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摘除晶状体后植入人工晶状体(IOL)，过去仅仅是作为白内障的复明手术。随着人们观念的改变和技术的进步，不仅可摘除混浊的晶状体，消除视觉通道上的障碍，即白内障摘除人工晶状体植入手术；而且也可摘除透明的晶状体植入人工晶状体，以求手术后获得术眼的正视化，所以晶状体摘除人工晶状体植入手术已成为屈光手术。
从屈光手术的角度来看待并进行晶状体摘除人工晶状体植入手术，首先要尽量选择对眼球损伤最小的术式；而最主要的是主动地考虑术眼的屈光状态，无论术眼有无晶状体混浊，都要采用各种技术精确测定患者术前的屈光不正，尤其要考虑采用从角膜切口到人工晶状体等的各种方法，充分矫正术前散光、降低高阶像差，以期获得术后良好的视觉质量；还要进一步考虑调节辐辏和双眼视功能等，适当调整人工晶状体的度数，使患者在远近视力之间得到平衡，双眼视觉状态也得到很好的平衡。
当然，无论如何这类手术是以摘除自身晶状体为前提的，其主要缺陷也就显而易见，在于丧失了自然调节。因此，除白内障患者只能摘除晶状体之外，对于透明晶状体摘除人工晶状体植入，其对象一般选择在40岁以上，手术适应证不宜扩大。
第一节 白内障摘除与人工晶状体植入
一、白内障手术简史
最早的白内障摘除手术是下方角膜缘切口，因切口大，术后常出现严重感染。后经过改进，进行上方切口的白内障摘除术，用齿镊撕开前囊，娩出晶状体核，清理皮质，这就是早期的白内障囊外摘除术、
到20世纪60~70年代，随着设备和技术的不断改进以及缝线技术的发展，特别是α-糜蛋白酶及冷冻器的引入，连同晶状体囊一起摘除的囊内摘除术风靡一时。但是180°的大切口以及缝线所造成的手术源性散光是当时困扰眼科医生的最大难题。
随着手术显微镜在眼科的应用以及缝线技术的进一步改进，70~80年代人们又重新回到了白内障囊外摘除术，即应用显微手术技术的现代白内障囊外摘除术。手术更加精细和准确，手术切口逐渐减小，术后散光逐渐减少，手术效果越来越好。
特别是超声乳化技术、自闭式切口、2.5~3.0mm的小切口及折叠式人工晶状体等一系列新技术的临床应用，使白内障手术更为安全、快捷，视觉质量大幅度提高。
近年来，“冷超乳”伴着双手操作技术和注入式、卷曲式人工晶状体又悄然来临，角膜微切口甚至只有1mm~1.4mm，术后几乎可以不产生散光，白内障手术又一次出现飞跃。同时，各种调节性人工晶状体、多焦晶状体以及正在临床研究中的光可调式晶状体和记忆性晶状体等的纷纷问世，也向人们表明白内障手术已经确信无疑地跨入了屈光手术的时代。
纵观白内障手术的历史，很明显就是从复明手术向屈光手术转化的一个演变史。
二、白内障手术如何实现从复明手术到屈光手术的转变
随着经济生活水平的提高，人们提高视觉质量的要求也越来越高，好在技术的进步也给我们提供了实现要求的可能。白内障摘除人工晶状体植入术，除具有消除眼球光学通路障碍的作用外，明显地具备屈光手术的特征，我们可以从视光学的角度去解决问题，达到提高视觉质量的目的。
1.屈光手术的第一个原则是安全，因此首先要考虑手术的安全性。白内障摘除及人工晶状体植入已不再是单纯的脱盲脱残的复明手术，而是要求最大可能的提高术后视觉质量的屈光手术，必须采用对眼球损伤最小的术式，如小切口白内障超声乳化术或微切口白内障手术(MICS)，把对眼球的损伤减少到最小，把手术的并发症降低到最少。
2.屈光手术的主要目的是矫正屈光不正，因此白内障手术要作为屈光手术也应该有目的的、主动的设计矫正患者术前存在的屈光不正，包括重视矫正患者术前的散光，特别是大度数的散光。有目的地设计切口位置、形状、大小、方式、切口与角膜缘距离以至调整切口缝线以矫正散光，以求达到术后最佳的视觉效果，而不只是被动地考虑如何避免引起术后散光。1.00~2.50D的散光可通过白内障手术中的处理得以矫正，如以上方切口为例，松解切口矫正顺规性散光、扎紧缝线减少逆规性散光等；较大度数散光的矫正，可采用角膜松解切开术，又称为散光性角膜切开术(AK)；也可以植入环曲面晶状体以矫正较大的散光。
