第九章双眼屈光平衡检测 - 综合验光仪的原理和操作法

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第九章双眼屈光平衡检测

2009-12-10 15:32:44 来源:网络作者:两极【大中小】浏览:93810次评论:0条

红绿视标检测和交叉圆柱透镜检测均为单眼的屈光检测方法，即在遮盖一眼的情况下对另一眼单独进行屈光状态的定量分析，通过适当的球柱透镜的试片组合使被测双眼分别获得最佳矫正视力。然而视觉感受通常是双眼同时发生并能产生协调性神经反射的行为，故在分别完成单眼的屈光测试后，有必要分析独立测试单眼所获得的试片组合屈光焦量是否支持双眼同时发生的视觉活动。

一、双眼屈光平衡的生理

l.双眼视知觉的同步性

当双眼固视同一目标时，目标发出的光线同步通过双眼的结点达到双眼的黄斑中心凹。向心性神经冲动沿着双侧视神经、视交叉和视束到达中脑的外侧膝状体，然后改换神经元沿双侧视放射神经纤维同步到达脑皮质的枕叶视中枢。双眼分别接受到的视觉信息在视中枢借助视知觉和视心理的整合形成一个共同的像，这一过程称为“双眼单视”。在上述视觉神经冲动的过程中，双眼鼻方视网膜所接收到的l/2视觉信息在视交叉部进入对侧的视路，与对侧颞方视网膜所接收到的l/2视觉信息汇合，传入对侧脑皮质视中枢组成一个完整的像(图9-l)。由此可知，人只有一个感受视觉的中枢，双眼分别看到的固视目标必须同步传入一个共同的视觉中枢，并整合为单一的像，才能维持双眼视知觉的平衡。若双眼验光试片的焦量不平衡，使双眼所看到的同一个固视目标在清晰度、明暗度或形态上有差异时，视中枢将二者整合为一个共同的像就会发生困难，则可能发生视疲劳、视抑制或复视。

2.双眼调节和集合的同步性

(l)双眼调节的同步性当固视目标自远处向双眼移动时，目标光线通过屈光静态的双眼在视网膜后方聚焦，双眼视网膜上同步产生模糊影像。向心性神经冲动沿着视路同步传入视中枢，模糊影像成为调节反射的刺激灶。离心性神经冲动自视中枢传递到双侧旁纹状区改换神经元，经由双侧枕叶-中脑束到达作为调节运动中枢的动眼神经内侧核(Edinger-Westphal核)，改换神经元后发出副交感神经节前纤维，加入动眼神经下行支，行走至睫状神经节改换神经元，其节后纤维支配双眼睫状肌同步等量收缩，发生调节。调节后眼的晶状体焦力增加，使双眼目标光线的焦点从视网膜后方同步移到视网膜的黄斑中心凹，双眼所见到的影像由模糊变为清晰。由此可知双眼的调节活动由共同的动眼神经内侧核同步等量控制的。若双眼验光试片的焦量不平衡，导致双眼在看远目标或看近目标时需要不等量的调节，则可能发生视疲劳。

(2)双眼集合的同步性当固视目标自远处向双眼移动时，目标光线的焦点自双眼黄斑中心凹同步向颞侧视网膜移位，分别落在双眼视网膜颞侧的非对应区域，产生双眼复视，双眼向心性神经冲动由内直肌本体感受引起，沿三叉神经传递到三叉神经中脑根改换神经元，到达作为集合运动中枢的动眼神经中央核(Perlia核)。再发出纤维到动眼神经外侧核，由动眼神经外侧核发出神经纤维，部分加入同侧动眼神经下行支，部分加入对侧动眼神经下行支，支配双眼内直肌同步等量收缩，发生集合。集合后双眼位内收，使目标光线的焦点从视网膜颞侧移到双眼黄斑中心凹，双眼所见到的影像由分离变为重合。由此可知双眼的集合活动由共同的动眼神经外侧核同步等量控制。若双眼验光试片的焦量不平衡，导致双眼在看远目标或看近目标时需要不等量的集合，则可能发生视疲劳、眼位异常或复视(图9-2)。

