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二、准分子激光角膜屈光手术后的验光
1.准分子激光角膜屈光手术的分类和特点
准分子激光是波长为193 nm的激光，准分子激光角膜屈光手术是通过激光脉冲打断角膜细胞分子间的分子键，将角膜组织汽化，从而改变角膜的曲率，达到矫正屈光不正的效果。如切削是位于角膜中央，可以得到凹透镜的效果，用于治疗近视；如果切削位于周边，中央保留，可以得到凸透镜的效果，用于治疗远视；在不同的子午线上进行不同深度的切削，可用于治疗散光。准分子激光有很高的精确性，每一脉冲可切削0.2μm的深度，切削平面特别平滑；热扩散效应小，周边的组织几乎不受影响；无角膜穿透力，对眼内组织没有影响。这些特点使得准分子激光的角膜手术有着精确、可预测、安全和稳定等特点，成为角膜屈光手术中的主流手术。
(1)准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)。准分子激光原位角膜磨镶术是利用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣，该瓣含有上皮、前弹力层和部分基质。翻转角膜瓣，在瓣下的角膜基质上进行准分子激光切削。切削完毕后，将角膜瓣复位。、
LASIK手术的特点是：不破坏角膜上皮和前弹力层，在角膜基质间进行激光切削，几乎没有疤痕的发生；由于组织反应轻微，疼痛轻，视力恢复快，糖皮质激素的用量和时间少；可预测性和稳定性高。
LASIK手术也有其不足之处，首先它需要微型角膜刀设备，用于制作角膜瓣，手术技巧比PRK手术复杂，需要一个更长一些的学习期限。另外，在制作角膜瓣过程中会出现一些和瓣相关的并发症，如游离瓣、纽扣瓣、不完整瓣等。由于角膜瓣包括了一定厚度的基质，使得切削的深度有限，以利于保证角膜瓣下基质床厚度为250μm的安全限度，所以在高度数屈光矫正中，用减小激光切削直径的方法来达到保证切削深度，会引起夜间视力的问题。另外，有报道显示在LASIK术后因为外伤还有角膜瓣的丢失，一般中高度的近视矫正选择LASIK为多；而在低度近视矫正中，LASIK和LASEK都可以选择，且以LASEK更为优先。
(2)准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)。准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术是在原来的准分子激光角膜切削术(PRK)的基础上发展而来的。PRK手术利用器械或化学方法去除角膜上皮后进行准分子激光切削。切削完毕后，配戴保护性、亲水性软性角膜接触镜。该手术由于去除角膜上皮，会出现明显的角膜刺激症状。而且激光切削破坏了前弹力层，角膜上皮下雾状混浊(Haze)的发生几率高，为了控制Haze发生，需要较长时间滴用糖皮质激素，这会引起激素性高眼压。
LASEK在PRK基础上进行改良，常用的方法是利用20%的乙醇浸泡角膜后，用专用的器械制作角膜上皮瓣，推开瓣后进行准分子激光切削，切削完毕后将上皮瓣复位，配戴保护性、亲水性软性角膜接触眼镜。LASEK和PRK最大的不同是保留了上皮瓣，通过上皮瓣的接触抑制，降低了Haze的发生几率。
LASEK的刺激反应要较PRK大大减轻，但比LASIK还是要重些。Haze发生有，但比 PRK要降低不少。激素的使用还是时间比较长，一般要用至术后3~6个月，存在激素性高眼压的风险。
LASEK不需要微型角膜刀制作角膜瓣，没有严重的瓣的并发症。由于瓣是上皮瓣，可切削的厚度较LASIK多，在一些高屈光度、薄角膜的病例中有着特殊的优点，安全性高。一般低到中度的近视会选择LASEK手术。对于一些高度近视、角膜又薄的病例，LASIK手术切削深度在保留了安全厚度后不能完全矫正，保留了比较大的欠矫，这时LASEK是个比较好的选择。