3.屈光手术的另一个原则是精确，因此可以从精确确定屈光力开始，采用有效可靠的验光技术确定其术前屈光力；稳定准确地测定眼轴及相关眼球参数，选用合适的人工晶状体计算公式精确计算植入晶状体的屈光度数，如SRK-Ⅱ、Holladay公式等，但仍需要每一医生反复总结本人的临床经验，进行修正。尤其对白内障伴有高度近视或高度远视的患者，常用的计算公式将出现较大偏差，对前者可选用SRK-T公式。
4.屈光手术不仅要求能满足患者对远视力的需要，也要考虑患者的近视力。白内障手术不得已摘除了晶状体，使患者丧失了正常的调节功能。白内障患者早已由于混浊而硬化的晶状体丧失了调节功能，一般都已接受无调节的现实，最低要求是希望恢复远视力或近视力。但以屈光手术的要求，我们应该为患者考虑同时具有合适的远视力和近视力。要结合患者的职业或近距离阅读、生活的需要，植入合适的屈光度数，而不能以矫正到最好的远视力为唯一的目的和要求，通常在人工晶状体正视化值的基础上加1.50~2.00D，即预计为其留有术后-1.50~-2.00D的近视，有利提高近视力而又不至于太多影响远视力。也可以选择现在已用于临床的多焦晶状体或调节式晶状体等。
5.从屈光手术更高的标准来看，除了屈光不正(传统概念上指近视、远视、散光)等低阶像差之外，还可以考虑在与角膜像差匹配的情况下，选择更有利的人工晶状体形式，如非球面、消像差等，以降低高阶像差(如，球差)对视觉的影响；使用黄色晶状体截断蓝光对人眼的损害；使用偏心晶状体对黄斑病变患者和低视力晶状体对低视力患者的视觉康复。
6.随着角膜屈光手术持续和广泛的开展，RK、PRK、LASIK术后人群越来越多，年龄也越来越大，其年龄相关性白内障自然要来到我们面前。因其角膜前后表面曲率及前房深度的改变，增加了手术难度及人工晶状体屈光力计算的复杂性，应尽量选用SRK-T公式或Hofer公式计算，并加以观察修正。
另外，伴有高度近视的白内障患者的人工晶状体植入，经常可遇见小度数(正度数或负度数)或零度数的人工晶状体，根据临床研究，零度数的人工晶状体植入比不植入更有利于保持眼球内解剖结构的稳定性，减少并发症。
三、白内障手术的术前检查
常规的白内障术前检查包括全身检查和眼部检查，但要特别注意影响术后视觉效果的参数，需要准确测量和个性化的分析。
1.全身检查主要针对心血管系统、糖尿病及其他急、慢性感染性疾病等。
2.眼部检查主要包括远近裸眼视力和矫正视力、光定位和色觉，以及眼部有无急慢性炎症等。屈光状态、角膜曲率及A超测量眼轴长度是必要的，而且要求尽量准确，以便精确确定要植入的人工晶状体屈光度数。眼B超检查了解玻璃体和眼底情况。
四、白内障手术的适应证
随着观念的改变和技术的进步，白内障手术的适应证有逐渐扩大的趋势，而当白内障手术作为屈光手术进一步推广后，高质量的手术效果、更低的并发症和更方便快捷的过程，将进一步扩大适应证。
1.各种类型的白内障引起视力和(或)视功能下降，影响正常工作和生活时，即可进行手术。手术时机的选择，目前一般矫正视力低于0.5较合适。也可根据术者条件和患者要求综合考虑确定手术时机，各手术中心和医生各不相同。
2.为矫正屈光不正，需要摘除和更换晶状体。
3.因白内障引起其他病变，如晶状体源性青光眼，或其他眼病诊治的需要，如糖尿病性视网膜病变需要激光治疗时，应行白内障摘除。
4.美容的原因，虽然患眼已丧失视力，但浑浊的白内障使瞳孔区变成白色，影响美容时。
五、白内障摘除手术方法
(一)白内障囊内摘除术(ICCE)
白内障囊内摘除是将晶状体完整摘除的手术方法。术前充分散大瞳孔。采用局麻 2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合作球后及眼睑运动麻醉或全麻。在上方作以穹隆部为基底的结膜瓣，自9点30分钟位到2点30分钟位作角膜缘切口，将包括晶状体囊在内的晶状体完整摘除，结扎预置缝线，间断缝合切口。
该手术操作简单，术后瞳孔区透明，无后发障。但手术切口大、玻璃体脱出和视网膜脱离等并发症的发生率较高，且无后囊，给需要植入晶状体的患者带来了困难。因此该术式已很少采用。