(3)调节和集合功能的协调性由于双眼的调节与集合功能是由共同的动眼神经核支配的，故调节和集合功能通常处于协调联动的状态，理论上在单眼调节时。除可同步等量激发同侧眼的集合反射，亦有同步等量激发对侧眼的调节和集合反射的倾向。然而调节和集合可有低度单独活动的可能，如近视眼裸眼看近或老视眼戴镜看近，集合量大于调节量；远视眼裸眼看远或看近，调节量则大于集合量。

二、双眼屈光平衡检测的分析
l.双眼屈光平衡检测的基础条件双眼屈光平衡检测不同于双眼视功能检测，该项检测建立在排除被测双眼原发性或继发性双眼视功能异常的基础上。即假定被测双眼的黄斑中心凹具备正常的视觉敏感度；双眼的运动系统基本上具备正常的集散功能；双眼的视路和视中枢具备正常的传导和感知功能，且双眼验光试片的焦度差异不足以诱发双眼影像不等、单眼抑制或立体视觉异常等光学性双眼视异常。即确信验光试片的焦度量值的低度误差是干扰双眼视觉均衡的主要因素或唯一因素，才能对双眼的验光试片的焦度进行精细调整，以避免由于屈光检查的失误导致人为的双眼屈光平衡失调。

2.双眼屈光平衡异常的分析

(1)双眼矫正试片的焦度适当看远看近时，双眼目标像清晰度相同。看远时，双眼无须调节和集合，着近时，双眼发生同步等量的调节，同时双眼发生与调节量相适应的同步等量的集合(图9-3-a)。矫正前的主视眼在矫正后仍然是主视眼。被测眼戴镜后无视疲劳相关临床表现，且能够持久戴镜。

(2)单眼近视欠矫或远视过矫近视欠矫或远视过矫一眼称为误矫眼；另一眼矫正适当(或有比误矫眼轻得多的同类误矫)，称为正矫眼。在看远时误矫眼因近视欠矫或远视过矫而视物模糊，且无法通过自我调节改善视力，故仅单独使用正矫眼。在看近时，因误矫眼近视欠矫或远视过矫，可以少用调节，故仅用误矫眼(图9-3-b)。双眼根据其屈光特点在看远和看近时分别使用不同的眼称为交替视力。若误矫眼原为被测者的主视眼，则在戴镜看远时对被测者的原视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视远疲劳。若长期戴镜看近，则双眼少用调节，由于调节与集合的协调分离，可能诱发视近疲劳，不能持久戴镜。

(3)单眼近视过矫或远视欠矫近视过矫或远视欠矫一眼称为误矫眼；另一眼矫正适当(或有比误矫眼轻得多的同类误矫，或有轻度近视欠矫远视过矫)，称为正矫眼。在看远时，误矫眼因近视过矫或远视欠矫，远目标在视网膜上所成的模糊影像形成中枢性视-动因素，使误矫眼发生一定程度模仿性调节，从而改善了视力，然而因双眼的调节是同步等量的，故误矫眼的调节诱发了正矫眼的同步调节，使之发生近视欠矫或远视过矫，因而视物模糊，故在看远时仅用误矫眼。在看近时，因正矫眼可以少用调节，故仅用正矫眼(图 9-3-C)，同样发生双眼交替视力。若正矫眼原为被测者的主视眼，则在戴镜看远时对被测者原视觉状态发生颠倒性干扰，可能诱发视远疲劳。若长期戴镜看近，则双眼多用调节，缘于调节与集合的协调分离，可能诱发视近疲劳，不能持久戴镜。

