检查角膜内皮细胞、角膜地形图、角膜知觉、角膜厚度、对比敏感度、泪液膜性状、波前像差等特殊项目，以全面了解角膜有无缺氧、损伤以及视觉健康状况。
3.眼部常见问题
眼部常见问题主要发生在结膜、角膜和眼表泪膜。常见的眼部并发症有缺氧反应、炎症反应、过敏反应、相关性眼干燥、角膜染色、微生物感染等。
4.镜片常见问题
常见镜片问题有缺陷、破损、镜片变形、变色，镜片污染、沉淀。多因加工技术不良、护理操作不当(如使用不适宜的护理液和药水)所致。此外，戴镜者不良的生活环境和使用环境也与之相关。

二、除蛋白制剂
1.除蛋白制剂的成分
除蛋白制剂的主要成分有：蛋白酶、苯甲酸钠、碳酸钾、脱水枸椽酸、聚乙二醇等。常见蛋白酶种类：
(1)木瓜蛋白酶
木瓜蛋白酶系植物木瓜中的提取物，它清除蛋白质沉淀能力比较强，但刺激性也比较强。
(2)胰蛋白酶
胰蛋白酶是从猪或牛的胰腺中提取出来的，具有淀粉酶和脂肪酶的活性，所以对黏液蛋白和脂蛋白成分更加有效，刺激性小于木瓜蛋白酶。
(3)枯草杆菌蛋白酶-A
枯草杆菌蛋白酶-A为一种细菌的发酵产物，它是很多酶片的组成成分。
临床上常用的去蛋白酶片为木瓜蛋白酶或枯草杆菌酶。前者作用较强，后者作用较温和。
2.除蛋白制剂的作用机理
大多数除蛋白制剂是利用酶的分解作用。蛋白质水解酶在水的环境中可促使肽键断离，使长链蛋白变成短链蛋白(见图3-27)，使其在揉搓力的作用下自镜面上脱落。

3.除蛋白制剂的使用方法及注意事项
(1)使用方法
1)在左右镜盒或镜杯中分别注入2/3全功能保养液，再加入蛋白酶片各半片或各1片(参照使用说明书)。
2)冲洗过的镜片依左右分别放入相应的镜盒或镜杯，加盖后浸泡15 min~2h(依说明书规定的时间使用)，不要超过4h，更不要过夜，浸泡时间超过12 h以后，因松解的沉淀物可重新黏附，可使护理效价降低，而且蛋白酶的溶液不易冲洗干净，会对角膜产生刺激反应。
3)浸泡完毕后，取出镜片必须再次充分清洁、冲洗。
4)经蛋白酶片溶液浸泡，并清洁、冲洗过的镜片必须再用全功能护理液浸泡30 min以上，以促进镜片形态的复原，释放残留的酵素，减少过敏反应的机会。最好浸泡过夜，次日冲洗后再戴。
5)镜盒或镜杯内用过的蛋白酶片的溶解液必须倒掉，不可再次使用。
6)镜盒或镜杯每次使用后需洗刷干净，晾干备用。
(2)注意事项
1)每周至少使用一次，干眼或分泌物多的人可每周用两次。
2)清除蛋白质沉淀的步骤并不等于消毒，不能彼此替代，在进行每周一次的除蛋白质沉淀操作之后，依旧还要对镜片进行常规浸泡消毒。
3)由于蛋白酶不稳定，应当避光、避高温保存。
4)除蛋白酶片对眼部具有潜在影响，不能每天使用。
5)处理过程中在除去松动的沉淀物的同时，也令原本光滑的镜片表面出现粗糙的凹痕，如此又为其后的沉淀物附着提供了有利条件。所以，尽管大多数人使用除蛋白酶片，沉淀量仍然会逐渐增加。对容易形成镜片沉淀物的戴镜者最好建议其使用日抛型镜片。
6)有些多功能护理液标明有清除蛋白的功效，虽然每天使用护理液进行浸泡但仍不能代替除蛋白酶片的作用，仍应每周进行清除蛋白的处理。
7)清除蛋白之后应对镜片进行充分冲洗、浸泡，以防药物残留造成角膜毒性反应。