(二)白内障囊外摘除术(ECCE)
白内障囊外摘除是将晶状体皮质和核摘除，而保留晶状体囊袋的手术方法。散瞳、麻醉及结膜切口基本同囊内摘除术。颞上或鼻上角膜缘稍后作切口，注入粘弹剂维持前房，将前囊中央作 6mm直径的开罐式截开，也可用线形截囊或连续环形撕囊。水分离和水分层后娩出晶状体核，用注吸针头清除残留的晶状体皮质，抛光后囊，缝合角巩膜切口。
该手术保留了晶状体后囊，可减少眼内结构的颤动，减少玻璃体前移和脱出、视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症，避免术后发生玻璃体疝、玻璃体与角膜内皮接触所致的角膜内皮损伤，并为后房型人工晶状体的植入准备了条件。以往ECCE采用较大的手术切口(约120°)完成手术，现在多采用6mm的直线形或反眉形巩膜小切口，前房麻醉或表面麻醉下即可完成手术，切口闭合好、无需缝线、术后散光小、恢复快。
(三)超声乳化白内障摘除术
超声乳化白内障摘除为囊外摘除术的一种，手术前散瞳、麻醉及结膜瓣的制作方法基本同囊外摘除术，通常采用表面麻醉或球后麻醉。角膜缘或透明角膜作一长2.5~3mm小切口。在前囊作5~6mm直径的连续环行撕囊。水分离与水分层后伸入超声乳化头，将晶状体核乳化后吸出。抽吸残余的晶状体皮质。
本术式切口较小，所引起的角膜散光较轻，伤口愈合快，术后病人活动可不受限制，视力恢复迅速。但对超声乳化器的性能和精确度以及掌握熟练程度要求较高。
(四)激光乳化白内障摘除术
激光乳化白内障摘除也是囊外摘除手术的一种，方法同超声乳化术，只是使用的仪器为 Er:YAG或Nd:YAG激光，利用激光能量将核乳化。本术式的特点是:手术切口更小(小于 2mm)，可利用激光直接完成连续环行撕囊，能乳化三级及以下的核，对角膜内皮损伤小。但设备及耗材价格昂贵，手术耗时较长，同时激光性能还需要进一步完善。
(五)“冷超乳”和“双手操作的白内障手术”
激光乳化的意义在于进一步缩小切口和激光乳化头不产热，对角膜切口无灼伤等。近年来，另一批手术设备和技术的改进集中在采用机械物理和(或)电脑软件的方法减少超声乳化能量的释放和热量的累积，称为“冷超乳”，也达到了同样的目的。由于冷超乳头不产热或热量极低，其防热和进水套管移到另一手柄与劈核器融为一体，角膜切口成为同样大小(1.4mm)的两个对称切口，即称为“双手操作的白内障手术”，配合可以通过1.4mm切口的卷曲式人工晶状体，使白内障手术又进入了一个新时代。
六、人工晶状休植入术
白内障摘除术后的眼球称为无晶状体眼。无晶状体眼由于缺少晶状体而使眼的总屈光力减少，任何距离的物体在视网膜上均形成模糊的影像，需要附加一适度的凸透镜才能恢复眼的正视状态。
白内障摘除后，可植入合适屈光力的人工晶状体(I0L)。IOL又称为眼内镜，它的制作材料可分硬性的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)及软性可折叠的硅凝胶、水凝胶、丙烯酸等，IOL的类型根据眼内固定位置的不同分为房角固定型、虹膜固定型及后房型，有光学部和襻两部分组成(图7-1)。后房型IOL需植入到睫状沟或晶状体囊袋内，因此符合生理要求。
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IOL的忧点是:放大倍率小(1%~4%)，适应证广泛，术后矫正视力理想，无须像眼镜或角膜接触形镜一样取戴，而且有利于单眼白内障术后的双眼单视功能的恢复。
(一)IOL屈光力的计算
白内障摘除术后的无晶状体眼，需要植入IOL才能恢复屈光系统的完整性，而临床上在植入 IOL时都要选择IOL屈光力，其误差常会直接降低IOL植入的效果，因此在白内障术前要准确计算及选择IOL的屈光力。
确定IOL屈光力常用的有2种方法:
1.根据原屈光状态进行推算。没有条件进行眼部生物学测量和公式的精确计算时，可以根据原有的屈光状态进行推算。一般只要能获得准确的原有屈光状态，大多数患者可以达到比较正确的结果，原有的屈光状态最好是患白内障之前的屈光状态。根据生物学的测量统计，标准正视化屈光力在A常数为116时为18.0D，A常数为118时为19.5D，由于IOL比自身晶状体薄，植入眼内的位置也比自身晶状体靠前，所以需要的屈光力比自身晶状体本身的屈光力低。
