第二节  主要项目
主要检查项目直接与手术设计有关并影响手术效果，是重点检查的项目，不仅不能遗漏，还要尽可能准确。
一、视力
是指人眼分辨外界物体精细结构的能力，也称视觉分辨力，是人眼形觉敏感度的度量，视力检查是最基本的视功能检查项目，它包括远视力及近视力(即阅读视力)两部分。
1.视力检查的意义不言而喻，不仅是作为手术效果的主要评判指标之一，也是及时反应屈光力改变的信号，常常成为医患双方共同关注的焦点。
2.检查方法  建议使用标准对数视力表，这是目前我国通用的视力表国家标准。
(1)标准对数视力表:在我国缪天荣所发明的对数视力表(1958)的基础上按照国家标准编制程序制定而成，于1990年5月由卫生部发布，在全国实施至今。标准对数视力表含远视力表和近视力表，根据五项主要标准来设计:视标采用三划等长的文盲E；采用1'视角作为正常视力标准；远视力表检查距离为5m，近视力表为25cm；视标大小排列按几何级数(等比级数)增减，增率为10√10，即每两行之间按1.2589倍的增率增减，每10行增减10倍；视力记录按0.1增率的算术级数(等差级数)增减，即以视角的对数值来表达视力，且以常数5减去视角的对数值作为本视力表的视力记录值，即采用五分记录法。
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标准对数视力表的优点:
1)视角大小标准:由于采用三划等长的E字形视标和1'视角的正常视力标准，使我国的正常视力标准回到国际标准的水平，改变了原“国际标准视力表”的低标准的状态。原“国际标准视力表”中划缩短的E字形视标由于缺口较易辨认，实际效果大于1'视角，使我国正常视力标准长期低于国际标准。
2)视标大小排列(增率)科学合理:根据心理物理的Weher-Fechner法则，当视角的变化(即视标的刺激)以几何级数的增率增长时，视力将以算术级数的增率增长，两者之间的关系为对数关系，即“视力是视角的对数”，L=lg a，而不是“视力是视角的倒数”，V=1/a。凡用前一关系式设计的视力表即属于对数视力表，作为代表的有对数视力表(缪天荣，1958)、ETDRS视力表 (1965)、Bailry-Lovie视力表(1976)、Parr(1981)等。而用后一关系式设计的视力表又分两类，但其本质相同:一为分数视力表，关系式为V=d/D=d/da，以Snellen视力表(1862)为代表，见于英国、美国等国的视力表；一为小数视力表，关系式为V=1/a，由法国Monoyer(1875)提出，见于原苏俄、德国、日本等国使用的视力表和我国的原“国际标准视力表”(孙济中，1952)等。
根据“视力是视角的对数”设计的视力表，其视标大小增率合理，每相邻两行视标大小比值恒为一常数，使视标大小排列呈几何级数，如在十进制的视力表(每10行增大10倍)中为100.1=1.2589，即0.1对数单位，即每上一行视标都比该行增大25.89%，经对数处理即为0.1，故视力记录值增加0.1，使视力记录排列呈算术级数。而根据“视力是视角的倒数“设计的视力表，如分数视力表，当视标的视角按几何级数排列时，经倒数处理，呈现几何级数的视力记录排列；小数视力表的设计是选出一批视标的视角序列，如10/1、10/2、10/3、……10/10，使其倒数恰为按0.1增率的算术级数排列，实际经倒数处理，呈现一种调和级数的视角大小排列，其不同两行视标之间的大小没有一个固定的值，既不是几何级数又不是算术级数，很不均匀，最大的两行间视标大小之比(0.1比0.2)与最小的两行视标大小之比(0.9比1.0)可以相差10倍之多。见表3-1。
表3-1  不同视力表设计和视力记录法的本质区别
  刺激
视角(视标) 关系 感觉视力
分数记录 几何级数 倒数 几何级数
小数记录 调和级数 倒数 算术级数
W-F法则 几何级数 对数 算术级数
五分记录 几何级数 对数 算术级数

