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第一节 准分子激光角膜表面切削术
一、概述
准分子激光角膜表面切削术(PRK)是眼科最先应用激光矫正视力的手术方法。 此前，多应用机械性方法切开或切除部分角膜组织。1983年，美国Trokel等人首次提出应用193nm的准分子激光对角膜进行切削以矫正视力。1987年，由美国Mcdonnald等应用于人眼，并获得良好的临床效果，以后PRK技术以其良好的可预测性、安全性迅速在全球开展。PRR的早期成功，在眼科领域是一大进步，唤起越来越多的人对角膜屈光手术的兴趣。近年来，准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)和准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)虽有明显增多趋势，但均是在PRK手术基础上发展的。由于LASIK手术涉及显微角膜板层刀的使用和角膜瓣的制作，手术具有一定的风睑性；LASEK手术远期效果尚待观察；还有一些患者不适合 LASIK手术，可采用PRK手术。例如，角膜厚度偏薄有引起角膜扩张危险等。因此PRK手术仍然占有一席之地，特别是应用于低中度近视和轻度远视的矫正.掌握和了解PRK手术及其相关原理，仍然具有一定的临床价值。
二、手术机制
(一)光学理论基础
眼睛看清外界物体必须具备三个基本条件:①眼的屈光系统完全透明；②屈光力正常，使物像怡能成像于视网膜中心凹处；③具有正常的视觉感光及分析功能，屈光不正患者主要是屈光系统屈光力的异常。
虽然眼睛的屈光力是由角膜、房水、晶状体、玻璃体以及各个屈光界面所组成的复杂的屈光单元共同作用的结果。如果按照一定的光学原理使之简化，可以看作是位于空气和房水之间的角膜表面和位于房水和玻璃体之间的晶状体两大成分组成。由于角膜表面具有一定的表面弯曲度，同时，角膜前表面的空气及其后的房水折射率差异较大，因此，眼的全部屈光功能中，绝大部分是由角膜来完成的。根据Gullstrand的测量，眼的全部静态屈光力是58.64D。角膜的屈光力范围通常在40.00D~45.00D(42.84D±0.04D)，而晶状体的屈光力为17.00D(17.35D± 0.04D)，不到角膜屈光力的一半。角膜屈光手术通过改变角膜的屈光力，矫正了眼睛的成像能力，达到提高视力的目的。
角膜屈光力的测定:D=1000(n-1)/R
n为角膜折射率，R为角膜曲率半径，1为空气的折射率。角膜的有效折射率为n=1.376，因此角膜曲率半径为7.8mm范围内，每0.1mm的曲率半径差异会导致约2/3D的屈光力的改变。
(二)激光原理
准分子原意是“受激的二聚体”。准分子激光是指受激二聚体所产生的激光。PRK手术应用的是波长为193nm的氟化氩(ArF)准分子激光。具有光子能量大，穿透深度浅，无明显热效应等特点。可产生高能光子束，每个光束具有6.4ev的能量，大于角膜组织中肽链与碳链分子的3.4ev的维持能量。当角膜受到准分子激光照射时，其表面组织分子键被打断，并分离或小片段汽化分解，最终达到切削组织，重塑角膜弯曲度的目的。角膜中央被削薄，可以得到配戴凹透镜效果；周边部被削薄，可形成配戴凸透镜的效果。
准分子激光切削角膜组织具有超细微的精确度，因此，提供了角膜均匀一致的切削平面，每一个脉冲约切削0.25μm厚度的生物组织。它比眼科其它激光精确50~1000倍。组织切削后，切口整齐，邻近组织影响小。
(三)PRK治疗机制
前已阐述，人眼角膜曲率半径的轻微改变，即可引
起明显的屈光力改变。PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光水平切削改变了角膜前曲率。理论上，屈光力(D)的改变计算是基于下列公式:
起明显的屈光力改变。PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光水平切削改变了角膜前曲率。理论上，屈光力(D)的改变计算是基于下列公式:
起明显的屈光力改变。PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光水平切削改变了角膜前曲率。理论上，屈光力(D)的改变计算是基于下列公式:
起明显的屈光力改变。PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光水平切削改变了角膜前曲率。理论上，屈光力(D)的改变计算是基于下列公式:
D=(n-1)(1/R1-1/R2)
n为角膜折射率，R1为切削前角膜曲率半径，R2为切削后角膜表面曲率半径。
近视性PRK通过切削角膜中心，中心变扁平，角膜前表面曲率半径增加，导致角膜屈光力削弱，外界物体的光线通过减弱的曲折力使物像向后移，恰落于视网膜上。中心最大切削厚度T可以通过下列公式求出:
T≈-S2D/8(n-1)
S为切削区直径，D屈光力，n为角膜折射率。
根据公式:在单位屈光度下，切削直径6mm时，最大切削深度为11.9μm；切削直径5mm时，最大切削深度为8.3μm；切削直径缩为4mm，最大切削深度仅为5.3μm。
由此可见，屈光度的改变与最大切削深度成正比，即近视矫正度可通过切削深度控制(图5-1)。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_roopj__f204740057433a0557fbb6247a4563f6.jpg[/img
矫治远视时，中央区几无组织的切削，仅对旁周边组织进行切削(图5-2)。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_ceu97__bb0ed1884d2791bbdc5cac297e25753f.jpg[/img
矫治散光是通过椭圆形或圆枕状切削陡峭子午线角膜表面达到矫治结果。
三、手术适应证和禁忌证
(一)病人的选择
1.生理基本参数
(1)年龄:年龄因素涉及手术前筛选病人，手术方案设计等，年龄过小者不适宜手术的原因:年龄小者屈光力不稳定，随生长发育而变化，影响手术矫正效果的稳定性和准确性，此外，术后角膜伤口愈合反应明显，出现角膜上皮下混浊(haze)等并发症的可能性增大。年龄过大者不考虑或慎重选择该手术的原因:随着年龄增加，易合并眼部其它部位的异常和退行性病变。例如，已经出现老年性白内障，手术方式应考虑施行白内障摘除联合适宜屈光力的人工晶体植入；年龄过大者，眼部自身调节已开始减低，近视矫正术后虽远视力增加，但视近物时会出现困难；年龄大者易出现过度矫正现象。
(2)视力水平:一般认为，最佳矫正视力应高于0.5，未矫正视力(裸眼视力)不应高出0.8。个别情况可特殊处理，需要注意的是屈光不正患者习惯缩小睑裂以提高视力，为避免误差，检查时应自然睁开双眼，在检测矫正视力时，镜片距眼睛的距离及其角度亦直接影响到矫正视力。结膜囊内分泌物及存在过多泪液也可影响视力检测结果。
(3)屈光力状态:是选择不同屈光手术方式的依据之一，实践表明，PRK手术对低、中度近视(在-1~-4D范围)矫治效果较好，手术并发症极少。对屈光力偏差较大者，由于切削深度会相应增加，手术后角膜伤口愈合反应增大，手术后易引发角膜组织的异常增生，形成haze。近视度过低者(如低于-0.5D)宜慎重，需要根据患者视力、调节能力及对手术的预期决定是否采用手术矫治。
(4)散光状态:过高的散光切削可使角膜表面的形状改变明显，降低手术的预测性。
(5)屈光力稳定性:屈光力在手术前保持相对稳定。一年内屈光力变化在1.00D以内。屈光力在近期出现较大变化者，应根据具体情况考虑暂缓手术。术后短时间内有可能长时间近距离阅读者，应推迟手术时间，
(6)角膜曲率(K值):K值常代表角膜表面曲率。K值过低者(K＜39D)，手术矫正效果常不够理想，这是由于PRK是通过切削角膜表面，使角膜中央曲率减低来达到矫治目的的，如角膜中央本身已十分平坦，矫正效果自不显著，K值过大(＞48D)的患者，有圆锥角膜的可能，应进一步检查，一旦确诊，不予手术。
(7)瞳孔直径:包括测量暗室及一般照明下的数值，瞳孔直径过大者(暗光下7mm以上)，如不能给予足够大的光学切削区域，应慎行或不行手术。否则术后造成眩光和夜间视力障碍，如欲行手术，应扩大光学区的过渡切削区域，大瞳孔者易出现微小偏心。
(8)眼压:PRK手术对象为近视眼患者，近视眼与青光眼无论在临床表现及所形成的视功能损害上均有密切关系。因此，如果术前眼压测量超出正常值，应进一步排查，慎行或不行手术。
(9)泪膜:PRK手术部分切断了角膜的神经，部分患者术后早期出现暂时性干眼症状。因此，术前健康的泪膜是保证术后正常恢复的前提。泪膜破裂时间试验(BUT)可以测定泪膜的稳定性。
(10)角膜厚度:包括中央角膜厚度和不同部位的角膜厚度。角膜某一区域最薄点少于 470μm者，应高度怀疑角膜病变或早期圆锥角膜，进一步检查角膜地形图等。对不低于460μm者，排除任何其它眼病或早期圆锥角膜后，低中度近视且患者有强烈要求，可考虑PRK手术。角膜厚度低于450μm，劝其不行手术，以保存角膜的正常张力。过厚的角膜应排除角膜内皮细胞失代偿或角膜水肿的可能，应检查角膜内皮细胞，慎行手术，
2.眼部健康
(1)戴用角膜接触镜者:要求行屈光手术者多有配戴角膜接触镜的历史。术前需进行严格筛选，首先了解近期没有合并角、结膜炎的病史，配戴软性角膜接触镜者应停戴1~2周以上，配戴硬性角膜接触镜(RGP)者应停戴3~4周以上，矫形镜(OK镜)需停戴更长时间。以完全去除角膜接触镜对角膜的不良影响，包括对结膜、角膜的刺激和角膜外部轮廓的影响。通过角膜地形图和多次屈光力检测可证实该影响是否已基本消除。对配戴时间过久者，观察时间可相应延长。个别长期不良配戴者可能会出现角膜皱摺综合征，尤其易出现于长期配戴硬性角膜接触镜者。角膜地形图表现为角膜表面不规则散光，通常角膜中央陡峭周边变平的状态发生改变。如有上述异常，需停戴角膜接触镜直至角膜地形图稳定后方可行角膜屈光手术。
(2)圆锥角膜:圆锥角膜是以角膜中央或旁中央向前突出及局部进行性变薄为特征的角膜病变。典型者诊断不困难，有些患者处于亚临床期，症状隐匿，经裂隙灯显微镜及检影镜检查无明显异常，矫正视力达到或接近正常，只有角膜地形图有改变，容易误诊和漏诊，由于该病多发生在青年，配戴普通眼镜矫正不理想，不易耐受角膜接触镜，在要求手术人群中比例相对较高。匆忙施行PRK，会使角膜组织更薄弱，可能加速圆锥角膜的进程，最终导致视力的严重下降。
该类患者角膜地形图可表现为角膜中央屈光力增大，角膜下方较上方明显变陡(上下方屈光力差值增大)，同一个体双眼角膜中央屈光力差值增大。如果用角膜地形图做筛选，有如下指标仅做参考:
1)角膜中央最大屈光力＞47.2D，可疑；＞48.7D高度怀疑。
2)角膜上方与下方角膜屈光力差值＞1.4D，可疑；＞1.7D高度怀疑。
3)同一患者双眼角膜屈光力之差＞0.5D可疑；＞0.92D高度怀疑。
临床上还要结合角膜厚度、形态、年龄、屈光度稳定性、家族遗传史等最终做出诊断。
(3)角膜变性:各类角膜变性患者不适宜行PRK，因为手术可促使角膜病变变化。一些角膜变性有时角膜透明度尚可，例加Pellucid Marginal角膜变性，有时就表现为旁周边区域角膜变薄，形成高度散光，角膜中央曲率反而相对扁平，此时不宜手术，
(4)干眼病:不正常的泪膜成分可能会延迟术后角膜上皮修复过程并增加haze的风险。干眼病的诊断包括主观症状、泪膜稳定性、眼表损害和泪液渗透压的增加。
1)主观症状:干燥感、异物感、灼热感等。
2)泪膜稳定性:泪河高度、BUT、Schirmer试验等。
3)眼表损害:虎红染色。
4)泪液渗透压:实验室测定。
(5)合并其他眼病:患有严重睑缘炎，应暂停手术，以避免术后感染。进行性角、结膜干燥，弥漫性浅层点状角膜炎，角膜浸润或角膜光学区范围内有新生血管不宜手术。
慢性多发性色素膜炎、白内障患者、明显视盘及黄斑疾患者，不宜手术。如存在视网膜周边干性裂孔或格子状变性时，有视网膜脱离的可能，应先行预防性治疗后再行PRK手术。
由于PRK术后局部点用皮质类固醇激素，疑似青光眼均不考虑行PRK手术。该类患者易引发眼内压升高。严重者可继发皮质类固醇性青光眼，造成较严重视功能损害。
3.全身状态 严重糖尿病、免疫功能抑制、全身应用化疗制剂的患者有可能伤口愈合能力下降，应慎行手术。患有活动期全身结缔组织疾病的人，例如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎不宜行PRK手术，因为此类疾病可能会影响手术后角膜上皮愈合和存在角膜融解的可能。
口服激素的患者可暂缓PRK手术。激素可通过对角膜细胞的作用改变细胞外基质的合成，影响粘附结构的排列，延缓张力的恢复，影响角膜伤口的愈合。
妊娠及哺乳期体内激素的分泌可能会改变患者本人的屈光力。某些药物(镇静剂、止痛药物及某些眼药水)可能会通过母体传给婴儿。因此，妊娠期及哺乳期妇女应暂时不考虑行 PRK手术。口服避孕药物的妇女由于增加术后屈光回退的风险亦应慎重。
4.心理状态 屈光手术的目的是无需配戴框架眼镜或隐形眼镜，但有许多因素会干扰其手术矫治效果。因此，选择屈光手术者必须具有健康的心理状态。患者对手术的预期结果应该基于自已的自身眼部条件和客观评介手术结果。
(1)对手术预期值:手术前了解患者对手术的期望值十分重要。一般年轻人期望摘除眼镜，美容、运动方便。年长者由于不便配戴角膜接触镜，需要通过手术，既可看远，又希望看近不受过多干扰。对手术抱有不切实际幻想者不宜手术。
(2)性格:性格类型对手术的满意度有影响，应避免为“偏执者”手术。
(3)神经、精神状态:患有精神疾病的患者神经类型不稳定，或近期个人生活中遭受重大挫折者应暂时避免手术。
5.职业及用眼习惯 不同职业对视力的要求不一，近距离工作者(如会计等)可能需要较好的近视力；警察等职业需要远视力，十分关注普通眼镜或角膜接触镜的不便；职业司机应注意他们的瞳孔大小，术后近期甚至更长时间，眩光可能会造成夜间驾驶困难。
术后可能需要立即投入长时间近距离阅读者应慎重或择期手术。例如，考试前后，过多的近距离注视可造成调节不稳定，表现为屈光力的波动或回退。
(二)适应证
1.年龄在18周岁以上
2.近视低于-5.00D
3.屈光力稳定2年以上，每年变化在±1.00D以内
4.矫正视力在0.5以上
5.角膜厚度大于460μm
6.不适合做LASIK者，如下:
(1)角膜厚度偏薄者，有引起角膜扩张的危险
