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分为:机械式、水流喷注式和激光角膜板层切开刀三大类，目前主要使用的是机械式显微角膜板层刀。机械式显微角膜板层刀按刀片驱动力不同可分为电动式及气动式；按刀头推进模式可分为自动型及手动型；按刀头运行轨迹又可分为水平往复式及旋转式。一般认为自动旋转式显微角膜板层刀重复性及预测性较好，且操作较容易。但无论选择哪一种显微角膜板层刀，初学者都必须经过系统的理论培训和动物眼的反复操练之后，才能在有经验的医生指导下进行正式的临床操作。目前，显微角膜板层刀也还在不断改进及发展之中，其安全性、可预测性及可重复性不断提高。
术前根据角膜厚度及计划矫正的屈光力选择相应规格的刀头(某些旧式可调式刀头需调整固定螺帽，用测微计来测量刀刃与脚板间缝隙间的距离，以确定所做角膜瓣厚度)；根据角膜曲率及直径通常选择可制作角膜瓣直径为8.0~9.0mm规格的负压吸引环，同时选择停止器位于 7.5~9.0mm处，两者要相互匹配。在手术显微镜下注意检查刀片的质量，特别注意刀刃是否受损。刀片装配过程中，切勿损伤刀刃，装配完毕后先试运行，判别马达运转的声音是否异常，待确信无误后置于无菌操作台上备用。
2)环境准备:术中应注意保持恒定的室内温度(18~24°C)、湿度(30~40%)，手术室内严格消毒，有条件可安装空气净化及滤过装置，消除室内漂浮物以及挥发性物质如酒精、香水和油漆等，使激光的输出能量保持恒定。
(三)手术设计
1.屈光力矫治参数的选择 直接影响到激光矫治的精确性。欲矫治相同的屈光力，在不同地区(海拔、温度、湿度)及手术室环境、不同的激光机、不同的激光切削直径，在屈光力矫治参数上都有各自不同的设定与修正，需要术者根据一定的实践积累，参照前期手术结果，最终摸索出一套符合本地、本激光机的参数。此外，不同的患者，由于年龄、职业的差异，对术后裸眼视力及屈光力有不同的需求，术者应根据患者的不同情况对参数作相应的调整，即准分子激光矫治参数的个体化设计。
2.角膜瓣厚度 角膜瓣厚度一般为120~160μm，对于角膜中央厚度较薄(＜530μm)，而近视屈光力较高者(＞-10.00D)，术前应精心设计角膜瓣的厚度。如制作相对较薄的角膜瓣(90~110μm)，使术后瓣下角膜基质保留厚度至少达250μm以上，以降低术后角膜扩张及继发性圆锥角膜的发生率。以术前中央角膜厚度500μm为例，如拟矫治屈光力为-10.00D，选择6mm光学区，最大激光切削深度为100μm，则角膜瓣厚度应控制在150μm以内(500-100-250=150)(图5-6)。
3.角膜瓣直径 角膜瓣直径应稍大于激光切削直径，可根据角膜曲率大小选择不同规格的负压吸引环。角膜越陡则角膜瓣越大，此时应选择高度较高的负压吸引环；反之角膜越平则角膜瓣越小，应选择高度较低的负压吸引环。
4.角膜瓣蒂位置 使用水平往复式显微角膜板层刀制作角膜瓣时，一般将角膜瓣蒂置于鼻侧，而使用旋转式显微角膜板层刀，可将角膜瓣蒂置于任一象限，一般可选择上方和斜上方位。与蒂位于鼻侧的角膜瓣相比，蒂位于上方或斜上方的角膜瓣具有一定的优越性:①角膜瓣复位较容易，角膜瓣自然重力作用且与眼睑活动方向一致，贴合更牢固，不易移位或出现皱摺；②在矫正顺规性近视散光时，激光切削区长径与角膜瓣蒂平行，避免激光损伤角膜瓣蒂部；③角膜瓣蒂所致的慧差与蒂的方向一致，蒂位于鼻侧所致的水平慧差比蒂位于上方所致的垂直慧差更容易导致视觉质量下降。但蒂位于上方的角膜瓣也有缺点:由于切断了双侧角膜感觉神经，术后干眼症状比蒂位于鼻侧者明显(图5-7)。因此，可以根据术者个人的操作习惯和患者的具体情况选择不同类型的显微角膜板层刀，使角膜瓣蒂位于鼻侧或位于上方。
5.光学区直径 根据拟矫正屈光力、中央角膜厚度以及暗光下瞳孔直径综合设计光学区直径。在保证能使光学区直径超过暗光下瞳孔直径的前提下，使用小光区切削、多光区切削或非球面切削模式可以减少激光切削深度。在矫治同等屈光力时，较小的激光切削直径及光学区虽可以减少切削深度，但有可能导致术后严重的眩光、光晕或视物重影等症状，也容易出现屈光力回退。
6.随着对LASIK手术经验的不断积累，越来越多的术者倾向于双眼同时做LASIK手术，即完成一眼手术后紧接着做另一眼。其优点是:①方便患者，更少影响工作及学习；②保持双眼的手术环境及治疗参数一致，有利于双眼获得一致的手术效果。但应特别注意预防术后角膜炎症或感染等严重并发症。
(四)手术步骤
1.术眼的清洁消毒 按内眼手术要求用0.9%生理盐水或平衡盐液轻柔地冲洗结膜囊， 0.5%碘伏及75%酒精消毒眼睑及眶周皮肤。切勿让消毒液进入结膜囊或接触角膜表面。
2.眼部麻醉 一般仅使用表面麻醉。常用表麻剂可选择0.5%丁卡因(Dicaine)、0.5%丙氧苯卡因(Proxymetacaine)或4%利多卡因(Lidocaine)。
应特别注意表麻剂使用次数和首次使 |