相关链接
酶的性质
1.酶的理化性质
蛋白水解酶为白色或类白色结晶粉末，易溶于水，释放气体，水溶性质不稳定，室温下3~4 h失去活性，受热易分解，60℃即变性失效。pH 7~8活性最强，pH 3~4较为稳定。
2.酶的稳定性
由于蛋白酶制剂在常温下极不稳定，故通常用铂纸包装，避光低温保存，并在片剂配方中加入稳定剂，使其在溶解前维持相对惰性，溶解后则迅速转为中性，以发挥酶的活性、刺激性和毒性反应。
3.酶的毒性
蛋白水解酶仅对变性的蛋白质进行特异性的分解，且泪液中有蛋白水解酶抑制物，因此其对眼部组织的毒性甚微，通常酶制剂的溶液并不引起眼睛的损伤。

三、润眼液制剂
1.润眼液制剂的成分
(1)缓冲剂
缓冲剂主要有硼酸、硼酸钠或无水磷酸氢二钠、磷酸氢二钠。
(2)渗透压调节剂
渗透压调节剂主要指氯化钠。
(3)防腐剂
防腐剂指山梨酸。
(4)螯合剂
螯合剂指依地酸二钠。
(5)润滑剂
润滑剂包含多种聚合成分。常用的润滑剂有聚乙烯醇、聚乙烯吡酮、甘油等。
(6)增黏剂
增黏剂的主要成分是黏弹剂，常用的增黏剂有羟丙基纤维素、羟乙基纤维素等。
2.润眼液制剂的作用机理
渗透压调节剂使镜片吸水保持湿润，并可冲洗，稀释眼部代谢产物及其他沉淀物，消除戴SCL引起的各种不良反应，使戴镜者感觉舒适。润滑剂可在镜片表面形成覆膜，从而减少瞬目时镜片与眼表面产生的摩擦。增黏成分可提高润眼液的黏稠度，通过延续排泄和减少蒸发来增加泪液在眼内停留的时间，使等张液在结膜囊停留时间延长。

技能要求
软性角膜接触镜的复查
一、操作准备
1.检查室和镜片摘戴间分开，环境清洁、明亮，具备暗室检查条件，定期消毒。
2.电脑验光仪、综合验光仪、视力表、裂隙灯显微镜、多功能护理液、荧光素染色剂、焦度计、投影仪和其他一些特殊眼视光检查仪器。
3.验配人员衣着整洁，双手清洁。
4.戴镜者应带齐镜片、镜盒、护理产品，以及注有编号的护理手册等。
5.根据戴镜者提供的编号从资料柜中调出其保健卡。

二、操作步骤
步骤1 复查时问诊
(1)可随时增减问诊内容，营造与戴镜者之间的亲切氛围，注意避免“是/否”式的问答，询问项目可参考表3-7。
表3-7 角膜接触镜复查询问项目

戴镜习惯每周戴镜几天
每天戴镜几小时
你有戴镜睡觉的习惯吗
每周戴镜睡觉几天

镜片性能你的镜片使用了多久
你多长时间更换镜片
你在戴镜过程中有没有遇到什么
什么你的炕物清晰度如何
你的戴镜感觉如何

处理你是怎样把镜片放入镜盒中的
你是怎样从镜盒中取出镜片的
你洗手的过程、频率、习惯方法
你是戴镜前还是戴镜后化妆？如何化妆和卸妆

镜片护理处理你每天护理你的镜片吗
演示清洁/冲洗/消毒的过程
如果长时间不戴角膜接触镜时你是怎样保管你的镜片的
你使用的护理产品是什么品牌
你每天更换护理液吗？每瓶护理液大约使用多长时间
你使用除蛋白酶片吗？多长时间处理一次
你多长时间更换1次镜盒

出现不良主诉你的两只眼睛都出现问题吗
你最初是怎样发现问题的
这些症状是持续不变的还是随时有变化的
在什么情况下症状加重(戴镜后当时/戴镜几小时/每天的最后戴镜阶段)
你戴镜以前曾经出现过这样的症状吗
摘掉镜片后这种症状还会持续存在吗
你有没有定期检查过镜片或对镜片做过什么处理

(2)与SCL戴镜者交流应多方询问戴镜者的主观感觉、配戴方式、护理镜片的流程，观察他们护理镜片的实际操作方法。
(3)询问戴镜者有无不适自觉症状：异物感、充血、流泪、灼痛、压迫感等，并要问清楚是戴镜后马上出现还是戴镜一段时间后出现，或是与戴镜无关。
(4)对配戴角膜接触镜后的矫正视力是否满意，摘镜后裸眼视力有无下降，有无重影、眩光、视物变形现象。
(5)镜片是否容易移位、干燥，是否易出现油污、沉淀、透明度下降。
(6)摘镜后用原框架眼镜有无视力矫正不良、视物模糊等现象。

