|
学习目标
完成本单元的学习后，能够掌握AC /A比率的机制和检测方法。
知识要求
一、AC/A比率的概念
1.调节与集合的同步性
在双眼注视近目标时，调节与集合在生理功能上有着良好的协调性，在神经支配上有着相近途径，故在调节时可同步诱发一定量值的集合，在集合时可同步诱发一定量值的调节。评估两者同步的质量对于眼位异常、双眼视异常和屈光不正的诊断和矫正均有重要的指导意义。每付出1屈光度调节能诱发的同步集合三棱镜量值称为AC /A比率，人群正常值为4△/D±1△/D。
2.生理性外斜
从AC/A比率的人群正常值可以看出，双眼对于近目标所产生的实际集合量值略低于近目标对于双眼所发出的集合需求。例如，瞳距为6cm，注视距离为0.4 m，集合需求应为15△；若AC/A比率为4△，注视距离为0.4m，则需付出2.50D调节，则实际集合量值为10△，临床上将这种实际集合低于集合需求的现象称为生理性外斜。
3.AC/A比率的成因和临床应用
(1) AC/A比率的成因
1)调节对AC/A比率的反馈性调控。视觉活动中有许多调节和集合不同步的情况。如近视眼不戴眼镜看近，可以不用调节或少用调节；远视眼不戴眼镜看远或看近，必须多用调节，但是在上述情况下，为了维持双眼融像，必须付出与注视距离相应的集合功能。故近视眼为了使不足量的调节多诱发一些集合，AC/A比率倾向于偏高；远视眼为了使过量的调节少诱发一些集合，AC/A比率倾向于偏低。多数文献认为AC/A比率的高低受环境因素影响，主要是受调节功能的反馈性调控，例如，屈光不正眼在配戴合适的矫正眼镜后数周，AC/A比率便趋于正常，证实调节需求变化后，AC/A比率可以发生相应的改变。
2)AC/A比率的遗传说。有文献提出AC/A比率的异常主要是由遗传因素决定的，以AC/A比率异常患者为先证者入手，可以得到AC/A比率异常的遗传家系调查结果。AC/A比率过高或过低的患眼几乎不受调节的环境因素的反馈性影响也是很好的例证，故认为AC/A比率应该是与生俱来、稳定不变的。目前的测试手段是以刺激调节的方式来判断同步集合的量值，而调节的刺激是否确实诱发了等量的调节反应并不能测知，故有学者认为与调节反应同步的反应性AC/A比率是终生稳定不变的。
(2)AC/A比率的临床应用
1)青少年近视眼。部分青少年近视眼裸眼检出近距离轻度隐性外斜，戴矫正眼镜后发生明显隐性内斜，AC/A比率偏高，宜采用双焦眼镜或渐变焦眼镜，即在近视矫正眼镜近用区采用近附加光度，可以改善近距离工作的舒适度和持久性。部分青少年近视眼裸眼检出近距离明显隐性外斜，戴矫正眼镜后仍有隐性外斜，仅程度稍减，AC/A比率低常，提示近视眼镜需要足矫常戴。
2)调节性内斜视。调节性内斜视多由远视性屈光不正引起，若AC/A比率正常，采用常戴足矫远视眼镜，内斜视可望减轻或获愈。若AC/A比率高常，戴足矫远视眼镜后，远距离工作因不用调节不发生眼位异常，近距离工作仍有较大的内斜视，则须配戴双焦眼镜或渐变焦眼镜。
3)聚散功能异常。聚散功能异常的诊断和处理原则在很大程度上须参考AC/A比率，集合过度或散开过度时，AC/A比率偏高；集合不全或散开不全时，AC/A比率偏低；单纯性隐性内斜、单纯性隐性外斜或融像性集合功能低下时，AC/A比率正常。
二、AC/A比率的检测
1.梯度法(Gradient AC/A)
(1)远视标法。被测眼配戴适宜的远用矫正眼镜试片注视5m马氏杆视标，进行水平向马氏杆检测，记录初始隐性斜视量值H1。双眼置入-1.00D球镜，再次进行水平向马氏杆检测，记录诱发隐性斜视量值H2。调节刺激增加了1.OOD，必然引起调节性集合的变化，诱发隐性斜视量值取决于AC/A比率。
以内隐性斜视为正值，外隐性斜视为负值，可用如下公式计算：
AC/A=(H2-H1)/1.00 (5-1)
［例5-1］如图5-18所示，初始隐性斜视量值为外隐斜3△，诱发隐性斜视量值为内隐斜2△。
求：AC/A比率。
解：AC/A =(H2-H1)/1.00=[2-(-3)]/1=5(△/D)
(2)近视标法。被测眼配戴适宜的远用矫正眼镜试片，进行40cm水平Von Graefe法检测，记录初始隐性斜视量值H1。双眼置入-1.OOD球镜，再次进行40cm水平Von Graefe法检测，记录诱发隐性斜视量值H2。计算方法同于远视标法。
2.计算法(Calculated AC/A)
