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第一节 放射状角膜切开术及其改良术
一、概述
放射状角膜切开术(RK)是一种在角膜光学区外的旁周边部作若干条非穿透性放射状松解切口，在眼内压的作用下使角膜中央前表面相对变平，屈光力降低，达到矫正近视的方法。早在20世纪40年代末和50年代，日本Sato就尝试用手术切开角膜后表面方法治疗近视和散光，当时人们对角膜内皮细胞的功能缺乏了解，虽然术后早期收到了一定的效果，但由于手术对角膜内皮细胞造成严重损伤，最终致使好多患者因角膜水肿及大泡性角膜病变而失明，教训十分惨痛。
前苏联Fyodorov于1979年首次报道在角膜前表面作放射状切开术矫治近视与散光取得比较满意效果，这是现代放射状角膜切开术的开始，此后在前苏联和美国都进行了系列临床研究，美国1980年开始的多个眼科中心联合的放射状角膜切开术前瞻性临床研究(PERK)，较全面评价了RK手术的效果、风险以及许多影响手术效果的可变因素。研究显示，通过一次RK手术，大约75%的患者可获得0.5或0.5以上的裸眼视力，约 20%的患者术后几年出现屈光状态向远视“漂移”，但是这个百分比随着现代RK手术的进展而大幅度下降，随着该手术逐渐完善，曾被各国眼科界接受和推广使用，90年代初也一度风靡我国。此后放射状角膜切开术又经改良优化:即在经典RK手术基础上，扩大角膜光学区、减少放射状切口条数(一般4~6条)和缩短切口长度(从3.5mm或者4.0mm大小直径光学区到 7.0mm直径光学区)，称为“迷你”RK手术(mini -RK)，临床研究表明提高了角膜的稳定性和安全性，同时屈光矫正效率相差不大。但无论如何，放射状角膜切开术的性质决定了它的矫正近视效果有限、预测性和准确性较差，特别是存在角膜切口潜在破裂的危险性；尤其，随着准分子激光角膜屈光手术(PRK、LASIK)的普遍开展，后者精确度高、效果、安全性和预测性好，目前放射状角膜切开术基本已被取代。
二、手术机制
放射状角膜切开术以保留角膜中央光学区，在光学区外的角膜旁周边部作若干条深层非穿透性放射状松解切口，使该区域组织张力减低，在眼内压的作用下向前隆凸，角膜中央相对变平，屈光力降低，达到矫正近视的目的(图6-1)；治疗近视散光者，则在放射状角膜切开的基础上联合在光学区外两侧对应的角膜高曲率子午线上作横形、弧形或者梯形松解切口进行矫正。
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三、适应证和禁忌证
放射状角膜切开术是一种高度选择性手术，筛选时要掌握严格的适应证和禁忌证。
(一)适应证
1.年龄18~45周岁。18周岁以下者近视往往不稳定，且角巩膜组织也较软，手术效果相对较差。
2.屈光状态小于-6.00D的中、低度近视，并且近2年内屈光状态稳定。
3.矫正视力0.5以上。
4.长期配戴隐形眼镜者，软镜要停戴2周以上，透氧硬镜(RGP)需停戴1个月，角膜矫形镜 (OK镜)则需要停戴更长时间。
5.心理正常者。
6.自愿接受手术患者。
7.下列眼科检查参数符合要求者 ①角膜曲率40~46D；②角膜中央厚度≥460μm；③眼轴长度＜27.5mm；④角膜硬度系数≥0.7；⑤角膜直径≥11mm；⑥眼压≥10mmHg。
(二)禁忌证
1.眼部有活动性炎症，如睑缘炎、结膜炎、角膜炎和泪囊炎等。
2.其他眼病，如圆锥角膜，严重干眼症和青光眼等。
3.影响伤口愈合的全身病，如胶原病变、糖尿病等。
4.对侧眼视功能不全或丧失者。
5.进行性近视者。
6.从事对抗性强的，有潜在触碰眼睛的职业工作者，如拳击、篮球、跳水等。