 
3)视力记录简单明了:本视力表的视力记录采用了缪天荣独创的五分记录法，其公式为: L=5-lg a
式中L为视力的五分记录值，lg为以10为底的对数，a为视角，单位为分(').即1/60度 (°)。其中常数5为完整的视力记录系统而设，因此而称为五分记录法，根据该记录法，5.0代表正常视力，即1’视角的视力；4.0代表10'视角的视力，相当小数记录的0.1；3.0代表100'视角的视力，相当小数记录的0.01或数指/50cm；2.0代表1000'(约16.7°)视角的视力，相当于手动；而1.0则代表10000'(约166.7°)视角的视力，相当于有光感；0则代表无光感。五分记录法以简单明了和规则的记录方法使视力记录成为一个完整的体系，且有利于方便地进行统计。
4)视力统计方便:标准对数视力表采用了符合心理物理法则的视标增率及视力记录法，真正表达了视力的本质。因此其五分记录值能够直接进行各种统计，如平均数、标准差等等，能够按照五分记录值将视力分档、分级后进行比较分析，而一些视标大小增率不均匀的视力表是不能采用这些分析方法的，否则将出现错误，如原“国际标准视力表”。小数和分数的视力记录值，可以经过换算，转化为五分记录值后进行近似的统计，两者的互换公式如下。
小数记录值(V)换算五分记录值(L):
已知V，求L，公式:L=5+lgV
举例:求0.4的五分记录值
lg0.4=lg10-1+lg4
lg10-1的对数值为-1
查lg4的对数值为0.6021
lg0.4=-1 +O.6021=-0.3979
L=5-0.3979=4.6021≈4.6
五分记录值(L)换算为小数记录值(V):
已知L，求V，公式:lgV=L-5
举例:求4.6的小数记录值
4.6-5=-0.4=-1+0.6
-1为lg10-1的对数值，表示首数为-1
查0.6的反对数值为3981
V=0.3981≈0.4
为方便起见，临床上需要进行各种视力表之间的兑换时，可查表3-2。

表3-2  各种视力记录兑换表
视角 五分
记录 小数
记录 分    数    记    录
a L V d/D
   20ft 6m 5m 40cm 14in 25cm
10 4.0 0.1 20/200 6/60 5/50 40/400 14/140 25/250
7.9 4.1 0.12 20/160 6/48 5/40 40/320 14/112 25/200
6.3 4.2 0.15 20/125 6/38 5/32 40/250 14/88 25/160
5.0 4.3 0.2 20/100 6/30 5/25 40/200 14/70 25/125
4.0 4.4 0.25 20/80 6/24 5/20 40/160 14/56 25/100
3.2 4.5 0.3 20/63 6/20 5/16 40/125 14/44 25/80
2.5 4.6 0.4 20/50 6/15 5/13 40/100 14/35 25/63
2.0 4.7 0.5 20/40 6/12 5/10 40/80 14/28 25/50
1.6 4.8 0.6 20/32 6/9.5 5/8 40/63 14/22 25/40
1.3 4.9 0.8 20/25 6/7.5 5/6 40/50 14/18 25/32
1.0 5.0 1.0 20/20 6/6 5/5 40/40 14/14 25/25
0.8 5.1 1.2 20/16 6/5 5/4 40/32 14/11 25/20
0.6 5.2 1.5 20/13 6/4 5/3 40/25 14/9 25/16
0.5 5.3 2.0 20/10 6/3 5/2.5     
a 5-lg a 1/a 20/20a 6/6a 5/5a 40/40a 14/14a 25/25a
 
5)变距使用灵活:由于标准对数视力表采用了均匀一致的视标增率，使各行之间以相同的比例增减，因此当有规律地改变检查距离时，可以灵活的变距使用，适用于临床上的各种需要。如视力较差不能看到视力表上第一行视标时，可以第一行为注视目标，不断走近视力表，直至在某一距离看清第一行，对照下表即可得到其视力的五分记录值，见表3-3。
表3-3  走近视力表检查视力对照表(以第一行为目标时)
距视力表(米) 4.0 3.0 2.5 2.0 1.5 1.2 1.0 0.8 0.6 0.5
五分记录值 3.9 3.8 3.7 3.6 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 3.0
 
如需要检查比视力表上最小的一行更好的视力，则可以5.0行为注视目标，不断远离视力表，直至在某一距离仍能看清5.0行，再往后某一距离则不能看清5.0行，对照下表即可得到其视力的五分记录值，见表3-4。也可以5.3行(即最后一行)视标为目标，以所得距离查表3-5，得到其视力的五分记录值。
表3-4  远离视力表检查视力对照表(以5.0行为目标时)
距离视力表(米) 25 20 15 12 10 8．0 6．0
五分记录值 5.7 5.6 5.5 5.4 5.3 5.2 5.1
 
表3-5  远离视力表检查视力对照表(以5.3行为目标时)
距离视力表(米) 25 20 15 12 10 8．0 6．0
五分记录值 6.0 5.9 5.8 5.7 5.6 5.5 5.4
 
