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学习目标
完成本单元的学习后，能够熟悉人工晶体的分类和屈光度的计算方法，了解婴幼儿和高度近视眼人工晶体植入的临床特点，熟悉人工晶体植入术后常见的屈光异常和矫正原则。
知识要求
一、人工晶体相关验光
1.人工晶体的类型
晶状体是眼屈光系统的重要组成部分，其屈光力约占整个眼总屈光力的1/4,在正视眼中，各种原因引起的晶状体摘除，常见的如老年性白内障晶状体摘除等会造成高度远视的屈光状态，人工晶体是矫正这种状态的最常用的方法。自1949年Ridley在英国实施第一例人工晶体植入术以来，人工晶体不断进展，目前已经成了无晶体眼最重要的矫正手段。
(1)人工晶体的组成。人工晶体主要由光学部和袢组成。光学部位于中央，起光学屈折作用；袢主要用于在眼内固定人工晶体。光学部和袢的材料可以相同，也可以不同。
(2)人工晶体的材料。聚甲基丙烯酸甲醋(PMMA)是最早用于制造人工晶体的材料，它被用于作为人工晶体材料的灵感来源于第二次世界大战中，发现用PMMA制成的飞机座舱盖碎片能长时间留存在飞行员眼内而不发生异物反应。它最突出的优点是材料稳定、质轻、透明度好、折射率高、生物相容性好、不会被机体的生物氧化反应降解，是目前硬性人工晶体的主要材料。主要缺点是不能耐受高温和高压消毒，材料不可折叠。经过半个多世纪的临床考验，PMMA仍然是目前最理想的人工晶体材料。
硅胶、水凝胶和丙烯酸酯是目前软性人工晶体的主要材料，这些材料制作的人工晶体有柔韧性，可折叠，可通过小切口植入眼内。这些材料相对密度小，可以加热消毒，但是密度低于PMMA，制造相同度数的人工晶体，晶体的中心厚度要厚些。软性的人工晶体由于质软，容易受机械力的影响，如后发障增生纤维收缩和睫状肌收缩都会引起晶体变形、易位或脱位等。
(3)单焦人工晶体和多焦人工晶体
1)单焦人工晶体是目前临床上应用最广泛的人工晶体，它的光学部位只有一种屈光度。按照其不同构型，目前主要应用的有双凸型、凸平型和平凸型。
2)多焦人工晶体主要有折射型和衍射型两大类。
①折射型人工晶体的基本设计是：前表面由3~5个非球面同心环构成，后表面为光滑球面，所以光学面的不同区域有不同的屈光力，光线经折射后形成由远到近较广泛的焦点范围。晶体的中央部分屈光力较高，用于视近；晶体的周边部分屈光力低，用于视远。其远近焦点受瞳孔大小和晶体易位的影响。
②衍射型人工晶体的基本设计是：前表面为光滑球面，后表面有20~30个同心圆性质的显微坡环，利用光的衍射原理，形成近焦点或远焦点，因此，大多数衍射型多焦人工晶体仅是双焦点的。衍射型人工晶体的任何区域均参与远近焦点的形成，远近焦点不受瞳孔大小和晶体易位的影响。
2.人工晶体植入的屈光计算
适当的人工晶体度数的获得基于各种眼的参数的生物学测量的准确性，包括角膜屈光力、眼轴、前房深度、晶体厚度，同时与各种人工晶体的材料、设计、植入位置有关，手术医生的技术也是影响因素之一。
(1)第一代回归公式。回归公式是基于大量手术患者计算机数据回顾性分析而建立的实用性公式。最常用的是SRK公式：
P=A-2.5L-0.9K (6-4)
式中P：人工晶体度数；
A：常数，随人工晶体类型和制造商不同而变化；
L：眼轴长度，mm；
K：角膜屈光度，D。
