五、手术并发症及其预防和处理
     
(一)术中并发症
  
    
1.显微角膜板层刀相关并发症  术中并发症多与角膜瓣的制作有关，文献报道术中不良角膜瓣的比例为0.7%~6.6%。随着医生操作经验的积累以及显微角膜板层刀的不断改进，术中并发症尤其是严重并发症已变得越来越罕见。理想的角膜瓣应该符合如下标准:厚度120~160μm；直径8.0~10.0mm；蒂宽约30弧度；切削面光滑整洁。厚度在90μm以下的角膜瓣，容易破碎，形成皱摺或对位不良；角膜瓣过厚，特别是原来角膜就比较薄，拟矫正屈光力又较高，术后瓣下角膜保留厚度不足250μm时，容易形成继发性圆锥角膜等。术中如遇角膜瓣制作不良，一般来说都应该立即复位角膜瓣，至少等三个月后再行手术。
    
(1)角膜瓣过薄及破损:角膜瓣过薄主要是指角膜瓣厚度不足90μm，掀开有困难或发生破碎。
    
1)原因:①负压吸引不足。充血水肿的球结膜堵塞负压吸引环上的小孔造成假吸引、睑裂过小负压吸引环未与眼球紧密接触、或电力不足，均可造成负压吸引不足；②使用加工不良的刀片或旧刀片，其刀刃较厚甚至有豁口，可造成角膜瓣过薄或厚薄不均、切削面不平整。
    
2)处理:立即复位角膜瓣，戴绑带型角膜接触镜一天，至少等三个月后再行手术。此时如勉强进行激光切削，可造成术后不规则散光并且角膜局部形成瘢痕(图5-8)。
 
3)预防:当负压形成时，一定要观察到有瞳孔明显扩大征象、患者感觉指示灯光变暗或消失，或用Barraquer压平眼压计测量确认眼压升高达65mmHg以上，才推进显微角膜板层刀。否则就有可能造成角膜瓣过薄甚至破碎。因此，术者一定要使用新刀片，安装刀片时除注意其方向正确外，还必须时刻牢记不损伤刀刃。

(2)“纽扣孔”是指刀片部分切入角膜基质，而部分未切入，角膜瓣中央区变薄形成圆形或条状破孔。术前角膜曲率大于48D或曾进行过其它角膜手术如穿透性角膜移植术后、术中负压吸引力低是产生“纽扣孔”的原因。其处理原则与角膜瓣过薄及破损相同。
    
(3)角膜瓣过小:理想的角膜瓣直径应该在8.0mm以上(略大于激光切削区直径)，尤其是在作散光或远视矫治时，要求有更大的角膜瓣直径。当角膜瓣直径小于激光切削直径时，则为角膜瓣过小，其原因主要是负压吸引不足(与造成角膜瓣过薄的原因相同)及角膜前表面过平(曲率＜40D)。
    
假如角膜瓣过小，一定不要随便采用缩小光学切削区的办法进行激光切削，以免术后产生眩光、光晕等并发症，而是应该将角膜瓣复位，3个月后，根据情况选择再次制作新的角膜瓣或改成 PRK或LASEK术式(角膜前表面过平)。
    
(4)不完全角膜瓣:术中任何组织碎屑、睫毛、粘液甚至盐水结晶，都可能停留在刀具的轨道或齿轮上，在显微角膜板层刀推进过程中造成“卡刀”、“跳刀”，而使角膜瓣制作不完全，或角膜基质床面不平整形成“洗衣板”现象。因此，术前应充分清洁刀具，尤其是轨道或齿轮的缝隙处。假如所暴露的角膜基质床已超过光学治疗区，则可继续按常规完成手术，假如所暴露的角膜基质床未超过光学治疗区，则应回复角膜瓣，三个月后再次手术，而不要勉强作激光切削，以免术后产生严重的不规则散光。
    
(5)角膜瓣蒂断离(游离角膜瓣):其产生原因主要有:①刀头推进时眼压未达标准，往往造成游离、小且薄或破碎的角膜瓣；②小角膜或角膜前表面较平(中央角膜曲率小于38D)；③刀头停止器安装或选择有误，刀头停止器作用距离大于角膜瓣直径；④未安装刀头停止器。
    
假如游离的角膜瓣大小及厚度符合要求，则不影响继续手术，可先将角膜瓣湿润保存于刀头原位或湿房内，待激光切削完成后，再将其复位而无须缝合。复位时应正确识别角膜瓣的正反面，按原先标记仔细对位。
    
(6)角膜瓣边缘出血:在LASIK术中最为常见，尤其是长期配戴角膜接触镜、角膜缘形成新生血管者。较大角膜瓣而相对较小的角膜也容易发生角膜瓣边缘出血。对于出血较少，未进入激光切削区者，可先不做处理，等激光切削完毕后再将角膜瓣下出血冲洗干净。对于出血较多者，可在出血部位放置吸血海绵片，防止出血进入激光切削区(图5-9)。