|
学习目标
完成本单元的学习，能掌握低视力的诊断、病因分析和病史采集的方法。
知识要求
一、低视力概述
1.低视力的诊断
(1)低视力的定义。低视力是指患者双眼中较好眼的视觉功能减退达到一定程度，且不能用手术、药物或常规的屈光矫正方法提高视力，以至于生活和工作能力丧失或部分丧失者。
(2)低视力诊断标准的讨论
1)低视力的诊断标准。1973年世界卫生组织(WHO)制定的低视力的诊断标准为双眼中较好眼的中心视力在＜0.3~≥0.05(＜20/60~≥20/400)范围之内者。
2)低视力的分级。低视力可以分为两个级别，见表5-2,
表5-2低视力的分级
低视力级别最佳矫正视力(双眼中的好眼)
1级＜0.1~0.05
2级＜0.3~0.1
3)视力评价标准。诊断低视力的标准指最佳矫正视力的测定值。
4)好眼最佳视力与双眼最佳视力。诊断低视力的标准为对患者双眼中视力较好眼的视力的测定值，也有主张对患者双眼同时注视时最佳视力的测定值。
5)其他视功能损害。顾名思义，低视力应该主要指视力低下，后经实践和总结，陆续将多种视功能损害均视为低视力的范畴，包括周边视野缩小或中心视野暗点、对比敏感度下降，以及色视觉、光视觉、眼球运动或双眼视异常等。例如，有患者中心视力良好，但视野缩小，也称为低视力，多数国家将水平视野≤15°定为低视力，然而至今尚无明确划一的诊断标准。
6)法定盲。许多国家将双眼中心远视力≤0.2称为法定盲，作为享受社会救济的标准，其范围包括盲眼和部分低视力患者，然而该标准不能作为低视力的诊断标准。
7)对诊断标准尺度的掌握。从低视力康复的实践经验中得知，低视力的诊断标准可以灵活掌握，部分视力达到0.4~0.5的患者如果因生活和工作上的不便寻求保健，也应该给予必要的矫治。另一方面视力低于0.05，甚至低到0.02的患者，在助视器使用得当的情况下，依然可以获得可贵的生活视力，总之能利用光学助视器获得有临床价值的矫正视力的患者都属于康复的对象。
(3)低视力鉴别诊断
1)低视力与弱视。低视力与弱视同样指患眼的最佳中心远视力发生减退，且不能用手术、药物或常规的屈光矫正方法加以提高，但两者在程度上不同，区别见表5-3。
表5-3低视力与弱视的区别
类别最佳矫正远视力
低低视力＜0.3~0.05
弱视＜0.9
对于学龄前的弱视儿童，视其病因不同可以通过矫治恢复正常视力；而对于低视力患者，则需考虑更好地利用和发掘其残余的视觉功能。
2)低视力与盲眼。低视力与盲眼同样是指患眼的最佳中心视力减退，且不能用手术、药物或常规的屈光矫正方法加以矫正，两者仅在程度上不同，区别见表5-4。
表5-4低视力与盲眼的区别
类别最佳矫正远视力(双眼中的好眼)
盲眼1级＜0.02~光感，或视力半径＜5°
2级＜0.05~0.02，或视野半径＜10°
低视力1级＜0.1~0.05
2级＜0.3~0.1
低视力与盲眼的区别在于低视力可望通过更好地利用和发挥患者的残余视力的功能，使患者获得一定的生活自理能力和
2.低视力光学矫正的相关问题
[replyview]
(1)低视力光学矫正的预后。只要符合低视力的诊断标准，就有可能获得一定程度的视力矫正，并有望使生活质量获得一定程度的改善。但是应该了解，不同病因的低视力患者矫正结果的差异很大，矫正效果与患者的配合关系很大，与患者的视觉心理状态关系也很大，矫正后的视力也绝对不可能达到患病前的视力水平。
(2)低视力眼病的发展趋势。根据低视力的病因分析，多种先天性或获得性低视力眼病都有发展的倾向，然而不能因为其将来有可能发展，甚至短时间就可能发展为盲眼，就放弃对低视力眼的矫正。
大多数低视力眼病的发展趋势是缓慢的，在其漫长的发展过程中，利用残余视力改善生活质量是十分必要的。
(3)患者的低视力眼病的康复。在低视力人群中，白内障、角膜病和沙眼患者中大部分都并非终身低视力患者，可以通过手术的方法使其重见光明。但是绝大多数视网膜病变的低视力患者，是没有康复希望的，不能使患者产生幻想和奢望，从而导致对低视力矫正的期望值过高。
(4)低视力光学助视器的选择。首先要了解低视力患者的生活习惯、工作性质和期望的结果，才能分析给予其何种帮助。