当患者有屈光不正时，其检查的屈光力若是以框架眼镜的度数来推算，每1.0D屈光不正，需要改变眼内IOL屈光力1.25D才能达到要求的效果，临床上可用一个简单的公式来推算: P=19.5+1.25×R
其中P是所需植入IOL的屈光力，R是发生白内障之前的屈光不正度数。应用此方法来推算IOL的屈光力，有时误差很大，除了对患者在发生白内障之前的屈光状态掌握不准确外，晶状体屈折力存在的个体差异也是一个重要原因。同时此推算方法本身也存在一定的误差，因为 1.25D的矫正值是一个平均值，生物学统计的变化范围是1.1~1.4D，所以屈光不正的度数越高，则推算出的屈光误差就越大，实际应用时应根据具体情况进行调整，在超过23.00D时应向下调整，而在低于18.0OD时应向上调整。
如上所述，推算法有较大误差，因此从屈光手术的角度不推荐使用。
2.精确测量及公式计算。IOL屈光力的计算需要准确的眼轴和角膜曲率的测定，角膜屈光力的测量一般应用角膜曲率计，也可应用角膜地形图进行测量。为了减少误差，在用角膜曲率计测量时一般要取互相垂直的两个子午线方向的数值加以平均，且每一读数应反复测量3次并取其平均值。角膜曲率的读数根据计算公式的要求，可以是角膜的曲率半径，也可以是角膜的屈光力。
眼轴长度主要应用A型超声波仪进行测量。A型超声波仪带有固定程序的电脑系统，测量者可以根据所用的不同IOL来调整仪器的常数，输入测量数据后，可以自动打印出根据1~2个公式计算出的理论正视化屈光力值及正负2.00D范围之内的屈光力值。
公式计算:大多数的IOL计算公式是依据模型眼的几何光学原理推导出来的，其计算出来的理论值在实际应用中存在一定的问题，每一种计算公式都有一定的局限性，有时会产生较大的误差。IOL计算公式有许多种，目前临床上常用的有2种，一种是Binkhorst公式，另一种是SRK回归公式，
Binkhorst公式为:
P=[N(4R-L)/[(L-C)(4R-C)
其中:P为IOL的屈光力，N为房水的屈光指数(1.336)，R为角膜曲率半径(mm)，L为眼轴长度(mm)，C为前房深度(mm)。
回归公式来源于对大量病例的IOL植入资料进行三元回归分析，得出角膜屈光力、眼轴长度与IOL屈光力之间的数学关系，其中应用最广泛的是sanders、Retzlaff、Kraff的回归公式，即SRK公式:
P=A-2.5L-0.9K
其中:L为眼轴长度(mm)；K为角膜屈光力(D)；A为人工晶状体常数，称为A常数，取决于 IOL的类型、材料和设计。不同厂家生产的IOL的A常数不同，都在IOL的包装上注明。
对于高度近视或远视患者，SRK公式存在一定的误差，计算正视化屈光力时准确性不够，对此，一些学者进行了改良和补充，称为SRKⅡ公式:
P=A1-2.5L-2.9K
当L＜20时，A1=A+3；当20≤L＜21时，A1=A+2；当21≤L＜22时，A1=A+1；当22≤L＜24.5时，A1=A；当L≥24.5时，A1=A-0.54。
该公式弥补了SRK回归公式越是偏离中心度数，其准确性越差的缺点。
(二)术前存在散光的白内障手术
小切口、折叠型IOL手术使手术源性散光降至白内障摘除手术以来的最低程度，如何矫正术前原有的散光就成为众多学者研究的热点。传统的矫正方法是配戴眼镜或角膜接触镜，给患者带来了诸多不便。之后有学者发明了角膜切开术用于治疗散光。医学激光应用于眼科后，出现了准分子激光角膜手术可用于散光的矫正。近10多年来，一种矫正散光的Torc IOL应用于临床，将白内障摘除与矫正散光合二为一，简化了手术步骤。
