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第一节 概述
几乎现有的屈光手术都有一定的屈光力矫正范围，这是由眼球组织的解剖生理条件所决定的。角膜厚度的有限性、手术区直径和瞳孔直径的关系、前后房的空间限制、人工晶状体厚度的控制要求等决定了角膜屈光手术、眼内屈光手术都不可能独立解决所有的屈光不正，而往往正是在这些单一手术不能解决的超高度屈光不正，患者的需要更强烈、因此，屈光手术的联合是存在临床需求的。
我们把为矫正屈光不正而有计划地对同一患者一期或二期进行两种或两种以上屈光手术称为屈光手术的联合手术，而为解决术后屈光回退而进行的二次手术或再手术属于手术并发症处理的范畴，不属于本章讨沦范圃
一、手术适应证
1.高于-20.0D的近视和高于+10.O0D的远视，目前尚无有效的手术方法可以单独完全矫正，应考虑联合手术；
2.患者有主观愿望，并对联合手术可能的结果充分了解；
3.术者熟练掌握相关技术，并能熟练处理产术并发症；
4.无屈光手术的禁忌证.
二、手术时机
患者因为超高度屈光不正而需要联合手术矫正，而联合手术多为不同手术方法的联合，涉及眼球的不同屈光间质，还要考虑手术的互相影响。一般来说，有晶状体眼人工晶状体植入术、白内障摘除人工晶状体植入术、透明晶状体摘除术等眼内手术后1至3个月可以联合角膜屈光手术。而如果先行角膜屈光手术，术后角膜中央的前表面曲率有明显的改变，当在显微镜下进行眼内手术时，手术视野中有双焦效应。这样，为了准确地进行手术操作，需要反复对焦，增加手术的难度。如先行角膜手术，角膜曲率的变化也影响了人工晶状体计算的准确性和眼压测量的可靠性，还有一个理由是，目前角膜激光手术矫正中低度近视的准确性比PIOL要好，且PIOL能矫正的屈光力比角膜激光手术要高，因此，先以PIOL矫正大部分屈光力，残留的度数由角膜激光手术来处理比较好。
第二节 角膜与眼内屈光手术的联合
一、有晶状体眼人工晶状体植入术联合准分子激光角膜手术
由于前后房空间的限制，较厚的PIOL植入眼内的安全性下降，对于超高度屈光不正的矫正有必要采用联合手术，最常用的联合方式是二期准分子激光角膜屈光手术。
首先，完成术前检查.根据屈光状态和患者的意愿确定要矫正的屈光度数，然后选择有晶体眼人工晶状体的屈光度数，一般为该种晶状体的最高屈光度数；根据残留的屈光度数，设计角膜激光手术的矫正量，遵循准分子激光角膜屈光手术的适应证范围，选择合适酌角膜手术方式。当然，3个月后二次手术时，要根据当时残留的真正屈光力来矫正。同时，二次手术同样应该掌握安全原则。
目前报道的联合方式主要为有晶体眼人工晶状体植入和LASEK的联合 从准分子激光的发展来看，PRK的主要缺陷是haze和屈光回退，因此矫正量有限；LASIK的主要缺陷在于制作角膜瓣与其带来的并发症、角膜基质床厚度的限制等；而LASEK则综合了两者的优点，矫正范围大、不需要负压吸引、对眼前节的扰动较少，安全性更好。有晶体眼人工晶状体植入后如使用负压吸引，可引起虹膜和晶状体与人工晶状体的摩擦，色素脱落及白内障形成。
因此，为有晶体眼人工晶状体植入后二期屈光手术的安全考虑，选择LASEK更为合理。
二、透明晶状体摘除术联合LASIK
透明晶状体摘除人工晶状体植入术能矫正的屈光度范围在-22.00~+10.00D之间，超过这一范围的可联合LASIK进行矫正。
先行透明晶体摘除人工晶状体植入。术后观察眼前节反应，严密观察玻璃体视网膜情况，3个月后再根据术后残留屈光度数来设LASIK矫正量。
透明晶状体摘除可以有玻璃体视网膜并发症，两次手术前都应详细检查，如发现晶状体摘除后玻璃体混浊度增加，或有玻璃体增殖的迹象、视网膜裂孔形成，应停止或放弃二次手术。
三、眼内屈光手术联合角膜散光矫正术