对于经常进行户外活动者，应选择远用助视器；若需要阅读者，可选择近用阅读助视器；若从事阅读琴谱、养花养鱼或修理汽车等项活动，则选择适于中距离使用的助视器。
(5)低视力光学助视器的训练。在确定助视器的种类后，训练患者尽快熟悉和充分利用助视器，则是更为重要的工作，因为多数低视力患者有着自己认识周围环境的习惯，助视器所提供的视觉质量虽然较好，但需要患者去练习使用，患者常因此感到不便，将助视器置之不用。
(6)正确引导低视力患者的心理。先天性眼病或慢性眼病的低视力患者通常情绪较为平静，乐于配合矫正，特别是长期生活于黑暗世界中的经历，使之具有安于现状的心态，故助视器矫正带来的有限光明，即可使患者产生由衷的喜悦。
对于急性眼病的低视力患者，其心理因素对助视器矫正的成败有着极其重要的影响，经典文献曾把这种低视力患者的情绪阶段与行将辞世的人进行类比。患者的情绪期大致可分为否认、愤怒、企望、沮丧和接受等几种，不同的情绪期对低视力的矫正会带来不同的影响。在否认和愤怒期间，患者的情绪抑郁、暴躁，容易伤人或自伤，患者在这一期间会不由自主地将助视器视力与其失去不久的正常视力进行对照，很容易使矫正归于失败。
因此，在急性低视力患者的患病初期，可暂不进行助视器矫正。而在企望期和沮丧期，患者愿意配合眼部的检查和验光检查，但因信心不足，常不能采用主观验光获得最佳视力。接受期则是验光和助视器训练的最佳情绪时期。若能在最初使之看到意料之外的清晰目标，并不断鼓励和夸奖患者，则光学助视器的矫正成功率很高。
在引导急性低视力患者的心理状态时，应该充分使患者了解到社会、单位和家属的关心、同情和帮助，使之感到自己并非是孤立无援，从而在矫正视力之前先行矫正患者因眼病而变得脆弱和扭曲的心灵。此外，告诉患者使用助视器后可获得一定的矫正视力，对其生活和熟悉的工作会有一定的帮助。
[/replyview]
二、低视力的病因分析
1.低视力的患病率和病因
(1)低视力的患病率
1)人群流调。1987年我国对全国残疾人进行抽样流行病学调查，结果显示低视力患病率为0.58%，按目前全国13亿人口来计算，如今低视力患者约有750余万人。低视力的主要构成病因为白内障49.83％、屈光不正/弱视14.98%、沙眼9.55%、角膜病8.45％、视网膜脉络膜病变6.16％，先天性遗传性疾病3.69％。
2)眼科就诊者流调。根据中国卫生部、中国残疾人联合会1998~1999年的调查结果可知，我国在医院眼科门诊就诊的患者中低视力患病率为12.67%，主要构成比为白内障20.29%、屈光不正/弱视13.27%、眼外伤9.48%、眼底病7.88％及青光眼4.45％。
(2)低视力的病因。北京同仁医院眼科低视力门诊(1983~1987年)对1500例患者进行了病因分析，见表5-5。
表5-5 低视力病因分析
病因例 数比例(%)
男女合计
高度近视19410930320.20
视神经萎缩1284917711.80
先天性小眼球886315110.20
视网膜色素变性77411187.87
先天性白内障6333986.53
黄斑变性4522674.67
青光眼4620664.40
天津眼科医院(1987~1998年)对1000例儿童进行了低视力病因分析，见表5-6。
表5-6 儿童低视力病因分析
病因例 数比例(%)
男女合计
先天性白内障伴其他先天眼病1008018018.00
先天性白内障或术后无晶体807515515.50
先天性眼球震颤1005515515.50
屈光不正/弱视805013013.00
先天性小眼球小角膜604010010.00
原发性视神经萎缩5530858.50
视网膜色素变性4025656.50
白化病2535606.00
天津眼科医院(1987~1998年)对1000例儿童进行了低视力病因分析，见表5-6。
表5-6 儿童低视力病因分析
病因例 数比例(%)
男女合计
先天性白内障伴其他先天眼病1008018018.00
先天性白内障或术后无晶体807515515.50
先天性眼球震颤1005515515.50
屈光不正/弱视805013013.00
先天性小眼球小角膜604010010.00
