表5-2   DLK与角膜瓣下感染的鉴别诊断
临床表现 DLK 角膜瓣下感染
疼痛 无或轻微 无或严重
结膜充血 少见 无或严重
角膜浸润 弥漫性,位于角膜层间 离散的病灶,可向深部蔓延
前房反应 少见 常有
皮质类固醇治疗反应 良好 可能恶化

(4)处理:第一级、第二级使用1%醋酸泼尼松龙滴眼液，1次/1~2小时，好转后减量，共1周至1个月左右，可同时口服泼尼松60~80m/d，共5天。期间应注意反复或加重、注意合并感染；第三级、第四级应掀开角膜瓣，刮除聚集颗粒、做细菌培养试验，以排除感染。瓣下BSS冲洗，4~6小时后开始点1%醋酸泼尼松龙眼液，1次1~2小时，好转后减量，共1个月。
(5)预防:①术前眼表面冲洗；②使用手术贴膜粘贴睫毛；③术中戴无滑石粉手套；④刀具、器械的清洗、消毒要及时，避免使用润滑油；⑤掀开角膜瓣前擦干结膜囊；⑥瓣下仔细冲洗；⑦术后12~24小时起使用皮质类固醇滴眼液，每天4次，持续5~7天。

5.感染性角膜炎  为最严重的术后并发症之一，于1995年由Nascimeento首次报道，其发生率约为1/1000~1/5000。
    
(1)原因:角膜正常的解剖屏障破坏，致病菌直接侵入到角膜层间。LASIK术后导致角膜感染的危险因素有:①疱疹性角膜炎；②眼附属器感染，如睑缘炎、泪囊炎；③睑内翻倒睫；④长期配戴角膜接触镜；⑤干眼症伴持续性角膜上皮缺损；⑥伤后角膜瓣移位或再次掀开角膜瓣治疗 (如再次LASIK手术、角膜瓣下上皮植入的处理等)；⑦HIV感染；⑧其他因素，如术中不注意无菌操作、使用受污染的滴眼液或器械消毒不严格，可造成同一批手术患者集体感染；术后局部长期使用皮质类固醇滴眼液。
    
(2)临床表现:症状:视力下降、异物感、畏光、流泪、眼部疼痛、分泌物增多。体征:结膜睫状充血或混合充血、角膜层间单个或多个白色浸润可蔓延至角膜瓣和角膜床深部、角膜水肿、上皮缺损、角膜瓣融解、前房反应与积脓。
    
诊断依据包括:LASIK手术史、典型的症状和体征(裂隙灯检查)以及实验室检查如刮片染色(Gram，Giemsa染色)、细菌培养。
    
近年来报道LASIK后分枝杆菌性角膜炎有上升趋势。分枝杆菌为嗜酸杆菌，属于条件致病菌，广泛存在于不同温度和湿度条件下的周围环境中，也可以在健康人群的体表和体液如唾液、胃液等中检出，对于角膜的感染机制尚不清楚。LASIK术后角膜分枝杆菌感染的特点为:①慢性及隐匿性病程；②起病晚(术后2~8周)；③对普通抗生素治疗不敏感。其特异的角膜病损特征有:浸润边缘不规则、羽毛状外观；雪花状或碎玻璃样白斑；卫星灶(图5-13)。其诊断依据包括:①病史，起病时间10天~6周(平均2O天)；②典型的角膜病损；③实验室检查，刮片:Ziehl-Neelsen抗酸染色，培养。
 
 

(3)处理:由于LASIK术后感染病灶位于角膜瓣下，使用常规抗生素滴眼液治疗往往难以奏效。因此，一旦怀疑为术后感染，在尚未明确病原体前应及时使用1~2种广谱并且是加强浓度的抗生素如头孢唑啉(50mg/ml)+丁胺卡那霉素(20mg/ml)，联合市售浓度的广谱抗生素滴眼液如0.3%氧氟沙星频繁点眼(1次/0.5~1小时)，24小时不间断。暂时停用皮质类固醇滴眼液。
如感染进一步加重，则应:①掀开角膜瓣，刮除病灶，涂片染色，细菌培养+药敏试验；②加有广谱抗生素的BSS如丁胺卡那霉素(10mg/ml)角膜瓣下冲