第7章第3节影响视野检查的因素及视野图的判读 - 眼视光器械学

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第7章第3节影响视野检查的因素及视野图的判读

2009-12-02 18:29:26 来源:网络作者:强生【大中小】浏览:30522次评论:0条

视野是指眼向前方固视时所见的空间范围。相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。中心视锐度反应的是视网膜黄斑部注视点的视力，周边视力反应的是视网膜黄斑部注视点以外的视力。视网膜的视敏感度以黄斑中心凹为最高，距黄斑部越远则敏感度越低。其岛形视野的顶峰相当于最敏感的黄斑中心注视点，这个岛的鼻侧较颞侧陡峭，上方比下方的稍陡峭。一般将视野分为三个区域，10°以内称为中心视野；10°～25°称为中间视野；25°以外为周边视野。视野内的景物在眼底视网膜上的投射方位正好是相反的，即视野上部的景物，投影在下方视网膜上，颞侧视野的景物，投影在鼻侧视网膜上，余此类推。
视野检测是视功能检查的基本内容，有些疾病如晚期视网膜色素变性及青光眼，尽管中心视力尚可，但若视野小于10°范围，仍被列为盲的范围（根据1980年世界卫生组织在日内瓦制定的标准）。视野检测对视路疾病的定位诊断，对青光眼、眼底病等疾病的鉴别诊断有重要价值。视野随诊还能用以判断某些疾病的发展，指导治疗。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。在现代视野计的发展中，了解软件的功能比硬件的性能更重要，因为对不同的患者、不同的检查目的需选择不同的检查策略。自动视野计已基本取代了手动视野计，如何判读自动视野图是使用该视野计的关键。

一、视野检查结果显示方式
自动视野打印的定量检查图有三类，一类是数字图，标明了视野各相应点的视敏感值。它的单位是dB，是亮度asb的反对数等级表示法。dB值越大，该处视敏感度越高，所用的亮度刺激值越小。另一类是灰度图、伪彩色或三维网格图，它是数字图的图形化，敏感度高处色明或暖色，敏感度低处色暗或冷色，它能直观地表现出视野缺损的情况。三维网格图使视野岛更加形象化，但是它不像灰度图可直接反应视野缺失的形态，灰度图在临床上更加实用。第三类是概率图，阈值视野检测的特点是精细、量化描述，其优点在于视野的微小变化即可反映出来。缺点是此微小变化是生理性波动、变异，还是病理性改变？这要根据此变化发生的部位及数值，以及有否白内障等影响。为了帮助临床医生判读，有的自动视野计提供概率图，概率值小于0.05、0.01为正常变异的位点均有标识，因此有经验的医生更愿意判读概率图（图7-10～11）。

二、影响视野的相关因素
视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉，影响视野检查结果的因素主要有三方面。
1、患者方面的影响因素
精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动）；生理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正、缩瞳药等）。患者的注意力和反应时间每时每刻都在变化，长时间的检查很可能产生疲劳，降低患者的最佳反应能力。另外，检查时间过久，视网膜敏感性波动增加，这种波动在异常视网膜区域会更明显。镜片架边缘：如果患者矫正镜片偏心或距眼太远，其边缘就会投射到中心30°。错误的矫正镜片：如果使用错误的矫正镜片，常常会造成视野弥漫性压陷。在实践中，这类错误很少被注意，这有可能导致某次无法解释的视野压陷，而在日后随访检查视野好转。
2、仪器方面的影响因素动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如视标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平（图7-12）；反之，阈值曲线较尖。因而随诊检测视野有否改变是必须采用同一种视野计。临床视野检查采用的背景照明通常为4. 0～31.5asb。自动视野计上呈现时间是固定的。如≥0.5秒，会发生时间总和效应，换句话说，呈现时间更长的光标更易看见。市上销售的静态视野计通常将刺激光标呈现时间定为0.2秒或更短。

3、操作方面的影响因素
不同操作者因检查方法和经验不同；为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性；因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。

一、视野质量的评价
视野质量：视野分析的首要方面是评价其可信度及质量。注视丢失率，假阳性和假阴性以及重复测量点的波动值都可用于评价视野检查质量。然而视野损害区域较正常区域波动更大，青光眼视野损害可以导致高的假阴性反应而与患者的可靠性无关。一般在正常视野两次测量产生的平均波动值应小于2dB，在早期视野损害波动值应小于3 dB，中等损害时应小于4 dB。在严重视野损害的病例，可以通过观察视野损害最轻的区域对患者的可靠性进行评价。
1、假阳性假阳性率：当患者在没有光标刺激存在却发生了反应，记录为假阳性反应。当假阳性反应高于33%，测试结果不可靠。在极端病例，高假阳性率可以导致视野中出现不可思议的高敏感值。用生理暗点监测方法发现固视丢失时，也可以发生高假阳性率和高固视丢失率。检查前对患者进行详尽的讲解有时可以避免这一人为因素。
2、假阴性假阴性率：当患者对某一位置的刺激没有反应，而此前该位置上更弱的刺激却能看见，记录为假阴性反应。当假阴性反应高于33%，测试结果不可靠。假阴性反应提示医生，患者的视野可能并不像测试结果那样差。然而医生应该注意：如果患者有明显的视野缺损包括边界清晰的暗点，高假阴性率并不证明结果不可靠。在一边界清晰暗点边缘进行测试，即可产生假阴性反应，该处的短期波动值也会明显增加。
3、固视丢失固视丢失率：在检查过程中，自动视野计不时在生理盲点中央呈现高刺激强度的光标，以监测受检眼的固视情况（生理盲点检测法）。如光标呈现时受检者有反应，记录一次固视丢失。高固视丢失率表明受检眼固视差。

