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有一类在巩膜上施行的手术，虽然按照严格的概念并不能算是屈光手术，因为一般不改变屈光状态，但是都直接或间接与屈光有关；而且这一类近几年出现的手术，并不为解决某一眼科疾病，而是要解决近视或老视的问题，因此归于屈光手术的范畴。
第一节 老视手术
一、老视机制和手术原理
经典的老视机制以Helmholtz理论为主导，占据了150多年时间。老视的机制主要可以分为两大部分:一是晶状体理论，即老视是由于年龄相关的晶状体的形状和(或)晶状体本身物理、生化成分的改变所致的；二是晶状体外因素，即老视是由于睫状体、睫状小带及晶状体周围其他组织的改变和由此引起的晶状体的改变所致的。也有学者认为这两个方面都在老视的发生发展中起作用，也就是说老视是一个多因素综合作用的过程。由于经典的Helmholtz理论并不能完美解释调节和老视的所有现象，因此150多年来出现了很多假设和学说，如:Young-Helmholtz (1853)、 Tscherning(1894)、Cullstrand(1911)、Fincham(1924)、Schaahar(1992)及Lin-Kadambi(2001)等。
随着角膜屈光手术和眼内屈光手术的广泛开展，在技术上再一次为我们点燃了手术解决老视的希望；越来越多的角膜屈光手术的受益者随着年龄的增长成为老视手术的殷切期待者；平均寿命的延长和医学模式的改变，使老视手术具备了巨大的潜在市场；文明的进步和经济的发展也成为人们探索研究老视手术的巨大动力。因此，老视手术作为21世纪眼科的最后一个手术可能在下一个5年至10年之间逐渐成熟，造福于日益逼近的老龄化社会。
目前应用最多的老视手术为巩膜扩张术、前睫状巩膜切开术 (ACS)和激光老视逆转术(LAPR)，现将相关理论介绍如下。
以Schachar调节假说为基础的一种老视逆转术(SRP)称之为巩膜扩张术，是应用植入前部巩膜层间的巩膜扩张带(SEB)的张力向外扩张前部巩膜，使晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间重新增加，致使前睫状肌纤维重新恢复张力，以使已失去的调节力得以恢复，见图9-1。Mathews(1999)用红外线验光仪对巩膜扩张术后的眼进行动态调节力的测定，发现其调节幅度与未手术的老花眼相同，与术前相比也没有增加，认为该手术并不能真正逆转老视患者的调节力。至于部分患者术后近视力改善、主观感觉良好的情况需考虑焦深、模糊辨认、记忆以及多焦点效应等因素的影响，尚需进一步研究深讨。Gurpreet(2000)等也指出巩膜扩张术可增加眼轴长度并改变巩膜的硬度，使近视力有所改善但并没有增加患者的调节幅度。
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前睫状巩膜切开术是Thornton(1997)提出的，通过放射状切开角巩缘外巩膜而增加巩膜的弹性及利用眼内压对巩膜的作用使巩膜扩张，见图9-2。
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JT Lin认为Schachar调节假说提出的“晶状体的拥挤现象”也许在一部分患者中可能存在，但不适用于所有老视患者。而LAPR手术巩膜区的切口有可能使巩膜扩张及睫状肌功能增强。术后高弹性的巩膜睫状区通过肌肉的伸缩和增加晶状体中心厚度来提高调节力，且球筋膜组织填充了巩膜的切口使手术的回退率降低。而Lin-Kadambi假设未能证实巩膜扩张是其主要因素，此假设认为睫状肌功能的增加来自于巩膜区弹性的增加。
二、老视手术的分类