1.角膜切口或切开术治疗散光 角膜切开术的主要方法有2种:①角膜松解术:其原理是使角膜相对陡峭的径线变扁平而减小散光。手术方法是在与陡峭径线垂直的角膜上行对称性弧形切开，切开的位置、深度及弧长取决于散光的大小，深度一般为角膜厚度的1/3~1/2，单个的切口平均可矫正1D，2个6mm的对称性切口可矫正4~5D；②角膜边缘楔形切除术:该手术是在角膜较扁平子午线上切除边缘角膜的部分组织，缩短该径线的角膜弧长，增强其屈光力。切口越近角膜中心矫正作用越大，主要用于矫正角膜移植术后的大度数散光；也可应用角膜楔形切除合并缝线调整技术矫正。
2.植入Toric IOL Toric IOL植入术是一种可矫正散光的盘状平板式IOL(图7-2)，适合于白内障合并角膜曲率性散光大于1.5D、进行超声乳化的患者。软性IOL的柱镜屈光力有2.5D、 3.5D和4.0D，PMMA单片开襻IOL的柱镜屈光力在12D以下。柱镜的轴与IOL长轴相垂直，植入后长轴应与散光轴一致。
Toric IOL屈光力的计算应根据角膜屈光状态，不以验光所得镜片的屈光力估计，原因在于:
1)白内障引起的屈光性散光在白内障摘除后消失，仅剩曲率性部分；
2)距离效应，根据公式:
F'=F/(1-dF)
式中F为已知平面所需镜片的屈光力(D)，F'为在新位置所需镜片的屈光力(D)，d为两平面间的距离(m)。
由此可见，在镜片光学平面由眼球前向晶状体平面移动的过程中，所需的屈光力发生了改变。正确计算Toric IOL屈光力的方法是:根据角膜水平轴和垂直轴的曲率值，分别计算出水平轴和垂直轴的屈光力，两者差值即为所需IOL柱镜的屈光力。目前已有Toric IOL的计算软件，将测量数据输入后即可得结果。
临床应用证实，Toric IOL植入术可较好地矫正术前合并的散光，术后效果稳定。术后并发症与普通的后房型IOL相同，但也有其独有的并发症，如IOL的旋转和偏中心，旋转角度大于 30°或移位会引起明显不适，甚至加重散光。因此要求手术要精细，尽可能清除晶状体上皮细胞，撕囊的大小以前囊边缘刚好覆盖IOL光学边缘0.5mm为佳，且居中性要好，防止囊袋收缩和后囊混浊，避免IOL的旋转和偏中心。
Toric IOL的不足之处是柱镜度数单一，不能满足临床需要；术中需要准确的定位，包括中心和轴位；术后需要快速简便准确诊断IOL偏中心和旋转的诊断方法。
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(三)有角膜屈光手术史患者的白内障手术
角膜屈光手术带来了有RK、PRK及LASIK手术史的白内障患者，对这些患者进行白内障摘除联合IOL植入手术与常规的白内障手术不同。主要存在以下几个方面问题:①手术难度增大、易发生并发症:RK手术会损伤角膜内皮细胞，高度近视患者的角膜内皮细胞的面积变异系数、六边形比率本身有异常，术后易发生角膜失代偿；②估算IOL屈光力的难度增加:RK手术使角膜中央变扁，周边部角膜曲率增大，而角膜曲率计测量的区域大于3.2mm，大于角膜中央的曲率，引起测量值与实际值之间的差异，因此仪器测出的K值偏高，导致计算出的IOL度数偏低； PRK和LASIK主要通过改变角膜前表面曲率，使角膜前表面变平纠正屈光不正，手术后角膜前后表面曲率的比值发生改变，而目前的各种IOL计算公式均假设前后表面曲率恒定，故产生了系统误差；③计算IOL的有效位置的准确性降低:RK手术后周边角膜曲率增加，使前房加深，前房解剖关系改变；PRK和LASIK角膜后曲率也发生改变，由此计算出的IOL屈光力的准确性必然降低。
针对上述问题，在行白内障摘除时应采取相应的措施:首先准确测定屈光性角膜手术后的角膜曲率，方法包括:①临床病史法，主要用于RK术后患者。具作方法是在RK术前测知角膜曲率及屈光状态，术后再测定曲率及屈光状态。由术后的屈光力减去术前的屈光力，得出其屈光力的改变量。再由术前测得角膜曲率减去屈光力改变量，可得知术后的角膜曲率，此方法必须了解 RK术前的角膜曲率和屈光状态。②硬接触镜法，该法适用于RK术后。具体方法是先计算出 RK术后的等量球镜度数(球镜度数-0.5×柱镜度数)，在角膜上放置硬性接触镜，再测量角膜的球镜度数，计算出屈光力的改变量(戴接触镜时的屈光力-术后的屈光力)，最后计算出术后平均角膜曲率(术后直接测量的角膜曲率+屈光度的改变量)。③角膜后表面曲率法:术后平均角膜曲率=计算出的术后角膜前表面曲率+理论上的(或实测的)角膜后表面曲率度数，术后角膜前表面曲率的计算方法同临床病史法。