(2)第二代公式。20世纪80年代中期，在第一代的基础上，针对长眼轴和短眼轴计算的误差，进行了A常数的调整，产生了第二代公式，最常用的是SRKⅡ公式：
P=A1- 2.5L-0.9K (6-5)
式中 A1:常数，随人工晶体类型和制造商不同而变化；
L:眼轴长度， mm；
K:角膜屈光度，D。
SRKⅡ公式中A1常数和眼轴的关系见表6-6。
表6-6 SRKⅡ公式A1常数和眼轴的关系
眼轴长度L(mm)A1常数调整
L＜20A1=A+3
21＞L≥20A1=A+2
22＞L≥21A1=A+1
24.5＞L≥22A1=A
L≥24.5A1=A-0.5
(3)第三代公式和第四代公式。第三代公式考虑了前房深度不仅随眼轴的变化而变化，且随角膜弯曲度的不同而不同。最常用的公式为Holladay公式和SRK-T公式。
第四代公式还加入了包括角膜直径、晶体厚度等测量因素，使得超短眼轴和二次人工晶体植入等误差减小。
第三、第四代公式均由相应的软件安装在测量仪器上进行计算。
(4)人工晶体计算公式小结。正常有晶体眼的人工晶体可应用第二代公式和第三代公式；眼轴＜22mm或眼轴＞24.5mm用第三代公式和第四代公式为准确，其中眼轴＜22mm用HolladayⅡ公式较准确，眼轴在24.5~26 mm用Holladay公式或SRK-T公式较准确，眼轴＞26mm用SRK-T公式较准确。
3.人工晶体的适应证和禁忌证
人工晶体是目前矫正无晶体眼屈光不正最有效的方法，优点是接近原来晶体的生理位置，物像放大率小等。和用眼镜矫正无晶体眼相比，具有无环形暗点、周边视野正常、可迅速恢复视力和双眼单视的优点；和隐形眼镜相比，具有不需要每日操作的特点，这点对老人和儿童十分重要，也避免了角膜并发症的发生。一般无晶体眼都应当植入人工晶体，特别是因为无晶体眼造成该眼高度的屈光不正和双眼的高度的屈光参差时。即使是高度近视眼，人工晶体计算值接近零，也应该植入人工晶体来防止玻璃体的波动，避免视网膜脱离的风险。下面就一些特殊的情况进行具体分析。
(1)关于儿童白内障人工晶体植入。对于婴幼儿施行白内障摘除后是否植入以及何时植入人工晶体，目前仍有争议。目前认为婴幼儿1岁以内不宜进行一期人工晶体植入，应在术后选择框架眼镜矫正，待1~2岁后进行二期人工晶体植入比较安全。关于植入人工晶体度数的问题，目前大多数人认为儿童应在植入人工晶体后，处于轻度远视状态，剩余的屈光不正用框架眼镜矫正。
(2)高度近视眼的人工晶体植入。尽管按照人工晶体的计算公式计算，高度近视眼人工晶体的度数很低甚至接近零。目前认为在高度近视眼中还是应当植入人工晶体。其主要的理由如下：保留完整的后囊膜，限制玻璃体向前运动的倾向，减低玻璃体前界膜破裂和玻璃体后脱离的机会，从而降低牵引性视网膜脱离等并发症的几率；人工晶体植入可降低术后后囊膜混浊的发生率，延缓激光后囊膜切开的时间，从而降低了远期玻璃体视网膜合并症的发生几率。
4.人工晶体的术后常见屈光异常和矫正原则
人工晶体植入术后的屈光异常主要指以下三种情况：即术眼术后的屈光状态与拟要达到的术后的屈光状态有区别；手术后双眼屈光参差，相差3.OOD以上；或手术后发生角膜散光。
(1)术眼术后的屈光状态与拟达到的术后的屈光状态有区别。如前所述，人工晶体屈光度计算有赖于三方面的因素：准确的生物学测量，如眼轴长度、角膜屈光度等；选择适合的计算公式，这点对于过短过长的眼球特别重要；手术者的操作和经验。术眼术后的屈光状态与拟达到的术后的屈光状态有区别，往往是上面所述的某一方面存在问题，应当采用针对性的措施避免。比如A超测量轴长时探头压迫角膜造成测量不准等，需要建立良好的技术操作规范并不断熟练和完善，多次的测量和双眼的对照能降低测量误差。也有些非常少见的原因，如人工晶体所标度数和实际不符合等。