矫正散光的有晶体眼人工晶状体正在临床研究阶段，这种人工晶体的前表面为复曲面，但矫正散光范围仍然有限。而且为了准确地进行散光轴向定位，人工晶状体需要旋转，定位的准确性差，也增加了手术的复杂程度和手术并发症的机会。事实上，许多矫正散光的角膜手术仍然可以在临床上选用，而且效果满意。如，透明晶状体摘除也可以联合二光矫正手术。
角膜散光矫正通常为同期(一期)联合手术,术前有晶状体眼和无晶状体眼人工晶状体屈光力的计算应遵循以下原则:复性近视散光按近视球镜度计算人工晶状体屈光力，复性远视散光按远视球镜与柱镜之和计算人工晶状体屈光力，两者的的近视散光再由角膜散光切口来处理。
散光矫正手术有散光角膜切开术(AK)和角膜松解切口术(CRI)。 AK已在有关章节介绍，其操作简便、效果确切，但切口进入瞳孔区，有可能造成术后眩光、多视症，CRI为在瞳孔区外做角膜弧形切口，以松解相应轴向上的角膜曲率，从而矫正散光，CRI矫正散光的效应与弧度正相关，与弧半径负相关，即离瞳孔中心越近，弧线越短；离瞳孔越远，弧线越长。手术过程中，弦长的测量最方便，但要考虑切口所处的部位，以切口位于直径为7mm 的圆上为例，矫正散光的效应见表10-1。
表10-1 散光矫正效应
年龄效应(每mm切口矫正散光度，D)
20~290.40
30~390.45
40~490.55
50~590.60
60~690.65
70~790.75
注：1.切口浓度需达95%角膜厚度；2.切口短于1.5mm时无矫正效应；3.弦长不超过弧半径；4.同子午线上对侧切口矫正效应能够叠加。
散光切口的并发症与AK、RK相似，术后要认真处理。
第三节 眼内屈光手术的联合
一 、双人工晶状体植入
透明晶状体摘除术联合人工晶状体植入是可选择的屈光手术之一，即便是透明晶状体摘除后屈光状态为OD，人工晶状体的植入对减少玻璃体视网膜并发症也有一定好处。但用常规人工晶状体度数不能完全矫正的屈光不正，还可以同时再植入第二片人工晶状体，称为“piggy back”技术，其矫正效应是叠加的。
双人工晶状体的固定方式有:
1.人工晶状体均固定于囊袋内，两者呈十字交叉；
2.第一个人工晶状体植入囊袋内，第二个固定于睫状沟；
双人工晶体植入对超高度屈光不正尤其是超高度远视有了有效的矫正方法，但人工晶体的位置移动会引起矫正效应的改变，而引起术后欠矫、散光和双焦效应；而术后常出现在两枚晶状体之间的混浊，因为不好使用激光，处理比较棘手。
二、有晶体眼和无晶体眼人工晶状体的联合植入
透明晶状体摘除植入常规无晶状体眼人工晶状体后仍不能矫正的残留屈光不正，可以选用后房型有晶体眼人工晶状体植入来矫正，比双人工晶状体更为优越。因为后房型有晶状体眼人工晶状体后表面为凹面，可以和双凸面设计的无晶状体眼人工晶体紧密相贴，不容易移位，矫正效果稳定，是一种最优化的组合。
第四节 其他联合方式
除此以外，对于不同情况的特殊患者，我们还可以考虑采用各种对患者有利的屈光手术联合方式，以解决个性化的问题:例如，对某些伴有角膜薄的高度近视患者，又不愿意同时进行角膜和眼内手术的，可以考虑不同角膜屈光手术的联合方式，如角膜激光手术和角膜基质环植入术的联合，因为后者能矫正4D以下的近视，联合手术时设计LASIK就可以对角膜中央少切削4D左右；屈光不正患者出现老视的，可以考虑老视手术和角膜屈光手术的联合，一般是二期手术；等等。
无论如何，对原来束手无策的超高度屈光不正或一些特殊的患者，现在可以采用联合屈光手术来矫正，对患者来说是多了一种选择，多了一种希望。对屈光手术医师来说，也可以利用现有的技术，设计一个精彩的组合，但他必须要有丰富的视光学知识、熟练的手术技术、处理并发症的有效应对措施，同时还要考虑手术可能带来的对眼球各部位解剖生理的影响，这样，才有可能接近屈光手术的理想境界。 |