7.心理障碍者。
四、手术方法
放射状角膜切开术系在正常、透明的角膜上进行的极其精细的眼显微手术，为了取得满意的治疗效果，需要进行严格的手术前检查筛选、精良的手术仪器设备、合理的手术方案设计、规范的手术操作和认真的术后复查处理等。
(一)术前检查
放射状角膜切开术手术前需要认真进行以下眼科检查:
1.裂隙灯显微镜及眼底等常规眼科检查项目，以排除不适宜RK的眼部疾病。
2.视力 包括远、近裸眼视力和最好矫正视力。
3.屈光状态 电脑验光、检影验光和自然瞳孔下放松调节后的显然验光，确定预期矫正的近视屈光力。
4.角膜曲率 使用角膜曲率计检查，有条件时使用角膜地形图。
5.角膜厚度 必须使用超声角膜测厚仪。
6.眼轴长度 A型超声测量仪。
7.眼压 最好使用压平眼压计，或用非接触式眼压计。
8.确定优势眼。
9.角膜直径与瞳孔直径。
10.其他 有条件还可做以下检查:角膜内皮细胞；角膜知觉检查；对比敏感度；双眼视功能；泪膜等。
(二)手术方案设计
根据上述检查结果，并结合患者的年龄、性别和职业等综合考虑进行放射状角膜切开术的手术方案设计，以决定光学区大小、放射状角膜切口的条数和切口深度。目前有许多手术方案设计软件和计算图表可供参考，如将检查参数输入电脑，应用RK DataMater程序选择光学区大小、切口数目和切口深度等。计算图表也有若干种，都是不同的作者根据自己的经验总结出来的，如表6-1，将患者的屈光力、年龄、角膜厚度甚至眼压、角膜直径和性别综合考虑后决定手术量。需要注意的是，由于手术者操作技能不尽相同，手术条件和对象各有差异，每一手术者在参考应用这些设计软件和计算图表时，都要根据自己的临床结果进行适当的修正，逐渐形成一套行之有效的手术定量参数，才能使本手术达到预期的效果，避免盲目套用。
表6-1 放射状角膜切开术计算图表
屈光力(D)年龄第一次切口数加深切口条数光学区(mm)切口深度(%)
-1.00208-5.0085
408-6.0085
-1.50208-4.5085
408-5.0085
-2.00208-4.0095
408-4.5095
-2.50208-3.5095
408-4.0095
-3.00208-3.2595
408-4.0095
-3.50208-3.2595
408-3.5095
-4.0020883.0095
408-3.5095
-4.5020883.0095
408-3.2595
-5.0020883.0095
40843.2595
-5.5020883.0095
40843.0095
-6.002016163.0095
40883.0095
注:1.角膜曲率＜42D,光学区减少0.25mm；角膜曲率＞46D,光学区增加0.25mm。
2.眼压＜12mmHg时，光学区减少0.25mm；眼压＞19mmHg时，光学区增加0.25mm。
3.当光学区达最小限度，即3mm时，才采用周边加深切口时，将刀刃长度加长0.05mm，从光学区边缘1.5mm处开始加深，直到周边。
(三)术前准备
1.手术前3天常规用抗生素滴眼液点眼，每日3~4次，必要时每日冲洗结膜囊。
2.手术前1天冲洗泪道。
3.手术前半小时服镇静止痛药，以减轻紧张心理和术中止痛。
4.手术前半小时点缩瞳眼药水缩瞳，瞳孔缩小可以减轻手术显微镜的强光刺激，且有利于确定角膜光学区中心。
(四)手术操作步骤
1.消毒、铺巾,同一般眼内手术。
2.麻醉 作角膜表面麻醉，必要时加作眼轮匝肌麻醉。表面麻醉应用0.5%爱尔卡因，它起效快，对角膜上皮影响很少；过去0.5%丁卡因也常用，但是容易引起角膜上皮水肿。眼轮匝肌麻醉使用0.75%布比卡因和2%利多卡因等量混合液。