(2)睑裂过小或眼窝深陷，不能合作的患者
(3)在LASIK手术制作微型角膜瓣时，不能行正常负压吸引者
7.行屈光手术后欠矫或过矫，需再次手术者:
(1)已行RK手术:应距上次手术时间2年以上。
(2)已行PRK手术:应距上次手术时间1年以上。
(3)已行LASIK手术:应距上次手术时间6个月以上。
角膜厚度低于正常但已排除圆锥角膜、屈光力相对稳定，同时具有良好的矫正视力者，可行 PRK手术，避免LASIK手术。RK后矫正不足，可行PRK手术，需要注意的是PRK术后，如发生明显的haze，应慎行再次PRK。
(三)禁忌证
1.全身患有结缔组织及严重的自身免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化和糖尿病等。
2.严重的眼附属器疾病，如眼睑缺损和变形、兔眼、慢性泪囊炎等。
3.严重的眼表疾病，如干眼症、圆锥角膜、病毒性角膜炎活动期、角膜内皮变性等。
4.内眼疾病，如青光眼、虹膜炎、睫状体炎、视网膜变性等。
5.高度近视者，特别是合并瞳孔直径过大、角膜过薄者。
值得提出的是，虽然PRK手术的适应证和禁忌证有些是相对的，需视患者的眼部情况，全身状态和需求等综合确定。但由于手术是在“相对健康眼”上进行，原则上，应该严格掌握手术适应证和禁忌证，以免产生不良后果。
四、手术方法
1.麻醉 表面麻醉，结膜囊滴用表面麻醉剂2~3次。
2.去除角膜上皮，可选用以下三种方法之一:
(1)机械方法:用角膜上皮刀刮除上皮，范围比所设光学区约大1mm。
(2)激光方法:用准分子激光治疗性角膜切削程序(PTK)直接照射角膜中央区表面，均匀切削角膜上皮。
(3)化学方法:用4%可卡因或20%酒精棉片，覆盖于角膜表面约 15秒，松解角膜上皮与其下方的连接，使之脱落。
3.确定切削中心:嘱被治疗者注视激光机正上方指示灯，调整激光焦平面之中心点于瞳孔中心所对应的角膜前表面。
4.激光切削:根据患者角膜、瞳孔和屈光状态等，设置激光切削的各项技术参数。切削过程可使用自动跟踪系统，确保切削位置始终不偏移。
5.术眼包扎:切削完毕，术眼点用抗生素，消毒纱布遮盖或配戴绑带型角膜接触镜。
6.术后处理
(1)术后1天、3天检查上皮愈合情况，清洁眼外部，局部点用抗生素。
(2)术后用药:角膜上皮愈合后开始局部应用低浓度皮质类固醇激素类药物。一般疗程:第 1个月每日4次，以后逐月递减1次，共用4个月。术后早期可辅助应用非皮质激素类抗炎药，如有角膜愈合不良可使用角膜营养类药物。
五、手术并发症及其预防和处理
了解PRK手术并发症，不仅在其发生时进行正确的判断，还可以根据其发生、发展的规律进行有效的预防，或在其发展的最初时刻给予最恰当的处理。
(一)术中并发症
1.偏中心切削:切削中心偏离瞳孔中心0.5mm以上。
(1)临床表现:术后最佳矫正视力下降、眩光、单眼复视等。角膜地形图表现为切削中心偏离瞳孔中心、角膜不规则散光等。
(2)原因:①手术中心定位误差；②患者过度紧张，眼球过度移位(如Bell氏现象)；③治疗过程中角膜表面水合作用不均匀分布；④激光系统光束的偏离。
(3)预防:①准分子激光器配有自动眼球运动跟踪系统有助于减少偏中心切削的发生；②要求患者精神放松，术中如发现患者眼位偏离或眼球过度移动应及时中断激光切削；③如发生角膜表面存在过多水分，暂停激光发射，用无屑海绵棉签吸干泪液；④手术开始前或每天至少一次校准激光与注视光的中心定位。
(4)处理:①微小的偏中心(小于0.5mm)患者没有明显的主观感觉时，可暂不处理；②当偏中心引起患者的明显不适或眩光时，可以通过手术修复；③再次手术时间应距离首次手术6~12月以上，待患者的视力、屈光力及角膜伤口愈合基本稳定；④手术时应用粘弹剂，借助PTK程序逐步平复角膜表面，使光学区域相对平整，需要较精确的中心定位和较丰富的手术经验；⑤如有条件应用角膜地形图或波前像差引导的准分子激光手术。
2.角膜基质的过度水化:角膜基质吸收水分过多或组织部分脱水。
(1)临床表现:角膜上皮刮除后，基质因吸收水分过多表面凸凹不平、肿胀，或表面干燥、粗糙、透明度下降。手术后屈光力表现为欠矫或过矫。
(2)原因:角膜上皮富于脂性，正常可保护基质，免于过多水分进入或脱水。①基质脱水: PRK手术刮除上皮后，分布在胶原纤维之间的粘多糖因易于吸收水分而膨胀，角膜基质厚度增加，激光对基质组织的有效切削相对减少，手术后表现为欠矫。角膜暴露时间过久，水分蒸发可造成组织脱水，其结果可导致切削组织相对加深，表现为过矫。②基质水化:手术中泪液过多或不适当过分湿润角膜。
(3)预防:①充分麻醉，避免术中过多的刺激，使过多水分浸及角膜深层。②选择理想的去除上皮的方法，迅速准确的去除上皮表层后即刻进行激光切削。
(4)处理:手术后如出现明显的屈光力的欠矫或过矫，可在其稳定后光学或手术矫正。
(二)术后并发症
1.不适感及疼痛
(1)临床表现:PRK术后早期患者会有不同程度的异物感、流泪及疼痛，随角膜上皮的修复自觉症状可逐渐减轻，一般3天左右自行消失。
(2)原因:①因角膜上皮缺损，感觉神经外露，泪液中炎性介质刺激所致；②个体敏感性的差异。
(3)预防:①术后早期局部点用非激素类抗炎药；②应用绑带型角膜接触镜；③忌用可卡因等麻醉剂以免影响角膜上皮的正常生长。
(4)处理:①涂抗生素眼膏，四头带包扎；②全身口服止痛药、镇静剂辅助治疗。
2.角膜上皮愈合延迟
指PRK术后3~5天后上皮仍然局部缺损，未能完全愈合。上皮的延迟愈合在早期会增加感染的风险，在晚期会造成较严重的haze与屈光力回退。
(1)临床表现:持续的眼部刺激症状、视物模糊。角膜上皮缺损，基质因水肿可表现为皱摺。
(2)原因:①角膜局部营养不良；②严重干眼症；③过大范围的清除角膜上皮；④局部应用抗炎类药物(例如皮质类固醇激素或非激素类抗炎药)；⑤角膜接触镜的非正常戴用，例如，过紧或刺激生成过多分泌物；⑥年龄较大或患有代谢性疾病、消耗性疾病的患者。
(3)预防:①严格掌握手术适应证；②术前应用Schirmer试验等，排除泪膜异常；③全身性营养、代谢性疾病或结缔组织疾病者慎行手术。
(4)处理:①除抗生素外，局部停用任何刺激性或可能影响角膜上皮愈合的药物，如局麻药物、非甾体抗炎药等；②戴用角膜接触镜。原已戴用者重新更换。③角膜盾或加压包扎有助于上皮的修复。
3.角膜上皮下雾状混浊(haze)
是指准分子激光屈光性角膜手术后手术区域出现的角膜上皮和其下方基质的混浊。
(1)临床表现:一般手术后1~3个月出现，6个月左右逐渐消失，正常角膜上皮下混浊表现为细纹状(图5-3)。雾状混浊在切削区域边缘呈环形薄雾状，随着密度增加可表现为网格状，以后随时间推移，部分吸收显干酪状。个别严重者可持续2年以上。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_yakyw__654fcb6857dd6c0018549ab44b80d7af.jpg[/img
临床上常将haze的分级(Hanna，1992)如下:
0级:用裂隙灯显微镜检查，角膜完全透明；
0.5级:在裂隙灯显微镜下用斜照法才能发现轻度点状混浊；
1级:在裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；
2级:角膜混浊轻度影响观察虹膜纹理；
3级:角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；
4级:角膜严重混浊，不能窥见虹膜。
角膜混浊程度的差异决定了临床表现的不同、低于2级的haze不影响视力，较严重的 haze，可出现视物模糊、眩光、雾视等，并伴有屈光力的回退(图5-4)和光学质量的下降。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_j6dhd__227861cd61a427745d5355d50de4f121.jpg[/img
(2)原因:目前机制不清，可能的原因有:①个体差异:组织愈合反应的异常反应；②组织切削过深，创面愈合反应明显；③光学区直径过小；④较陡峭的切削边缘；⑤术中角膜表面水分过多；⑥未应用或不规则滴用皮质类固醇激素。
(3)预防:①避免应用PRK治疗高度近视；②术中避免角膜表面过度湿润或过度干燥；③设置较大的光学切削直径；④设置过渡切削区域；⑤避免对患有胶原、免疫性等疾病者进行手术； ⑥有规律的应用皮质类固醇激素。
(4)处理:①观察等待。haze多随时间推移逐渐减轻，直至消退；②皮质类固醇激素的适当应用；③非激素类抗炎药物的应用:双氯芬酸钠、消炎痛等；④抗代谢药物的合理应用:丝裂霉素等，仅用于haze2级以上或严重影响视力者；⑤细胞因子调控剂的应用；⑥慎行再次手术切削。易激发再次手术反应。手术方式为PTK技术；⑦待角膜透明度恢复后可行LASIK手术，矫正随之出现屈光力的回退。
4.屈光力及视力波动
主要指手术后屈光力在早期的不稳定现象。
(1)临床表现:表现为阵发性视物模糊，可伴有头痛等不适。
(2)原因:①伤口愈合过程有关，术后2~4天角膜上皮愈合期间角膜水肿，可表现为近视。手术后一个月左右，水肿基本消退，表现为轻度远视，随后趋于平缓；②屈光力改变后，调节力的不稳定；③双眼不同时手术，非主导眼先行手术，或双眼同时手术后视力不对称性恢复。
(3)预防:①合理点用皮质类固醇类药物；②建议双眼同时手术；③术前检查双眼视功能，如发现异常应慎行手术。
(4)处理:①合理点用皮质类固醇类药物；②必要时做调节力训练。
5.屈光力欠矫
指术后屈光矫正度低于预期矫正值1.00D。
(1)临床表现:术后视力不能达到预期值。有近视屈光力残留，近视矫正者远视力增加、近视力正常，可出现"重影"等。
(2)原因:①检查因素:测定屈光力不准确，例如调节不稳定的患者如果没有放松睫状肌，由于有调节因素的参与，验光结果会产生误差；②激光器能量的不稳定；③术中角膜表面过度湿润，基质的水化；④角膜伤口愈合反应过程出现haze或瘢痕；⑤患者调节不稳定；⑥组织对激光不敏感。
(3)预防:①精确测量患者的屈光力；②手术中局部麻醉充分，避免过多的刺激泪液分泌，术中及时吸附角膜基质表面的水分；③避免高度近视行PRK手术；④对激光器要多次测试，确定其处于最佳输出状态。
(4)处理:①角膜伤口愈合反应过重者，适当加皮质类固醇激素用量；②待屈光力稳定后.再次行准分子激光矫正术。
6.屈光力过矫
一般认为术后较预期矫正值超过1.00D为过矫。
(1)临床表现:一般近视患者易于接受欠矫，而对过矫则表现出十分敏感，特别是远视较低或接近老视的患者。一般与年龄有直接相关，一般2O岁左右的人可接受+0.5D的过矫，如有超过1.0D的过矫，近距离工作时调节需求、辐辏需求就要相应增加，如同时患者的调节储备又相对不足，则易于出现视疲劳、复视等症状。
(2)原因:①检查因素:在测定屈光力时，如果没有放松睫状肌，由于有调节因素的参与，验光结果度数偏高；②手术原因:术中去除角膜上皮后暴露时间过长；③个体差异；角膜伤口愈合反应过弱、患者调节能力过弱、组织对激光过于敏感。
(3)预防:①术前详细检查:调节不稳定者建议行睫状肌麻痹后的散瞳验光；②必要时做调节检查；③对年龄偏大或调节能力过弱者宁欠毋过；④术中避免角膜表面的过度干燥。
(4)处理:①停用皮质类固醇激素。可在术后早期(一般2~4周)有效；②机械刮除角膜上皮，使其再生，刺激伤口愈合反应发生，一般在术后9~12月；③阅读训练，增加眼的调节能力；④戴用角膜接触镜；⑤手术矫正:激光角膜热成型术(LTK)或传导性角膜成形术(CK)等远视矫正术。
7.屈光力回退
(1)临床表现:手术后数月后(一般6个月以上)再次出现屈光力的下降，常伴有haze等。
(2)原因:①角膜伤口愈合反应过强，出现haze。②手术设计不合理，例如较小的光学区，无过渡切削区域；③与激光切削类型有关；④术中水分处理不恰当；⑤术前屈光力偏高；⑥术后皮质类固醇用药中断或不合理应用；⑦患者对激光的异常反应；⑧紫外线过度照射；⑨妊娠或全身重大疾病之后。
(3)预防:①严格掌握手术适应证；②屈光力有波动者待其稳定后方可手术；③在角膜厚度允许的情况下，避免采用过小的光学区，设计过渡切削区域；④术后合理应用皮质类固醇等药物，避免突然中断或不规则滴药；⑤术后避免暴露于强烈紫外线照射下；⑥女性妊娠期、哺乳期或口服激素类药物期间避免手术。
(4)处理:①在严密检测眼压的情况下，适当增加局部皮质类固醇激素的用量；②回退明显，屈光力稳定，距上次手术时间超过1年以上者可考虑再次手术；③再次PRK手术应慎重。去除角膜上皮时应用PTK技术(准分子激光治疗性角膜切削术)；④伴有严重haze者，参见haze的处理。待haze基本消退，屈光力稳定后可行LASIK手术；⑤再次手术时扩大光学区切削直径。
8.术后散光
是指手术后散光大于0.5D。
(1)临床表现:视物不清，单眼复视。角膜地形图显示角膜散光轴向与手术前不同经线，或出现不同程度的散光。分规则散光及不规则散光。
(2)原因:①激光光束的不均匀；②眼球的旋转，患者头位与激光发射方向存在倾斜角；③手术过程清除角膜上皮不均匀或碎屑抽吸系统气流分布不均匀；④偏心切削；⑤术中水分在角膜上皮去除后不均匀的分布。
(3)预防:①手术技巧的准确掌握；②通过有效控制光学系统的衰减和机械性震动等保证激光束的均匀一致；③掌握中心定位技术。
(4)处理:①规则散光可通过再次PRK手术矫正；②不规则散光可配戴硬性透气性隐形眼镜；③不规则散光如需再行PRK，用PTK技术；④如果条件具备，可行角膜地形图引导和波前像差引导的准分子激光手术。
9.眩光
指光线经过混浊或不规则的屈光介质时被反射和散射，降低了视网膜成像的对比度，并干扰了成像的清晰度。
(1)临床表现:轻度患者仅在夜晚看灯时，出现光的散射仅表现为"不适眩光"，严重者可伴有夜间视力障碍和干扰正常夜间活动，产生"失能眩光"。一般术后早期明显，以后逐渐减轻，大部分患者随时间的推移逐渐消失。严重者可出现夜间视力障碍。
(2)原因:①不规则散光；②偏心切削；③切削区边缘陡峭；④切削光学区直径过小(小于
5mm)；⑤患者瞳孔直径过大。
(3)预防:①控制不规则散光的形成；②避免偏中心切削；③增加过渡切削的范围；④增大光学区直径；⑤瞳孔直径过大者慎行手术。
(4)处理:①配戴光学质量较好的滤光眼镜；②如眩光由不规则散光引起，配戴硬性透气性角膜接触镜；③针对引起眩光的原因，可考虑再次手术或个体化切削技术进行矫正；④个别严重者可用缩瞳剂缓解症状。
10.对比敏感度下降