二、视野检查结果的判读
（一）正常或异常
当≥2个成簇的点，敏感度下降≥5 dB时为异常；当单一点下降≥10 dB疑为异常，但其不如成簇点改变有意义，因为成簇的暗点改变时，各点之间可以互相印证。水平中线上下相应点的敏感度应基本对称，而无明显差异。一般正常上方视野较下方视野敏感度低1～2 dB。
（二）自动视野判读的要点
自动视野判读的要点：①视野中央部分正常变异小，周边部分正常变异大，所以中央20°以内的暗点多为病理性的，视野25°～30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30°～60°视野的正常变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎；②孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义；③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出现才能确诊缺损；④有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。
（三）自动视野计常见参数及其分析
为了帮助临床医生解释阈值测试产生的数据资料，视野计制造厂商开发了一些视野方面的指数，除了与正常视野的差别外，还包括测试与再测试之间的波动，视野异常的其他一些方面的测试指数，包括Humphery丢失标准差和Octopus丢失方差，这些指数强调了视野中局部缺损。在用短期波动进行校正后，这些指数被称作矫正丢失标准差和矫正丢失方差。
1、常见参数
（1）平均敏感度（MS）为所有检查点敏感度的平均值。它可反映弥漫性视野缺损的情况。计算公式如下：
MS=Σxi/I（xi为每个刺激点实际测得的光敏感度值，I为刺激点总数）
（2）平均缺损(MD) 是各个检查点测定的敏感度与其正常值差值的平均数。此值增加反映弥漫性视野缺损。计算公式如下：
MD=Σ(Ni-Xi)/I
（3）丢失方差(LV) 判断有无局限性视野缺损的指标。计算公式如下：
LV=Σ(Ni-Xi-MD)2/(I-1)
（4）短期波动(SF) 为一次性视野检查光阈值出现的离散。其测量方法通常是在一次视野检查时对视野中选定的10个刺激点独立进行二次阈值测定，然后计算10对阈值的合并方差，并以合并方差的平方根（RMS）代表短期波动值。RMS是描述每次视野检查中光敏感度阈值变异程度的指数，因此RMS是判断每次视野检查可靠性和可重复性的重要参数，还可看做每次阈值测量误差的估计值。
（5）矫正丢失方差(CLV) 为视野丢失方差的短期波动校正值。
CLV=LV-RMS2
（6）模式标准变异(PSD) 是Humphrey视野计的视野指数，意义与丢失方差相同。
（7）校正模式标准变异(CPSD) 意义与校正丢失方差相同。
2、参数的分析这些校正的指数有助于对弥漫性视野缺损和局部视野缺损作出鉴别诊断。异常的丢失方差比普遍敏感度下降有更大的诊断特异性。明显不正常的校正丢失方差表明，在消除测试波动后，视野中某些点与其他点比较，敏感度确实有下降。这样的检查结果提示局部视野损害，见于青光眼和其他一些疾病。如果视野显示平均敏感度、平均损害异常，但又显示校正丢失方差正常，表明视岛敏感度普遍性下降，见于屈光间质混浊，也可以发生于青光眼弥漫性的损害。
自动视野的追踪复查十分重要，它是青光眼等眼病临床试验的金标准。很多方法可以用来分析青光眼一系列视野结果。在缺乏统计构件包的情况下，用手工进行点对点的分析是相当麻烦的。手工分析很难对一系列视野中的大量数据进行有效地分析。Humphery视野计的STATPAC程序或者Octopus视野计的Delta程序有此分析软件。
目前还没有确切而又快速的指标判断视野缺损的进展，然而下列是一些合理的指标：
（1）暗点加深原有暗点内，可重复性缺损加深≥7dB。
（2）暗点扩大即暗点邻近出现≥9 dB的可重复性缺损。
（3）新暗点发生即以前正常视野中出现某点可重复性缺损≥11 dB，或两个相邻缺损≥5 dB。
计算和比较视野指数是另一种可以用来进行视野分析的方法。视野指数的分析可以检测出疾病的发展趋势，而这一点可能被点对点的分析方法所忽略。可将原始的视野检查数据输入独立的统计软件程序进行统计分析。尽管统计软件的应用，从不同测试中区分真实的病理性进展和正常波动仍然十分困难。而且检查者在解释一系列视野结果时必须记住，波动增加也是一种青光眼病理改变。
无论医生使用什么方法，准确解释视野随时间的改变需要有一个很好的基线视野。通常患者会经历一个学习效应，第二次的视野检查比第一次的视野检查有一个明显的提高。应尽可能在疾病的早期获得至少两次视野检查结果。如果它们有明显的不同，应该进行第三次测试。对随后的检查结果与基线视野进行比较。任何随访的视野如果与基线视野有明显的不同，应该进行重复检查以证实视野在改变。

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责任编辑：peijingshi

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