1.角膜曲率＜42D，光学区减少0.25mm；角膜曲率＞46D，光学区增加0.25mm
2.眼压＜12mmHg时，光学区减少0.25mm；眼压＞19mmHg时，光学区增加0.25mm
3.当光学区达最小限度 即3mm时，才采用周边加深切口。加深切口时，将刀刃长度加长0.05mm，从光学区边缘1.5mm处开始加深，直到周边。
3.调整钻石刀的深度 放射状角膜切开术的效果与所用的金刚石刀的质量和刀刃调校的深度密切相关，故应选用刀刃锋利、高质量的钻石刀(图6-2)。角膜切口越深，矫正效果越好，但为防止手术中切穿角膜，一般刀刃的深度微调是将刀尖转伸出金刚石刀足板外，以角膜光学区外缘最薄处超声角膜测厚值的90%~95%深度为准。调校好刀刃深度，应将刀尖缩回刀筒里，以免不慎碰坏，在作角膜切口时再将刀刃伸出。
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4.开睑器开睑 必要时采用睑缝线法开睑。
5.确定角膜光学中心 嘱患者注视手术显微镜同轴光源。此时，术者通过同光路手术显微镜可以见到角膜前表面与瞳孔中心相对应的反光点，即为角膜光学中心。用中心定位器或者其他钝性器械轻压标记角膜反光点。初学者也可以用美兰等染色剂作标记。
6.中央视区定位 用多齿眼球固定环或者弓形双齿镊固定眼球，以光学中心标记点为中心，用中央视区标记器垂直轻压角膜定中央视区(图6-3)。加压时不要旋转标记器，以免损伤前弹力层，术后留下瘢痕。如果中央视区标记发生偏移，要重新标记，否则，术后将产生散光、眩光等并发症。
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7.标记放射状角膜切口 选择合适切口条数的切口标记器标记切口位置，标记时以光学中心标记点为中心，向下垂直轻压角膜，留下清晰压痕。如果合并散光切口，则作相应横形、弧形或者梯形松解切口标记。
8.作角膜切口 利用已经调校好的金刚石刀，根据放射状角膜切口的标记线作角膜切口。切开方向和顺序有不同方法:顺切法，切开方向由中心(视区环形压痕内缘)切向周边角膜缘(距角巩膜缘内0.5mm)，也叫“美式离心法”，这种方法安全、容易掌握，但是容易伤及角膜缘血管网而出血；逆切法，切开方向由周边角膜缘切向中心，也称“苏式向心法”，这种方法切口深度准确，但是较难掌握，操作不当切口容易误入角膜光学区(视区)甚至并发角膜微穿孔。
切开顺序从角膜最厚处开始，并且在同一子午线上对称切开，这样可以使在同一子午线上切开时保持眼压一致，切口深度均匀，不容易产生散光。切开时要先用棉签吸干角膜表面泪液，以使压痕标记清晰显示，以顺切法沿放射状角膜切口标记线缓慢均匀滑动运刀，始终保持刀刃与角膜表面相互垂直，足板平贴角膜表面(图6-4)。如需在周边部角膜加深切口时，可在光学区直径 5mm或6mm处(事前作好标记)开始加深。也可分段分别加深，如先从5mm加深至7mm，再从7mm加深至9mm。有报道，认为周边角膜加深与否无显著差异。必须注意，在切开角膜时，如果发现切口有水珠冒出或者“泉水样”涌出现象，则表明发生了角膜微穿孔，应立即停止运刀。若观察到前房仍保持正常或者稍微变浅，稍等片刻后前房恢夏正常，则可继续手术；若前房变浅，长时间不能恢复正常，则表明发生了角膜较大穿孔，需中止手术，包眼，等前房恢复后再择期手术；若角膜变平坦，房水不断流出，前房长时间不能恢复，则需要10-0尼龙线缝合1~2针，以后再决定手术。