(1)临床表现:患者述视物颜色变淡、夜间视物障碍、对比敏感度表检查出现异常。
(2)原因:①手术后角膜表面轮廓改变:正常角膜呈球面，中央曲率半径较大，周边较小， PRK术后使角膜表面的像差增加；②角膜上皮下混浊。
(3)预防:①非球面切削；②扩大切削区域；③术前测量患者暗光下瞳孔大小，过大者避免手术；④严格掌握手术适应证，避免haze的产生。
(4)处理:①进行非球面切削；②如为haze所致，参见haze处理。
11.皮质类固醇性高眼压
是指术后长期应用皮质类固醇激素后，患者眼压升高(≥22mmHg，压平眼压计)，严重者，可形成激素性青光眼、视野缺损及视神经损害。
(1)临床表现:应用皮质类固醇激素后，患者诉视物不清，矫正后视力不能完全提高，眼压测定经校准后仍高于术前或大于22mmHg，早期可不伴有视野及视神经损害，减少或停用激素后眼压多数可恢复正常。
(2)原因:近视眼患者与青光眼在发生、发展中存在密切关系。同时，近视眼患者对高眼压的敏感性较高，眼压相同的情况下，近视眼比正视眼更容易发生青光眼性视神经损伤。此外，部分人近视眼视盘形态与青光眼的视盘形态接近，故易误诊及漏诊。常见的原因有:①不合理应用渗透性较强激素，如泼尼松龙和地塞米松等；②应用较高浓度的皮质类固醇激素，目前推荐应用 0.1氟米龙；③用药时间过长，次数过多；④有家族史或潜在青光眼素质。
(3)预防:①术前严格筛选病人，有青光眼家族史或术前眼压偏高者慎行手术；②对可疑患者，做视野及青光眼排除试验，术后3周可开始测量眼压；③由于PRK术后前弹力层被切除，角膜厚度变薄，角膜表面形态学和角膜强度改变，眼压测量值较实际眼内压低，建议用压平眼压计测量；④避免长时间大剂量使用激素；⑤正确选择激素种类。
(4)处理:①激素减量或停用；②当眼压升高＞23mmHg，应考虑局部应用降压药物；③密切随访，观察眼压变化；④如眼压不能控制，加用其他抗青光眼制剂和全身辅助性用药，例如碳酸酐酶抑制剂，高渗剂等。必要时行抗青光眼类手术治疗。
12.角膜感染
是PRK手术最严重的并发症之一。不仅可造成视力下降，严重者可引起眼内炎。
(1)临床表现:可发生在术后早期。致病菌种类的不同，可产生不同的临床表现。
(2)原因:①PRK手术去除了角膜上皮和前弹力层，局部抵抗力减弱；②部分患者术后戴用角膜接触镜者，增加感染机会；③眼局部有感染灶，例如睑板腺炎、泪囊炎等。
(3)预防:①术前严格检查，特别有无感染灶；②术前彻底消毒，术中严格无菌操作，术后保持局部清洁；③术前、术中和术后应用抗生素预防感染；④24小时直至术后3天内均应密切注意角膜表现，一旦怀疑角膜感染，一方面根据经验及形态学表现局部应用抗生素。同时做细菌培养及药物敏感实验。
(4)处理:①早期及时做实验室检查，例如致病菌培养和药物敏感实验；②立即应用广谱抗生素，随后根据细菌培养结果予以敏感抗生素治疗；③如炎症已控制，还应注意应用减少瘢痕反应形成类药物。
13.无菌性浸润
指角膜的非感染性反应。
(1)临床表现:患者眼痛、流泪，不伴有明显分泌物，角膜中央或周边局限性浸润，可为多发。
(2)原因:①免疫反应或其它；②可有使用非甾体抗炎药的历史。此类药物影响白三烯的生成，引起角膜中央或周边多形核白细胞的浸润。
(3)预防:①不用或慎用各种可能引起反应的药物。②术后密切注意观察和随访。
(4)处理:①如果白色浸润较小，可局部点用皮质类固醇激素。如浸润较大，应考虑并发细菌感染，配合使用强力抗生素；②如果无炎性分泌物，并表现为多发性浸润，可试用皮质类固醇激素，以对抗可能的免疫反应。
14.病毒性角膜炎复发
主要由单纯疱疹病毒感染引起。
(1)临床表现:点状、树枝状和盘状角膜混浊。注意与伤口愈合反应的角膜上皮下混浊鉴别。
(2)原因:机械性去除角膜上皮或准分子激光照射等刺激潜伏在三叉神经节上的单纯疱疹病毒，使其释放，炎性反应复发。
(3)预防:①既往有病毒角膜炎更患者应慎重手术；②如发病已久，无复发迹象又需要手术者，术前给予抗病毒制剂。
(4)处理:及时应用抗病毒药物。例如干扰素、转移因子等。
15.中央岛
是指在激光角膜屈光手术约1个月以后，角膜地形图显示中央区变陡，出现直径范围大于3mm，角膜屈光力大于临近组织1D以上的岛屿状区域。
(1)临床表现:单眼复视、鬼影，视觉质量下降，并与角膜地形图相对应。
(2)原因:可能是多因素作用的结果。理论上可能的因素有:①激光束的切削类型:例如，大光斑式切削方式。切削时水分易集中于中央，使对角膜组织的切削率下降；②激光切削时产生的组织碎屑形成涡流，妨碍正常激光脉冲；③光学系统衰减，造成中央切削减少；④角膜上皮过度增生、变厚；⑤声学的震荡波，脉冲可产生基质的水化，角膜中央较周边薄，水化作用中央部高于周边部。
易产生的因素:大光学区、中高度近视、术中过分湿润角膜。
(3)预防:①在切削过程中央区适当增加激光切削量。目前一些激光机设置相应的附加脉冲，可防止其发生；②如有水分积聚现象，可用海绵擦拭角膜中央区；③及时校准和调整准分子激光器，使其处于正常的工作状态。
(4)处理:①术后应进行观察，术后6个月后仍然存在并严重影响视力者可考虑手术矫正； ②通过角膜地形图确定中央岛的位置、范围和程度；③手术矫正方法包括激光去除3~4mm区域的角膜上皮，根据所测的结果，对中央岛做激光切削，注意切削应与原切削区域同轴，或进行角膜地形图引导或波前像差引导的准分子激光手术。
16.最佳矫正视力下降
常作为衡量手术安全性的重要指标，如合理掌握手术适应证，极少发生。
(1)临床表现:矫正视力较手术前下降2行以上。
()原因:①出现2级以上haze；②术后感染；③偏中心切削；④出现不规则散光。
(3)预防:①应用皮质类固醇激素，控制角膜伤口的正常伤口愈合反应；②严格无菌操作和手术后的防护，避免手术感染；③避免偏心切削。
(4)处理:①偏中心切削，不规则散光等可再次手术；②手术感染严重，最终形成角膜瘢痕者可行角膜移植术，
六、术后随访复查
(一)术后随访时间
一般要求术后第1天、3天、7天，第1个月、3个月、6个月和1年随访检查。特殊情况适当延长随访时间。
(二)随访检查项目
1.角膜激光切削区伤口愈合反应情况，角膜愈合及haze的程度分级。
2.裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、屈光力。
3.眼压 应用压平眼压计，术后开始测量时间为手术后3周左右。
4.角膜地形图 观察切削位置、K值、前后变化情况等，
5.特殊检查 对比敏感度、眩光视力、角膜知觉、角膜内皮细胞等。
七、影响手术预测因素和转归
(一)手术参数
1.切削直径 理论上，光学直径越大，术后回退及眩光的可能性越小。然而，前已提及切削直径影响切削深度，过深的组织切削，术后引发组织反应并生成haze的危险性增大。一般来讲，光学直径应大于该患者的瞳孔直径。理想的光学区应根据患者的屈光力、角膜中央厚度、瞳孔大小等因素综合确定。
2.过渡切削区域 如果切削区与非切削区没有明显的过渡区域，十分陡峭的切削边缘会引发明显的组织反应，造成屈光力的回退，边缘过渡切削区域的大小直接会影响到PRK的精确度。
(二)手术技巧
1.刮除角膜上皮的时间愈短，手术的可预测性愈高。
2.角膜上皮刮除后的干燥程度 过分干燥或过分湿润的切削表面会造成术后过矫或欠矫，角膜表面不均匀的水化或脱水会因切削的不均匀而造成术后不规则散光。
3.定中心 包括病人的正确固视、手术显微镜与激光束的同轴、自动跟踪系统的应用。手术切削如偏离中心可造成术后最佳矫正视力下降和屈光力的异常。
(三)激光器
1.激光器设计的科学性和合理性。
2.激光光束的均匀性、激光光斑的有效控制和能量密度。
3.能量输出的稳定性。
4.激光光束与注视点的同轴，
5.光学镜片的清洁和光路是否衰减。
6.是否使用碎屑抽吸装置。
7.机械的振动。
8.机械和电路的故障是否易使手术中断。
9.术前精确测试:诸多因素均直接或间接地影响手术的结果，故术前精确测试十分重要
(四)手术室环境
区域和季节气候的特殊性、空气的清洁度均可对激光设备和手术结果产生影响，手术室的湿度和温度的适当控制，一方面可使准分子激光设备正常运转，各项技术指标保持相对稳定，确保手术结果的准确，同时，可使角膜上皮刮除后，暴露的组织表面能保持正常的湿润度。大分子挥发性物质，例如香水、酒精、油漆等可能会对设备的正常使用产生不利影响。
(五)个体差异
由于PRK手术涉及角膜上皮、前弹力层及前基质层，因此，术后伤口愈合反应相对复杂。不同的角膜伤口愈合过程直接影响着手术的稳定性和预测性。即同样的手术参数、同样的操作、同样的设备及环境，手术结果不完全相同。Durrie等将角膜愈合类型分为如下三种:
I类:占PRK手术后的多数(约占85%)。表现为手术后10天至1个月左右角膜上皮下轻度不同程度混浊。3~6个月逐渐消失，屈光力表现为术后1个月时轻度远视，3~6个月屈光力逐渐稳定，预测性好。
Ⅱ类:少数(约占10%)。弱反应型。特点是角膜始终保持相对透明。屈光力在一个月时表现为过矫，直至术后6月相对稳定时仍表现为过矫。
Ⅲ类:极少数(约占5%)。过度反应型。临床表现为角膜上皮下致密的上皮纤维化。屈光力表现为术后1个月过矫，术后3~6个月欠矫，可维持1年或更长时间。角膜上皮下混浊消失后仍可表现为屈光力欠矫。
总之，虽然PRK手术步骤相对简单，但其所涉及的环节较多。若想获得理想的矫治效果，就要良好控制多方面因素。
(王雁)
第二节 准分子激光原位角膜磨镶术
一、概述
随着准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)的兴起，近视矫治效果取得了突破性进展。但由于PRK手术需刮除角膜上皮且破坏前弹力层，术后可能产生一定并发症，如角膜上皮下雾状混浊(haze)。术后患者疼痛明显，而且术后长时间使用皮质类固醇滴眼液，可导致眼压升高及其它皮质类固醇相关性并发症。
1990年希腊Pallikaris首先将板层角膜屈光手术与准分子激光切削结合，发明了准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)。所谓LASIK是先在角膜上用特制的显微角膜板层刀作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光 (图5-5)。由于手术不破坏角膜上皮及前弹力层，可以避免或减少PRK术后的一些并发症，如haze、屈光回退等，手术后无明显的眼部不适、视力恢复快，因此目前已经成为屈光矫治手术中开展最多、最为广泛的一种手术。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_eb8lc__96db9432c37d464d31830592eecea0d9.jpg[/img
二、基本原理
LASIK与PRK的主要区别是在角膜瓣 (包含完整的角膜上皮层、前弹力层及部分角膜基质层)下进行准分子激光切削。Baumgartner等(1985)已通过病理组织学研究证实，角膜基质内精细的板层切开，不会导致基质内混浊，这可能与角膜基质损伤后，组织反应轻微有关。与 PRK相比，LASIK保留了角膜上皮及前弹力层的完整性，因此更加符合角膜的解剖生理。术后感染机会极少，而且无疼痛，视力恢复快。尤为重要的是LASIK术后屈光力较PRK具有更高的可预测性及稳定性，因此是今后角膜屈光手术的一个发展方向。
LASIK术后角膜瓣边缘与中央的愈合反应不同，边缘愈合与PRK类似。角膜细胞的激活在LASIK术后持续1~2周，而在PRK术后则可持续3年。LASIK术后角膜瓣边缘伤口愈合的病理学特征为，上皮细胞愈合前，创口首先由纤维蛋白和纤维结合蛋白覆盖；瓣边缘缝隙首先由纤维蛋白栓填充，随后被角膜上皮细胞替代。上皮细胞的损伤，起到一种向角膜基质内细胞传递信号的作用，使基质细胞被激活而转化为肌成纤维细胞，这些细胞可分泌细胞外基质使伤口纤维化。因此，LASIK术后往往在角膜瓣边缘有环形灰白色瘢痕，而角膜瓣中央透明。
三、适应证和禁忌证
(一)适应证
1.本人有摘镜需求，对手术过程及疗效有比较充分的认识。
2.年龄18周岁以上，近2年屈光力稳定(每年变化在0.5D之内)。
3.中央角膜厚度大于460μm(术前超声测厚)。
4.屈光力矫治范围 目前一般认为近视是-1.00D~-14.00D(-8.00D以下效果最理想)；远视+1.00D~+6.00D(+3.00D以下效果最理想)；散光6.00D以下。
在1996年以前，由于对LASIK后角膜生物力学的变化缺乏足够认识，曾过度扩大了LASIK的屈光矫治范围，以致一些患者术后出现屈光力回退、角膜扩张和继发性圆锥角膜等并发症。
5.特殊情况下的屈光矫治 如穿透性角膜移植术后、白内障摘除人工晶体植入术后的屈光不正、双眼屈光参差等。
(二)禁忌证
1.眼部有活动性感染及(或)炎症性病变。
2.眼睑异常如睑裂闭合不全、内翻倒睫等。
3.严重干眼症。
4.临床前期及临床期圆锥角膜。
5.精神疾病患者。
四、手术方法
(一)术前评估
除上述常规的角膜屈光手术前评估外，在LASIK术前评估时需特别注意的问题是:角膜表面形态 主要评估工具为基于Placido盘的角膜地形图仪及裂隙光扫描眼前节检查系统，以排除亚临床期圆锥角膜。亚临床期圆锥角膜的角膜地形图的基本特征为①角膜中央平均屈光力大于47D；②下方角膜比上方角膜显著变陡(I-S≥1.26D)；③同一个体双眼角膜中央屈光力差值大于1D。
裂隙光扫描眼前节检查系统不仅能显示角膜前表面的形态，而且还能同时显示角膜后表面的形态。角膜后表面异常膨隆通常是圆锥角膜特别是继发性圆锥角膜的最早期表现，因此裂隙光扫描眼前节检查系统比基于Placido盘的角膜地形图仪能更早地发现圆锥角膜，尤其是对角膜前表面形态尚正常时的角膜后表面圆锥。当角膜后表面高度图的最高点超出参照面高度40μm时，则应随访观察，暂时不予施行LASIK手术。
2.中央角膜厚度 术前超声测厚如在460μm以下，一般建议不宜做LASIK手术。对于中度及低度近视，LASIK的疗效与PRK基本一致，因此，对于中度及低度近视，不一定非做LASIK手术不可，而应根据术者的经验及患者的要求综合进行选择。
3.术眼睑裂大小及眼球暴露程度 如睑裂太小，眼窝深则将导致眼球暴露不良，术中制作角膜瓣会有一定困难，尤其初学者应尽量避免选择这样的患者。
4.角膜上皮及其基底膜健康状况 对于角膜上皮易损伤脱落的患者，尽量不做LASIK而改为PRK或准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)，以避免术后发生角膜上皮内生或植入。