6)近视力表可单独或与远视力表衔接使用:由于设计上的好处，如视标增率的均匀性、视力记录的系统性及十进制设计带来的相邻数量级数值的连续性，使检查距离5米的远视力表可与检查距离25厘米的近视力表衔接使用，或可单独以近视力表(折叠式)代替远视力表在特殊环境下使用，等等。其移动检查距离时如何将视力表上原有的视力记录值作相应校正，可参照上述第5点。

检查注意事项:
①视力表应有充足的照明且照度(前照法)或亮度(后照法)恒定、均匀一致，人工照明的照度为3O0~500lx；
②视力表与被检眼之间的距离为5m(如加一个平面镜，距离则为2.5m)；
③视力表的高度为5.0(1.0)行视标与被检眼等高；
④两眼分别进行，常规先右后左，遮盖时不可压迫眼球；
⑤检查应逐行进行，查出被检眼能够完全辨认的最小一行视标的视力记录即代表被检眼的视力，如一行中有数个视标不能辨认或只能辨认几个视标，可用加减记录，如5.0+2(1.0+2)、 4.8-3(0.6-3)等。如在5m处不能辨认最大的视标4.0(0.1)时，应采用走近视力表的办法。嘱被检者逐步走近视力表，直至刚好能辨认4.0(0.1)行视标，可简单查表得到被检眼的实际视力，见表3-3。
⑥防止患者习惯性眯眼，造成检查的误差；
⑦防止被检者背记视力表。
 

(2)国际标准视力表:我国孙济中(1952)绘制而成，一度成为我国通用的视力表。其设计是选用中画缩短的E字形视标；视力记录分为两段:0.1~1.0段为增率为0.1的算术级数(等差级数)，1.0~2.0段为增率为1.2589的近似的几何级数(等比级数)；根据“视力是视角的倒数”的原理，其视力的倒数为视角，在0.1~1.0段呈现出一种调和级数的排列，其不同两行视标之间的大小没有一个固定值，既不是几何级数又不是算术级数，很不均匀，最大的两行间视标大小之比 (0.1比0.2)与最小的两行视标大小之比(0.9比1.0)可以相差10倍之多。而在1.0~2.0段，却呈现出近似的几何级数的视角增率。
统观国际标准视力表，没有统一的增率，且自相矛盾，视标增率不科学；视标形状不标准，中画缩短的E字形容易辨认，导致其视角不精确，实际大于1分，降低了我国的正常视力标准；并非如其冠名为“国际”通用，实际只在中国内地使用；也非国家标准，因为标准对数视力表才是我国制定的第一个视力表标准，“国际标准视力表”并没有经过国家标准制定的法定程序。

(3)近视力的检查  近视力检查可以使用标准对数视力表的近视力表，也常见Jaeger近视力表等，应注意:
①应有充足照明；
②注意检查距离，根据所用视力表上标示的检查距离使用，标准对数视力表为25cm，其他近视力表有30cm、40cm或14in的；
③两眼分别进行，常规先右后左，遮盖时不可压迫眼球；
④从大视标到小视标依次检查，如Jaeger近视力表，从Jr7向Jr1检查，Jr1最好，Jr7最差；
⑤为了解被检者的调节力和屈光状态，常需变更检查距离。结合远视力检查对临床诊断很有帮助。如在40cm处看清Jr1，记录为Jr1/40cm，表示调节力不足，可能为老视或是远视；如在 20cm处看清Jr1，记录为Jr1/20cm，表示可能为近视。