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如近视合并散光，角膜切开的原则如下:在角膜曲率大的陡峭径线上加作对称横切口；切口设计必须正确标记散光轴向；横切口越长，则矫正量越大，但切口不宜和放射状切口相交叉，否则易致更大散光；横切口距中央视区越近，矫正量越大，但必须在中央视区直径5mm以外，否则夜间瞳孔散大时切口进入视区，产生眩光或影响视力。
9.检查和冲洗切口 在所有切口完成后，用切口扩张器小心伸进切口，探测切口深度、长度是否满足要求。如切口较浅则补充加深，切口较短则补充延长。然后用平衡液或者生理盐水逐条冲洗切口，使切口内残留的血液和角膜上皮冲洗干净。
10.包眼 术毕结膜下注射庆大霉素2万单位和地塞米松2.5mg，以预防感染和减轻术后反应，为减轻注射时或注射后疼痛，可在药液中加2%的利多卡因0.5ml。加眼垫包扎术眼。
(五)术后处理
术后可用睫状肌麻痹剂以减轻睫状肌痉挛所致的疼痛。如术中有穿孔或者浅前房，应点 1%阿托品，并加压包扎，连续给予广谱抗生素5天。术后可用止痛镇静剂1~2天。术后一周内有异物感、轻微怕光与流泪等刺激症状，戴墨镜可以减轻症状。术后点用抗生素眼水和类固醇眼水，类固醇眼水点用3个月，第一个月3次/日，第二个月2次/日，第三个月1次/日。
五、手术并发症及其预防和处理
(一)术中并发症
1.角膜微穿孔和穿孔 发生了角膜微穿孔，应立即停止运刀，微小穿破可在数分钟内自行封闭，稍等片刻后前房恢复正常，则可继续手术；若前房变浅，长时间不能恢复正常，则表明发生了角膜穿孔，需中止手术，包眼，等前房恢复后再择期手术；若角膜变平坦，房水不断流出，眼压下降，前房长时间不能恢复，则需要10-0尼龙线缝合1~2针，2~3周后拆除缝线，以后再决定手术。预防角膜微穿孔和穿孔要认真检查角膜厚度和仔细调校金刚石刀的合适深度，在运刀时用力均匀，不倾斜，另外要不断提高手术操作熟练程度。
2.切口歪扭 主要因操作不熟练、切开刀质量问题以及切口痕迹不清晰等引起。因此要不断提高手术操作熟练程度，选择高质量的钻石刀，保持角膜稍干，以便看清切口痕迹，切开时手的运动位置不应受障碍。
3.切口进入视区或者超越角膜缘 多因医生操作经验不足引起，也有在作切口延长时手术刀遮挡了医生的视线，使其看不清楚切口标记所致。
(二)术后并发症
1.感染 发生率很低，手术时受污染、切口穿破以及术眼原有炎症等均可导致感染。发生感染时眼局部给予广谱抗生素眼水和眼膏，必要时全身给药。手术前常规点药、治疗术眼原有炎症以及手术严格无菌操作是预防感染的关键。
2.眩光及视力波动 几乎所有患者术后早期都出现此症状，通常在半年内消失。此症状是由于角膜水肿、眼压波动、低照明条件下瞳孔放大、放射状角膜瘢痕形成以及不规则散光所致，切口数多且光学区小者眩光更为明显，严重者可能难以消退。减轻此症状主要应严格掌握手术适应证，尽量保留较大的中央光学区或者采用mini-RK。
3.欠矫与过矫 比较常见，尤其是术后欠矫。早期发现欠矫，可作加压包扎并用皮质类固醇滴眼液点眼，以后可考虑再手术。再手术时，同样的手术量效果要比第一次手术时小，也可以在2年后采用准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗。早期过矫1~2D并不一定有问题，明显过矫可用缩瞳眼药水点眼，用眼罩保护至少1个月，如最后真正过矫则很难处理。欠矫与过矫主要是放射状角膜切开术本身精确度较差这一局限造成的，也可因手术量计算不当或操作不当所致。要减少这一并发症，必须认真总结手术经验，完善手术方案设计。最好采用激光角膜屈光手术更精确的矫正近视与散光。