5.干眼症的评估 询问全身疾病史，如类风湿性关节炎等；用药史如是否正在服用抗组胺类或抗焦虑药；平时有无眼干症状:眼睛异物感、经常充血，不能耐受角膜接触镜；一天之间视力是否经常有波动。通过病史询问，可排除一些较严重的干眼症或有干眼症潜在可能的患者。
术前与干眼症相关的一般检查包括睑缘检查，注意有无睑缘炎；睑板腺功能，注意睑板是否肥厚、睑板腺开口是否堵塞；泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验。特殊检查包括角膜地形图，观察角膜规则指数是否异常。对于较严重的干眼症患者(有自觉症状、泪膜破裂时间少于5秒、SchirmerI试验5分钟少于5mm，伴角膜点状染色)，则不能做 LASIK。一般而言，凡是出现一个象限范围以上的角膜异常荧光素染色点，暂时均不适合做LASIK。
6.眼底视盘及周边视网膜检查 LASIK术中制作角膜瓣过程中，负压吸引环的作用可使术眼眼压超过65mmHg，持续时间达数秒至数十秒。对于有显著视网膜脉络膜变性及缺血性疾病患者，不宜做LASIK手术。对于周边视网膜有显著变性区及破孔者，术前1周应先做视网膜光凝术。
(二)术前准备
1.患者准备
1)宣教与合理的解释:LASIK手术前，了解患者要求做手术的动机非常重要。应特别注意向患者解释手术的效果及术后可能出现的并发症。患者在决定接受手术前，往往认为术后再也不用配戴框架眼镜或角膜接触镜了，此时应向患者说明 LASIK目的是减少或消除患者对眼镜的依赖，而不是终身摘除眼镜或无论何时都不需要配戴眼镜了。经过耐心讲解和谈话，可消除许多患者不切实际的期望，对手术的疗效更容易满意。术前要了解患者的职业及对视力的要求，有助于制订手术方案。
术前还有必要通过谈话、录像或宣传册向患者介绍有关LASIK的历史及进展情况、手术原理及手术方法，增进患者对手术的了解。同时嘱咐患者术前按时点用抗生素等滴眼液，手术当天不化妆、不用香水。同时向患者说明术中应消除紧张情绪，主动与医生配合。最后，如果患者没有任何疑问并且乐于接受手术，则应在手术同意书上签字。
2)眼部准备:术前连续3天用广谱抗生素滴眼液如0.3%氧氟沙星(氟嗪酸)点眼，每天4次。对于轻中度的干眼症，LASIK术前可做下列治疗，待症状体征改善后再考虑手术。 ①不含防腐剂的人工泪液点眼，每天4~10次；②泪小点栓塞:适用于泪液分泌过少为主的干眼症，不适用于泪液蒸发过快为主的干眼症；③治疗睑缘炎:热敷、清洁睑缘和抗生素眼膏。
2.器械及环境准备
1)器械准备:与PRK相比，LASIK除了准分子激光机外，还需制作角膜瓣的显微角膜板层刀。手术技巧较PRK相对复杂，手术效果更依赖术者制作角膜瓣的操作技术以及所用显微角膜板层刀的性能。如操作不当或机械故障可在LASIK术中或术后发生一些较为严重的影响视力预后的并发症。LASIK的关键步骤是角膜瓣的制作，因此对制作角膜瓣的工具-显微角膜板层刀的合理选择与维护，就是角膜瓣制作成败的关键之一。
目前可用的显微角膜板层刀不下十余种。总的来说，理想的显微角膜板层刀应具备以下特点:①安全性、可预测性(角膜瓣厚度及大小)及可重复性好；②切削面洁净平整；③操作及维护较简单。
按不同的切削原理可将显微角膜板层刀分为:机械式、水流喷注式和激光角膜板层切开刀三大类，目前主要使用的是机械式显微角膜板层刀。机械式显微角膜板层刀按刀片驱动力不同可分为电动式及气动式；按刀头推进模式可分为自动型及手动型；按刀头运行轨迹又可分为水平往复式及旋转式。一般认为自动旋转式显微角膜板层刀重复性及预测性较好，且操作较容易。但无论选择哪一种显微角膜板层刀，初学者都必须经过系统的理论培训和动物眼的反复操练之后，才能在有经验的医生指导下进行正式的临床操作。目前，显微角膜板层刀也还在不断改进及发展之中，其安全性、可预测性及可重复性不断提高。
术前根据角膜厚度及计划矫正的屈光力选择相应规格的刀头(某些旧式可调式刀头需调整固定螺帽，用测微计来测量刀刃与脚板间缝隙间的距离，以确定所做角膜瓣厚度)；根据角膜曲率及直径通常选择可制作角膜瓣直径为8.0~9.0mm规格的负压吸引环，同时选择停止器位于 7.5~9.0mm处，两者要相互匹配。在手术显微镜下注意检查刀片的质量，特别注意刀刃是否受损。刀片装配过程中，切勿损伤刀刃，装配完毕后先试运行，判别马达运转的声音是否异常，待确信无误后置于无菌操作台上备用。
2)环境准备:术中应注意保持恒定的室内温度(18~24°C)、湿度(30~40%)，手术室内严格消毒，有条件可安装空气净化及滤过装置，消除室内漂浮物以及挥发性物质如酒精、香水和油漆等，使激光的输出能量保持恒定。
(三)手术设计
1.屈光力矫治参数的选择 直接影响到激光矫治的精确性。欲矫治相同的屈光力，在不同地区(海拔、温度、湿度)及手术室环境、不同的激光机、不同的激光切削直径，在屈光力矫治参数上都有各自不同的设定与修正，需要术者根据一定的实践积累，参照前期手术结果，最终摸索出一套符合本地、本激光机的参数。此外，不同的患者，由于年龄、职业的差异，对术后裸眼视力及屈光力有不同的需求，术者应根据患者的不同情况对参数作相应的调整，即准分子激光矫治参数的个体化设计。
2.角膜瓣厚度 角膜瓣厚度一般为120~160μm，对于角膜中央厚度较薄(＜530μm)，而近视屈光力较高者(＞-10.00D)，术前应精心设计角膜瓣的厚度。如制作相对较薄的角膜瓣(90~110μm)，使术后瓣下角膜基质保留厚度至少达250μm以上，以降低术后角膜扩张及继发性圆锥角膜的发生率。以术前中央角膜厚度500μm为例，如拟矫治屈光力为-10.00D，选择6mm光学区，最大激光切削深度为100μm，则角膜瓣厚度应控制在150μm以内(500-100-250=150)(图5-6)。
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3.角膜瓣直径 角膜瓣直径应稍大于激光切削直径，可根据角膜曲率大小选择不同规格的负压吸引环。角膜越陡则角膜瓣越大，此时应选择高度较高的负压吸引环；反之角膜越平则角膜瓣越小，应选择高度较低的负压吸引环。
4.角膜瓣蒂位置 使用水平往复式显微角膜板层刀制作角膜瓣时，一般将角膜瓣蒂置于鼻侧，而使用旋转式显微角膜板层刀，可将角膜瓣蒂置于任一象限，一般可选择上方和斜上方位。与蒂位于鼻侧的角膜瓣相比，蒂位于上方或斜上方的角膜瓣具有一定的优越性:①角膜瓣复位较容易，角膜瓣自然重力作用且与眼睑活动方向一致，贴合更牢固，不易移位或出现皱摺；②在矫正顺规性近视散光时，激光切削区长径与角膜瓣蒂平行，避免激光损伤角膜瓣蒂部；③角膜瓣蒂所致的慧差与蒂的方向一致，蒂位于鼻侧所致的水平慧差比蒂位于上方所致的垂直慧差更容易导致视觉质量下降。但蒂位于上方的角膜瓣也有缺点:由于切断了双侧角膜感觉神经，术后干眼症状比蒂位于鼻侧者明显(图5-7)。因此，可以根据术者个人的操作习惯和患者的具体情况选择不同类型的显微角膜板层刀，使角膜瓣蒂位于鼻侧或位于上方。
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5.光学区直径 根据拟矫正屈光力、中央角膜厚度以及暗光下瞳孔直径综合设计光学区直径。在保证能使光学区直径超过暗光下瞳孔直径的前提下，使用小光区切削、多光区切削或非球面切削模式可以减少激光切削深度。在矫治同等屈光力时，较小的激光切削直径及光学区虽可以减少切削深度，但有可能导致术后严重的眩光、光晕或视物重影等症状，也容易出现屈光力回退。
6.随着对LASIK手术经验的不断积累，越来越多的术者倾向于双眼同时做LASIK手术，即完成一眼手术后紧接着做另一眼。其优点是:①方便患者，更少影响工作及学习；②保持双眼的手术环境及治疗参数一致，有利于双眼获得一致的手术效果。但应特别注意预防术后角膜炎症或感染等严重并发症。
(四)手术步骤
1.术眼的清洁消毒 按内眼手术要求用0.9%生理盐水或平衡盐液轻柔地冲洗结膜囊， 0.5%碘伏及75%酒精消毒眼睑及眶周皮肤。切勿让消毒液进入结膜囊或接触角膜表面。
2.眼部麻醉 一般仅使用表面麻醉。常用表麻剂可选择0.5%丁卡因(Dicaine)、0.5%丙氧苯卡因(Proxymetacaine)或4%利多卡因(Lidocaine)。
应特别注意表麻剂使用次数和首次使用时机，一般待患者平躺于手术床上后开始点药，开睑器撑开眼睑后再点一次，共2次。过早或过多使用表麻剂可损伤角膜上皮。尤其是患者表麻后瞬目次数减少，可使角膜过度干燥，从而造成角膜瓣制作过程中角膜上皮破损或脱落，且可影响术中激光束对角膜组织切削作用的精确性。应注意对双眼同时手术患者，后做的术眼(通常为左眼)由于表麻剂作用及眼睛暴露时间较长，角膜更容易脱水，应适当调整激光参数，或延迟开始点表麻剂时间，比如可以等一眼完成手术操作后对侧眼开始点第一次表麻剂。
常有患者诉后做的术眼不适感觉较对侧眼强烈，这往往与患者的心理作用有关。对于睑裂小、眼窝深需做外眦切开者，局部可用浸润麻醉。个别较紧张的患者，术前0.5~1小时可口服镇静剂，如10mg地西洋。
3.患者平卧位，注意调整头位，使眼角膜位于睑裂中央、角膜平面保持水平，与激光束垂直。无菌布单及孔巾铺盖，暴露术眼。
4.手术贴膜分别粘贴上下眼睑，分别向上下两侧牵拉固定睫毛，保持术区洁净。选择张力适度的开睑器撑开眼睑，尽可能充分暴露眼球，以利于放置负压吸引环，且刀头推进时无任何阻碍。应特别注意，良好的眼球暴露是安全制作角膜瓣的关键。对于极个别睑裂过小者，可考虑先做外眦切开。令患者两眼同时睁开，进行注视指示灯光训练，全身放松自然紧盯正上方闪烁的注视指示灯，可做自然眨眼动作，但不能用力闭眼。
5.用角膜记号笔或专用的LASIK标记环在角膜周边表面角膜瓣蒂对侧做标记，便于术后角膜瓣准确复位。特别是在发生游离瓣时，良好的标记能使复位变得更加容易和准确。
6.放置负压吸引环，使环中心与瞳孔中心重合，环周与眼球紧密接触，不留缝隙。脚踏启动负压吸引泵，此时应特别注意负压吸引环是否偏离原位，如偏离则应立即停止负压吸引，重新调整负压吸引环位置后再次启动负压吸引泵。对因反复吸引操作造成球结膜过度水肿者，应延期手术，以免因假吸引(吸引球结膜而不是眼球本身)而导致不良角膜瓣。
7.负压吸引眼球压力达到要求时，可观察到术眼瞳孔扩大，患者可能出现一过性黑蒙；也可将专用的Barraquer压平眼压计垂直与相对干燥的角膜面轻轻接触，如所压平的角膜面位于眼压计中心的标记圈内，则说明眼压值在65mmHg以上，已达到要求，此时即可推进显微角膜板层刀制作角膜瓣。如所压平的角膜面位于眼压计中心的标记圈外，则说明眼压值太低，未达到要求，此时一定不要推进角膜刀，而是要稍作等待，等候眼压升高符合要求后再推进显微角膜板层刀，否则，将会产生过薄或破碎的角膜瓣。如眼压不能升高达到要求，则要暂停吸引，检查吸引环、吸引管和吸引泵。
8.眼压达到要求后，滴数滴平衡盐液或人工泪于角膜面，使之湿润。轻提负压吸引环，将刀头卡入。自动式显微角膜板层刀可踩下前进脚踏开关，齿轮或枢纽带动刀头作水平或旋转运行，至停止器后再踩下后退脚踏开关，刀头自动回退，等完全退出后，停止负压吸引。而手动式显微角膜板层刀则需用手推进，当刀刃与负压吸引环外侧缘平齐时，踩下涡轮动力开关，同时用手直推或旋转推进，注意运行的速度要匀速，一般在1~2秒完成推进动作，中间不能有停顿。抵住停止器后，顺势撤回退出刀头，等刀头完全退出后，再停止负压吸引。角膜瓣的厚度与刀头推进速度有关，速度越快角膜瓣越薄。
9.移除负压吸引环，用海绵吸除角膜瓣周围及结膜囊内的液体。将细头虹膜恢复器或灌洗钝针头插入角膜瓣下，向鼻侧(水平往复式，蒂位于鼻侧)或向上方(旋转式，蒂位于上方)掀开角膜瓣，暴露基质床面。正常的角膜瓣通常应符合下列几点:厚度120~160μm，直径8.0~ 10.0mm，角膜蒂长约30弧度，切面光滑，无破损。为保持角膜瓣内表面清洁，掀开角膜瓣时可将其自然折叠成"卷饼状"，使角膜瓣基质面反折。
10.术者可在术前，事先将设计好的各项治疗参数输入控制激光机的计算机，也有在作角膜瓣的同时，助手输入治疗参数准备做激光切削，但要避免在慌乱中出错。在激光正式切削前应反复核实治疗参数及眼别，以确保准确无误。
11.掀开角膜瓣后，令患者继续注视眼球固定指示灯，术者聚焦瞄准瞳孔中心后开始激光切削。
对于角膜较薄(中央厚度＜530μm)及欲矫正屈光力较高者(＞-10.0D)，或术前经计算角膜瓣下基质床厚度在临界值(250μm)者，掀开角膜瓣后应再次用A超角膜测厚仪测量角膜中央基质床厚度，根据实际厚度调整激光治疗参数，以确保术后角膜瓣下基质床厚度在250μm以上。测量后，超声探头所接触过的角膜基质床面应该及时用海绵吸干。
掀开角膜瓣后，患者所看到的眼球固定指示灯光源清晰度较差，这是由于瓣下角膜基质床面相对较附有泪膜的角膜表面不平整，致光线散射而影响在视网膜上的成像质量。要使眼球固定指示光源清晰一些，便于患者注视，可适当减弱照明灯亮度。切削过程中，应密切注意患者的眼位及头位，如有偏移，则应暂停激光切削及时加以调整。尤其应注意确保术眼始终正对并看清固定指示光源。近几年新的准分子激光机多装有眼球被动或(和)主动跟踪系统，前者在术眼偏移 0.3~0.5mm时，令激光停止切削；后者则可在一定范围内，随眼球移动而跟踪切削。对于配合较差或有眼球不自主震颤的患者，可再次使用负压吸引环(设有较低负压)或使用镊子帮助固定眼球。另外，在切削面出现过多的水液或出血时还应随时用海绵吸除，以免造成中心岛或欠矫。同时，在角膜瓣直径较小或激光切削直径较大(如散光或远视矫治)时，应注意保护角膜瓣及蒂部不受激光切削，以免损伤角膜瓣或术后产生不规则散光。
12.激光切削完成后，角膜基质床面及角膜瓣内面用平衡盐液稍作冲洗，然后用冲洗针头或无齿显微镊将角膜瓣复位，再将冲洗针头插入瓣下用BSS液轻轻冲洗，同时注意按所作标记对位。随后，用海绵吸除瓣缘溢出的水液，并在瓣上向周边作放射状轻柔按压，以消除皱摺，随后在空气中自然干燥。
13.小心移除开睑器，注意勿触及角膜瓣以免移位，去除手术贴膜。结膜囊内点一滴广谱抗生素眼液和一滴皮质类固醇眼液。嘱患者眨眼，待确信角膜瓣没有移位、裂隙灯显微镜下检查角膜瓣下没有明显异物后点一滴人工泪液并盖上透明眼罩。对于术中有明显的角膜上皮破损者，术毕可戴绑带型角膜接触镜，第2天复查时取出。
需特别注意的是，在整个手术过程中，自患者躺在手术床上的那一刻起，术者就应主动不断地用平和、亲切的语调与他们进行交流，不断加以鼓励，使他们消除紧张焦虑情绪。患者良好的配合是手术成功的关键!
