第7章第1节视野检查原理及方法 - 眼视光器械学

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第7章第1节视野检查原理及方法

2009-12-02 18:29:31 来源:网络作者:两极【大中小】浏览:11831次评论:0条

视野是指眼向前方固视时所见的空间范围。相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。中心视锐度反应的是视网膜黄斑部注视点的视力，周边视力反应的是视网膜黄斑部注视点以外的视力。视网膜的视敏感度以黄斑中心凹为最高，距黄斑部越远则敏感度越低。其岛形视野的顶峰相当于最敏感的黄斑中心注视点，这个岛的鼻侧较颞侧陡峭，上方比下方的稍陡峭。一般将视野分为三个区域，10°以内称为中心视野；10°～25°称为中间视野；25°以外为周边视野。视野内的景物在眼底视网膜上的投射方位正好是相反的，即视野上部的景物，投影在下方视网膜上，颞侧视野的景物，投影在鼻侧视网膜上，余此类推。
视野检测是视功能检查的基本内容，有些疾病如晚期视网膜色素变性及青光眼，尽管中心视力尚可，但若视野小于10°范围，仍被列为盲的范围（根据1980年世界卫生组织在日内瓦制定的标准）。视野检测对视路疾病的定位诊断，对青光眼、眼底病等疾病的鉴别诊断有重要价值。视野随诊还能用以判断某些疾病的发展，指导治疗。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。在现代视野计的发展中，了解软件的功能比硬件的性能更重要，因为对不同的患者、不同的检查目的需选择不同的检查策略。自动视野计已基本取代了手动视野计，如何判读自动视野图是使用该视野计的关键。

一、视野计的原理
视野计的发展大致可分为三个阶段：早期是以von Graefe的平面视野计和Aubert的弓形视野计为代表。第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野计的产生为标志。它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是有严格的背景光和刺激光的亮度标准，为以后视野计的定量检查提供了依据。第三阶段即20世纪70年代才问世的自动视野计。它是利用计算机控制的静态定量视野计，具有多种检查程序供选择。检查中无需问答，患者看见刺激只要按反应键，计算机根据反应情况自动调整刺激亮度及变换刺激位置，自动记录并打印结果。
从视野的发展史来看，视野的检查原理大致分为两大类：
1、动态视野检查法即传统的视野检查法，用不同大小的视标，在不同方位由周边向中心移动，记录下患者刚能感受到光刺激的出现或消失的点，将这些敏感度相同的点连接成某一视标检查的等视线，由几种不同视标检查的等视线，就构成了类似等高线描绘的“视野岛”（图7-1）。动态视野检查法的优点是检查速度快，缺点是对小的、旁中心相对暗点发现率低。
2、静态视野检查法在视屏的各个选定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜敏感度或阈值。将某一子午线上的阈值点连接起来，就构成峰形的阈值曲线（图7-1）。静态视野检查定量较细致，易于发现小的旁中心相对暗点，但是检查速度慢，操作烦琐。近几年出现的电脑控制的自动视野计，为静态视野检查法开辟了广阔的前景。另外，动态视野检查宜于确定周边视野的范围，而静态视野检查宜于做视野的定量分析及缺损深度的判断，两者各有所长。Armaly-Drance视野检查法取两者之长，中央视野用静态视野检查定量，周边视野用动态法定其视野范围。

二、视野检查方法
（一）手动视野检查
最常使用的手动视野检查是Armaly-Drance筛选程序，这一程序主要用于探测青光眼的早期视野缺损。它最初开发用于Goldmann视野计，现在已经应用于许多仪器（图7-2）。本程序结合了周围视野的动态检查和中心视野的超阈值静态检查。

采用动态视野检查技术，预测中心25°内的超阈值光标，通常使用Goldmann1-2e。应用该光标动态地测绘中心等视线，探测鼻侧、颞侧和垂直阶梯，并特别注重骑跨于水平和垂直中线15°范围的视野检查。用该光标也可以测绘盲点，即从盲点中心8个方向向外移动光标，然后以同一光标静态呈现，探测旁中心暗点和弓形暗点。使用更强的光标，例如Goldmann1-4e测绘周边等视线，以寻找鼻侧阶梯和颞侧扇形缺损。如果检查者使用动态检查技术，必须使用不同大小和亮度的光标。
高质量的手动视野检查需要训练有素和认真负责的视野师，但即使是最好的视野师，每天的检查结果也不完全相同。自动视野检查变得越来越普遍。在判断和定量青光眼视野缺损方面，计算机静态视野检查至少和质量最高的手动视野检查一样好。然后手动视野检查在记录30°以外的视野缺损和监测晚期视野缺损方面仍然很有帮助

（二）自动视野计检查
自动视野的检查方法主要有三大类：①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。②阈值检查，为精确的、标准定量检查，缺点是每只眼约检查15分钟，患者易疲劳。③快速阈值检查，通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5分钟，常用的三种检测策略如下。
1、超阈值检测刺激强度通常比期望阈值略强一些，在不同区域呈现，并以是否看见加以记录。有时，如果看不见，刺激再次出现，如果仍然看不见，则记录为看不见。刺激还可以增大到最大亮度以探测缺损是绝对性还是相对性。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查，可发现中到重度的视野缺损（图7-3）。