4.不规则散光 切口歪扭、切口不均匀、切口部位光学区过小、角膜光学中心定位不准及过多切口均会发生。因此保留较大的中央光学区、均匀切开或者采用mini-RK有助于减少不规则散光的发生。
5.切口破裂 这是最严重的并发症，主要为眼球受外力冲击损伤引起，需立即抢救。预防主要在于术后应避免对抗性较强的剧烈活动，如拳击、足球、篮球等，必要时早期戴眼罩保护。
6.角膜知觉降低 放射状角膜切开术后角膜知觉在早期呈下降趋势，最明显部位在联合散光治疗的横切口处。但这种现象是暂时的，术后6个月至1年后逐渐恢复。
7.对比敏感度下降 放射状角膜切开术后在明视觉高频率条件下对比敏感度下降，主要见于瞳孔较大、角膜透明区较小和术后早期患者，一般尚在正常范围。在暗视觉下，对比敏感度下降较多。对比敏感度下降与术后角膜像差增加有关，一般6个月后逐渐恢复正常。
六、术后随访复查、影响因素和转归
放射状角膜切开术后要定期进行随访复查，一般为术后第2天、1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月以及2年随访，以了解手术的恢复情况，及时处理并发症。随访复查项目包括患者主观症状、角膜情况、屈光状态和视功能等。
1.眼刺激症状 术后1~2天疼痛较明显，可以服用止痛片缓解，个别严重者可持续4~5天。术后畏光一般持续数周，主要与切口处上皮损伤、基质水肿以及炎症等有关。点用抗生素眼水和类固醇眼水后将逐渐好转，同时戴墨镜可以减轻症状。
2.角膜情况 角膜切口处上皮在术后1~2天内完全愈合，角膜水肿则可持续数周，以后逐渐消退。放射状角膜切口瘢痕则一直存在。
3.屈光状态 放射状角膜切开术后屈光状态的变化趋势一般是术后早期出现轻度的过矫，这是因为早期角膜水肿和切口本身的作用使切口裂隙较大，中央角膜暂时变平较明显所致。随着角膜水肿的消退和切口瘢痕的形成，中央角膜变平减弱，屈光状态向近视“漂移”，作用大的出现近视欠矫(＞-1.00D)，发生率在放射状角膜切开术中超过20%，其原因还和本身角膜扁平、眼压低、光学区大和切口深度不够等有关。术后过矫(＞+1.00D)发生率差异很大，低至0.8%，高达20%以上，主要与手术操作问题、个体差异和角膜结构特点不同有关。美国的PERK研究还显示，约20%的患者术后几年出现屈光状态向远视“漂移”现象，但是这个比率随着现代RK手术的进展而大幅度下降。
术后早期屈光状态还存在波动现象，主要与眼压的波动有关，术后6个月至1年以后屈光状态才趋稳定。此外，放射状角膜切开术后散光的变化也是个焦点，它与下列因素有关:原有散光未完全矫正致残留散光；手术引起新的散光，有报道发生率达34%；不规则散光，为角膜表面粗糙不平所致。
4.视力 放射状角膜切开术后视力的变化趋势与屈光状态的变化趋势有一定关联性。术后早期由于屈光状态暂时过矫，患者视力不满意，尤其看近物不清和阅读疲劳甚至困难，即存在 “早花”现象。随后视力随屈光状态恢复正常而提高，如果出现近视欠矫，视力会持续下降。此外在几年内特别是在术后6个月至1年以内，许多患者有视力波动现象，欠矫者，晨间视力好；正视及过矫者日间视力较好。视力波动现象可能与正常的眼压波动、角膜组织完整性、角膜厚度变化以及眼睑的持续压迫等有关。角膜切口愈合稳定后，视力波动现象即可消失。
5.眩光 放射状角膜切开术后许多患者既有光晕样眩光，也有光散射眩光，它多发生在夜间视物时，术后早期最明显，一般持续数周至数月。它由角膜水肿、眼压波动、低照明条件下瞳孔放大、放射状角膜瘢痕形成以及不规则散光所致，切口数多且光学区小者眩光更为明显，严重者可能难以消退。
6.角膜敏感度 放射状角膜切开术后角膜敏感度在早期呈下降趋势，最明显部位在联合散光治疗的横切口处。术后6个月至1年后逐渐恢复。
