6.2.2 弱视的验光处方 - 眼镜验光员(高级技师)

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6.2.2 弱视的验光处方

2009-12-07 16:55:25 来源:网络作者:卡蒂乐鳄鱼【大中小】浏览:42632次评论:0条

学习目标
完成本单元的学习后，能够掌握弱视的相关知识和弱视的验光技术，并开具矫治处方。

知识要求
一、弱视概述
1.弱视的定义和患病率
弱视是由于形觉剥夺和/或双眼相互作用异常所引起的单侧或双侧视力减退，眼科检查时没有可察觉的器质性病变。
目前国际上没有弱视的统一诊断标准。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组(1996)将眼部无明显器质性病变，以功能性诱因为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正者均列为弱视。
弱视的患病率较高，为学龄前及学龄儿童的1.3%~3%。通常为单侧，也有双侧罹病者。

2.弱视的分类、程度和成因

(1)弱视的分类

1)斜视性弱视。斜视患者，两眼视线不能同时注视目标，同一物体的物像不能落在双眼视网膜的对应点，引起复视和视混淆(见图6-41)。为了减轻不适症状，中枢主动抑制由斜视眼传入的视觉冲动，该眼黄斑功能长期被抑制而形成弱视。

2)屈光参差性弱视。两眼屈光参差较大，使双眼视网膜上的物像清晰度不等，即使屈光不正得以矫正，两眼视网膜成像也大小不等，融像困难(见图6-42)。屈光不正较重的一眼受到抑制，功能得不到发育而形成弱视。据文献报道，远视性屈光参差1.OOD以上，近视性屈光参差3.00D~4.OOD以上较易发展为弱视。

3)屈光不正性弱视。双眼屈光不正度数相同或相近，多为双眼，由于度数较高，于发育期间未能矫正，使所形成的像不能清晰聚焦于黄斑中心凹，造成视觉发育的抑制。据文献报道，远视5.OOD以上、近视8.OOD以上、散光2.50D以上容易发展为屈光不正性弱视。

4)形觉剥夺性弱视。在婴幼儿期，由于角膜混浊，先天性或外伤性白内障、完全性上睑下垂，不恰当地遮盖一眼过久等，妨碍外界目标对视觉的刺激，使视功能发育受抑制(见图6-43)。

(2)弱视的程度

1)轻度弱视：矫正视力为0.6~0.8。

2)中度弱视：矫正视力为0.2~0.5。

3)重度弱视：矫正视力≤0.1。

(3)弱视的成因
1)形觉剥夺。形觉剥夺是指在视觉发育的早期(6~8岁之前)，由于先天或后天视觉环境异常，造成进入眼内的光线刺激不够充分，剥夺了黄斑清晰成像的机会，从而导致视功能发育迟缓和低下。
2)双眼相互作用异常。双眼相互作用异常是指双眼视觉输入的信息量不等，视觉中枢主动抑制模糊物像一侧眼的视觉发育而产生弱视。
正常情况下，位于外侧膝状体和视皮层的双眼细胞处于平衡状态，但若在视觉发育早期，双眼输入的视觉刺激不等，非剥夺眼的清晰物像和被剥夺眼的模糊物像间发生竞争，使被剥夺眼的视细胞因处于不利地位而被抑制。

3.弱视的诊断
(1)病史。主要包括：主诉、一般病史、眼病史、生长发育史、家族史及用药史等。患者或患者家属可能会报告一眼或两眼视力不好、从事与双眼有关的活动困难、照相或观察发现眼位不正、喜欢遮盖或闭上一眼等。
(2)弱视的检查
1)视力。弱视患儿没有明确的主诉，有斜视特征的患病率仅占1/6,大部分病例仅靠偶然在视力检查中发现，而早期矫治是弱视的预后的关键因素，所以早期筛查对于弱视的发现十分重要。
①＜2岁的婴幼儿
a.视动性眼震颤方法。测量时旋转具有条栅的视鼓，注视旋转的视鼓会引起眼球的震颤，以能引起眼球震颤的最细条纹来计算其视力。
b.选择观看法。适合于婴儿的视力测量。测量使用的视力表一侧是黑白条栅，另一侧是均匀一致的灰色，中央有一个观察孔。研究表明，儿童比较喜欢注视有条栅的一侧。条栅的条纹间宽度可以变化，用以对视力的定量。
c.遮盖法。当所有检查方法都不能进行时，最简单和最有效的方法就是用遮盖法观察婴幼儿的反应。当遮盖视力好的眼睛时，可能表现为哭闹等，而遮盖视力较差眼则不会。
d.视觉诱发电位(VEP)。电极放置于头枕部和耳后乳突，地线接前额，让患儿注视方格或条栅视标，视觉反应经视网膜至外侧膝状体传入中枢，产生视觉诱发电位。用计算机描记VEP曲线，视标方格或条栅越窄，曲线空间频率越高，根据最大空间频率可换算出视力。
②2~4岁的儿童，可选用E字视力表或图形视力表。每半年检测一次视力。该年龄期儿童的视力可能达不到1.0，但只要达到0.5以上，并且双眼视力均等，视力呈逐渐上升趋势，视力发育仍是正常的。
③5岁以上儿童，可以和成人一样用E字视力表。但要注意视力表的拥挤现象对于视力检测的影响，单个视标或单行排列疏松的视标可能会比拥挤型视力表引出更好的视力，故对于弱视的检测，通常使用拥挤型视力表(见图6-44)。