2.准分子激光角膜屈光手术的术后常见屈光异常和矫正原则
准分子激光角膜屈光手术的可预测性好，稳定、安全，比较常见的术后屈光异常有：
(1)激光切削偏中心引起的高像差。准分子激光术后偏中心是指激光切削中心与瞳孔中心不重合，产生偏移。一般偏移在0.5mm之内还是可以接受的，也不会明显影响视力和视觉质量。超过此范围会引起视力下降，甚至出现单眼复视、眩光等症状。预防该种情况出现的主要措施是手术系统跟踪系统的改进，主动跟踪系统的出现能根据患者的眼位变化来调整激光切削的位置，大大降低了术后偏中心的发生几率和程度。在波前像差检查出现之前，处理偏中心切削是非常困难的。随着波前像差检查的发展和波前像差引导的准分子激光切削的出现，能根据患者偏中心的情况制订出个性化的切削方案，使得偏中心切削得以比较好的解决。但是偏中心的预防还是第一位的，采取的措施有术前患者良好的教育和沟通、术前的眼位控制训练、术者的经验、良好的跟踪系统等。
(2)屈光回退。屈光回退是指屈光性角膜手术后一段时间内，屈光度较前增加而出现治疗效果减退、裸眼视力下降的现象。
1)回退易发人群。包括：
①高度近视。
②有瘢痕体质倾向的人。
③年龄偏大。
④高眼压的病人。
预期矫正度与回退有直接关系，中度近视回退率1.17%，高度近视回退率6.93%。回退多发生在术后12个月内，也有约10%的回退出现在术后24个月内。
2)回退产生的原因
①高度近视组织切削深，修复反应明显。
②不合理的用药，激素用量不充分。
③年龄大，组织成分不同。
④体内激素变化等。
3)预防回退和补救措施
①详细的术前检查，筛除容易发生回退的病例。
②术后合理使用糖皮质激素，在出现明显的回退和疤痕时，在严格检测眼压的同时，暂时增加激素的用量和次数或改用更强效的激素。
③再次手术。由于屈光手术患者的要求就是不再戴框架眼镜或者角膜接触眼镜，所以在出现回退后并且回退后的屈光状态稳定，视力下降明显，同时患者要求手术时，可再次进行手术。
(3)过矫。过矫是指屈光性角膜手术之后，病人出现与术前相反的屈光状态，且屈光度始终不能恢复到正常。在角膜手术早期，特别是PRK和LASEK术后早期，由于角膜创伤修复时的胶原增生和组织的水肿，可出现暂时性的远视方向的漂移，但随时间延长会不断降低，一般在24个月内恢复到1.00D之内。
有少部分患者会出现实际的过矫正，光度超过1.OOD，可能的原因是：
①个体体质对激光切削过于敏感。
②角膜愈合反应弱。
③切削面过于干燥。
④术前验光度数高于实际度数。
对于过矫的处理，应避免产生过矫的因素，其他的处理包括：酌情减少激素的用量，训练眼的调节能力，代偿远视状态。如果过矫严重，可考虑用远视程序再次手术。
(4)欠矫。欠矫是指屈光性角膜手术后，屈光矫正不足，实际屈光矫正度低于预期矫正度，它比回退出现的时间早，在术后早期会发现近视的残留和裸眼视力的下降。主要的原因是：激光能量不足，切削时角膜表面残留水分，术前验光低于实际屈光度。如残留度数在1.OOD以上时，在屈光度稳定后，可考虑再次手术。
技能要求
屈光相关手术后的屈光检测
[操作准备]
电脑自动验光仪1台、试镜箱和试镜架1套、综合验光仪1台、检影镜1把、远近视力表各1只、验光处方若干。
[操作步骤]
1.人工晶体植入术后屈光检测
(1)屈光参差。手术眼经手术后已经接近正视，而未手术眼仍然有＞2. 50D屈光不正，在术前应给予足够的预测，但不主张调整人工晶体的焦度，因健眼有可能在一段时间后也需要手术。
若屈光参差不大，可考虑调整镜眼距，或设计双眼等像镜参数，定制等像眼镜。若屈光参差程度较大，则只有配戴隐形眼镜来解决双眼像差。
(2)角膜散光。术后切口所形成的角膜散光有时较严重地干扰矫正视力，可通过角膜曲率仪或角膜地形图等客观手段检测角膜散光的轴位，然后采用裂隙片或柱镜进行主观检测。
须注意的是：角膜散光在术后随着时间的迁延会有所变化，必须定时进行屈光检查。