(严宗辉)
第二节 角膜基质环植入术
一、概 述
角膜基质环植入术(ICRS)是一种非激光矫正中低度近视的新方法。在角膜周边实质层2/3深度植入一对PMMA半环后重塑角膜前表面而保持角膜原来的非球面形状。角膜基质环可以永久地保留在角膜实质内，也可以取出和更换。该手术自 1985年至1998年逐渐发展，1999年得到美国FDA批准，以三种尺寸的半环(150°)取代了360°的圆环，手术适合-1.00~-4.00D的近视患者。手术的优点在于不侵害中央区角膜、术后反应轻恢复快、疗效稳定、手术效果可调、可逆和并发症少等。缺点是适用范围小、术后视力波动，且有散光、夜间眩光和环周混浊等并发症。
ICRS的历史要追溯到1978年，Reynolds首先提出通过在角膜旁周边放射状切口植入基质环重塑角膜形状的概念，早期的理论和研究证实了这个假说，并把这种环称为角膜基质环(ICR)，通过扩展和压缩环的直径改变角膜前表面的曲率从而矫正近视和远视。1987年Fleming和Reynolds介绍了角膜基质环作为屈光矫正方法矫正近视和远视。初期一种PMMA材料360°的角膜基质环，两端有两个孔，内径为9.4mm，外径为10.9mm，植入兔眼角膜 2/3厚度，中央角膜明显变平，变平的量与环厚度有关。后来环的内径为6.8mm，外径为8.1mm， Fleming建立了数学模型。对眼库眼的研究中0.31mm的厚度环平均使角膜变平3.5D。
1991年FDA批准开始在无视觉功能的人眼进行第一期临床研究，美国和巴西的学者在1O例患者的10只无视力眼上植入360°的角膜基质环，随访1年以上，然后又在有视力的眼上植入均取得成功。1993年美国FDA批准开始第二期临床研究。人们发现在术中360°环不容易操作，容易出现并发症，遂于1995年把360°的环改成两个150°的半环，称为角膜基质环片段(ICRS)，并进入第二期的临床研究。1997年开始的第三期临床研究中为452个近视患者的454只眼植入角膜基质环，449只眼成功植入。该ICRS已于1999年通过美国FDA批准应用于临床。1998年，法国Colin开始用于治疗圆锥角膜。角膜基质环植入术也已于2003年在我国进入临床研究阶段，并且已治疗第一例圆锥角膜患者。
二、基本原理
其原理是通过在旁中央区的角膜层间2/3深度植入由PMMA材料制成的一对半环或一个圆环使该区角膜局部隆起，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。
角膜基质环作为一个被动的空间元素，在周边角膜实质层内植入后，使角膜层间分离，改变了角膜前表面的弧长。屈光矫正的效应与其厚度直接相关。角膜弧长缩短的净效应使中央角膜变平从而矫正了近视屈光力。当环厚度增加，角膜层间分离也加大使中央角膜变得更平从而矫正近视的量也增加。
同样的效应可以通过下面简单的实验看到:在上面的纸下插入一支铅笔，就看到纸的缩短效应(图6-5)。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_kpevv__f6e8c6d6adcfe7ec15dc16ea7402a73b.jpg[/img
同理，在周边角膜实质层中植入角膜基质环后，中央光学区的角膜弧长缩短。下面的示意图进一步说明了这个效应(图6-6)。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_e091v__070e0054426a64192d500b8896b3cf09.jpg[/img