作为屈光手术的一部分，老视手术具有屈光手术同样的特点:患者期望值高；安全性、有效性和准确性高；手术器械精良；需要系统专业培训；严格掌握手术适应证；尽量避免并发症；需要让患者充分了解手术效果及危险性等。也像其他理想的屈光手术一样需要达到安全、预测性好、视觉质量无下降、保持眼球结构完整、反应轻、无痛苦、恢复快等要求。除此之外，真正的老视手术 (狭义的)又着重在调节和老视机制的研究，重点在于调节力的真正提高。
根据不同的理论和实践，各种老视手术不断涌现。按手术部位，老视手术也可以分为三类:改变巩膜、改变角膜和改变晶状体以矫正老视的方法。
(一)改变巩膜
1.巩膜扩张术(SEB)
2.前睫状巩膜切开术(ACS)
3.植入硅胶条的前睫状巩膜切开术(ACS with SEP)
4.植入钛板的前睫状巩膜切开术
5.睫状体上植入术(SCI)
6.激光老视逆转术(LAPR)
(二)改变角膜
1.老视LASIK:PARM技术
2.老视LASIK:Agarwal技术
3.单眼视LASIK
4.激光角膜热成形术(LTK)
5.传导性角膜成形术(CK)
(三)改变晶状体
1.卷曲式晶状体：Phakonit Thin Opt X
2.调节式晶状体:1CU
3.调节式晶状体:AT-45
4.多焦晶状体
5.有晶状体眼老视晶状体
6.光可调式晶状体(LAL)
以上包括了目前通过手术矫正老视的各类方法，可称为广义的老视手术。需要区分的是其中有些手术只解决了老视者近距离用眼或远近距离同时用眼的问题，只是通过手术改善了老视带来的近视力下降的症状，并没有真正提高调节力。相应的是，其中能够真正提高老视者调节力的手术可称之为狭义的老视手术。限于篇幅，本节仅代表性地举例介绍一种狭义的老视手术 激光老视逆转术。
三、激光老视逆转术
激光老视逆转术(LAPR)是由美籍华人JT Lin(1998)提出的，此技术目前尚处于临床试验阶段。与其他非激光性的巩膜老视手术相比(如:巩膜扩张术、巩膜切开术等)，其主要特点是由组织愈合引起的回退率降低。
(一)机制
Lin氏动态理论认为术后调节幅度的增加主要是由于晶状体前移和晶状体形态改变致晶状体前表面曲率增加引起的。临床结果显示对于高龄老视患者(＞60岁)其调节幅度的增加主要是晶状体前移引起；然而对那些晶状体老化不严重的患者，晶状体前表面曲率增加为主要因素。
LAPR所有病例都已证实术后调节幅度的增加。尽管临床资料显示老视逆转度数在各年龄组基本一致，然而年龄较轻的患者效果较好。可能是因为50岁后晶状体变硬、屈光参数的改变等附加因素的原因。
(二)手术对象选择
1.患有角膜病变(如疱疹)、眼外肌手术史、视网膜脱离、角膜营养不良、白内障、青光眼、眼球震颤及其他眼部活动性病变、创伤、自身免疫性疾病、糖尿病、风湿病和血管性疾病等都不宜手术。
2.术前有1.50D或更多的近附加度数；
3.双眼裸眼远视力≥0.5；
4.近视及远视度数在1.00D之内。
(三)操作步骤
1.4%利多卡因结膜下麻醉、4%利多卡因+0.1肾上腺素表面麻醉；
2.在角膜缘45°、135°、225°及270°处分别将结膜作三角形剪开，并向外分离出巩膜切除区，范围约5mm×6mm；
3.使用老视激光治疗仪在角巩缘外0.5mm处巩膜表面切除二条长约4.5mm、宽约0.6~0.7mm、相距约2.5mm的放射状切口，深度至巩膜棕黑层；眼球每一象限各做2条切口，重复操作完成8条切口；
4.将各象限结膜复位，可使用结膜电凝无需缝线；
5.术后使用局部抗生素，疼痛反应严重者可服用止痛片。
(四)效果