2)屈光状态。对于弱视患儿，一般采用睫状肌麻痹下的检影结合主观插片的方法，对于配合的儿童，也可在检影或电脑验光的基础上，采用综合验光仪进行主觉验光检查患者的屈光状态，从而确定弱视是否由于屈光因素所致。在最佳矫正状态下重新评估患者的视力，可以避免弱视的误诊。
3)注视性质。遮盖非测试眼，让患儿注视检眼镜的靶形视标，根据黄斑中心凹反光和靶形视标的相对关系可分为：
①中心注视。黄斑中心凹在中心视标内。
②旁中心注视。黄斑中心凹在中心视标外但在3°环内。
③旁黄斑注视。黄斑中心凹在3°环和5°环之间。
④周边注视。黄斑中心凹在5°环之外。
检查注视性质对于估计预后和指导治疗有重要的意义。
4)眼位。根据患者的年龄和感知发育情况确定适当的检查方法。常用的客观方法包括：角膜映光法和遮盖试验。检查者需要确定患者是否有斜视、是持续性还是间歇性、斜视的程度等。
5)融合功能。可采用Worth四点试验、随机点立体图或同视机等方法，确定患者是否有黄斑抑制，并定量立体视水平。
6)对比敏感度检查。弱视眼的对比敏感度函数曲线低不，峰值左移。
7)调节功能。在单眼状态下采用推进或负镜法测量调节幅度，用翻转拍法测量调节灵活度。如果是非斜视性弱视、可采用MEM法评估调节发应度(调节滞后)。
8眼动功能。评估患者的注视、追踪和扫视等功能。
9)眼部健康检查。裂隙灯与眼底镜检查排除眼部器质性病变。

二、弱视的处方原则
1.屈光不正性弱视的处方原则
完全矫正屈光不正，4~6周后复查裸眼视力和矫正视力，半年后随访复查。
远视眼伴内斜的弱视患儿应在睫状肌麻痹验光后，矫正全部远视屈光不正度数；不伴有内斜的中高度远视患者，国内外学者意见不统一，目前多采用在检影验光结果上减1.OOD~2.OOD。近视屈光不正性弱视应完全矫正屈光不正，原则是最佳视力的最低度数负镜片。
2.屈光参差性弱视的处方原则
双眼屈光度相差2.50D以上的患者，若用框架眼镜矫正视力，会造成双眼影像不等，影响双眼融像功能，建议用角膜接触镜矫正。弱视幼儿因适应能力强，有可能用框架眼镜矫正较大的屈光参差。
3.斜视性弱视的处方原则
原则上在睫状肌麻痹验光的基础上，完全矫正屈光不正。在有些情况下，考虑双眼视功能和美观等因素，需要对处方进行适当的调整。