如果出现了术眼术后的屈光状态与拟达到的术后的屈光状态有区别，例如屈光异常比较小，一只需要在验光后用眼镜进行矫正。如果是进行第二眼手术，要参考前手术眼的情况进行适当的调整，避免产生两眼之间的屈光参差。如屈光异常的情况严重，用眼镜或角膜接触镜矫正有困难时，可考虑人工晶体更换。
(2)手术后双眼屈光参差(相差3.OOD以上)。造成手术后双眼屈光参差的主要原因包括：
1)上述导致术眼术后的屈光状态与拟达到的术后的屈光状态不同的各种原因。预防的主要措施见上节内容。
2)未手术眼存在高度的屈光不正，手术眼计算人工晶体时没有考虑对侧眼因素。特别是长时间内对侧眼尚不需要手术的，处理时需要结合患者的视功能需求具体分析。比如高度近视眼单眼白内障手术，对侧眼仍然存在高度近视，一般的设计原则是手术眼屈光状态过矫3.00D~4.OOD，对侧眼戴隐形眼镜以减少双眼的屈光参差，同时又降低术眼术前的高度的屈光不正的程度。
(3)手术后角膜散光。在此部分不讨论那些术前就存在高度角膜散光的病例和手术设计，重点讨论因为手术出现角膜散光的病例的原因和处理。人工晶体植入术后角膜散光的产生主要和手术切口相关：
1)白内障现代囊外摘除术(ECCE)
①手术切口的位置。白内障现代囊外摘除术手术切口的位置可分为角膜切口、角膜缘切口和巩膜切口。临床上大量的研究说明，切口的位置不同可明显影响到术后的角膜散光，其规律是：切口的位置越接近角膜中心，对中心角膜曲率半径影响越大，可能导致较大的术后角膜散光。
②手术切口的大小。过大的切口会导致较大的角膜散光，主要原因是较大的切口愈合后张力较小；较大的切口，在作切口过程中出血的机会增加，因为电凝止血组织收缩；较大的切口需要缝线缝合等。
③其他的切口因素。切口的形状和构型对术后的角膜散光也有影响，切口张力小，切口发生错位都可增加散光发生的几率；切口的缝合和散光有很大的关系，缝线力度是否均匀，是否导致角膜变形都会导致角膜散光增加。下面病例的角膜地形图显示了由于缝线造成的明显的角膜散光在松解缝线后有了明显的降低。如彩图23所示，患者为ECCE + IOL术后1年，切口位于鼻上方的角巩膜缘，缝合一针。彩图23a图显示在缝线对应位置的高度散光，和验光结果相吻合，散光主要是角膜散光。松解缝线后4天，彩图23b图显示散光已经有了明显下降(1.OOD)。
2)白内障超声乳化术(Phaco)。白内障超声乳化术利用超声能量将白内障乳化后吸出，从而大大缩小了手术切口，降低了发生较大手术后角膜散光的几率，这一点已经被临床观察所证实。超声乳化术常见的切口有角膜缘切口、巩膜隧道切口、透明角膜切口和侧切口，切口一般不用缝合。其中巩膜隧道切口是最常用和最普及的一种切口，而透明角膜切口是超声乳化术熟练手术者最常用的切口，对操作要求高。
和ECCE相比，Phaco术后的散光的发生比率和程度大大减少。散光的发生和外切口的长度的三次方成直接关系；散光与切口距离角膜缘的距离成负相关。Koch根据散光与切口长度及切口距角膜缘的距离的关系总结出一个切口漏斗系数曲线，可以依照这个曲线选择切口长度和切口距角膜缘距离，最大程度地从手术设计上降低术后的散光。 |