目前 LAPR手术病例共已超过450例，术后约85%的患者双眼近视力在J1~J3之间，术后调节幅度增加1.00~3.00D(平均2.00D)。手术无明显并发症。术后裸眼远视力与术前相比基本无改变，手术并不导致散光增加，术后肉眼下可在结膜下透见巩膜切口，见图9-3。
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(五)并发症
1.患者术后短时间内可能会有头痛、畏光、流泪、间歇性视近模糊、球结膜充血水肿；
2.约2周左右结膜充血减退、结膜切口修复；
3.有些切口愈合不良的患者会形成结膜炎性结节；
4.有些患者术后眼压降低。
(六)几种老视手木方法的比较
方法 技术 机制
SEB 扩张带植入巩膜 重建晶状体赤道部空间，增加悬韧带张力以增加调节
ACS 放射状巩膜切开 解除前房和晶状体的“拥挤现象”
SEP 硅胶条植入巩膜 原理同ACS，但植入硅胶条以减少回退
SCI 扩张带植入睫状体 基于Helmholtz理论，在调节过程中晶状体直径减小
LAPR 激光巩膜切削 基于Lin-Kadambi弹性理论，切削处巩膜裂隙由球筋膜填充从而增加巩膜弹性，增加调节的同时也降低回退率
四、老视手术的检查评估
作为屈光手术.其检查的内容基本与其他屈光手术类似，详见第3章。但由于手术在巩膜上进行并涉及调节和辐辏。因此需要一些特殊的检查。
(一)常规检查
1.裸眼视力、矫正视力 棵眼远视力和近视力都很重要，术后裸眼远视力与术前相比应不受影响，而近视力应该改善。如以牺牲远视力为代价来改善近视力并不是真正的老视手术，如各种采用单眼视的方法。
术前远视度数与术后效果有关，太高的远视将掩盖术后效果的显现。太高的近视患者可以先行LASIK矫正近视，
2.电脑验光、检影验光、主觉验光 以电脑验光的结果为基础，经过简单的检影验光，然后主要进行规范的主觉验光的步骤，以精确确定屈光度数。一般情况无需散瞳验光。
3.眼前部、屈光介质 排除一般炎症和屈光介质混浊等。
4.眼底 排除老年患者常见的一些眼底病变，需要时散瞳检查，如糖尿病、高血压和动脉硬化眼底病变、老年黄斑变性等，也要排除青光眼等眼疾。
5.眼压 排除眼压过低或高眼压、青光眼等，前者手术效果较差，后者一般也不考虑老视手术。
(二)特殊检查
限于篇幅，这里不介绍有关调节检查的具体操作方法，可参见本系列教材的相关内容。
1．近附加度数(add) 对老视手术这是非常重要的检查项目，是反映手术效果的客观指标之一。单眼近附加度数与双眼近附加度数有所不同。
2.调节幅度(单/双)( AMP) 所谓“调节幅度”是指眼所能产生的最大调节力，也是反映手术效果的重要客观指标之一。术后调节幅度如的确比术前提高，则表示手术确有效果，达到了手术逆转老视的目的，可以称之为老视逆转术(SRP)。单眼和双眼的调节幅度有所不同，因此要分别测定。
3.调节灵活度 是调节的一种动态指标，表示术眼调节的灵活程度，反映了单位时间内调节放松与调节紧张连续交替变化的能力。
4.负相对调节(NRA)/正相对调节(PRA)是指在同一辐辏平面，调节能够放松与增加的最大幅度，反映了在固定工作距离上的调节储备量。两者都是在屈光完全矫正的基础上双眼同时视状态下进行的，一般都在阅读距离(40cm)下测量，前者在眼前逐步加正镜片，后者在眼前逐步加负镜片，通过对两者的测定，结合FCC可以精确确定患者的阅读近附加度数。
5.融合性交叉柱镜(FCC) 试验性阅读近附加度数，通过在综合验光仪上使用融合性交叉柱镜的方法测定，结合NRA/PRA可以精确确定患者的阅读近附加度数。
6.前房深度 术后前房深度可能发生变化，源于术后晶状体的前移或前凸等因素。
7.眼轴长度 作为眼球的一项参数。也需要进行测量，虽然与手术无直接关系，但当眼球中与眼轴有关的各部分(如角膜、晶状体)因手术而发生改变时，应该结合眼轴总长度进行分析。