原发性视神经萎缩5530858.50
视网膜色素变性4025656.50
白化病2535606.00
不同年龄组低视力的病因差异很大，现将澳大利亚的统计结果列表如下，见表5-7。
表5-7 不同年龄组低视力的病因分析
0~29岁30~59岁60岁
病因构成(%)病因构成(%)病因构成(%)
眼部结构缺陷如眼球震颤18.5视神经萎缩17.8老年性黄斑损害58.4
先天性白内障16.1原发性视网膜色素变性13.3青光眼9.8
黄斑部营养障碍13.4糖尿病性视网膜病变14.4老年性白内障8.7
先天性视神经萎缩9.9黄斑部营养障碍11.9糖尿病性视网膜病变4.2
视神经萎缩9.1近视性视网膜病变11.6视神经萎缩4.1
白化病6.2 近视性视网膜病变3.8
原发性视网膜色素变性5.9
晶体后纤维增生5.4
2.低视力的病史采集
(1)一般资料。详细询问并记录患者的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、邮政编码等一般资料。从年龄段可预估患者低视力的病因，年轻患者多为先天性眼病，中年患者常见于视网膜脉络膜病变或视神经萎缩，老年患者高发白内障、青光眼和老年性黄斑损害等。根据患者的职业和文化程度可以判断其修养和素质，预料其使用助视器成功的可能性。通过住址、电话等可保持与患者的沟通，以便了解其矫正效果和病情发展的情况。
(2)过去史调查。了解并记录患者低视力发生的年龄、病史，是忽然发生还是逐渐形成，是否有外伤史、中毒史、饮酒史、吸毒史，在何处就诊，做过哪些检查，结果如何，诊为何病；做过何种治疗，效果如何；是否用过助视器，鼓励患者尽量叙述其感受和过去遭遇的细节，应该容许一个低视力患者的主诉时间超过寻常患者数倍。
(3)全身病调查。在患者其他全身病不能缓解或稳定时，应考虑到全身病对低视力矫正的影响，如糖尿病患者在血糖水平异常时，常发生波动性屈光异常。在询及全身病史时应着重了解患者的四肢关节的机能如何，听力是否正常，因为上述机能是低视力患者在使用助视器后借以改善生活质量的辅助条件。
(4)家族史调查。将患者作为先症者着手，对其家族史进行全面了解，调查其直系亲属和旁系亲属的遗传因素，绘出家族图谱，从疾病的遗传方式可以推断其再发的风险率。针对遗传规律对患者进行生化分析和染色体分析，从分子生物学的角度认识患者的眼病。
(5)外观描述。通过患者的外表、举止、眼球震颤，头位、眼位和动作的灵活性，肢体震颤来大致判断和记录患者病情的严重程度和矫正的希望，比如在陌生环境中行动困难的人，残余视力多在0.06以下或视野小于15°。
(6)照明的要求。大多数低视力患者在强光下视觉较好，但有些眼病，如先天性虹膜缺如、白化病和极部白内障患者会感到在暗的环境下视力较好。
有些低视力患者，如视网膜色素变性、极部白内障患者称在室内、阴天或傍晚视力较好，甚至有些患者常须戴着太阳帽来改善视力。
有些患者诉说家中用品的颜色必须有较强的反差，才能分辨；有些患者诉说在暗环境中视力下降明显，且始终无法获得对暗环境的适应，以上患者对光线照度的感受都应详细记录，可为患者将来选择助视方法提供参考。
(7)了解患者的要求。询及患者的期望，因为不同的低视力眼病导致的视觉功能损害不同，而患者对视力改善的要求侧重也不相同，比如有人希望能够近读，有人希望钓鱼种花，有人希望看电视，有人希望户外活动，记录患者对矫正视力的要求，有助于在选择助视器时尽量避开低视力眼病所带来的视觉损害，满足患者的使用要求。
(8)病情的初步判断。低视力的病史记录除将上述各项完整记录外，尚可在结语中提示性地作出初步判断，如视力显著下降、视野缩小、有中心暗点、注视中心区模糊、对比敏感度下降、眼球震颤、斜视、暗适应不良、双眼复视或单眼复视等，可以为进一步的视力检查和眼科专项检查提供帮助。
相关链接
低视力与遗传
1.遗传因素对低视力的影响
从低视力的病因分析可知，先天性遗传的低视力眼病在儿童低视力构成比中占有很大比例，而成人大部分低视力眼病，如青光眼、角膜病、视网膜病变、屈光不正和弱视等也均有遗传倾向。
对大样本低视力眼病进行调查的结果表明，在低视力的致病因素中约69％与遗传相关，故了解遗传知识对低视力矫正有很大的帮助。