合理选用IOL屈光力计算公式，应尽可能选用角膜地形图仪，以获取准确的角膜曲率，同时尽量选用最新的理论公式，而避免使用早期的公式，尽量减少误差。
术中注意保护角膜内皮细胞，超声乳化的时间不要太长。术后待角膜水肿消退后，进行屈光状态的评价，如果发现明显的屈光不正，不应急于更换或植入第二片矫正IOL，应严密随访观察，因为术后角膜发生的变化常常是可逆的。
(四)高度近视白内障手术
高度近视白内障手术不仅去除混浊晶状体，同时能大大降低近视屈光度数，部分超高度近视眼行单纯晶状体摘除即可达到术后正视状态。高度近视眼的主要病理改变如巩膜变薄、眼轴较长、玻璃体液化等，易导致白内障摘除术中出现前房不稳定、晶状体后囊破裂、脉络膜出血等并发症，同时视网膜脱离的发生率亦较高，因此在超声乳化技术尚未应用于临床时，白内障合并高度近视患者被列为白内障手术并发症的高危人群。随着超声乳化技术的日臻完善以及折叠式IOL的广泛应用，为高度近视白内障摘除提供了良好的手术方式。
高度近视白内障手术的特点:
1.高度近视超声乳化白内障摘除最好采用密闭性好的巩膜隧道切口，减少术中因前房深度变化引起的玻璃体前后移动。
2.高度近视患者大多玻璃体液化，手术方式对其有影响。原位囊袋内乳化碎核取代了开放性大切口手法娩核所造成对眼球的挤压，以及眼压骤降导致玻璃体后脱离，连续环形撕囊及IOL囊袋内植入，保证后囊处于近似生理的后凸状态，从而起到限制玻璃体前移的作用。
3.高度近视IOL屈光力的计算常会有偏差，故建议采用SRK-T公式。根据计算常常要植入小度数、负度数或零度数人工晶状体。屈光度数的选择原则一般为:青年人术后保持正视或低度近视状态为宜，老年人则应尽量形成低度近视状态，这样既能满足一般工作及生活的需要，同时视远时也可不戴矫正眼镜。
术中注意事项:
1)超声乳化能量和时间与后囊损伤成正比，因此应尽量改进技术，减少能量并缩短时间；
2)控制前房灌注量，保持前房平衡，不使前房过深；尤其对年龄较大者、眼轴大于30mm者，因囊袋较薄、弹性差，悬韧带松弛、脆弱，若前房灌注量过大，致使前房过深，将增加后囊损伤的几率；
3)撕囊孔直径小于6mm，以保证 IOL植入囊袋内，若撕囊失败或撕囊孔边缘出现较大放射状裂缝时，尽量不做水分离，以免裂缝变大，延伸至赤道部，造成后囊破裂。尽量保留后囊的完整性，植入低度数、负度数或零度数的IOL，以减少黄斑水肿和视网膜脱离等并发症的发生。
(五)儿童白内障手术与IOL植入
儿童白内障是儿童致盲的主要眼病。由于儿童正处于生长发育时期，因此儿童白内障摘除术后的IOL植入时机、屈光力选择，包括手术方法等都有其特殊性。
儿童单侧无晶状体眼是IOL植入的主要适应证，此外患儿的年龄是必须考虑的关键因素，目前国内外把植入IOL的年龄都统一在2岁以上。主要原因有:①眼轴长度及角膜曲率变化迅速，选择适宜的IOL度数更为困难；②术后炎症反应强烈，甚至难以控制。对于双眼无晶状体眼患儿，特别是年龄较小的患儿，接触镜不失为一种最佳选择。
儿童双眼通常处于远视状态，在继续发育的过程中，眼轴变长、角膜曲率逐渐减小，屈光状态不稳定，正常儿童双眼的发育是从远视趋向正视或近视。因此要求植入的IOL度数不仅能在术后近期获得较好的视力，在眼球发育、屈光状态稳定后也能接近正视。许多学者建议参考对侧眼的屈光状态，保留一定的远视不予矫正，不足的部分配戴接触镜或框架眼镜，至于保留多少度数为宜还有争议。
儿童眼球直径较小，但目前尚无儿童专用的IOL，对于2岁以上的儿童，一般都选择直径为 12.0~12.5mm大小的IOL，它较大部分儿童的眼球稍大，但可逐渐适应随年龄增长出现的眼轴伸长和睫状环直径变大的状态。
儿童白内障手术还有术后增殖膜形成的难题，容易出现后囊混浊而严重影响视力，成为剥夺性弱视的主要原因。儿童不易配合在术后使用YAG激光治疗后囊混浊，因此术中植入晶状体前或后作后囊膜及前浅玻璃体切除是预防术后后囊混浊的最有效的方法。
(六)白内障术后的老视问题