8.前房角 手术前后前房角可能有变化，使房角开放，导致眼压下降。
9.角膜地形图 了解角膜形态可排除一些手术禁忌症，分析某些患者术后视力变化的原因，因为手术也可能间接引起角膜形态的改变。
10.像差 老视手术也可能通过对晶状体和角膜等的影响而引起像差的改变
第二节 后巩膜加固术
后巩膜加固术，又称巩膜兜带术、后巩膜加强术或后巩膜支撑术，是应用异体或自体的生物材料，如巩膜、硬脑膜、阔筋膜等.或人工合成材料加固眼球后部巩膜，以期阻止或缓解近视发展的一种手术。1954年，原苏联医生Mallbran首次报道后巩膜加固治疗近视，之后有不少国家报道。作为近视眼的防治对策，原苏联十分推崇后巩膜加固术，其应用广度及研究深度均居世界之首，病例愈万计。但是.由于这是一种预防性手术，并且有可能产生严重的并发症，因此，也有不少学者持否定态度。
一、巩膜加固材料及保存
理想的加固材料应具有:①无毒；②组织相容性好；③有一定的弹性和韧性；④易于得到或合成；⑤易于消毒；⑥易于保存；⑦术中应用方便；⑧价格低廉等特点。目前，还没有一种十分理想的加固材料，临床上应用较多的有自体或异体阔筋膜、冻干硬脑膜、巩膜、肋软骨、耳软骨等生物材料，动物的胶原组织也可用作人眼后巩膜加固材料，但效果不理想。在上述生物材料中，巩膜具有抗拉力强、容易处置、操作方便、术后不易摺皱、缝合牢固可靠等特点，是最常用的加固材料。除生物组织外，人工合成材料，如硅胶和尼龙等也可作为加固材料，另外，还有人用液体聚合物筋膜囊内注射或明胶海绵筋膜囊内埋藏以期加固巩膜。
用生物材料作加固物时，有病毒性脑炎、肝炎、狂犬病、白血病、恶性肿瘤以及艾滋病等高危因素，死因不明者禁用，高度近视的眼球，其巩膜往往较薄，也不适宜作后巩膜加固材料。
生物材料的保存(以巩膜为例)分酒精保存和冷冻保存。新鲜的眼球取出后(冷冻眼球保存时间不超过两周)，沿角膜缘剪除角膜，剪除视神经，去除眼内组织、眼球外筋膜和连接组织，尽可能去除巩膜内层色素，之后浸入75%的酒精中脱水24小时，然后放入95%酒精中，密闭保存。冷冻保存时，所有操作均应在无菌下进行，然后浸入生理盐水和抗生素(多粘菌素-新霉素-杆菌肽)配制的保存液中，密闭冷冻保存。
冷冻保存者，手术前融化后即可剪片使用；酒精保存者，需在手术前无菌下取出，置入生理盐水中浸泡，透析出巩膜内的酒精后剪片使用。为预防感染，生理盐水中需加入庆大霉素。根据手术需要，巩膜片可剪成带状、X形、Y形或帽状。
二、病例选择和检查
1.病例选择 视神经颞侧波及黄斑的进行性巩膜葡萄肿是后巩膜加固术最基本的适应证。这种巩膜葡萄肿可发生在2岁~80岁各个年龄段。近视度数可以是4.00D，也可以是40.00D。在以加固黄斑处巩膜为目的手术中，近视度数在7.0D以上并伴以下情况者为手术适应证:
1)由于眼底病变而视力进行性下降者；
2)显著性进行性眼轴增长者(眼轴长每年增长1mm以上，连续增长2年~3年)；
3)眼底血管荧光造影显示黄斑区有进行性改变者；
4)间接检眼镜检查提示有后巩膜葡萄肿形成者。
事实上后巩膜加固术的适应范围很广，不少作者主张对快速进行性轴性近视应尽早手术。不少病人首诊时巩膜葡萄肿就已形成，血管荧光造影显示脉络膜视网膜萎缩或“漆裂纹”改变，以及眼轴长超过29mm。对这些病人应尽早手术，推迟手术将增加视网膜下新生血管形成的可能性，从而增加术中出血的危险性。对已有视网膜新生血管形成者，巩膜加固虽然防止葡萄肿的进一步恶化，但并不一定能阻止已有新生血管的生长和由此继发的出血和视力丧失。后巩膜加固前，应先治疗脉络膜新生血管。
2.术前检查 每一位手术患者，均需接受系统的眼科检查，青年患者尤其需要了解最近的屈光改变。常规眼科检查包括远、近视力测定、散瞳后裂隙灯显微镜检查、屈光状态检查和眼压测量等。