(1)计算法的检测方法。又称为隐斜计算法。被测眼配戴适宜的远用矫正眼镜试片，进行5m水平向马氏杆检测，记录远隐性斜视量值，然后进行40cm水平Von Graefe法检测，记录近隐性斜视量值。AC/A比率可用下列公式计算：
AC/A＝(Ca-H)/A (5-2)
式中Ca：集合需求；
H：生理性外斜量；
A：调节刺激量。
若以外隐性斜视为负值进行计算，则式(5-2)可写成：
AC/A＝(Ca+H)/A (5-3)
Ca＝p/d
H＝Hn- Hd
A＝1/d
式中p：瞳距，cm；
D：近注视距离，m
Hd：远隐性斜视量值；
Hn：近隐性斜视量值，则：
代入式(5-3)得：
AC/A=p+d(Hn- Hd) (5-4)
[例5-2]如图5-19所示，瞳距为6cm，远注视距离为6m，近注视距离为0.4m。远隐性斜视斜量值为外隐斜2△，近隐性斜视量值为外隐斜5△。以内隐性斜视为正值、外隐性斜视为负值进行计算。
求：AC/A比率。
解：AC/A=6+0.4[-5-(-2)]=4.8(△/D)
(2)梯度法与计算法的对照。梯度法所测得的AC/A比率通常略低于计算法所测得的AC/A比率，分析其原因为梯度法检测距离不变，由负透镜的调节刺激诱发同步集合；而计算法改变检测距离，由近注视目标的调节刺激诱发同步集合，该种方法在诱发调节性集合的同时也诱发了近感知性集合，故计算法所测得的AC/A比率较梯度法所测得的AC/A比率略高，根据两种测试方法的差异可以测得近感知性集合与调节的比值，人群正常值为0.75△/D±0.5△/D。
技能要求
梯度法AC/A比率的检测
[操作准备]
暗室、手动式综合验光仪1台、视标投影仪1台、照明灯、遮盖板1只、近视标卡1张。
[操作步骤]
1.马氏杆远视标法
(1)双眼基础状态为裸眼或投放适宜的远用矫正眼镜试片。
(2)右侧视孔内置辅镜调整为水平红色马氏杆透镜RMH。
(3)左侧视孔外置辅镜调整为旋转式棱镜，0位调整到垂直向。
(4)投放点状马氏杆检测投影视标，检测距离为5m,
(5)用遮盖板遮盖右侧视孔3~5s。
(6)移去遮盖板，询问被测者看到纵向红色线状视标与白色点视标是否重合，若两者分离则内外调整左侧视孔前的旋转棱镜的底位手轮，直到两者重合，记录调整后旋转棱镜的底向和量值，为被测眼初始隐性斜视量值。
(7)双眼置入-1.OOD球镜。
(8)再次进行水平向马氏杆检测，记录诱发隐性斜视量值。
(9)以隐性内斜视为正值、隐性外斜视为负值、计算AC/A比率。
2. Von Graefe近视标法
(1)双眼投放适宜的远用矫正眼镜试片。
(2)投放近视标卡单行视力视标，检测距离为40cm，调整近用光心距，并适量调整集合掣。
(3)右侧视孔内置6△U辅镜，作为分离棱镜。
(4)左侧视孔外置旋转式棱镜，0位放置于垂直向，将棱镜度游标向内旋动12△，作为检测棱镜。
(5)确认被测双眼见到右下方和左上方两行分离视标。
(6)调整左侧外置旋转式棱镜的棱镜度游标，直至被测者确认左上方单行视标向右移到与右下方单行视标垂直向对齐，此时棱镜游标所指向的棱镜度为被测眼初始隐性斜视量。
(7)双眼置入-1.OOD球镜。
(8)再次进行40cm水平Von Graefe法检测，记录诱发隐性斜视量值。
(9)以隐性内斜视为正值、隐性外斜视为负值，计算AC/A比率。
[注意事项]
1.理论上在任何注视距离1.OOD调节所诱发的集合量值应该相同，但实际测量的结果证实被测眼在调节放松或调解紧张时对于集合的诱发存在差异。
2.有文献认为测定2.OOD调节性集合取平均值更为合理。有文献认为先测定+1.OOD负性调节性集合，再测定-1.OOD正调节性集合取平均值更为合理，均可借鉴。
计算法AC/A比率检测
[操作准备]
暗室、手动式综合验光仪1台、视标投影仪1台、遮盖板1只、近视标卡1张、瞳距仪或瞳距尺1只。
[操作步骤]
1.双眼基础状态为裸眼或投放适宜的远用矫正眼镜试片。
2.进行5m水平向马氏杆检测或Von Graefe法检测，记录远隐性斜视量值。
3.进行40cm水平向马氏杆检测或Von Graefe法检测，记录近隐性斜视量值。
4.采用瞳距仪或瞳距尺测定远用双眼瞳距。
5.以隐性内斜视为正值、隐性外斜视为负值，计算AC/A比率。
[注意事项]
1.近视标刻度尺应将近视标卡精确定位于37.5cm的位置，因为近视标刻度尺是以眼镜平面为起点标定检测距离的，计算公式中的检测距离若为常数0.4m，则应包括眼镜平面至被测眼的回旋点2.5cm距离。
2.在计算过程中，应注意隐性内斜视为正值、隐性外斜视为负值；瞳距以cm为单位，检测距离以m为单位。 |