白内障摘除及IOL植入手术日趋完善，手术并发症逐渐减少，术后视力恢复理想，但是目前常规应用的单焦IOL使自身调节作用不复存在，使术眼处于老视状态，影响阅读及近距离工作。因此，应考虑植入IOL的屈光力能够满足患者近距离用眼需求。
1.双焦和多焦点IOL(MIOL):是一个光学透镜，应用折射和(或)衍射的光学原理，使经过镜片的光线产生两个或多个焦点，使远处或近处物体发出的光线均能聚焦于视网膜。后者MIOL分为三种类型:衍射型、折射型和渐进型。以渐进型为例，晶状体的光学前表面由五个同心圆的非球面折射区组成(直径4.7mm)，从中央1区向外第二个1mm区增加了视近的+3.5(2区)，在1、2区之间呈渐进性斜坡，这种设计保证了在瞳孔为3mm时远距和近距焦点各接受40%和37%的有效入射光线，中距接受余下的13%，再向外的 3、4、5区依次是远、近、远的视力，所以有50%的入射光汇聚在远焦点形成清晰的物像，另50%形成模糊的像。二物象叠加时，大脑皮质需要一个选择和适应阶段，部分患者早期出现不适应，感头晕不适。这种晶状体设计能满足术后患者日常生活需要，远视力同单焦IOL，近视力明显优于单焦IOL。但对比敏感度明显下降、眩光及远近视力受瞳孔大小的影响等仍亟待解决。
2.利用眼的生理性调节基础而设计的调节型IOL，使白内障术后IOL眼获得部分调节力。将可调节IOL植入囊袋，利用全方位软襻的设计(图7-3)，通过睫状肌、悬韧带、晶状体囊及IOL的共同作用完成调节。
它的调节主要依靠晶状体的前移而产生，约产生1D左右的调节，不仅克服了多焦点IOL对比敏感度降低的缺点，而且其设计更加有利于IOL活动，大大减少了后发障的发生率。不足的是它所具有的调节幅度是很小的，而且不是IOL本身所具有的，距离理想的调节还有很大差距，仍有待改进.
第二节 透明晶状体摘除与人工晶状体植入
一、慨 述
透明晶状体摘除术(CLE)是为矫正屈光不正将眼内透明的自然晶状体摘除，同时植入或不植入IOL的一种手术。该手术虽然已有100多年的历史，但一直存在较大争议。近年来，随着白内障摘除IOL植入技术的日臻完善(包括麻醉方法、切口技巧、粘弹剂应用、 IOL制造和植入技术等)，也提高了透明晶状体摘除和IOL植入手术的安全性、可预测性和有效性。作为其他屈光手术的替代或补充，该手术逐渐为人们所接受，主要用来治疗其他屈光手术难以解决的高度近视、高度远视和散光的患者。
二、视光学原理
在眼的屈光系统中，角膜和晶状体均具有重要的作用。作为屈光手术，手术的安全性、有效性、稳定性、可预测性以及视觉质量是衡量手术效果的最基本标准。对中低度近视、远视和部分高度近视，准分子激光角膜手术已经取得较为满意的效果。但是对角膜较薄或近视度数很高的患者，角膜屈光手术不仅不能达到满意的效果，甚至可能带来严重的并发症，如角膜扩张等。另外，角膜屈光手术后，因表面曲率改变导致色像差和高阶像差增加，并随矫正度数增高而加重，明显影响视觉质量，在低对比度环境下(如夜间开车时)更为明显。对这些患者，透明晶状体摘除 IOL植入起到了替代或补充的作用。对于一个熟练的白内障手术医生，透明晶状体摘除IOL植入不仅可以保留角膜的完整性，还可使患者省去准分子激光昂贵的费用。
单纯摘除晶状体大约可以矫正-12D近视，联合IOL植入后，其矫正范围可大大提高。根据临床需要，可植入0D、负度数或小的正度数IOL，也可植入复曲面晶状体矫正高度角膜散光、多焦点IOL改善术后近视力以及可调节IOL改善调节等。而高度晶状体源性散光患者则不一定需要植入复曲面晶状体。
三、适应证与禁忌证
(一)手术适应证
1.年龄 要求手术对象为成年人，年龄偏大者为宜，如40岁以上。主要考虑到年龄较大的近视眼患者，视网膜脱离的危险性较小。
2.屈光状态 早期主要用于治疗近视眼，20多年的临床实践表明，对远视和散光患者，具有同样的效果，而且安全性更高。
3.屈光度数 大多数手术医生选择不适合角膜屈光手术的高度近视患者或屈光手术难以解决的高度近视患者(＞-15D)；不适合角膜屈光手术的远视患者或屈光手术难以解决的远视患者(＞+6D)。
4.患者有手术要求。
(二)手术禁忌证