间接检眼镜检查对发现后巩膜葡萄肿、了解后巩膜葡萄肿的程度非常有用，同时还可以了解视网膜有无变性、周边部视网膜有无破裂、裂孔或裂洞。自动视野检查能进一步证实检眼镜下所发现的眼底改变，在巩膜葡萄肿对应的视野内，常有暗点出现。眼底血管荧光造影能准确地显示后极部视网膜色素上皮的损伤程度以及视网膜、脉络膜的病变情况。准确的眼轴测量不仅是术前评价近视严重程度的客观指标，也是评价手术效果的重要参数。眼B超、CT、MRI检查，能形象地显示后巩膜葡萄肿的形态和大小，手术后CT或MR1检查，还可了解巩膜加固条带的位置以及加固条带与宿主巩膜的关系。
三、手术方法
临床报道的方法很多，如直肌间加固、单条带加固、半巩膜加固等，直肌间加固手术简单、并发症少，但手术效果不如单条带确切，X形加固和Y形加固操作复杂、并发症较多，已少用。
1.术前准备 术前两天开始用抗生素滴眼液滴眼。术前一天剪睫毛、冲洗泪道。局麻手术者，手术当天可食少量软食、并给适量的镇静剂。手术前1小时，用10%新福林、1%阿托品、1%托品酰胺交替点眼，充分散瞳。
2.单条带后巩膜加固术 病人取仰卧位，常规消毒铺巾。手术最好在全麻下进行，这样能避免球后或球周麻醉引起的眼球周围组织水肿，便于手术操作，也可避免局麻可能造成的眼球穿孔伤。局麻手术时。除球后麻醉外.同时作轮匝肌麻醉，以便于暴露眼球。
手术操作步骤:
1)沿角膜缘环行切开球结膜，3:00和9:00处放射状切开球结膜，向后钝性分离暴露巩膜和眼肌。
2)用斜视钩钩取并分离上直肌、外直肌、下直肌和内直肌，并预置眼肌牵引线。进一步分离暴露巩膜，直至看到视神经为止。后极部是睫状动脉进入眼内的部位，而且巩膜葡萄肿的形成已使巩膜变得很薄，因此，分离过程中切忌动作粗暴，以免损伤血管或致巩膜破裂。
3)巩膜条带植入前，先作进一步修剪，一般宽6~8mm即可，后极部突出明显或已有明显的脉络膜透露者。可适当加宽后极部宽度。植入巩膜条带的内面应与宿主的巩膜面相贴。先将巩膜条带的一端用中6-0尼龙缝线固定在上直肌止点稍后的鼻侧巩膜上，上直肌与巩膜条带的夹角约为45°。然后，依次穿过上直肌、外直肌和下斜肌、下直肌(图9-4)。向内侧转动眼球，借助神经匙等器械充分暴露眼球后极部，调整、展平巩膜条带，向鼻下方牵拉，使条带松紧适当(贴附即可，不可太紧)。仔细检查巩膜条带的位置，当确认其处于正确位置后，用6-0尼龙线将其鼻下端缝于下直肌止点稍后的鼻侧巩膜上，二者的夹角仍为45°，剪除多余的条带。为避免巩膜条带的滑脱，可在后极部或其附近巩膜条带的边缘作间断缝线固定。再次检查巩膜条带的位置、走行、有无扭曲和松紧度是否适中。检查眼底，包括视盘、视网膜中央动、静脉，以确保巩膜条带放置后不影响视神经及视网膜的血液供应。
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4)拆除眼肌牵引线，用庆大霉素行眼球周围冲洗，用5-0丝线连续缝合球结膜，结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg，结膜囊内涂1%阿托品及抗生素眼膏，双眼包扎，少数患者，由于睑裂小而影响手术中视野暴露和操作，在结膜切开前行外眦角切开。
3.直肌间加固术 手术较为简单，术中在颞上、颞下、鼻上、鼻下象限角膜缘后10mm处各作一10mm球结膜及筋膜切口，沿眼球壁向后分离至后极部，各处植入一条宽约8mm×10mm的巩膜条带，用虹膜恢复器将其平铺在宿主巩膜上，前端固定于巩膜上。