技能要求
弱视的屈光矫正
[操作准备]
综合验光仪1台、投影视标1只、电脑自动验光仪1台、检影镜1只。
[操作步骤］
1.常态验光
(1)采用电脑自动验光仪验光，只要患儿能配合，尽量完成3~5次检测。
(2)常态检影验光，利用电脑自动验光仪的基础处方，进一步进行客观检影，以核实基础处方的定量。若视网膜反射光不够清晰明确，可考虑采用50 cm或更短距离的检影检查。
(3)根据客观验光的结果进行插片检查，方法见本教材相关章节。重视散光的全量矫正，避免以等效球镜替代柱镜。
2.睫状肌麻痹验光
(1)遇到以下情况必须进行睫状肌麻痹检影验光
1)常态验光的处方定量不稳定，波动在0.75D以上。
2)常态验光的处方的矫正视力不稳定，如初始矫正视力为0.6，后视力降为0.4,且不能用增减试片的焦度改善。
3)显性内斜视或较大的隐性内斜视，瞳孔偏小，对光反射迟钝。
4)诊为弱视，但屈光不正≤0.75D.
(2)睫状肌麻痹检影检查的结果为调节静息状态下的屈光处方，必须等待睫状肌张力完全恢复后才能进行主观插片检查。
(3)主观插片检查须参考睫状肌麻痹检影测定的屈光处方和电脑自动验光仪测定的屈光处方，进行恰当的取舍定量。
1)近视眼必须全矫。
2)近视或远视散光尽量全矫，除非在全矫的状态下影响矫正视力，则在等效球镜替代后记录替代量值，作为更换眼镜时的参考。
3)中、高度远视的睫状肌麻痹检影的屈光处方在睫状肌张力恢复后常不被患眼所接受，可根据睫状肌麻痹检影的屈光处方逐量降低正球镜量值，直至获得最佳视力的最高正球镜，记录递减量值，作为更换眼镜时的参考。
弱视眼必须每3个月进行屈光检测，在屈光复查时若无必要，通常不必睫状肌麻痹，可考虑将初次验光所递减的正球镜量值和等效球镜替代量值分1～3次加入更换眼镜处方，但仍然以不影响矫正视力为前提。有些睫状肌麻痹检影的屈光处方始终无法全量使用，则不必坚持采用全量进行矫正。
若在定量矫正处方时，曾采用递减正球镜量值以求得最佳矫正视力，在进行健眼遮盖、训练患眼的情况下，可考虑在患眼镜片上用片夹附加+0.50D~+0.75D的透镜。此时患眼为唯一注视眼，必须放松调节痉挛才能看清目标，故对于弱视的全量矫正是有效的促进。
[注意事项]
1.电脑自动验光仪验光对于弱视的屈光检查极为必要，因为无论调节对于检查结果产生怎样的干扰，电脑自动验光仪都会给出一个作为进一步检查的基础处方，尤其是对于散光的轴位和焦度的定量。
2.配戴矫正眼镜的目的是提高弱视眼黄斑接受光刺激的量，故无论是常态验光或睫状肌麻痹验光，均须保证视力达到最佳状态，因为本来就弱视的眼睛若戴矫正不当的眼镜，相当于对弱视眼的压抑。

眼底镜注视性质检测
[操作准备]
暗室、眼底镜1只。
[操作步骤]
1.在暗室中，被检查者取舒适坐姿，头微上抬。
2.将眼底镜可调光阑手轮调到测量光阑(星点靶环)投射野。
3.使光线自30cm以外垂直投照被测眼，检查眼自窥孔观察被检眼瞳孔区，见到橙红色视网膜反光后，将眼底镜向被检眼推进，尽量靠近被检眼，调整补偿透镜手轮，直至见到清晰的眼底血管和星点靶环投影。
4.嘱被测眼注视投射光的中心星点。
5.搜寻被测眼黄斑中心凹反光点，并定位黄斑中心凹反光点在星点靶环投影中的位置，记录黄斑中心凹偏离注视中心的圆周度和子午方位(见图6-45)。

6.黄斑中心凹反光点的位置分析
(1)黄斑中心凹反光点位于星点中心，被星点所覆盖，不能见到，为中心注视。
(2)黄斑中心凹反光点位于第一靶环(3°)之内，为旁中心注视。
(3)黄斑中心凹反光点位于第一靶环至第二靶环之间(3°~5°)，为旁黄斑注视。
(4)黄斑中心凹反光点位于第二靶环之外，为周边注视。
[注意事项]
1.本项技能检查是否成功的关键在于被测眼能不能稳定注视靶环投影的星点位，在实际操作中大多数患儿均不能配合持续注视星点位，可试用以下方法。
(1)在检查前将星点靶环光标投射于白纸上，指导患儿充分认识应该注视的星点位置。
(2)将检查分为5~10次或更多次，尽量缩短每次检查的时间。
(3)因为在检查最初时，患儿注视星点位置的几率最大，故记录每次检查最初时黄斑中心凹出现的位置，以出现最多的位置定位黄斑中心凹。
2.多数非黄斑注视的患眼需要进行睫状肌麻痹检影验光，在瞳孔扩大的情况下检查更容易成功。

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