2.遗传病的分类
(1)单基因遗传病。由于染色体上一个或一对基因发生突变而引起疾病，突变的基因可以在常染色体上，也可以在性染色体上(指X染色体)，基因可以是显性的，也可是隐性的。
1)常染色体显性遗传。通常两代以上发病。父母一人发病，子女50％发病。患者父母必然有一人发病。男女发病率均等。
2)常染色体隐性遗传。不连续两代患病。近亲通婚发病率高。父母双方为杂合子，子女中患病者、杂合子与健康人的比例为1/4, 1/4和1/2。男女发病率均等。
3) X连锁显性遗传。女性患病者多于男性患病者。无男传男的现象。女患者子女有50％患病。患者的双亲之一患病。
4) X连锁隐性遗传。男患者X染色体由母亲传来，并传给女儿，称为交叉遗传。父亲为患者，女儿全部为杂合子。母亲为杂合子，儿子1/2患病，女儿1/2为杂合子。男性显著多于女性。
(2)多基因遗传病。两对或两对以上的基因发生突变，这些基因彼此没有显性和隐性的关系，故称为共显性。每一对基因的作用是微小的，但多对基因的作用积累起来可以形成总的效应。该种疾病除与遗传因素相关外，还受环境因素的影响。主要遗传特征有以下表现：亲属发病率高于群体发病率；近亲通婚发生率高；同卵双生高于异卵双生；患病率与种族相关。
3.常见遗传性眼病
常见遗传性眼病及其遗传方式见表5-8.
表5-8 常见遗传性眼病及其遗传方式
病因遗传方式
家族性角膜变性常染色体显性遗传
先天性白内障常染色体显性遗传
先天性青光眼多基因遗传
高度近视常染色体隐性遗传
中低度近视多基因遗传
高度远视常染色体显性遗传、多基因遗传
眼球震颤常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁显性或隐性遗传
视网膜色素变性常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁隐性遗传
白化病X连锁隐性遗传
家族性视神经萎缩X连锁隐性遗传或线粒体遗传
全色盲常染色体隐性遗传
红绿色盲、色弱X连锁隐性遗传
蓝色盲常染色体显性遗传
4.低视力遗传疾病的预防
对于先天性遗传性疾病，因其具有先天性、终生性和家族性特点，目前仍不能改变致病基因，也不能回避基因的突变，因而尚无有效的治疗方法，只能以预防为主，主要方法如下。
(1)防止近亲婚配。
(2)对复发风险大而无法作产前诊断者，应劝告其绝育。
(3)孕期避免接触有害化学物质、放射性同位素，避免环境污染等。
(4)对35岁以上的孕妇应劝告到有条件的医院进行产前诊断。
技能要求
低视力的病史采集
[操作准备]
低视力患者病史采集的保健卡若干、书写笔1只。
[操作步骤]
1.详细询问并记录患者的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、邮政编码等一般资料。
2.了解并记录患者低视力发生的年龄、病史，是忽然发生还是逐渐形成，是否有外伤史、中毒史、饮酒史、吸毒史，在何处就诊，做过哪些检查，结果如何，诊为何病；做过何种治疗，效果如何。
3.了解并记录患者是否有导致低视力的全身病，或是否有影响使用助视器的全身病。
4.对患者的家族史进行全面了解，调查其直系亲属和旁系亲属的遗传因素，必要时绘出家族图谱。
5.通过患者的外表、举止、眼球震颤，头位、眼位和动作的灵活性，肢体震颤来对患者进行外观描述。
6.详细记录患者对光线照度的感受。
7.了解并记录患者对工作距离和矫正视力的要求。
8.提示性地作病情的初步判断。
9.为低视力患者填写病史采集保健卡(见表5-9)。
表5-9低视力患者病史采集的保健卡 No:
姓名 性别 出生日期 初诊日期
联系地址 联系电话 职业
病史采集
眼病史
家族史
全身病史
照明需求 康复日期
外观描述 病情判断
[注意事项]
1.对于低视力患者的问诊应有足够的耐心，鼓励患者尽量叙述其有关低视力的各个细节，从患者的主诉中寻找有助于低视力矫正的线索。
2.在与低视力患者沟通的过程中，避免使用“失明”“希望渺茫”等刺激性语言。多用“康复”“比想象的要好”等安慰性和鼓励性的对话方法。 |