4.注射加固术(SFI)是通过钝性针头，将已粉碎制备的胶原组织或合成的液态聚合物注入眼球周围，通过胶原或聚合物的刺激作用，在宿主巩膜表面形成一层纤维组织，以加固巩膜，有关的报道还较少，主要用于儿童进行性近视，具有操作简单，并发症少，不需住院治疗等特点，
四、术后处理
同视网膜脱离复位术一佯，术后早期，一些病人会出现眼痛或头痛、恶心、呕吐等症状，这些症状多与术中眼球牵引，术后眼睑、结膜及眼球周围组织的反应性水肿有关。术后早期大剂量应用激素有助于减轻上述反应，
术后每日或隔日换药，局部点抗生素及皮质激素眼膏(如四环素可的松眼膏)、术后7天拆除结膜缝线。根据结膜水肿情况确定包眼天数。
每次换药时充分散瞳查眼底。术后早期，可有不同程度的眼底水肿甚至出血，水肿最明显部位多在颞下象限，有时需要4周~5周才能消失。
为避免眼肌与周围组织发生粘连或眼肌间平衡失调，术后4~5天就应开始作眼球锻炼运动，头部不动，分别向左、右、上、下、颞上、颞下方向注视，并尽量向远处看，每天锻炼3次，每次 1~2分钟，连续锻炼3周~4周，
术后6~8周定期行屈光及超声检查，当怀疑有巩膜条带错位、松解等异常情况时，可行CT或MRI检查确诊，若双眼手术，手术间隔时间应在2~3个月以上，
五、手术效果
动物实验显示，后巩膜加固术后其组织学改变分三期:
1.急性炎症期，发生在术后1~2周.主要为炎性细胞浸润；
2.增生粘连期，主要发生在术后1~2个月内，表现为肉芽肿形成及新生血管增生。植片与宿主巩膜粘连并有融合迹象；
3.融合期，发生在术后3~6个月，纤维母细胞形成，植片与宿主巩膜完全愈合，大量结缔组织增生，形成“新巩膜”。
受病例选择、手术方式等影响，各术者之间的手术效果存在差异。总的看来手术效果是肯定的，表现为术眼视力提高或稳定、屈光力稳定或减小、眼轴轻度缩短、视野扩大及眼球血供改善等。
目前认为，变性属不可逆性病理改变，一旦发生变性，其恢复是不可能的，理论上，后巩膜加固术只不过是通过加固物增强巩膜的抵抗力，预防眼球的扩张变薄.而不能逆转已有的变性。然而，在临床上确有不少术后视力提高的病例。对此有以下推论:①巩膜加固后，加固处的眼球壁增厚，对应的视网膜、脉络膜及巩膜组织所受的张力下降，视网膜及脉络膜的血供增加，从而有利于视功能的发挥；②加固材料的刺激作用:包括机械刺激和抗原刺激，二者共同刺激肉芽组织新生血管生长，增加局部血液和营养，对改善视功能有益。
六、手术并发症及预防和处理
1.涡静脉损伤 主要发生在涡静脉距下斜肌止点较近的患者，如果术中视野暴露不充分，看不清涡静脉，在钩取和分离下斜肌时就易损伤涡静脉。睑裂小者更易损伤。术眼解剖清晰，充分暴露眼球是有效的预防方法。发现涡静脉损伤时，首先在巩膜表面的涡静脉出口处进行透热，以免涡静脉退缩导致眼内出血。
2.眼球穿孔伤 主要见于明显的巩膜葡萄肿患者。除充分暴露外，应选择圆针、6-0细线缝合，出线方向与针孔走行一致。发生眼球穿孔伤时，透热穿孔处，必要时行局部垫压。
3.结膜充血和水肿 术后早期，几乎见于所有的患者，小睑裂者球结膜甚至突出眼睑平面。绝大多数都能很快吸收，不需特殊处理。
4.视网膜脉络膜水肿 常见于术后早期，多发生在颞下象限，可能与涡静脉受压引起的脉络膜充血有关，轻度水肿多很快吸收，水肿明显者需4~6周才能吸收。术后早期大剂量应用皮质激素能有效地减轻视网膜脉络膜水肿，促进水肿吸收。
5.复视 可能与术中肌肉牵引受损、下斜肌部分受压等因素有关。术后尽早行眼肌功能锻炼，有助于预防发生。
6.视神经及眼球血管受压 见于X型、帽状及Y型后巩膜加固术中，与加固范围大、压迫过紧有关。现在这些方法已少用。
7.眼底或玻璃体出血、视网膜脱离与手术前新生血管膜存在、视网膜变性、术中过度牵拉、条带压迫过紧及操作粗暴等有关。术前仔细检查并进行必要的预防性治疗，术中规范操作可有效减少其发生率。 |