2、阈值检测阈值检测是标准检查程序，每一个点位阈值的确定需逐步经过由弱到强（以4dB光阶）及由强到弱（以2dB光阶）的光阶刺激，即两次跨越阈值方能确定（图7-4）。通常一些点位被检查两次以确定阈值的波动，一些随机试验可以监测注视并评价被检者的假阳性和假阴性反应。视野阈值检查策略因检测时间长，一般正常者单眼检测需15分钟，异常眼检测时间更长，所以此方法患者易疲劳，波动大，较难接受。

3、快速阈值检测也称交互式阈值检测。为了开发耗时较短而同时有较好准确性和可重复性的阈值检查，瑞典人倡导一种交互式阈值检查程序（SITA）。这种检查方法利用视野敏感度曲线、数学模型和阈值预测的知识，在阈值检测过程中，当测量错误达到一定的水平时，阶梯检查程序中断，这样减少刺激呈现次数和检查时间。因放弃了检测假阳性反应的捕捉实验，而使用了更为有效的时间策略呈现不同的光标，检测时间也得以缩短。SITA检查方法和较早的阈值检测方法进行比较，表明SITA标准视野检测结果和全视野阈值检测一致，而SITA快速检测程序和FASTPAC程序检查结果也一致。与其他阈值检测方法比较，两种SITA检测方法获得的视敏感度值较高，但检测出的视野缺损更深，界定更准，其原因可能是在检查或复查过程中降低了因患者疲劳而产生的变异度。标准的SITA平均检查时间大约是全视野检测程序的一半，同SITA标准检测程序相比，快速SITA检测耗时还要少30%的时间。SITA标准检测程序检查时间显著减少，不降低准确性，不增加检查中的噪声水平或变异度。另外，SITA程序的正常值资料库、概率图和常态的概率界限较标准的阈值检测程序更为严密。这种特性就能在青光眼早期阶段将正常和异常视野区分开，并能够更好追踪随访视野变化。
趋势导向检查（TOP）：TOP检测程序是Octopus视野计中的快速阈值检测法，它对正常及异常视野的检查时间相似，检测时间约3分钟。TOP程序在检测每1点位的阈值时，对其周围4点的阈值记录也产生影响及评估，从而减少后续点位阈值前的检查步骤。另外其初始刺激从中段开始检查，其光阶变化按黄金分割法。

4、其他除了测定视网膜阈值外，目前还开发了多种检查视功能的方法。例如，如果青光眼早期选择性损害的是M型节细胞，测量M细胞功能的检查方法就可以用来确诊早期青光眼。目前采用白光检测阈值的视野检查将会继续作为确诊和随访的标准方法。在青光眼检查中，可能有一定前途的视野检测方法有：
（1）蓝/黄短波视野检查在黄色背景下投射蓝色刺激光的视野检查。这种检查方法可能对青光眼早期视野损害的检测更为敏感。用蓝/黄（短波长）视野检查发现早期青光眼视野缺损的比例较常规白/白视野检查更高。但是受老年晶状体变黄影响，视阈值变异偏大，需要良好的配合度。
（2）高通分辨视野检查用来检查视野的光标是大小不同环行光标，它由中间亮两边暗双线的暗环组成（图7-5）。光标的平均亮度与背景照明相等。通过刺激环的大小（空间分辨阈值）改变光标刺激强度。使用高通分辨视野计检查耗时比常规视野计短。由于变异小，其对视功能的监测可能优于传统视野计。

（3）倍频视野检查这种视野检查采用了低空间频率（每度0.25周期）、快速时段（25Hz）反转的闪烁刺激，产生正弦光栅。当一个低空间频率刺激以这种方式呈现时，亮带和暗带交替呈现是实际出现的两倍，因此称为倍频。据信，这种刺激优先激活M细胞，因此在探测青光眼早期视野损害时较为敏感。
（4）闪烁敏感度检查本方法测量患者在一个恒定光刺激中识别一个不断闪烁的光刺激的能力，其对比度可以改变，受老年白内障的影响小。但是目前没有标准的操作程序。
视野计在设计上的发展有以下几个方面：①背景屏的设计，由平面、弧形，到半球形。但是有些30°的视野检查仪仍采用平面的背景屏；②刺激视标的光阶，由等量递增，到倍数递增，即对数等级，采用分贝（dB）为单位；③刺激视标的种类，为检测不同视网膜节细胞功能，除标准的白光刺激外，还有单色光、条栅光、闪烁光、运动光标等刺激；④对检测中固视的监测，从人工的观测镜，到自动的生理盲点监测法（随机的对生理盲点进行光刺激，正常情况下受试者没有反应，如果受试者有反应，说明其固视偏移）、计算机的角膜反光点监测，甚至计算机还可监测刺激时有否眨眼，眨眼时的刺激是无效的；⑤操作方面，由早期的人工控制，到计算机的自动及智能控制，其意义不仅是减轻了操作者的工作强度，更重要的是实现了检查过程的标准化，避免了操作者先入为主、人为的诱导作用。一些快速阈值检测程序，可以智能的根据患者以前的视野情况或此次检查每一步骤的检查反应，预测下一个刺激应给的最佳刺激强度。

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责任编辑：peijingshi

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