(3)后发障。人工晶体植入后，随着时间的迁延，许多患眼可发生后发障，使植入晶体的透明度下降。采用电脑自动验光仪无法定量屈光状态，或测定的处方与真实的屈光状态相差很大，则必须采用人工检影的方法进行验光，要求暗室环境相对较暗，检影距离为67cm、50cm或更近，务求明确视网膜反光的性质，然后根据检影结果进行耐心细致的主观插片验光。
(4)附加光度。人工晶体通常用于矫正远视力，看近时因人工晶体不能像生理晶体那样发生调节反应，故近目标不能在视网膜上清晰成像。但人工晶体并非完全没有调节，在人工晶体植入后，睫状肌张力依然存在，近感知集合导致的睫状肌收缩也依然存在，当睫状肌收缩时，可引起人工晶体前移，使人工晶体对于结点的离散度下降，增加一定量值的正焦力，但这种调节的个体差异很大，并无规律可循，可采用融像性交叉柱镜检测确定附加光度。
技能要求
屈光相关手术后的屈光检测
[操作准备]
电脑自动验光仪1台、试镜箱和试镜架1套、综合验光仪1台、检影镜1把、远近视力表各1只、验光处方若干。
[操作步骤]
1.人工晶体植入术后屈光检测
(1)屈光参差。手术眼经手术后已经接近正视，而未手术眼仍然有＞2. 50D屈光不正，在术前应给予足够的预测，但不主张调整人工晶体的焦度，因健眼有可能在一段时间后也需要手术。
若屈光参差不大，可考虑调整镜眼距，或设计双眼等像镜参数，定制等像眼镜。若屈光参差程度较大，则只有配戴隐形眼镜来解决双眼像差。
(2)角膜散光。术后切口所形成的角膜散光有时较严重地干扰矫正视力，可通过角膜曲率仪或角膜地形图等客观手段检测角膜散光的轴位，然后采用裂隙片或柱镜进行主观检测。
须注意的是：角膜散光在术后随着时间的迁延会有所变化，必须定时进行屈光检查。
(3)后发障。人工晶体植入后，随着时间的迁延，许多患眼可发生后发障，使植入晶体的透明度下降。采用电脑自动验光仪无法定量屈光状态，或测定的处方与真实的屈光状态相差很大，则必须采用人工检影的方法进行验光，要求暗室环境相对较暗，检影距离为67cm、50cm或更近，务求明确视网膜反光的性质，然后根据检影结果进行耐心细致的主观插片验光。
(4)附加光度。人工晶体通常用于矫正远视力，看近时因人工晶体不能像生理晶体那样发生调节反应，故近目标不能在视网膜上清晰成像。但人工晶体并非完全没有调节，在人工晶体植入后，睫状肌张力依然存在，近感知集合导致的睫状肌收缩也依然存在，当睫状肌收缩时，可引起人工晶体前移，使人工晶体对于结点的离散度下降，增加一定量值的正焦力，但这种调节的个体差异很大，并无规律可循，可采用融像性交叉柱镜检测确定附加光度。
2.准分子激光角膜屈光手术后验光。
(1)假性散光。准分子激光角膜屈光手术后，采用电脑自动验光仪无法准确定量屈光状态，常可以测到较大的散光，但在主观验光时被测眼不能接受上述散光检测结果，俗称假性散光，因术后角膜的形态发生变化所致。故须通过检影检查和耐心细致的主观插片来确定最后处方。
(2)双眼视力平衡异常。准分子激光角膜屈光手术的矫正量与预期的矫正量有着一定出入，可导致术前的优势眼不及辅助眼视力好，产生双眼视觉颠倒性干扰。结果双侧的单眼视力均达到1.0，但患者始终觉得视觉疲劳。可试进行双眼视力平衡检测，确定矫正方案。
(3)获得性隐斜视。手术区中心偏离视轴，使术后的角膜起到生理性棱镜的作用，进行远距离和近距离的隐斜视检测，根据非斜视聚散功能异常的矫正原则进行功能训练或验配缓解棱镜、附加球镜。
(4)矫正误差。术后发生过矫、欠矫或进行性欠矫，可采用常规主观屈光检查，配戴常规光学框架眼镜。
[注意事项]
1.人工晶体计算错误或眼屈光焦度与预期结果有差异，并无特别验光技术应对，可采用常规的屈光检查方法处理。
2.个别准分子激光角膜屈光手术后发生双眼复视，并无特别验光技术应对，可采用常规眼位检查和棱镜矫正。
3.屈光相关手术后可以立即进行屈光矫正，但须考虑到术后因人而异的屈光变化，故应在术后每隔2~3个月进行随访，验证眼镜处方。 |