三、双眼屈光平衡检测的方法
常用的双眼屈光平衡试验有交替遮盖试验，棱镜分视试验或偏振分视试验等，在实际应用中可任选一种自己惯用的方法。最常选用偏振分视检测，因可根据底色的亮度分别判断单眼过矫还是欠矫，但若单眼检测的最终结果在视孔预置了+.l2内置辅镜，因无法同时内置偏振滤镜，则可选择采用棱镜分视检测进行双眼屈光平衡检测。

l.交替遮盖检测

(1)原理
l)交替遮盖试验为最简便易行的双眼屈光平衡试验。缺点在于检查结果仍为双眼分别发生的单独视力，而非同时发生的双眼视力。且先检眼若为近视过矫或远视欠矫，则可能留下双侧不能放松的调节张力，影响后检眼的检测结果。

2)在双眼视标像清晰度不同的情况下，由于无法确认清晰像眼是否是近视过矫或远视欠矫，为避免发生模仿性调节，故将清晰眼减-0.25m-1(远视加+0025m-1)。在双眼视标像清晰度调整一致后，双眼同步减-l.00m-1(远视加+l.00m-1)，使双眼同时处于雾视状态，然后双眼逐量同步加-0.25m-1(远视减+0.25m-1)，消除雾视，使双眼在屈光平衡的状态下逐步达到零调节最佳矫正视力状态。

(2)操作步骤

1)经过红绿视标检测和交叉圆柱透镜检测，基础试片组合已分别单独矫正了双眼的屈光不正。

2)投放0.8~l.0视力视标。

3)旋转辅片手轮，使双眼视孔置于无镜片或平光镜片O或0状态(图9-4)。

4)嘱被测者双眼同时注视视标。
5)用无孔盖片遮盖左眼，使被测右眼单独注视视标3~5s(图9-5)。
6)用无孔盖片遮盖右眼，使被测左眼单独注视视标3~5s。
7)比较双眼所见视标的清晰度。
8)将清晰眼的球镜试片减-0.25m-1(远视加+0.25m-1)。
9)重复上述5)~8)步骤，直至确认双眼清晰度相同。
l0)将双眼的球镜试片减-1.00 m-1 (远视加+1.00 m-1)。
ll)投放0.5~l.0视力视标。
12)嘱被测者双眼同时注视视标，将双侧球镜试片逐量同步加-0.25 m-1 (远视减+0.25 m-1)，直至双眼恰能看清l.0视标。

2.棱镜分视检测

(l)原理本检测系利用棱镜分视的原理进行，视标光线透过棱镜后向棱镜的底向折射，注视眼透过棱镜观察视标，则视标像向棱镜的顶向移位(图9-6)。右眼前置2△底向下的三棱镜，使目标像向上方移位，左眼前置2△底向上的三棱镜，使目标像向下方移位。双眼同时注视同一视标时，可以看到上下两个视标，上方为右眼所见，下方为左眼所见(图 9-7)，双眼分视后、可在同一视野中比较双眼试片焦度所矫正的视像质。

(2)操作步骤
l)基础试片组合已分别单独基本矫正了双眼的屈光不正。

2)投放斑点状视标。
3)旋转辅片手轮，使双侧视孔置于无镜片或平光镜片O或O。

4)将双侧旋转棱镜转到双眼视孔位。并将双侧棱镜刻度0位旋到水平向，当发生“咔哒”声时证实棱镜刻度0位已精确固定在水平位。

5)旋动棱镜底位手轮，使右侧底位游标对准刻度盘0位下方两格，左侧棱镜底位游标对准刻度盘0位上方两格，则右侧旋转棱镜显示底向下的2△，左侧旋转棱镜显示底向上的2△(图9-8)。

6)嘱被测者双眼同时注视视标，此时被测者应能看到上下两个分视视标，比较所见上下视标的清晰度。

7)被测者右眼所见为上方视标，左眼所见为下方视标。若诉上方视标较下方视标清晰，将右侧球镜试片减-0.25m-1(远视加+0.25 m-1)(图9-9-a)。若诉下方视标较上方视标清晰，将左侧球镜试片减-0-25 m-1 (远视加+0.25 m-1)(图9-9-b)。