五、手术并发症及其预防和处理
(一)术中并发症
1.显微角膜板层刀相关并发症 术中并发症多与角膜瓣的制作有关，文献报道术中不良角膜瓣的比例为0.7%~6.6%。随着医生操作经验的积累以及显微角膜板层刀的不断改进，术中并发症尤其是严重并发症已变得越来越罕见。理想的角膜瓣应该符合如下标准:厚度120~160μm；直径8.0~10.0mm；蒂宽约30弧度；切削面光滑整洁。厚度在90μm以下的角膜瓣，容易破碎，形成皱摺或对位不良；角膜瓣过厚，特别是原来角膜就比较薄，拟矫正屈光力又较高，术后瓣下角膜保留厚度不足250μm时，容易形成继发性圆锥角膜等。术中如遇角膜瓣制作不良，一般来说都应该立即复位角膜瓣，至少等三个月后再行手术。
(1)角膜瓣过薄及破损:角膜瓣过薄主要是指角膜瓣厚度不足90μm，掀开有困难或发生破碎。
1)原因:①负压吸引不足。充血水肿的球结膜堵塞负压吸引环上的小孔造成假吸引、睑裂过小负压吸引环未与眼球紧密接触、或电力不足，均可造成负压吸引不足；②使用加工不良的刀片或旧刀片，其刀刃较厚甚至有豁口，可造成角膜瓣过薄或厚薄不均、切削面不平整。
2)处理:立即复位角膜瓣，戴绑带型角膜接触镜一天，至少等三个月后再行手术。此时如勉强进行激光切削，可造成术后不规则散光并且角膜局部形成瘢痕(图5-8)。
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3)预防:当负压形成时，一定要观察到有瞳孔明显扩大征象、患者感觉指示灯光变暗或消失，或用Barraquer压平眼压计测量确认眼压升高达65mmHg以上，才推进显微角膜板层刀。否则就有可能造成角膜瓣过薄甚至破碎。因此，术者一定要使用新刀片，安装刀片时除注意其方向正确外，还必须时刻牢记不损伤刀刃。
(2)"纽扣孔"是指刀片部分切入角膜基质，而部分未切入，角膜瓣中央区变薄形成圆形或条状破孔。术前角膜曲率大于48D或曾进行过其它角膜手术如穿透性角膜移植术后、术中负压吸引力低是产生"纽扣孔"的原因。其处理原则与角膜瓣过薄及破损相同。
(3)角膜瓣过小:理想的角膜瓣直径应该在8.0mm以上(略大于激光切削区直径)，尤其是在作散光或远视矫治时，要求有更大的角膜瓣直径。当角膜瓣直径小于激光切削直径时，则为角膜瓣过小，其原因主要是负压吸引不足(与造成角膜瓣过薄的原因相同)及角膜前表面过平(曲率＜40D)。
假如角膜瓣过小，一定不要随便采用缩小光学切削区的办法进行激光切削，以免术后产生眩光、光晕等并发症，而是应该将角膜瓣复位，3个月后，根据情况选择再次制作新的角膜瓣或改成 PRK或LASEK术式(角膜前表面过平)。
(4)不完全角膜瓣:术中任何组织碎屑、睫毛、粘液甚至盐水结晶，都可能停留在刀具的轨道或齿轮上，在显微角膜板层刀推进过程中造成"卡刀"、"跳刀"，而使角膜瓣制作不完全，或角膜基质床面不平整形成"洗衣板"现象。因此，术前应充分清洁刀具，尤其是轨道或齿轮的缝隙处。假如所暴露的角膜基质床已超过光学治疗区，则可继续按常规完成手术，假如所暴露的角膜基质床未超过光学治疗区，则应回复角膜瓣，三个月后再次手术，而不要勉强作激光切削，以免术后产生严重的不规则散光。
(5)角膜瓣蒂断离(游离角膜瓣):其产生原因主要有:①刀头推进时眼压未达标准，往往造成游离、小且薄或破碎的角膜瓣；②小角膜或角膜前表面较平(中央角膜曲率小于38D)；③刀头停止器安装或选择有误，刀头停止器作用距离大于角膜瓣直径；④未安装刀头停止器。
假如游离的角膜瓣大小及厚度符合要求，则不影响继续手术，可先将角膜瓣湿润保存于刀头原位或湿房内，待激光切削完成后，再将其复位而无须缝合。复位时应正确识别角膜瓣的正反面，按原先标记仔细对位。
(6)角膜瓣边缘出血:在LASIK术中最为常见，尤其是长期配戴角膜接触镜、角膜缘形成新生血管者。较大角膜瓣而相对较小的角膜也容易发生角膜瓣边缘出血。对于出血较少，未进入激光切削区者，可先不做处理，等激光切削完毕后再将角膜瓣下出血冲洗干净。对于出血较多者，可在出血部位放置吸血海绵片，防止出血进入激光切削区(图5-9)。
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(7)角膜瓣偏中心:角膜瓣较小且其中心显著偏离瞳孔中心，虽然光学切削区中心与瞳孔中心重合，也可产生术后不规则散光。放置负压吸引环时，要注意环中心与瞳孔中心重合，刚产生负压时，不要让负压吸引环移位。
(8)角膜上皮损伤:LASIK术中角膜上皮损伤可导致术后眼部不适症状加重，视力恢复慢。还可增加术后弥漫性层间角膜炎(DLK)以及角膜层间上皮植入的发生率。预防的措施有:①术前排除角膜上皮病变的患者，特别是当一眼术中已经发现有严重的角膜上皮损伤时，另一眼应改期手术或在征求患者同意后改为PRK或LASEK术式；②术前应尽量减少点表麻剂的次数及持续时间；③术前准备及眼部消毒时注意保护角膜上皮；④推进显微角膜板层刀前，角膜表面用BSS或人工泪液湿润。
对于术中角膜上皮损伤范围超过3mm者，术毕应戴绑带型角膜接触镜1天。同时可使用非皮质类固醇抗炎药(NSAID)滴眼液，每天4次，至角膜上皮愈合后再改用皮质类固醇滴眼液。
(9)误装刀具造成角膜切穿:这是手术中发生的最为严重的并发症，尤其是在使用早期可调式显微角膜板层刀时，由于控制切削厚度的刀头脚板调整或安装有误，造成刀刃切入前房。目前专为LASIK设计的显微角膜板层刀通常为固定式刀头，避免了人为误差所可能产生的严重后果。
2.准分子激光切削相关并发症
(1)激光治疗参数错误:数据输入人员粗心或操作失当，如将近视屈光度输入为远视屈光度、散光轴向数据错误等。开启激光前术者及技术人员应注意数据核对，在切削过程中通过显微镜随时观察激光切削形态。
(2)光学切削区偏中心:光学切削区中心与瞳孔中心未重合，尤其是偏差在 1mm以上者，可造成术后不规则散光、欠矫、眩光及单眼复视。
视轴偏离瞳孔中心过远即Kappa角大、术中瞳孔缩小偏向鼻侧、患者未注视指示光源是产生光学切削区偏中心的主要原因。注意事项见手术步骤。
对于严重的光学切削区偏中心造成最佳矫正视力下降2行以上者，可行的补救措施是重新掀开角膜瓣，在角膜地形图或波阵面像差引导下进行准分子激光个体化切削。
(3)不规则切削:激光束能量不均匀、角膜含水量不均匀、切削过程中产生的组织碎屑和"烟雾"可造成激光对角膜的不规则切削，产生"中央岛"，影响术后视觉质量。因此在术前应检测激光能量分布；掀开角膜瓣前擦干边缘液体，掀开角膜瓣后避免在角膜床上滴水；切削过程中使用激光机附设的抽气或吹气装置。
(二)术后并发症
1.角膜瓣移位或丢失
(1)原因:①术中角膜瓣下水液未完全排除致角膜瓣贴合不良；②术后早期尤其在24小时内病人用力揉眼、眼部受外伤，都可造成角膜瓣移位甚至脱落丢失；③蒂位于鼻侧的角膜瓣较蒂位于上方的角膜瓣更易移位。
(2)处理:假如发现角膜瓣有轻度移位，角膜瓣本身无明显水肿，则应即刻重新复位，注意充分脱水干燥，无须缝合；假如角膜瓣移位脱落，并有明显的水肿，在复位后须用10-0尼龙线间断缝合固定，4~6周后拆线。万一发生角膜瓣脱落丢失，对于近视矫正患者可让暴露的角膜基质床面自然形成上皮面，如果没有明显的haze形成，也同样可获得满意的视力；假如有明显的haze形成，则应待稳定后根据剩余角膜厚度作PRK或准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)。而对于远视矫正患者，则应及时移植板层角膜，至少等一年以后，角膜地形图检查结果稳定，考虑再次屈光手术。
2.角膜瓣皱摺
(1)原因:①角膜瓣偏薄或水肿，角膜瓣在水肿消退后遗留皱摺，多呈"篮缝样"或"龟背样"；②高度近视矫正术后由于中央角膜显著变平，角膜瓣与角膜床贴合不良更容易产生角膜瓣皱摺；③术中过度按压角膜瓣或海绵擦除水液时方向不正确；④术中角膜瓣干燥不够充分；⑤撤除开睑器时接触角膜瓣；⑥术后早期患者用力揉眼。
(2)临床表现:轻微的角膜瓣皱摺可无自觉症状，位于视轴区且较显著者其裸眼视力及最佳矫正视力下降；裂隙灯显微镜检查特别是后照法下可见角膜瓣上条形纹理，角膜瓣蒂位于鼻侧者多呈水平走向，而角膜瓣蒂位于上方者多呈垂直走向(图5-10)。
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Probst 等将角膜瓣皱摺分为3级:I级，细小平行皱摺，裂隙灯显微镜下难以发现；或较显著的局部皱摺位于周边，裸眼视力及最佳矫正视力未受影响。Ⅱ级，细小平行皱摺，在裂隙灯显微镜下较容易发现；最佳矫正视力下降至0.5~0.8；患者可有单眼复视症状。Ⅲ级，粗大的平行皱摺或"篮缝样"皱摺；最佳矫正视力低于0.5；患者有视力模糊、单眼复视或眩光等症状。
(3)处理:①如为Ⅰ级皱摺，仅是在裂隙灯后照法检查发现有轻微的角膜瓣皱摺，并没有影响视力，则可不作任何处理；②如为Ⅱ级和Ⅲ级角膜瓣皱摺，并且位于光学区产生不规则散光，使最佳矫正视力下降，一旦发现应及早处理。方法为:重新打开角膜瓣，其基质面用低渗盐液(4m1 BSS+1ml蒸馏水)浸泡30~60秒钟，使角膜瓣因水肿而展平；重新复位，瓣下冲洗；海绵吸干角膜瓣边缘，空气中干燥5分钟。对于持续时间长、严重且难以展平的角膜瓣皱摺，可将皱摺处局部角膜上皮刮除，与皱摺主轴向垂直在角膜瓣边缘用10-0尼龙线缝合4~8针，7~14天后拆除。
3.角膜瓣下异物残留
(1)原因:睑板腺分泌物、角膜切开刀具上的金属碎屑、手术布单上的棉丝、海绵碎渣以及睫毛等在术中被带入角膜瓣下，冲洗不彻底。
(2)处理:虽然个别位于周边的异物残留不会影响手术的效果，无须任何处理，但有些也可引起角膜组织的炎症反应，局部浸润混浊和角膜瓣皱缩。少数情况下，如用药物不能控制炎症反应，则需打开角膜瓣，冲洗清除异物。
(3)预防:预防角膜瓣下异物残留的关键在于避免一切异物进入角膜瓣下:保持手术环境的洁净，不戴有滑石粉的手套，不用带棉丝的手术布单，避免将手术器械置于棉质布单上，所有器械在术前彻底冲洗干净。回复角膜瓣后，在瓣下作充分冲洗。
4.弥漫性层间角膜炎(DLK) 又称为非特异性弥漫性层间角膜炎或撒哈拉综合征。
DLK在1998年由Smith RJ首次报道，属于角膜板层屈光手术后非感染性、弥漫性层间炎症，可能与过敏性或毒性炎症性反应有关。其发生率报道不一，可达1/30~1/400眼。多为散发病例，也可在同一批手术患者中集中出现。
(1)原因:DLK的可能诱因为角膜层间异物残留，包括:手套上的滑石粉、刀具上的金属碎屑、润滑油、细菌内毒素、激光切削后产生的物质、睑板腺分泌物及消毒液等。当角膜层间有残留物如粘液、白细胞、上皮细胞、金属颗粒、滑石粉或角膜瓣过薄、破损时，角膜细胞被激活的持续时间延长，愈合反应加重。在LASIK术后伤口愈合过程中，角膜组织内产生一些炎症介质，如蛋白溶解酶、前列腺素、过氧化氧自由基、羟基及细胞因子等可能导致角膜层间炎症反应甚至角膜组织自融。
(2)临床表现:通常在LASIK术后1~6天发生，个别迟发性者多与角膜上皮损伤、眼外伤、头面部及眼睑接触性皮炎等有关。可以无自觉症状或仅有轻微或中度眼部疼痛、异物感、畏光流泪；无明显的结膜充血或睫状充血；角膜基质内浸润弥散，局限于角膜瓣和角膜瓣之间，无相应位置的上皮病损；不伴有前房内炎症反应或反应轻。
Linebarger等(2000)将DLK分4级(表5-1):第一级，局灶性灰色或白色颗粒，局限于角膜层间周边部，瞳孔区未受累，无眼部充血或前房炎症反应，视力正常；第二级，弥漫性角膜层间灰色或白色颗粒浸润(图5-11)，无眼部充血或前房炎症反应，视力正常；第三级，弥漫性角膜层间灰色或白色颗粒浸润伴颗粒聚集，轻度结膜睫状充血，无前房炎症反应，视力轻度下降；第四级，弥漫性致密的角膜层间颗粒浸润，可有角膜瓣皱摺或自融，伴视力明显下降、眼睑水肿、轻度结膜睫状充血和前房炎症反应(图5-12)。
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表5-1 DLK的分级、处理及预后
分级 临床表现 处理 预后
第一级 局灶性灰色或白色颗粒，局限于角膜层间周边部，瞳孔区未受累，无眼部充血或前房炎症反应，视力正常 1%醋酸泼尼松龙滴眼液，1次/1~2h，好转后减量，共1周 良好
第二级 弥漫性角膜层间灰色或白色颗粒浸润，无眼部充血或前房炎症反应，视力正常 1%醋酸泼尼松龙滴眼液，1次/1~2h，好转后减量，共1个月。口服泼尼松60~80mg/d，共5天 良好
第三级 弥漫性角膜层间灰色或白色颗粒浸润伴颗粒聚集，轻度结膜睫状充血，无前房炎症反应，视力轻度下降 掀开角膜瓣，刮除聚集颗粒、做细菌培养试验，瓣下BSS冲洗，4~6小时后开始点1%醋酸泼尼松龙眼液，1次/1~2小时，好转后减量，共1个月 良好
第四级 弥漫性致密的角膜层间颗粒浸润，局部角膜水肿、角膜瓣皱褶或自融伴视力明显下降、眼睑水肿、轻度结膜睫状充血和前房炎症反应 同上，假如1~2天后无好转，可再次掀开角膜瓣，用抗生素及皮质类固醇混合液做瓣下冲洗 可有局部角膜变薄、混浊及远视性改变
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(3)鉴别诊断:①角膜瓣下感染；②角膜瓣下异物如睑板腺分泌物、纤维物等周围的浸润反应；③角膜瓣下上皮植入。其中与角膜瓣下感染鉴别最为重要(表5-2)。
表5-2 DLK与角膜瓣下感染的鉴别诊断
临床表现DLK角膜瓣下感染
疼痛无或轻微无或严重
结膜充血少见无或严重
角膜浸润弥漫性,位于角膜层间离散的病灶,可向深部蔓延
前房反应少见常有
皮质类固醇治疗反应良好可能恶化
(4)处理:第一级、第二级使用1%醋酸泼尼松龙滴眼液，1次/1~2小时，好转后减量，共1周至1个月左右，可同时口服泼尼松60~80m/d，共5天。期间应注意反复或加重、注意合并感染；第三级、第四级应掀开角膜瓣，刮除聚集颗粒、做细菌培养试验，以排除感染。瓣下BSS冲洗，4~6小时后开始点1%醋酸泼尼松龙眼液，1次1~2小时，好转后减量，共1个月。
(5)预防:①术前眼表面冲洗；②使用手术贴膜粘贴睫毛；③术中戴无滑石粉手套；④刀具、器械的清洗、消毒要及时，避免使用润滑油；⑤掀开角膜瓣前擦干结膜囊；⑥瓣下仔细冲洗；⑦术后12~24小时起使用皮质类固醇滴眼液，每天4次，持续5~7天。
5.感染性角膜炎 为最严重的术后并发症之一，于1995年由Nascimeento首次报道，其发生率约为1/1000~1/5000。
(1)原因:角膜正常的解剖屏障破坏，致病菌直接侵入到角膜层间。LASIK术后导致角膜感染的危险因素有:①疱疹性角膜炎；②眼附属器感染，如睑缘炎、泪囊炎；③睑内翻倒睫；④长期配戴角膜接触镜；⑤干眼症伴持续性角膜上皮缺损；⑥伤后角膜瓣移位或再次掀开角膜瓣治疗 (如再次LASIK手术、角膜瓣下上皮植入的处理等)；⑦HIV感染；⑧其他因素，如术中不注意无菌操作、使用受污染的滴眼液或器械消毒不严格，可造成同一批手术患者集体感染；术后局部长期使用皮质类固醇滴眼液。
(2)临床表现:症状:视力下降、异物感、畏光、流泪、眼部疼痛、分泌物增多。体征:结膜睫状充血或混合充血、角膜层间单个或多个白色浸润可蔓延至角膜瓣和角膜床深部、角膜水肿、上皮缺损、角膜瓣融解、前房反应与积脓。
诊断依据包括:LASIK手术史、典型的症状和体征(裂隙灯检查)以及实验室检查如刮片染色(Gram，Giemsa染色)、细菌培养。