主要为伴有视网膜疾病的高度近视患者。其他禁忌证同白内障手术。
四、术前检查
除常规的全身检查、眼科检查和实验室检查外，还应包括详细准确的眼科超声检查和眼底检查，对近视眼患者更是如此。
高度近视眼往往合并有后巩膜葡萄肿和周边部视网膜变性，因此，要充分散瞳，用间接检眼镜或三面镜仔细检查眼底，必要时行眼底荧光血管造影，了解眼底情况及进行必要的手术前预防治疗，如光凝。注意在计算IOL度数时，由于巩膜葡萄肿不一定在黄斑部，因此，A超测量时其最大值不一定为视轴长度。
五、手术方法
除少数术者采用晶状体切除外，大多数采用晶状体乳化技术，手术操作与白内障乳化摘除相同。通常选用透明角膜切口、常规撕囊、囊袋内乳化，而且所需的乳化能量更低，IOL植入囊袋内。
手术后处理包括常规的抗生素及皮质类固醇滴眼液点眼、散瞳及门诊随诊。
六、手术并发症及其预防和处理
手术并发症包括晶状体手术共有的并发症和容易发生于透明晶状体摘除的并发症。
前者有:角膜内皮水肿、切口闭合不良、浅前房、继发性青光眼、葡萄膜炎、晶状体后囊破裂或悬韧带断离、晶状体皮质残留、眼内炎、前房或玻璃体出血、IOL脱位、黄斑水肿等。
后者主要有:
1.后发性白内障 透明晶状体的皮质不易清除干净，尤其在12点位角膜切口的后方，致术后后囊混浊的发生率较高，相当一部分患者需要行Nd：YAG激光后囊切开术，
2.视网膜脱离是透明晶状体摘除最主要的并发症，也是许多学者反对该手术的主要理由。透明晶体摘除术后，有报道高达8.1%的患者发生视网膜脱离，其发生率约是未手术者的2倍；也有不少报道无视网膜脱离或视网膜脱离的发生率很低，病例选择、手术前处理、手术后观察时间长短均为其影响因素，手术前仔细检查眼底，对视网膜变性区、视网膜裂孔行预防性光凝均有助于减少术后视网膜脱离的发生。而一旦术后出现视网膜脱离者，经及时治疗，绝大部分可以复位。
七、手术后随访
术后1天、3天、1周、1月、3月、6月和1年常规随访，检查记录眼部情况、裸眼和矫正视力:期间有视力下降、眼部不适时，要随时就诊。
只要病例选择合适，绝大部分术后裸眼视力好于术前矫正视力。手术后的屈光力大部在预测值的±1D之内，1/2~2/3患者术后裸眼视力好于0.5，去除黄班变性因素外，视力恢复更好，尽管透明晶状体摘除对高度近视患者是一种非常有效的手术，但是有关手术的风险也不应低估，细心的术前评估和患者的合理选择是必要的。虽然手术的并发症是罕见的，但却是严重的，并发症中首推视网膜脱离，这是人们接受这一手术的最大障碍因素。
第三节 展望
随着技术、设备以及IOL设计的进步，晶状体摘除联合IOL植入手术对屈光状态影响更小、与生理性调节更接近、更为安全、便捷，恢复更快。不仅术后无需配镜，而且还可以矫正术前已存在的屈光不正，从而进一步提高患者的生活质量。最终可能实现"一个手术解决三个问题"的梦想，即通过一次手术，同时解决白内障、屈光不正和老视三个问题。
1.光可调式晶状体(LAL) 是一种全新概念的人工晶状体。其相关技术是:通过晶状体前囊周边一个小孔清除囊袋内混浊或无混浊的晶状体核和皮质，通过该孔注入一种均匀透明的高分子树脂，封闭小孔后根据患者需要矫正的屈光状态及需要消除的高阶像差，用一种特定波长的激光照射这个已经更换内容物的晶状体，晶状体的不同部位接受不同时间、不同激光能量造成不同的屈光力，从而个性化地重塑为一个透明的、有调节力的、与术眼屈光状态匹配的人工晶状体，达到"一个手术解决三个问题"的目的。该项技术已完成动物实验，进入临床试验阶段。
2.记忆性晶状体 从科学研究的角度来看，这是记忆性材料在眼科应用的一个范例，其技术是:事先根据患眼需要矫正的屈光状态用记忆材料制作成一个透明、有弹性的人工晶状体，在室温下将其牵拉成一条细长的圆棒备用，用常规超声乳化方法将自身晶状体内混浊或不混浊的晶状体核和皮质清除后，通过角膜小切口将该圆棒塞入原晶状体囊袋内，在体温下的房水里圆棒很快恢复到原先的形状和屈光力并充满囊袋，在睫状肌和悬韧带的作用下，恢复了调节力，也能达到"一个手术解决三个问题"的目的。该项技术也已完成动物实验，刚刚进入临床试验阶段。 |