步骤2 一般情况检查
(1)观察戴镜者的个人卫生情况，手指甲是否剪短，手是否干净，镜片盒是干净。
(2)根据戴镜者购买护理液和除蛋白酶片的日期估计护理用品的使用量是否适宜。
(3)注意戴镜者护理镜片、戴摘镜片的动作是否熟练、规范。
步骤3 视力检查
检查配戴镜片后的单眼及双眼的远视力、近视力，若视力较初戴时下降，应找出下降的原因。
步骤4 配适检查
依次检查记录镜片的中心定位、覆盖度、移动度、松紧度、下垂程度等，再次评估舒适度。方法与初查相同。

步骤5 镜片检查
(1)首先在裂隙灯下检查镜片有无变形、变色，有无破裂、破损，有无沉淀物等，必要时用护理液清洁，冲洗镜片后再查。
(2)将镜片放置在裂隙灯前，镜片的凹面朝向目镜，用黑色背景裂隙灯显微镜弥散投照法仔细观察镜片，黑色背景照明可以更好地发现镜片在自然情况下污损的程度(见图3-28)。

(3)记录镜片有无破裂、缺损、划痕、变形、变色以及镜片沉淀物类型、程度和范围。
1)镜片缺陷或破损(见图3-29)。

戴镜者主观可以无症状或有程度不等的不适，但在镜片摘下后不适感立即消失。裂隙灯检查与镜片缺陷相接触的角膜及结膜可出现染色。
所有有缺陷的镜片或发现镜片破损应立即更换。同时验配师需要找出镜片破损的原因，指导戴镜者如何避免再次破损的发生。
2)镜片变形、变色。戴镜者可以有症状或无症状。验配师可以通过裂隙灯观察镜片。如出现明显的镜片变形、变色时需要更换镜片。验配师要找出镜片变形、变色的原因，嘱咐戴镜者如何避免。
3)镜片沉淀。镜片沉淀是SCL片的材料与泪液中成分相互作用的结果。泪液蒸发后存留的沉淀物主要是蛋白质和脂质，还有黏液，少数人还有无机盐成分。很难找出一只镜片只有单一一种沉淀物，可能是以某种沉淀物为主，其他沉淀物相伴而存，并相互助长。表3-8列出并显示出几种常见的镜片沉淀物。

表3-8 几种常见的镜片沉淀物
沉淀物类型概述体征症状处理
蛋白质沉淀很常见，镜片表面有片状变性的泪液蛋白。有的戴镜者易患倾向。热消毒可促使蛋白质变性，容易引起免疫反应，如巨乳头性结膜炎镜片表面有不均匀的灰白色模糊斑片出现不同程度异物感、痛痒感、干燥感等1.采用含酶清洁剂清洗镜片或每周用除蛋白酶片处理镜片
2.改用频繁更换镜片或抛弃型镜片
胶冻样沉淀多发生于高含水镜片，镜片上有斑块状沉淀物，常于戴镜后数周或数月内发生，护理系统为诱因镜片表面有形态多样的凝聚的胶质斑块无症状或有轻度不适1.更换其他材料的新镜片(宜用低含水镜片)
2.更换护理系统，建议采用高效清洁护理产品，改用频繁更换的镜片或抛弃型镜片
无机盐沉淀多来源于泪液、护理产品和外界环境。无机盐聚集在软镜的表面，以钙盐沉淀多见采用暗视场投照很容易观察到镜片上的灰白色硬质斑点明显异物感，充血，戴镜不适感1.必要时可更换镜片
2.检查护理程序，判断并排除污染源
3.采用含有钙抑制剂(螯合剂)的护理液
4.频繁更换新镜片或采用透气性硬镜
真菌污染常见于间断性配戴及长期储存不用的镜片。镜盒或护理液被真菌污染而造成镜片的污染镜片基质中见灰黑色、灰绿色、灰白色绒毛状，团块状沉淀物。高倍观察下可见真菌丝侵入镜片未感染：表现为配戴不适，异物感
感染：表现为真菌性角膜炎1.更新镜片
2.更新镜盒
3.再次指导戴镜者镜片护理方法，并确认其具有良好的依从性
4.若发现卫生习惯不良，依从性差，建议采用双氧或热消毒法消毒镜片或终止戴镜