二、屈光力
屈光状态是屈光手术前最重要的检查项目，是决定屈光手术最终视觉效果的关键环节之一，通过一系列规范的检查程序，精确确定最佳矫正视力下的屈光力，是决定手术量的重要依据，是屈光手术成功的前提。
1.验光方法  屈光状态的检查，简称验光，是一个动态的、多程序的临床诊断过程，规范、完整的验光过程包括一系列检查方法，综合使用各种方法，是屈光手术医生或术前检查医生必须熟练掌握的临床技能，单就验光的方法来分类，有主觉验光和客观验光，后者又包括检影验光和电脑验光等。按照发达国家通行的验光理念，高水平的验光技术是，快速的电脑验光(或不用)、简单的检影验光(约5分钟)、重点进行规范的主觉验光，而后者就是在综合验光仪上进行的，因此我们在这里建议屈光手术中心使用综合验光仪。
(1)主觉验光:主觉验光指检查者遵照系统的标准验光程序，通过被检者对不同光学镜片的视力反应，对初步验光结果进一步细化和精确的验光过程。使用综合验光仪及规范程序是最重要的验光步骤，是获得最佳结果的必然过程，它通过精细调整球性成分、散光轴、散光度数和双眼平衡，达到视力最佳、注视持久而舒适的境界。以下简介主觉验光的规范程序，更为详尽的介绍可参几本系列教材的相关内容。
①先将被检眼起点数据(电脑验光、检影验光或者原习惯处方)设置在综合验光仪上，先查右眼，遮盖左眼。
②初步MPMVA (最大正球镜时的最佳视力)  右眼前加上正镜片进行雾视，逐渐减少正镜片的度数，直到获得清晰的视力。此后继续减少正镜片时，视力不再提高，而且开始刺激调节，将会使视标变黑变小。
③看双色视力表进行双色试验  如果红色清楚，减少+0.25D；如果绿色清楚，增加+0.25D，直到红绿两侧同样清楚为止，初步双色试验结束为初步MPMVA的终点。
④交叉柱镜确定散光  确定柱镜的简单而标准方法是使用交叉柱镜 (JCC)。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同、但符号相反的屈光力，一般为±0.25D，也有±0.37D、±0.50D的，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置，白点表示正柱镜轴位置，JCC的两条主子午线可以快速反转，进行切换。
A.确定柱镜轴：先给患者显示视力表的0.6行视标，将交叉柱镜的手轮调至与矫正负柱镜的轴向一致，翻转JCC手柄快速反转两条主子午线，让患者判断哪一位置视力更清晰，如果一位置比另一位置视力更清晰，则矫正柱镜的轴位朝患者视力较清晰的方向的JCC负轴方向转，直至患者诉在两个位置一样清晰或模糊。
B.确定柱镜度数：将JCC镜的主子午线转至与矫正负柱镜一致的位置上，翻转JCC，让患者判断哪一位置视标较清晰，如果红点与柱镜轴一致时清晰，在负柱镜上加-0.25D；如果白点与柱镜轴一致时视标清晰，则在负柱镜上减去-0.25D，直至患者诉在两个位置一样清晰或模糊。
确定柱镜度数时，如柱镜增加-0.50D，则球镜要减少-0.25D，使等效球镜接近初始时的球镜度数，以保持最小弥散斑仍然落在视网膜上，不增加额外的调节。
⑤再次单眼MPMVA：操作步骤同初步MPMVA，只是终点的标准不一样。确定终点有几种方法可供参考：双色试验；如果患者合作而且可靠的话，在改变镜片度数时，可通过简单的提问，如问视标是“更清晰”还是“更小或更黑”，因为在过负时，视标看起来是“变小或变黑”而不是“更清晰”。
⑥遮盖右眼，重复②~⑤步进行左眼验光。
⑦双眼均衡：双眼同时去遮盖、雾视，雾视度数为+0.75D，雾视视力≤0.8。用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，在右眼放上3~4BU，在左眼放上3~4BD，让患者注视0.5行视标，患者看到的是上下两行相同的视标，问患者上下视标哪一行更清晰或较模糊，如果上行较清，在左眼上加+0.25D(该眼看到的是上行)，重复提问，在较清的那一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊。
在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：①双眼均能看见视标；②双眼一直处于雾视状态。
双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼 MPMVA，只是双眼同时同步进行。

(2)检影验光(视网膜镜检查法，检影法)：是用视网膜镜照亮被检眼，然后观察被照亮的眼底视网膜反射光，该反射光通过眼的各种屈光间质时受折射率的影响，其聚散度发生改变，从而判定被检眼的屈光状况。临床上最常用的检影法为静态检影法，即，使被检眼的调节处于完全松弛状态下进行的。其原理是利用反转点的影光现象寻找被检眼的人工远点，从而达到客观地检查屈光不正的目的。
①检查者面对被检者而坐，眼位与被检眼同水平，检右眼时坐被检者右侧，右手持检影镜用右眼检影；检左眼时坐被检者的左侧，左手持检影镜用左眼检影。被检眼正好通过检查者的耳旁注视前方5m远视标，检查眼与被检眼的视轴尽可能靠近。
②摆动检影镜光斑照于被检眼瞳孔，同时通过窥孔观察被检眼影动，顺动用正镜中和，逆动用负镜中和.
③检影镜在各子午线内分别摆动，如影动性质与速度都一致，表明屈光不正基本上是球面性的。如果各子午线内影动性质与速度不相同，表明有散光存在。先用负球镜中和较低度的近视， 或正球镜中和较高度的远视，留下逆动的散光带，用负柱镜中和。
④核对柱镜轴正交的子午线原先的中和点。
⑤将试镜架上的球镜片度数减去工作距离的聚散度得到检影度数。
⑥检查完毕一眼后调换座位到另一侧检查对侧眼，重复上述步骤。