近年来报道LASIK后分枝杆菌性角膜炎有上升趋势。分枝杆菌为嗜酸杆菌，属于条件致病菌，广泛存在于不同温度和湿度条件下的周围环境中，也可以在健康人群的体表和体液如唾液、胃液等中检出，对于角膜的感染机制尚不清楚。LASIK术后角膜分枝杆菌感染的特点为:①慢性及隐匿性病程；②起病晚(术后2~8周)；③对普通抗生素治疗不敏感。其特异的角膜病损特征有:浸润边缘不规则、羽毛状外观；雪花状或碎玻璃样白斑；卫星灶(图5-13)。其诊断依据包括:①病史，起病时间10天~6周(平均2O天)；②典型的角膜病损；③实验室检查，刮片:Ziehl-Neelsen抗酸染色，培养。
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(3)处理:由于LASIK术后感染病灶位于角膜瓣下，使用常规抗生素滴眼液治疗往往难以奏效。因此，一旦怀疑为术后感染，在尚未明确病原体前应及时使用1~2种广谱并且是加强浓度的抗生素如头孢唑啉(50mg/ml)+丁胺卡那霉素(20mg/ml)，联合市售浓度的广谱抗生素滴眼液如0.3%氧氟沙星频繁点眼(1次/0.5~1小时)，24小时不间断。暂时停用皮质类固醇滴眼液。
如感染进一步加重，则应:①掀开角膜瓣，刮除病灶，涂片染色，细菌培养+药敏试验；②加有广谱抗生素的BSS如丁胺卡那霉素(10mg/ml)角膜瓣下冲洗；③1~2种广谱并且是加强浓度的抗生素联合市售浓度的广谱抗生素滴眼液频繁点眼(1次/0.5~1小时)，24小时不间断。等明确病原体后根据药敏试验结果及时调整抗生素；④避免或慎重使用皮质类固醇激素；⑤真菌感染或阿米巴原虫感染，按同类型的角膜炎治疗；⑥如感染难以控制则去除角膜瓣；⑦穿透性角膜移植。
(4)预防:①术前应积极治疗干眼症，眼睑、结膜或眼附属器感染；②术前预防性使用抗生素眼液(如0.3%氧氟沙星)，每天4次共3天；③术前用0.5%碘伏及75%酒精消毒眼睑皮肤； ④铺无菌手术巾，粘贴睫毛；⑤术中戴无滑石粉的消毒手套；⑥手术器械严格消毒，建议使用高温高压法消毒，注意严格的无菌操作技术；⑦角膜瓣下适度冲洗，可使用带负压吸引孔的开睑器或引流条，避免结膜囊内液体返流至角膜瓣下；⑧每一患者一把刀片；⑨术后早期戴透明的保护眼罩或防护镜，不得用力揉挤眼睛，避免眼部外伤。
6.角膜瓣下上皮细胞内生或植入 是指角膜上皮细胞从角膜瓣边缘在瓣下向中央生长或角膜瓣下种植的角膜上皮细胞在原位生长。在早期发生率可达14.7%，但绝大多数仅限局于角膜瓣边缘，无须任何治疗。
(1)原因:①术前或术中角膜上皮损伤；②术后角膜瓣下炎症反应；③再次LASIK手术。
(2)临床表现:裂隙灯显微镜下检查，角膜瓣下可见乳白色颗粒状或线状沉积，有时还可伴有角膜瓣边缘局部浸润，但多为自限性，范围小于2mm，不会造成任何视力损害(图5-14)。个别病例，尤其是术中有角膜上皮损伤，角膜瓣过薄、破碎或角膜瓣贴合不良移位者，术后容易形成较为严重的角膜瓣下上皮细胞植入，呈乳白色"树枝状"或"地图状"(图5-15)，侵及视区影响视力，也可产生明显的不规则散光(图5-16)甚至角膜瓣自融。
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Probst等将角膜瓣下上皮植入分为3级，第1级:角膜瓣边缘细小灰白线，范围小于2mm，边界清晰无进展；第2级:角膜瓣边缘较粗大灰白线，范围大于2mm，伴有乳白色上皮细胞"巢"，边界模糊伴有角膜瓣边缘翻卷；第3级:角膜瓣下显著上皮细胞植入呈乳白色树枝状或地图状，角膜瓣边缘翻卷可伴有角膜瓣局部自融变薄。
(3)处理:局限无进展的角膜瓣边缘上皮细胞植入可不用处理。对于进行性上皮植入，造成不规则散光及视力下降者，应及早打开角膜瓣，在瓣下(角膜瓣侧和角膜床面)充分刮除植入并增殖的上皮细胞，然后仔细复位。对于原来角膜瓣过薄或破碎者，则可考虑作经角膜上皮的准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)，上皮下病变部位激光切削深度约10μm。
(4)预防:术前避免过多使用表麻剂或过度冲洗结膜囊以免角膜上皮水肿甚至脱落、避免术中手术器械损伤角膜上皮、避免用可能带有角膜上皮细胞的器械接触角膜瓣内侧面或角膜基质床面，避免角膜瓣贴合不良及移位。假如术中有角膜上皮破损，可在术后戴绑带型角膜接触镜，直至上皮愈合。
7.角膜瘢痕 多见于角膜瓣过薄、不规则或脱落后，仍继续行激光切削。预防的关键在于术中制作良好的角膜瓣，一旦发生角膜瓣过薄或不规则，即应复位角膜瓣暂时中止手术。对于术后形成的角膜瘢痕，如角膜厚度足够且瘢痕较表浅，可于一年后行PTK术。
8.干眼症 是目前LASIK术后最常遇到的问题。从目前技术角度看，LASIK术后早期出现干眼症或干眼症状加重不可避免，如果加以重视，可以在一定程度上缩短病程或缓解症状。
(1)原因:①LASIK制作角膜瓣时切断角膜感觉神经，导致术后角膜感觉迟钝，反射性泪液分泌减少。研究表明，LASIK术后即刻，角膜基质内神经纤维束减少约90%，至术后12月，仍只有术前的50%；②负压吸引环损伤结膜杯状细胞，显微角膜刀损伤角膜上皮的微绒毛，导致术后泪液粘附力下降；③术后角膜曲率改变，瞬目时睑结膜与角膜的贴附性减弱，影响泪膜的分布；④表麻剂、或长期使用抗生素滴眼液或含防腐剂滴眼液等的毒副作用。
(2)临床表现:通常LASIK术后1~12个月内出现干眼症或原有干眼症状加重，眼部可有异物感或烧灼感，由于泪膜不稳定，视力常在一天之内波动，点人工泪液后可以改善视力或干眼症状。蒂位于上方的角膜瓣术后干眼症状比蒂位于鼻侧的角膜瓣明显而且持续时间较长。
(3)预防及处理:
1)术前注意事项:主要在于排除一些较严重的干眼症或有干眼症潜在可能的患者。详细询问全身疾病史，如类风湿性关节炎等；用药史如是否正在服用抗组胺类或抗焦虑药；平时有无眼干症状:眼睛异物感、经常充血，不能耐受角膜接触镜；在一天之间视力是否经常有波动。
术前与干眼症相关的一般检查包括睑缘检查，注意有无睑缘炎；睑板腺功能，注意睑板是否肥厚、睑板腺开口是否堵塞；泪膜破裂时间、泪液分泌试验。特殊检查包括角膜地形图，观察角膜规则指数是否异常。对于较严重的干眼症患者:有自觉症状、泪膜破裂时间少于5秒、SchirmerI试验(不用表麻剂)5分钟少于5mm，伴角膜点状染色，不能做LASIK。一般而言，凡是出现一个象限范围以上的角膜异常荧光素染色点患者，暂时均不适合做LASIK。可先用人工泪液或泪点栓塞治疗，等干眼症状及体征改善后再考虑做LASIK。
2)术中注意事项：①角膜瓣大小:根据激光治疗范围适当选择角膜瓣大小，一般在8~9mm； ②角膜瓣蒂位置，蒂位于上方的角膜瓣由于同时切断角膜两侧的感觉神经，术后干眼症状比蒂位于鼻侧的角膜瓣眼明显而且持续时间较长；③启动显微角膜刀前用BSS或人工泪液湿润眼表面；④尽量减少表麻剂使用次数，缩短作用时间。
3)术后处理:①术后即刻点不含防腐剂且较粘稠的人工泪液，术后前4小时尽量闭眼休息， 2天内尽量不用电脑；②人工泪液点眼，每天点4~10次，持续3~6个月。在术后第1周，尽量使用不含防腐剂的人工泪液；③泪小点栓塞；④尽量避免长期使用皮质类固醇及抗生素眼药水 (一般在术后一周内停药)；⑤术后早期，特别是3个月内因干眼症可造成视力波动及屈光力不稳定，不能急于再次LASIK术。此外，术后日常生活中应注意:将电脑显示屏置于水平视线以下，保持垂眼看屏幕；避免通风口气流直吹眼睛；在干燥的环境下，尤其是冬季，注意室内增湿。
9.LASIK所致的神经营养性上皮病变 发生率约为1~2%，术前存在干眼症的患者，术后发生神经营养性角膜上皮病变的可能性更大。它是由于角膜感觉神经切断后出现的暂时性角膜上皮缺损，多位于角膜中、下方呈粗大的点状荧光素染色，应与病毒性角膜炎进行鉴别(图5-17)。治疗方法同干眼症，一般在术后3~6个月自愈，个别病程迁延可达12个月以上。
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10.屈光回退 即术后随着时间的推移(数月甚至数年后)，屈光力逐渐向术前同种屈光力转变，术后早期的裸眼视力及屈光力往往正常。
其发生机制尚不完全明确。回退幅度的大小与预矫治度数呈正相关，可能与较高屈光力激光切削矫治后，角膜瓣下残留角膜基质较薄，容易扩张有关；也可能与术后角膜上皮过度增殖、胶原沉积、角膜基质重塑有关。年龄40岁以上的近视患者，出现远期近视屈光力回退时，应考虑是否发生晶状体密度改变或白内障。
与PRK术后不同，皮质类固醇对于LASIK术后回退无治疗作用。在设计LASIK手术激光切削参数时，应考虑屈光回退因素，在预矫屈光力相同的情况下，选择较大直径的切削区或使用带修边作用的多区切削，其术后的屈光回退率低于选择较小直径的切削区或单区切削。
对于屈光回退者，在除外角膜扩张的因素及屈光力稳定后，假如角膜厚度足够可以考虑再次LASIK手术。假如不适合再做手术，则应重新验光配镜。
11.过矫和欠矫 即激光矫治结果与目标值相比偏高或偏低。
迄今为止，还没有一种确定的普遍适用的最佳LASIK激光治疗软件，即使是同一种激光机，不同的环境(温度、湿度、洁净度)和术者操作习惯，都会对治疗结果产生不同的影响。患者个体间也存在一定的差异。因此术者应根据自已的经验，参照厂家提供的治疗软件稍作调整后进行手术，以提高精确性。对于过矫、欠矫，可在屈光力稳定后(一般3~6个月后)，重新揭开角膜瓣，再次作激光切削。如原先的角膜瓣质量差，则可在第一次手术3个月后再次制作角膜瓣。
12.不规则散光 除了激光切削偏中心及不规则切削、中央岛外，形成不规则散光的原因还有角膜瓣下上皮植入、角膜瓣并发症及角膜扩张、继发性圆锥角膜。
LASIK术后角膜扩张及继发性圆锥角膜的发生率约为0.66%，通常在术后1~12个月发生。大多数患者术前近视屈光力超过-8.00D，术后角膜厚度不足400μm或角膜瓣下厚度不足 250μm。但也有少数患者在术后角膜及角膜瓣下厚度足够的情况下发生角膜扩张及继发性圆锥角膜，则多与术前即存在亚临床期圆锥角膜或有圆锥角膜遗传倾向有关。其临床表现为裸眼视力特别是矫正视力进行性下降，裂隙灯显微镜下可见角膜中央局部变薄隆起，呈圆珠状外观(图 5-18)。角膜地形图检查发现不规则散光或角膜中央异常隆起(图5-19、5-20)。
其治疗是配戴硬性角膜接触镜、选择角膜基质环植入术(ICRS)，严重时需进行穿透性角膜移植手术。
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13.眩光、光晕及单眼多视症 眩光是指点光源(如灯泡)发散变形，感觉刺眼；光晕是指点光源周围出现同心环状光圈。
过高的矫正屈光力、过小的光学切削区及暗光下瞳孔直径大，是术后产生夜间视力差和眩光、光晕的危睑因素。这些患者术后高阶像差尤其是球差和慧差显著增加，甚至比术前增加几十倍。扩大光学切削区并增加过渡区，使其超过暗光下瞳孔直径可改善术后视觉质量。随着波阵面像差引导的个体化切削技术不断完善，可显著提高视觉质量而最终消除术后眩光、光晕及单眼多视症。
14.视网膜并发症 包括视网膜脱离、视网膜下出血及黄斑裂孔等。有研究表明术后视网膜下出血的发生率为0.4%~0.6%，黄斑裂孔的发生率为0.1%，多发生于术后1~3个月，高度近视患者尤为多见。目前尚无证据表明这些视网膜并发症与LASIK有关。有推测认为，术中负压吸引扰动玻璃体基底部是引发术后视网膜裂孔的诱因，但未得到进一步证实。总体上分析，近视LASIK术后视网膜并发症的发生率，与未曾进行LASIK的近视患者视网膜并发症的发生率一致。在术前充分散瞳进行详细的眼底检查，对周边视网膜变性灶和裂孔用激光先行光凝，术后严密随访可减少视网膜裂孔和脱离的发生。
15.最佳矫正视力下降 通常用术后最佳矫正视力(BCVA)较术前下降2行及以上的眼数所占比例来反映屈光手术的安全性，比例越高则安全性越差。LASIK手术导致术后最佳矫正视力下降的原因主要有角膜疤痕、角膜不规则散光、继发性角膜扩张及圆锥角膜和视网膜病变如孔源性视网膜脱离、黄斑区出血或裂孔等。
六、术后随访复查、影响因素和转归
(一)术后反应
LASIK术后4小时内，眼部有轻微异物感。如术后当晚眼痛明显，应及时就诊以排除术后角膜瓣移位或炎症、感染的可能。
(二)术后随访及处理
术后第一天，去除透明眼罩检查裸眼视力、自动电脑验光。随后在裂隙灯显微镜下仔细观察角膜瓣的位置，瓣下有无浸润或异物。正常情况下，术后第一天，角膜瓣即应清亮，无水肿；瓣边缘上皮细胞已愈合。术后第一天开始点广谱抗生素及皮质类固醇眼液，每天4次，共持续一周。以后，可停用抗生素眼液，根据角膜检查结果，决定是否继续使用皮质类固醇眼液，但一般不超过一个月。
术后3天、1周、1月、3月、6月、1年复查病人，主要检查患者的视力、屈光状态、眼压、角膜形态及角膜地形图。如裸眼视力低于0.5，欠矫或回退超过1D，在残留角膜基质厚度足够、屈光状态及角膜形态已稳定的情况下，可考虑在手术3个月后，重新掀开角膜瓣，作补充加强激光切削
(三)LASIK术后的再次手术
是指 LASIK术后，重新掀开原角膜瓣或用显微角膜板层刀再次制作角膜瓣后，用准分子激光在暴露的角膜床面切削以修正欠矫、过矫及散光。
1.适应证 LASIK术后3个月以上，屈光状态稳定(随访期间每月屈光力变化幅度在0.5D以内)、角膜地形图检查结果已稳定，欠矫、过矫或散光达1.00D以上，裸眼视力0.5以下及患者本人要求提高视力者。本人同意并于术前在再次手术同意书上签字。
2.禁忌证 屈光力或角膜地形图检查结果不稳定，或屈光回退是由于角膜扩张、晶状体密度增高所致者。
3.术前检查与评估 检查项目与第一次手术相同，应特别注意测量中央区角膜厚度，如根据第一次手术角膜瓣厚度及激光切削深度，按照当前预矫屈光力估算再次术后角膜瓣下保留角膜基质厚度将不足250μm，则不应再次手术，以免发生角膜膨隆及继发性圆锥角膜。需要提醒的是，LASIK术后，使用光学测量方法如裂隙光扫描眼前节检查系统测量角膜厚度会与实际值存在较大偏差，应该使用超声角膜测厚仪进行测量。
具有测量角膜后表面隆起度功能的裂隙光扫描眼前节检查系统对于LASIK术后再次手术前的评估具有重要意义，特别是在随访过程中可动态比较角膜后表面隆起度变化，假如后表面隆起度不稳定，有逐渐增加的趋势，则提示有角膜扩张的可能，此时不应该行再次手术。否则，不仅不能矫治残留屈光度，反而有可能产生继发性圆锥角膜。
4.激光治疗参数的设计 对于因近视LASIK矫治后出现欠矫或回退者，近视激光治疗参数与第一次手术相同。对于年龄在40岁以上者，为避免术后阅读困难，可考虑优势眼完全矫正而对侧眼稍欠矫的方法，即所谓单眼视。当然对于患者是否接受单眼视方法，可在术前用角膜接触镜模拟试戴；而对于因近视LASIK矫治后出现过矫者，远视治疗参数应比常规远视矫治参数减少约20%~30%。
5.手术步骤 术前准备及麻醉方法与第一次手术相同。如掀开角膜瓣确实有困难或第一次手术中角膜瓣制作不良(如瓣过薄或过小等)，则可采用与第一次手术相同的方法即用显微角膜板层刀再次制作角膜瓣，但应注意再次制作的角膜瓣厚度稍大于原角膜瓣，以避免与原角膜瓣交错而形成不规则的角膜床面。多数情况下，可再次掀开原角膜瓣(甚至在术后5-7年仍能揭开原角膜瓣)，其方法是:
(1)在裂隙灯显微镜下仔细辨认原角膜瓣边缘，用手术记号笔在颞侧(蒂位于鼻侧者)或下方(蒂位于上方者)分别作沿角膜瓣边缘的弧形标记及横跨边缘的放射状标记。
(2)用扁平纤细的虹膜恢复器沿弧形标记轻轻刮除小片角膜上皮后，头部插入角膜瓣下。
(3)将虹膜恢复器左右拨动前行，沿原角膜瓣边缘分离角膜瓣。
(4)用无齿显微镊掀起角膜瓣。用超声角膜测厚仪测量角膜瓣下基质床厚度，根据实际厚度修正激光切削量。
(5)准分子激光切削、后续操作步骤及术后处理与第一次手术相同。
术毕广谱抗生素滴眼液及皮质类固醇滴眼液点眼，一般每天4次持续1周。对于角膜瓣边缘有角膜上皮破损者，可戴绑带型角膜接触镜一天。与第一次LASIK相比，再次LASIK手术后的并发症如角膜瓣下上皮植入、感染等的发生率显著增加，因此对于双眼均需要再次LASIK者，不主张像第一次手术那样双眼同时手术，而应该间隔一周以上，以确信无手术并发症后再行对侧眼手术。
七、眼部手术后的LASIK
LASIK除能矫治常规的屈光不正外，还可以矫治眼部手术后新产生或残留的屈光不正。
(一)穿透性角膜移植术后的LASIK
1.适应证 穿透性角膜移植术所致的角膜散光及伴随的屈光不正，角膜植片透明无排异反应。
2.手术时机 穿透性角膜移植术后18个月以上，角膜缝线已全部拆除。
3.注意要点 ①对于超过4D的高度散光者，可考虑首先做散光性角膜切开术(AK)矫治，再用LASIK矫治剩余散光；②对于角膜地形图检查有显著不规则散光者，可做角膜地形图引导下的LASIK；③由于角膜植片不规则，制作角膜瓣容易发生局部破损，在角膜厚度足够的前提下，应选择相对较厚的角膜瓣；④穿透性角膜移植术后，植片的角膜内皮细胞功能往往较差，影响基质内水液的排除。角膜瓣复位后，用海绵仔细擦干角膜瓣边缘水液，在空气中干燥的时间应稍长，以确保术后角膜瓣不发生移位；⑤术毕戴绑带型角膜接触镜1~2天。
(二)人工晶体植入术后的LASIK
1.适应证 白内障摘除人工晶体植入术后，以及有晶体眼人工晶体植入术后所致及残留的屈光不正。
2.手术时机 术后3个月以上，屈光力稳定。
3.注意要点 对于因缝线所致的高度散光者，应先拆除缝线，屈光稳定后再用AK及LASIK矫治剩余散光。
(三)PRK/准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)后的LASIK
1.适应证 PRK/LASEK术后欠矫或屈光回退，角膜中央厚度足够，无严重的haze。
2.手术时机 术后12个月以上，屈光力稳定。
3.注意要点 由于角膜曲率因第一次手术而发生改变(近视矫治术后角膜变平；远视矫治术后角膜变陡)，为避免角膜瓣相关并发症如游离角膜瓣、角膜瓣破损等，在制作角膜瓣时应根据当时角膜中央平均曲率选择合适的负压吸引环，并注意适当降低刀头的推进速度。
(四)放射状角膜切开术(RK)后的LASIK
1.适应证 RK术后欠矫或屈光回退。
2.手术时机 术后24个月以上，屈光度稳定。
3.注意要点 ①根据中央角膜曲率变平程度选择相应的负压吸引环；②由于角膜放射状切口处较薄弱，掀开角膜瓣时注意避免角膜瓣破碎及角膜上皮破损。
(陈跃国)
第三节 准分子激光上皮下角膜磨镶术
一、概述
目前认为PRK是治疗中、低度近视、远视及散光的安全及有效方法，其主要并发症包括:术后疼痛、长期局部使用皮质类固醇激素所致的高眼压及视神经损害、haze及屈光力回退等。而 LASIK由于在角膜瓣下进行对角膜基质层的直接激光切削，保持角膜上皮及前弹力层的完整性，可避免PRK所致的上述大多数并发症。但LASIK可因角膜瓣制作不当引起一些并发症如角膜瓣破损、角膜瓣皱摺、角膜瓣下上皮植入、因角膜瓣产生新的高阶像差等，以及因过度切削造成继发性圆锥角膜等。
准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)是介于 LASIK和PRK之间的一种手术，由意大利Camellin等于1999年在美国白内障与屈光手术年会上首次报道。其操作包括制作一个角膜上皮瓣，在完成激光切削后将该上皮瓣复位。 LASEK的优点在于避免 LASIK制作角膜瓣中可能产生的并发症，缩短PRK术后角膜上皮愈合时间、减轻病人的疼痛反应及haze的程度。但由于其操作时间相对较长，如术中发生上皮瓣破损或高度水肿则相当于仍是PRK术，而且术后视力恢复及屈光力稳定速度比LASIK慢。因此，目前主要适用于角膜比较薄、职业特点容易产生眼部外伤而导致角膜瓣移位或其他不宜进行LASIK的屈光不正患者。
二、手术机制
LASEK制作角膜上皮瓣是利用酒精对于角膜上皮基底膜的化学作用，使上皮细胞层基底膜内形成缝隙而完整分离，后续的准分子激光脉冲就能直接作用到角膜前弹力层和基质层进行切削以矫正近视、远视及散光。
酒精溶液最早用于PRK术中协助刮除角膜上皮。实践证明，酒精溶液联合机械法去除角膜上皮比单纯机械刮除法简单方便。酒精具有细胞毒性，在其多种细胞毒性作用机制中，最重要的是酒精可引起蛋白质凝固变性，此作用发生于细胞膜及细胞内的多种胞浆蛋白，细胞中酶蛋白的凝固变性可导致细胞功能丧失甚至死亡。角膜上皮细胞活性的保存与否与酒精浓度及作用时间有关，一般认为，18%~20%的酒精浸泡20~30秒钟，基本上不影响角膜上皮细胞的活性。LASEK术后虽然部分角膜上皮细胞由于酒精的化学作用而失活，但余下存活的上皮细胞层覆盖于角膜基质床表面可以起到"生物性治疗性角膜接触镜"的作用，抑制某些细胞因子如TGFβ1(一种多功能调节肽，能促进或抑制细胞的增殖分化及调节细胞功能)的表达、减少角膜基质细胞的激活及异常胶原沉积从而减少haze的形成，同时暂时性的上皮细胞覆盖可以减轻疼痛反应。由于LASEK的角膜上皮瓣不侵入角膜基质层，因此不会影响术后角膜长期生物力学的稳定性。
如能完全用机械的方法替代酒精作用制作完整的角膜上皮瓣(Epi-LASIK)，可更大程度地保存角膜上皮细胞的活性，从而进一步减轻术后反应及haze的形成。目前专用于机械法制作角膜上皮瓣的刀具已经面市，其特殊设计的刀刃可将角膜上皮层与Bowman层作机械性分离，且不损伤角膜基质，可望在不久的将来成为LASEK中制作角膜上皮瓣的主要工具。
三、适应证和禁忌证
当前准分子激光角膜切削治疗屈光不正的最主要方法是LASIK，而LASEK可以作为LASIK的补充。对于下述情况，可以考虑做LASEK。
(一)适应证
1.综合考虑角膜厚度、瞳孔大小与屈光力等因素。如LASIK术前经计算角膜瓣下厚度不足以保留达250μm以上时，即应改为LASEK术式。
2.角膜上皮基底膜异常的病例，在LASIK术中易导致角膜上皮剥脱，增加角膜上皮植入的机会，尤其是一眼在LASIK术中已经发现有明显的角膜上皮分离或剥脱时，另一眼应改做 LASEK。
3.干眼症或有干眼症倾向者，因LASIK制作角膜瓣过程中切断角膜感觉神经末梢，尤其是角膜瓣蒂位于上方者，同时切断鼻侧和颞侧两侧神经末梢，角膜知觉减退造成反射性泪液分泌减少，术后易使干眼症加重。对于这些患者，可以考虑做LASEK。
4.LASIK术中的高负压吸引，可造成一过性视神经缺血及玻璃体视网膜扰动，对于怀疑有视神经病变或周边视网膜有显著变性区或裂孔者，可以考虑做 LASEK。
5.异常的眼眶、睑裂或原做过抗青光眼滤过手术、视网膜脱离复位手术等，影响负压吸引环的放置时，可以考虑做LASEK。
6.患者特殊职业要求，例如军人、运动员、警察等容易受眼外伤的职业，由于LASIK术有潜在的术后角膜瓣受伤移位的可能性，可以考虑做LASEK。
LASEK的屈光力矫正范围:同LASIK。术后角膜总厚度保留360μm以上，即角膜上皮下基质层厚度约为300μm。
(二)手术禁忌证
同PRK，不适用于精神异常、对疼痛特别敏感或恐惧的病人。对于角膜厚度足够的高度近视患者，LASIK仍是首选术式而非LASEK。
四、手术方法
(一)术前准备
术前3天开始使用抗生素眼药水如0.3%氧氟沙星、非皮质类固醇激素类滴眼液，每天4次。术前10分钟开始点表麻剂共2~3次。眼部按常规内眼手术准备冲洗、消毒，使用睫毛粘贴条，开睑器开睑。
(二)手术步骤
1.用一直径为7~9mm的角膜上皮环锯(刃高80μm及90μm，留有100°的钝口)，以瞳孔为中心，垂直放置于角膜表面，钝口位于上方。轻压并作左右各5°来回旋转，环锯开角膜上皮层。注意角膜上皮环锯刀刃锋利度及用力适当，以恰好穿透角膜上皮层为度(图5-21)。
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2.将直径为7.5~9.5mm(较角膜上皮环锯大0.5mm)的酒精罩以瞳孔为中心垂直紧扣于角膜表面，滴入18%~20%酒精保留25~45秒钟(一般在年轻男性、绝经后的女性以及长期配戴角膜接触镜的患者，因其角膜上皮与基底膜连结紧密，酒精接触时间需较长)(图5-22)，随后用海绵吸除酒精，平衡盐液冲洗干净。注意酒精应该用无菌注射用水新鲜配制，适当加温至30~36°C，在玻璃注射器内保存备用。
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3.擦干角膜上皮环锯口边缘，用上皮分离锄从6点时钟位沿角膜上皮环印向上分离上皮，然后向两侧顺、逆时钟扩大分离边缘(图5-23)。
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4.用角膜上皮刮铲轻拖上皮层向12点时钟位，避免破损，直至完成整个上方带蒂的角膜上皮瓣。
5.按照预先设定的治疗参数发射激光。在治疗过程中嘱咐病人始终注视指示灯，避免用力挤眼或眼球移动。对于LASEK，酒精作用后的角膜基质床面容易干燥脱水，相同的激光切削能量对组织的作用更强，因此其激光切削参数设计值需要重新考虑。尤其在治疗高度近视时，LASEK术中使用的激光切削参数应比常规PRK及 LASIK适当减少，否则会导致过矫。研究表明:对于轻中度近视，LASEK的激光切削参数设计值应比LASIK减少0.25~0.50D；在矫正-6.00~-10.00D近视时，LASEK激光切削参数应比常规LASIK低10%，而在矫正-10.00D以上近视时，应比常规LASIK低20%。
6.对于矫正屈光力在-6.OOD以上者，为减轻术后haze的形成，激光切削完毕后，可在角膜基质床上放置浸泡有0.02%丝裂霉素的棉片1~2分钟，然后用10ml BSS液彻底冲洗。
7.角膜表面点几滴平衡盐液湿润，在BSS的漂浮作用下小心将上皮瓣回复原位。
8.术毕即刻戴0~-1D的抛弃型角膜接触镜(基弧8.4~8.8mm，直径14mm)，结膜囊内滴入抗生素眼液和非皮质类固醇眼液。
五、手术并发症及其预防和处理
(一)术中并发症
1.角膜上皮瓣边缘破损或上皮瓣中央出现破孔 尤其对于上皮瓣制作较大，靠近角膜缘且长期配戴角膜接触镜的患者，上皮瓣制作相对较困难，可适当延长酒精浸泡时间，或再次浸泡数秒钟，小心剥离上皮瓣。如破损面积较大，对近视矫正屈光力在-6D以下者可改成PRK术式。如近视矫正屈光力在-6D以上者，建议先复位角膜上皮瓣，延期再次手术。
2.角膜上皮瓣中上皮细胞失活 角膜上皮瓣中上皮细胞的存活率对于LASEK术后效果非常关键。如果所制作的角膜上皮瓣中的角膜细胞均已死亡，即便术后将上皮瓣复位，其作用也与 PRK术后单纯使用软性角膜接触镜覆盖角膜切削面没有差异，并不能减少术后haze的发生，从而无法发挥LASEK手术的优越性。所以，必须十分重视合理使用酒精溶液。研究表明，酒精溶液对角膜上皮细胞活力的影响是由酒精浓度及作用时间所决定的。浓度低于18%的酒精对角膜上皮浸润效果差，无法松解上皮细胞；而浓度高于20%的酒精对角膜上皮及角膜基质的毒性较大，可导致角膜上皮细胞及角膜基质的严重损伤，不适于临床应用。此外，将角膜上皮暴露于20%酒精15~30秒，甚至到45秒，角膜上皮仍然完整且绝大多数上皮细胞仍然能够保持活性。
(二)术后并发症
1.疼痛 与PRK相比，LASEK术后多数患者(约占87%)无疼痛反应，少数有轻微的疼痛感或异物感。术中酒精作用时间越长，角膜上皮损伤越重，术后疼痛反应越强烈。对于疼痛的评价可以参考Rudolf等(2003)的评分标准:0:无疼痛或不适；1:轻度灼热、刺痛感或轻度疼痛；2:中度且较持续的灼热、刺痛感或疼痛；3:严重持久的疼痛或剧痛，需用较大量的止痛剂方能缓解。
疼痛反应较重的患者，局部可进行冷敷，口服止痛剂，一般持续1天后缓解。
2.角膜上皮瓣水肿、剥脱 多与术中酒精浓度过高及作用时间过长有关。术后可适当延长角膜接触镜的戴用时间。
3.角膜上皮延迟愈合 术后角膜上皮愈合时间超过一周，出现类似于"丝状角膜炎"的改变或角膜上皮缺损面(图5-24)。多与术前存在干眼症或睑缘炎等有关，可使用人工泪液、加压绷带包扎等。并积极预防感染，在角膜上皮愈合之前，局部减少或避免使用皮质类固醇滴眼液。
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4.角膜上皮下雾状混浊(haze) Hanna等(1992)将haze分为5级，0级:用裂隙灯显微镜检查，角膜完全透明；0.5级:在裂隙灯显微镜下用斜照法才能发现轻度点状混浊；1级:在裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；2级:角膜混浊轻度影响观察虹膜纹理；3级:角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；4级:角膜严重混浊，不能窥见虹膜。
LASEK术后覆盖于角膜基质床表面的角膜上皮瓣可以起到"生物性治疗性角膜接触镜"的作用，抑制某些细胞因子如TCF-β1的表达、减少角膜基质细胞的激活及异常胶原沉积，所以haze的形成较PRK减轻。
对于矫正屈光力较高者，术中丝裂霉素的应用以及使用冷藏的BSS(4°C)可进一步抑制haze的形成。丝裂霉素是一种抗代谢药，具有烷化作用，抑制增殖期DNA的复制，并抑制RNA的合成，阻止成纤维细胞增殖并抑制胶原物质的产生，防止瘢痕形成。用于LASEK术中可抑制角膜上皮细胞过度增殖及新生细胞外基质的合成，从而减少haze的形成及发展。研究表明临床上使用0.02%的丝裂霉索是安全的，没有角膜上皮毒性作用。
其它与PRK术后并发症基本相同。
六、术后随访复查、影响因素和转归
1.术后当天嘱患者尽量多闭眼休息，术后1天、3天、5天和1周以裂隙灯显微镜检查角膜上皮愈合情况。
2.持续戴抛弃型角膜接触镜直至上皮愈合，时间一般为3~6天，主要取决于术眼角膜上皮的修复情况。如果取镜过早，角膜上皮水肿尚未消退，可能因瞬目及眼球运动导致角膜上皮脱落，引起角膜刺激症状，所以一般等角膜上皮水肿恢复后再取出角膜接触镜。
3.术后1天开始使用抗生素眼药水及非皮质类固醇抗炎眼药水，每天4次持续5~7天。
4.角膜上皮完全愈合后(约术后1~2天)，开始使用皮质类固醇滴眼液，用量通常为术后第1月每天4次，第2月每天2次，共用2个月，期间应根据眼压、角膜雾状混浊及屈光回退情况调整用量。
5.LASEK术后欠矫或回退的再次手术 LASEK术后6个月，裸眼视力及屈光力基本稳定。如患者裸眼视力＜0.5，屈光力偏离目标值1D以上，在除外角膜过薄、引起矫正视力下降的眼病等因素后，可以考虑再次行LASEK以矫正欠矫或回退。