通常用分级的方法评估沉淀物(见表3-9)。
表3-9 SCL沉淀物评估分级
分级沉淀物
0无沉淀物
1极薄生物膜
2薄蛋白膜、无机膜、轻度变色、小胶冻块或锈斑
3中度以上蛋白膜、无机膜、变色及大胶冻块、霉菌斑

步骤6 眼表检查
(1)摘镜后裂隙灯下观察记录球结膜、睑结膜、角膜的情况。发现角膜上皮有损伤，用荧光素染色。若加上黄色滤光片观察，则角膜上皮染色的情况更为鲜明。
(2)观察睑球结膜有无充血，结膜囊有无分泌物等情况，每次复查中翻转眼睑是十分必要的，特别注意上睑结膜充血、滤泡形成和乳头增生的类型、位置(见图3-30)、大小和数量，监测结膜的炎症和过敏反应等异常。

(3)常见眼部并发症
1)护理液过敏反应。护理液中某些成分可以引起眼表的过敏反应。戴镜者会出现眼痒、轻微畏光、流泪、眼痛等症状。检查可见结膜不同程度的充血水肿，角膜上皮弥漫性染色(见图3-31)，甚至眼睑红肿。通常停戴角膜接触镜后会逐渐痊愈。

处理：应及时停戴角膜接触镜，好转后恢复戴镜时改用其他成分的护理液。可以使用肥大细胞稳定剂和抗组胺类药物抗过敏，严重时可以配合使用低浓度糖皮质激素类药物。
2)球结膜充血。由于缺氧、干燥、机械性刺激、沉淀物的化学因子、致病微生物的毒素、护理液的毒性反应、外界环境的刺激因素等造成。不同原因造成结膜充血形态不同，常见的几类结膜充血示意如图3-32所示。根据充血程度不同的球结膜充血分为4级(见彩图7)。

处理：停戴，用清洁的生理盐水冲洗结膜囊，重症可用抗生素滴眼液或联合非甾体抗炎剂，寻找诱因，对症处理。
3)巨乳头性结膜炎(GPC)。产生GPC可能的原因是配戴者对镜片蛋白沉淀物的过敏反应和结膜与镜片的机械摩擦。视病情轻重、戴镜者易感性大小，出现症状的轻重也不同，主要表现为眼痒，对镜片的耐受性降低，有一定的异物感，结膜囊分泌物较多，镜片移动过度，瞬目时视力波动。检查时上眼睑滤泡及乳头增生，眼睑明显红肿，黏液分泌过多，可能会出现球结膜不同程度充血，严重的可见多量大乳头(＞1.0 mm)增生，还会出现角膜浅表性炎症。
根据病情发展的临床症状和体征，GPC一般分为四个病症期，即第一期(临床前期)、第二期(轻症期)、第三期(中度症状期)和第四期(重症期)，如彩图8所示。
处理：处理原则(见表3-10)主要是清除引起过敏反应的抗原物质和减少机械刺激，抑制过敏性炎症反应和抗生素治疗。

表3-10 GPC不同临床分期的处理原则
分期治疗原则
第一期缩短镜片使用的时间；加强镜片的清洗，一周2次进行录像片蛋白处理；考虑使用双氧水消毒法，及无防腐剂的生理盐水
第二期加强镜片清洁；改用抛弃型或RGPCL镜片，建议使用肥大细胞稳定剂点眼
第三期至少停戴四周，确认症状与体征明显好转改用日戴型SCL功频繁更换镜片；用双氧水消毒镜片；可选用RGPCL镜片；建议使用肥大细胞稳定剂点眼
第四期停戴镜片至症状完全消退；肥大细胞稳定剂、低浓度皮质激素点眼；重新配戴时选用日抛型SCL或RGPCL镜片；用双氧水消毒镜片