8)重复上述第7)步骤。直至确认双眼清晰度相同。

9)将双眼的球镜试片同步减-1.00 m-1 (远视加+l.00 m-1)。
l0)移去双侧旋转棱镜。
ll)投放0.5~l.0视力视标。
12)嘱被测者双眼同时注视视标，将双眼逐量同步加-0.25 m-1 (远视减+0.25 m-1)球镜试片，直至双眼看清l.0视标。

3.偏振分视检测

(l)原理

1)偏振分视的原理投影视标照射反光板后，视标反射光线射入被测眼，并在被测眼的黄斑中心凹成像。反射光为自然光，为一种多径向横波，当自然光透过一定厚度的二向色性双折射晶体时，可成为沿某一特定径向振动的线偏振光。采用上述二向色性双折射晶体制作的镜片称为偏振滤镜。将两片折射向互相垂直的偏振滤镜(通常为135°和 45°)分别放置于双眼前，偏振滤镜的作用使视标上的自然光部分射入右眼，部分射入左眼，形成双眼分视，故可在同一视野中比较双眼试片焦度所矫正的视像质。

2)偏振平衡视标由三行0.6字母视标组成，偏振分视后，右眼可见上排和中排视标，左眼可见中排和下排视标，双眼同时看时可见上中下三排视标(图9-10)。双眼分视后，可在同一视野中比较双眼试片焦度所矫正的视像质。双眼同时看到中排视标无辨认价值，仅使双眼在注视同一固视视标后发生融合，有的双眼平衡视标将中排视标设计为一条线。

3)偏振红绿视标为4组有红绿底色的黑色数字视标。偏振分视后右眼可见绿底9字视标和红底6字视标；左眼可见绿底3字视标和红底5字(或8字)视标，双眼看时可同时看见4组视标(图9-11)。视标配有红绿底色，取在双眼发生同时视觉的条件下，可根据底色的亮度分别判断单眼过矫还是欠矫，原理见红绿视标检测有关章节。

(2)操作步骤
1)基础试片组合已分别基本单独矫正了双眼的屈光不正。
2)投放偏振平衡视标或偏振红绿视标。
3)旋转辅片手轮，使右侧视孔内置l35°偏振滤镜，左侧视孔内置45°偏振滤镜(图 9-12)。

4)嘱被测者双眼同时注视视标。
5)偏振平衡视标检测被测者右眼所见为上排视标和中排视标，左眼所见为下排视标和中排视标。若诉上排视标较下排视标清晰(图9-l3-a)，将右侧球镜试片减-0.25 m-1 (远视加+0.25 m-1)。若诉下排视标较上排视标清晰(图9-13-b)，则将左侧球镜试片减-0.25 m-1 (远视加+0.25 m-1)。

6)偏振红绿视标检测被测者右眼所见为绿底9字视标和红底6字视标；左眼所见为绿底3字视标和红底5字(或8字)视标。若诉绿底9字视标或红底5字(或8字)视标底色亮(图9-l4-a)，将右侧球镜试片减-0.25 m-1 (远视加+0.25 m-1)。若诉绿底，字视标或红底6字视标底色亮(图9-14-b)，将左侧球镜试片减-0.25m-1 (远视加+0.25 m-1)。

7)重复上述5)或6)步骤，直至确认双眼所见的偏振平衡视标上下两排视标的清晰度一致，或双眼所见的偏振红绿视标四个色块底色亮度一致。
8)将双眼的球镜试片同步减-l.00 m-1 (远视加+l.00 m-1)。
9)移去双侧偏振滤镜，使双侧视孔置于无镜片或平光镜片0或0。
l0)投放0.5~l.0视力视标。
ll)嘱被测双眼同时注视视标，将双侧球镜试片逐量同步加-0.25 m-1 (远视减+0.25 m-1)，直至双眼恰能看清l.0视标。

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