再次LASEK手术中，由于角膜上皮与基底膜的附着力加强，可以适当延长20%酒精的浸泡时间，一般为30~45秒钟，其它与首次LASEK相同。对于合并有2级以上haze者，术中可以考虑合并使用0.02%丝裂霉素。
(陈跃国)
第四节 激光角膜热成形术
一、手术原理
早在1898年，1ans就发现烧灼角膜可以改变其屈光力，Wary和O'Connor分别于1914年和 1933年报道了利用热烧灼矫正角膜散光，这是角膜热成形术的雏形。现代的临床研究始于1970年，主要用于治疗圆锥角膜。
角膜热成形术的原理是通过对角膜局部加热，使局部角膜胶原纤维的螺旋结构断裂引起胶原纤维收缩，结果使受热部位的角膜胶原皱缩，并引起相应角膜表面曲率发生改变。例如，对周边角膜加热可引起该部位的角膜表面变平，而中央角膜曲率增加，达到矫正远视的目的。
使角膜胶原发生皱缩的合适温度范围很窄。研究表明，角膜胶原被加热至55~60°C时发生皱缩而不受损伤；当温度升高到65~70°C时，胶原纤维重新松解；温度继续升高时，角膜胶原纤维则发生坏死，角膜细胞也将受到损伤。
理论上，根据角膜烧灼点位置不同，角膜热成形术可用于矫正散光、远视和近视(图5-25)。但在实际应用中，该手术矫正近视的效果不如其他屈光手术，所以主要用于矫正远视和散光。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_gmlpr__ffd18233f83da69b3fb748367e0ff18d.jpg[/img
早期采用热探针施行角膜热成形术，由于温度及作用的范围和时间均难以控制，手术疗效并不理想。激光的应用使这一问题得到改善，称为激光角膜热成形术(LTK)。用于角膜热成形术的激光有许多种，包括二氧化碳激光、Er:YAG激光、Ho:YAG激光和半导体二极管激光等；按激光投射方式又可分为接触式和非接触式。手术中，激光投射到角膜表面对角膜基质进行加热，作用点直径约为500~700μm，最大作用深度约450μm，其效应范围在角膜截面上呈尖端指向角膜内皮的圆锥状。LTK手术区位于光学区外，且操作简便，是一种较安全的手术。
二、适应证
+3D以内的远视及散光。特别是屈光手术或角膜移植术后角膜不规则散光。
三、禁忌证
严重干眼症、兔眼、睑闭合不全等影响角膜上皮愈合的眼病；未能控制的青光眼；眼前部活动性炎症。
四、手术方法
1.手术通常在表面麻醉下进行。
2.在角膜上作治疗点标记。治疗远视时为8~16个治疗点均匀分布在直径6.5~9mm的1~2个环上。在一定范围内，光学区越小，矫正效应越大。
3.调整好参数后，按照标记发射激光。
4.术毕时滴抗生素眼药水或药膏。
矫正散光时除角膜标记不同外，其余操作与矫正远视相同。矫正散光时治疗点位于角膜扁平径线上。
角膜上皮修复约需1天，在上皮完全修复前，患者感轻微不适，可对症处理。LTK最大的缺点是其屈光稳定性较差，术后早期常因过矫呈近视状态，但一年后屈光回退率可达30%~40%。其他并发症包括术后早期上皮缺损、不规则散光及最佳矫正视力降低等。
近年来，射频电流被用于角膜热成形术，称为传导性角膜成形术(CK)。CK术中将一根极细的探针(直径90μm，长450μm)刺入角膜，通过特定频率和强度的射频电流和角膜组织本身电阻的作用，探针周围的角膜胶原纤维温度升高至合适温度，从而引起该区域局部角膜胶原纤维皱缩。与 LTK相似，CK手术的主要适应证也是3D以下的远视。
手术在表面麻醉下进行。8~32个对称的治疗点均匀分布在视轴外直径为6~8mm的1~3个环上。术后处理与LTK相似。由于CK手术的治疗点局部温度分布均匀，其作用范围与LTK不同，在角膜截面上呈圆柱状，深度达80%，因此屈光矫正效果较稳定。临床数据显示，CK术后屈光稳定性优于LTK。CK还被用于矫正散光，其矫正老视的研究也正在进行中。
(王铮)
第五节 展望
屈光手术是近年来眼科发展最快的领域之一。准分子激光角膜屈光手术，特别是LASIK，仍然是目前主流的屈光手术，且仍在不断发展之中。利用角膜地形图或波前像差引导的"个体化切削"手术是目前研究的热点之一。
角膜地形图引导的"个体化切削"，是根据角膜地形图数据(屈光力或高度数据)设计出最佳切削方案，引导准分子激光切削，使术后角膜不规则程度减至最低，达到较好的术后视觉效果。由于角膜地形图数据仅反映角膜表面的形态，而且对于每只眼来说，其理想的角膜地形图形态均不同，因此在临床上，角膜地形图引导的个体化切削主要用于矫正角膜形态的明显异常，如由屈光手术并发症导致的偏中心切削、角膜中央岛、不规则散光等。
波前像差引导的"个体化切削"，是指根据术眼角膜地形图或总体像差检查结果而设计出针对该眼的矫正方案，并引导准分子激光角膜实施切削。其目的是消除或尽可能降低眼屈光系统的单色像差(包括低阶像差和高阶像差)，从而进一步提高术后的视觉功能。"个体化切削"的手术方式可以是LASIK、LASEK或PRK。
一、历史与现状
1997年，Liang等首次采用Hartmann-Shack波前感受器测量人眼屈光系统整体像差，并在实验室采用自适应光学系统，使受试者矫正视力达到2.0。这一发现引发了人们通过某种手段矫正眼屈光系统像差以获得"超常视力"的探索。波前像差引导LASIK的临床应用时间不长，1999年6月和9月在瑞士和美国分别开始波前像差引导的个体化切削手术的临床研究。几年来，全球已有数万例接受波前像差引导的个体化手术。我国从 2002年开始了这方面的临床研究，国产的波前像差检查仪及波前像差引导的准分子激光系统也已问世。
二、设备的选择
波前像差引导的激光手术对设备要求较高，整个工作系统由多个部分组成，各部分必须相互配合与协调，才能取得良好的临床疗效。
1.精确测量眼屈光系统总体像差的设备:目前临床上常用的波前像差仪包括主观和客观两类。目前常用的像差仪基于Hartmann-Shack或Tscherning原理，也有采用光路追迹或光程差(OPD)扫描的。各种仪器均有其优缺点。例如，主观式像差仪测量范围广、结果准确，但耗时长，检查时需被检者高度配合；客观式像差仪检查时间短，对被检者配合要求较低，但检查的准确性依赖良好的图像质量。对于像差较大的患眼，由于可能出现光路交叉，可导致测量误差，临床应用时应具体分析。像差仪必须具有良好的准确性和可重复性。目前，由于波前像差检查的表述尚未完全标准化，对同一眼来说，不同厂牌像差仪检查所报告的结果可有很大差异，不可比较。因此，各种像差仪检查所得数据仅可供本系统作引导激光切削之用。作为诊断用途时，不宜对两种不同系统所测量的结果直接进行比较。
2.功能完善的激光系统 目前，用于波前像差引导手术的激光机应有小光斑飞点扫描式激光切削模式。理论上，激光斑直径越小，越有利于矫正高阶像差；而激光斑直径越小、矫正相同屈光力时需要激光发射的频率越高；但小光斑、高频率的激光对跟踪速度和精度及激光输出能量稳定性要求更高，而目前技术水平尚难以满足要求。有研究显示，2mm光斑即可足以矫正低阶像差，而对于5阶以下高阶像差，则需0.67mm的高斯光束或1mm的平顶光束。此外，由于对角膜周边切削时的激光入射角改变，导致实际切削效应降低。因此，在选择激光系统时，应综合考虑其性能，而不应片面追求某一指标。
3.优良的主动式眼球跟踪系统或固定系统 由于波前像差引导手术切削方案更为复杂和精细，因此与传统LASIK相比波前像差引导手术对跟踪系统的精度要求更高。遗憾的是，目前技术的限制尚不能完全满足这方面的要求。
要全面评价一个跟踪系统的性能是比较复杂的，无论是采用"雷达"跟踪，还是红外线视频追踪，其跟踪过程均由采样、计算和扫描镜调整补偿三个部分组成，而这三个部分均需耗时，其所需时间的总和即为该跟踪系统的总响应时间。其中某一部分速度快并不一定意味该系统的跟踪速度快。目前，先进的跟踪系统总响应时间可在8~10ms以内。跟踪系统应能配合激光机的工作要求。一般来说，激光频率越高、光斑越小，则要求跟踪系统的速度和精度越高。例如，对于 100Hz的激光，激光脉冲间隔为10ms.如果跟踪系统的总响应时间大于10ms的话，则必然漏掉一些激光脉冲，跟踪效果随之降低。
此外，当前临床使用的跟踪系统多为通过识别瞳孔边缘，从而确定瞳孔中心，所以，这种跟踪系统只能跟踪眼球在X和Y轴的运动(有些仪器还可跟踪Z轴，即眼球上下运动)，而对眼球的旋转不能有效的识别和跟踪。基于虹膜图像识别的跟踪系统已经问世，这是眼球跟踪技术的一次重大革新，这种跟踪系统利用虹膜纹理对眼球进行识别，因此不仅可识别眼球的水平移动，对其旋转运动也可进行识别。但目前的虹膜识别系统对眼球旋转的跟踪仍多为被动式，即对术中的旋转运动尚不能作出实时跟踪补偿。高速眼球全方位主动跟踪系统是将来的一个发展方向。
4.检查结果与激光投射系统、眼球跟踪系统的精确对合。显而易见地，由波前像差仪测量的数据而形成的角膜切削方案是一个复杂的图像，激光切削时，这一图像必须在角膜表面精确地与跟踪系统对合，确保每个激光脉冲均击打在正确的位置。由于技术限制，目前这一点尚不能达到理想水平。
三、手术方法
与传统手术相比，波前像差引导手术对手术医师也提出了更高的要求。有文献报道，在使用相同手术系统的情况下，不同医师的手术结果可有很大的差异。但由于波前像差引导手术要求精度更高，要考虑的因素也比常规手术复杂，存在一定难度的学习曲线。所以，开展波前像差引导手术的医生应首先具有丰富的常规准分子激光手术经验。
传统LASIK是根据验光结果来确定手术参数的，主要切削参数有球镜度数、柱镜度数及轴向、切削区直径等。而波前像差引导的LASIK中，除了上述参数之外，还包括波前像差检查数据用于矫正高阶像差。波前像差检查数据量往往很大，由此产生的角膜切削方案也比较复杂。通常的做法是将切削方案的数据文件储存在计算机软盘中，手术时将该文件输入激光机的计算机内，并由此引导和控制激光切削过程。一般来说，除激光切削方案不同外，波前像差引导的准分子激光屈光手术过程与传统准分子激光手术过程是基本相同的。但与传统LASIK手术相比，波前像差引导的手术应注意以下几点:
1.波前像差检查数据的选择 波前像差检查数据是否准确，直接影响手术效果，因此，正确选择波前像差检查数据至关重要。虽然各厂家推荐不同方法作为参考，但术前仍无确切方法验证波前像差检查数据是否准确。一般情况下，每只眼应进行3~5次检查，如果其重复性很高，则可被接受。否则，应重复检查，直至达到满意效果。在比较各次检查结果时，尤其应注意比较视觉影响最大的像差成分，如慧差、球差等。如果可能的话，应检查每次检查的原始图像，确保检查图像的清晰可靠、对焦及对中准确。
2.切削中心确定 轻微的偏中心切削对传统近视性LASIK术后视力影响不大，一般来说，偏中心切削若小于0.5mm，通常不会明显影响术后视力(但仍将引起慧差等增加，视觉质量下降)。但是，波前像差引导的个体化切削手术则对切削区中心的准确性有很高的要求。有研究报道，偏中心0.1mm即可对高阶像差的矫正产生影响。临床上尚无理想的定位方法，尽管存在误差，目前仍多采用术中目测定位，对准瞳孔中心的方法。值得提醒的是，许多激光系统虽可自动确定瞳孔中心，但往往由于患者前房深度、红外照明情况、图像对比度等差异因素而存在误差。因此，在术中应予以核查，必要时应作出修正后方可进行激光切削。
此外，多数情况下波前像差检查是在术前散瞳状态下检查的，而手术则多在自然瞳孔下进行，在这两种状态下，瞳孔中心往往并不一致，有文献报道近60%患者散瞳前后瞳孔中心相差 0.1mm以上。在这种情况下，术中应作出相应调整。某些系统可自动测量和比较这两种状态下瞳孔位置，如无自动设置，手工测量也有一定帮助。
3.角膜参考标记 在常规LASIK手术中，许多医生并不注意在角膜缘作参考标记，但对于波前像差引导手术来说，正确的角膜缘标记对于减少术中眼球旋转至关重要，因为术中出现的眼球旋转可明显影响高阶像差的矫正效果。可在术前标记角膜缘3点和9点位置，术中根据手术显微镜中的刻度作出调整。某些系统采用了虹膜识别技术，可减少眼球旋转的影响。
4.手术参数的调整 与传统手术一样，波前像差引导的手术往往也需要有参数调整的过程。用于传统手术的参数调整方案不宜直接用于波前像差引导手术。在调整参数前，应对环境温度和湿度、角膜刀、角膜基质床暴露时间等影响因素尽量控制到差异最小。
四、疗效评价
世界范围的多中心临床研究已显示出个体化切削的初步临床结果是令人鼓舞的。与常规LASIK比较，波前像差引导手术的主要优点包括:
1.视觉质量更好 对比研究显示，无论在对比敏感度等客观检查或是患者主观评价方面，个体化切削均优于常规手术。
2.夜间视力更好 出现眩光、光晕及夜间驾驶困难的比例明显低于传统手术。
3.多数情况下术后高阶像差仍有增加，但增加的幅度较常规手术小，部分患者术后高阶像差低于术前。
4:视力更好 研究表明，个体化切削手术后裸眼视力及矫正视力也优于传统手术。
5.波前像差引导手术还在矫正手术偏中心、眩光等并发症方面取得良好疗效。
值得一提的是，前几年人们对"个体化切削"的概念存在许多认识上的误区，其中之一是认为采用目前的波前像差引导技术可使患者术后达到"鹰眼般"的超常视力，因此对波前像差引导的个体化切削手术给予了过高的期望。尚且不谈人类是否需要超视力以及倘若获得超视力后的心理行为改变，这一目标至少在目前是不切实际的。所以，正确认识波前像差技术在屈光手术中的作用是非常必要的。在现阶段，这一技术为患者带来的最大好处是改善屈光手术后的视觉质量。
五、存在的问题
波前像差引导屈光手术的基础和临床研究时间不长，尚处于初级阶段，有许多理论和技术上的问题亟待解决。例如:
1.目前仅能矫正术前已存在的高阶像差，而对手术及术后愈合过程中产生的高阶像差尚无法准确预测及控制。手术源性高阶像差可来源于角膜瓣、角膜基质胶原的重塑、层间反应以及雾状混浊等。
2.个体化切削矫正高阶像差各个成分的临床疗效随时间如何变化?如何补偿?
3.高阶像差是动态变化的，人眼的总像差随年龄不断改变，如何处理?
4.高阶像差的测定尚未标准化，同一眼采用不同的系统测量，可得出不同的结果。而同一系统测量的重复性也还不够理想。
5.高阶像差对人眼视觉的影响我们并不完全了解，理论和临床研究都发现某些像差成分及其特定组合在某些特殊情况下会给视带来益处。例如，有研究表明，一定量的球差可增加景深，减少老视的影响。
6.无论是传统LASIK还是波前像差引导手术，术后角膜的生物力学改变对手术效果具有重要影响，而这些改变目前尚不能准确预测及控制。
7.由于技术限制，目前像差检查、激光切削和眼球跟踪的精度尚有待提高。
8.目前波前像差引导的个体化切削手术所矫正的是单色光像差，而色像差的影响尚无法以手术矫正。
六、前景
波前像差引导的个体化切削为准分子激光屈光手术带来了美好的前景，但距离广泛的临床应用仍有一段路。我们应当常常提醒自已:"角膜不是一块塑料"，对角膜组织进行切削后，角膜发生的改变是极其复杂的。而且，每个人的角膜对手术的反应均不同。近年来在这方面的研究取得一定成果。例如，有研究发现，LASIK手术切断了角膜胶原纤维，破坏了胶原纤维间的相互联结，可导致切削区旁角膜胶原轻度水肿增厚，并导致屈光力改变。角膜这一生物物理的改变存在明显的个体差异，令手术的最终效果存在较大差异。理想的"个体化"手术，不仅应具备完善的个体化手术切削方案，还应对每一个体角膜术后的生物力学改变作个体化的分析和预测。但在现阶段，我们距离这一目标尚有很大的距离。 |