环的厚度与角膜中央变平之间有一近似线性的关系。环厚度每增加0.05mm可以增加 0.75D的矫正效果。表6-2是环的厚度与屈光力的换算表。
表6-2 环厚度与屈光力的换算表
环厚度(mm) 预期矫正(D) 推荐使用范围(D)
0.210 -0.75 -0.500~-0.875
0.230 -1.00 -1.000~-1.125
0.250 -1.30 -1.250~-1.500
0.275 -1.70 -1.625~-1.750
0.300 -2.00 -1.875~-2.125
0.325 -2.30 -2.250~-2.500
0.350 -2.70 -2.625~-2.750
0.375 -3.00 -2.875~-3.125
0.400 -3.40 -3.250~-3.500
0.425 -3.70 -3.625~-3.875
0.450 -4.10 -4.000~-4.250
上述换算表只起一个指导作用，同一厚度环的矫正效果与病人的年龄、职业、期望值等有关，因为正视眼不一定是理想的矫正效果。与接受0.35mm以下厚度环的病人相比，接受0.35mm以上(包括0.35mm)的近视患者矫正的效果要差些。另外，因患者不满意手术效果将会增加术后的取环率。-1.00D患者术后很可能过矫。
三、手术方法
(一)术前用药和麻醉
医生和麻醉师在术前要开具相关的药物。手术建议在局麻下，可以口服镇静药，具体根据医生和病人来确定。
(二)术前准备
1.用5%聚维铜碘消毒手术区域，如果病人对碘过敏改用其他的溶液。
2.术前准备时要注意不要刺激病人的结膜。
3.用碘溶液(用消毒平衡盐溶液1:1稀释5%的聚维铜碘)冲洗结膜囊，尽量减少微生物进入切口和隧道。用注射器冲洗结膜囊，让溶液停留两分钟，然后用消毒平衡盐溶液彻底冲洗。
4.手术必须在无麻布的环境中进行，消毒区域不用纱布或者其他用棉纤维制的用品。建议医生和助手包括洗手护士用无粉手套。
5.用眼科常用手术贴膜，最好用有孔的塑料贴膜。
6.睫毛用睫毛贴贴住不要暴露在手术的区域。
7.置入金属开睑器分开眼睑。注意:开睑器不要开得太大。
8.用平衡盐溶液冲洗角膜，在整个手术过程中要保证角膜有足够水分。
(三)手术步骤
1.做角膜中央标记 用手术显微镜作为固视目标，11mm直径的定位器置于角膜缘，轻压定位器在角膜中央留下凹痕。然后用标记笔在Sinskey钩的钝头上涂上龙胆紫在角膜几何中心做标记。标记要明显，因为之后也是负压吸引中心定位器的中心标记。在自然瞳孔下几何中心应该与入瞳中心相一致或者轻微偏向下方和颞侧。
2.做手术切口和隧道标记 用标记笔在切口和隧道标记器与角膜接触的面涂上龙胆紫，切口标记置于角膜12点钟位置，中心与角膜上已有标记的几何中心重合，把标记器轻轻与角膜接触，做好基质环和角膜12点放射状切口位置的标记，移开标记器。
注意观察标记周边离角膜缘至少有1mm以保证隧道不达角膜缘，如果标记的任何一个地方太靠近角膜缘必须重新定位角膜几何中心，整个手术过程必须参照新的几何中心(图6-7)。
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3.测量切口处角膜厚度 在放射状切口标记处用超声测厚仪测量切口标记处角膜厚度。
4.制作切口 确认钻石刀长度设在切口处角膜厚度超声测量值的68%(或者不超过
0.41mm)，不正确的切口深度可能导致隧道制作过程中角膜前穿孔和前房穿孔。切口的长度正好与放射状切口标记长度相当，制作过程中必须有足够的压力来保证切口的深度(图 6-8)。