4)角膜接触镜相关性眼干燥。角膜接触镜相关性干眼主要见于配戴较薄的或高含水量的长戴型SCL者，或处于干燥环境中的SCL配戴者，或SCL蛋白沉淀严重者。戴镜者主观感觉眼部轻度干燥感、眼痒、异物感、易疲劳及戴镜时间减少等，严重的会有眼红、流泪、眼部烧灼感等，可对视力造成影响。裂隙灯下可见下睑缘处泪新月中断或消失，严重者球结膜失去光泽，增厚水肿、充血。
处理：建议接受医师检查，排除干眼病。对于角膜接触镜相关性眼干燥的戴镜者，应当避免配戴长戴型的镜片及高含水量的镜片，建议选择日抛型SCL或RGPCL镜片作为相对理想的选择。
5)角膜染色。用荧光素染色可便于临床观察角膜上皮的细微损伤，在SCL配戴者中，各种不同程度着色的发病率高达60%，但也有些是不具显著临床意义的。SCL引起的上皮染色可大致归为6类：机械性、暴露性、代谢性、毒性、过敏性和感染性。大多数情况下角膜染色的形态提供了病因线索，典型的如图3-33所示。

处理：通过了解角膜染色的病史(包括镜片的破损和护理系统等)，检查和分析染色形态来推断其原因。角膜荧光素染色的临床分级见表3-11，低度染色不需要临床处理，轻微染色在接触镜配戴者中多见。一般，对于日戴镜者，这种染色在次日早晨就会消失，但持久的轻微角膜染色则需要诊治。
表3-11 角膜荧光素染色的临床分级
等级临床特征临床处理
0无染色可见无须处理
1无须无自学症状。轻微，散在的针点状着色或局部浅淡点染，着色范围小于角膜表面区域的15%，深度仅限于上皮无须处理
2可有眼部轻度异物感。轻度，弥漫针点样着染或局部粗点状，着色范围为角膜表面区域的16~25%，部分可达深层上皮，迟缓基质着色，较明亮可停戴2~3天，一般不需特殊处理
3可表现有畏光、流泪、异物感。中度，粗点状或小片状，着色范围为角膜表面区域的26~35%，快速局限基质着色，较明亮需停戴镜，配合促角膜上皮生长类药物，人工泪液及抗生素害药物点眼
4可伴有明显眼痛的角膜刺激症状。重度点絮状或融合成大片状，着色范围为角膜表面区域的35%以上，快速弥散性基质着色，明亮需停戴镜，配合促角膜上皮生长类药物，人工泪液及抗生素害药物点眼，针对病因处理

6)角膜缘新生血管(见彩图9)。任何CL均可引起这一反应，SCL日戴的发生率一般在1%~10%。1、2级表现为血管侵入角膜＜1.5 mm，可更换新镜片，减少戴镜时间，并配合点眼，有必要可更换更高透氧性或小直径镜片，或将SCL改换为RGPCL。3级表现为新生血管侵入角膜＞2.0 mm，建议停戴CL，若为高度屈光不正无法脱离CL者，最好改换高透氧性RGPCL。
7)微生物感染相关的并发症。感染者表现为从轻度异物感到极度疼痛、流泪、畏光、视力下降。常为单眼发病，有时另一眼也相继受感染。检查发现眼部有中至重度的混合性充血，充血多为弥慢性，有时也可为局部性，并且角膜出现不同程度的浸润、混浊、溃疡。
处理：虽然发生率极低，但因后果严重，应予以高度重视。SCL相关微生物感染主要在于预防。一旦发现角膜溃疡的患者，应立即转送医院进行治疗。

步骤7 记录
记录复查过程中眼部的诊断和处理意见，以及是否需要更换镜片、护理产品的建议。
步骤8 选择特殊检查项目
可根据条件和个体需要，选择计算机辅助的角膜地形图、角膜内皮细胞、角膜厚度、对比敏感度、波前像差等特殊检查项目。
步骤9 预约复查时间
预约下次复查时间。将复查所得结果填入戴镜者保健卡的副页(见表3-12)。

表3-12 角膜接触镜戴镜者复查保健卡
主诉复查原因定期复查更换镜片不良主诉
复查时期配戴方式日戴弹性配戴长戴
护理方法
使用时间
配适矫正远/近视力中心定位移动度松紧度
R
L
检查眼部体征镜片评估
R
L
处理

三、注意事项
1.验配师保持个人卫生。衣着整洁，白色工作服需定期清洗更换。
2.复查中验配师需耐心、细致，态度和蔼亲切，善于提问题和发现问题。
3.对于依从性较差的戴镜者，应对其反复强调定期复查的重要性，警告长期护理不当会造成眼部伤害。
4，复查时应注意观察戴镜者清洁镜片的方法和护理流程，发现问题应及时予以纠正。
5.发现比较严重的角结膜异常反应，应及时转至医院诊疗，不得延误。

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