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5.制作隧道口 此时应增加显微镜放大率以保证整个手术过程都能清晰。基质分离器头朝向角膜中心，垂直插到切口底部，保持分离器与切口底部接触并向一侧旋转分离器手柄直到分离器头与角膜板层平行，进行层间钝性分离，制成的隧道口宽度与切口长度一致。将分离器头转向另一侧作同样的分离，两侧的隧道口要保证在角膜同一层面。分离完成后插入隧道引导器。如果隧道口不够容纳引导器，要看切口的长度是否达到切口标记的长度，扩大隧道口。为避免隧道过浅，隧道口的深度一定要达到切口的深度(图6-9)。
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6.放置负压吸引环 把局麻药中浸泡后的表麻片放置角膜缘外眼球上约1分钟后再放负压吸引环。负压管在颞侧最容易固定。负压吸引环放置在角膜缘，最后的定位由套入负压环内圈的切口和隧道标记器确定。在大多数情况下标记器中央孔应与角膜中心标记非常吻合，当调整好位置，中央孔与角膜中心标记相吻合时启动负压吸引。负压吸引环轻压眼球以保持固定位置，移开负压环内圈的切口和隧道标记器(图6-10)
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7.制作隧道 维持好负压环的位置和吸引力，在环的内圈中套入顺时针的隧道分离器，使分离器的头部到达离切口约1~2个钟点的位置，插入顺时针隧道引导器至少进入隧道内1mm,旋转隧道分离器使其头部顺势通过引导器后面进入隧道内1~2mm后暂停，退出引导器，再继续旋转隧道分离器分离角膜层间直到接近下方角膜6点钟位置，回旋分离器并退出隧道。用同样的方法制作另一侧逆时针隧道(图6-11)。
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8.植入角膜基质环 手持角膜基质环植入镊，前端与角膜基质环放置盒的平面垂直，镊子轻轻地夹住角膜基质环中段的内外侧，环体卡入镊子头端的凹槽时即可夹出角膜基质环。根据盒子上的箭头提示把环的一端插入左侧或右侧的隧道口中。然后逐渐调整镊子的位置直至环全部植入隧道。用镊子或Sinskey钩把环调整到正确的位置，环的外缘应正好与隧道标记器的标记一致。重复上述操作将另一段角膜基质环植入到右边或左边的隧道中。用平衡液冲洗切口处的碎屑(图6-12)。
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9.缝合切口 轻轻抚平切口使切口边缘相互靠近，必要时可在切口处角膜基质注水。如果切口闭合有困难，可用1~2针间断缝线缝合。11-0(推荐)或10-0尼龙缝线。缝合的深度要达到切口的深度。最后把线结埋入角膜。
四、适应证和禁忌证
(一)适应证
1.年龄＞21岁；
2.等效球镜度在-5.00D以内(散光在-1.00D之内)；
3.角膜曲率在40~49D之间；
4.中央角膜厚度＞470um；
5.有接受屈光手术的主观愿望。对角膜曲率大于46D、等效球镜度高于-3.50D或年龄小于21岁者预测性相对性较差。
(二)禁忌证(有下情况之一者)
1.眼压＞21mmHg；
2.有内眼手术史；
3.眼部外伤史；
4.葡萄膜炎；
5.干眼症；
6.糖尿病视网膜病变；
7.自身免疫性疾病；
8.其他系统性疾病；
9.心理不健康，过分关注机体不适者。
五、患者选择和术前检查
(一)患者咨询
很多原因使屈光不正的患者前来咨询。屈光手术医生应懂得患者的心理，大多数想接受屈光手术者都要为他们的选择找到合适的理由。他们要知道手术的利弊，在手术风险和利益之间权衡。屈光手术医生就是要引导患者走过手术选择的困惑，用医生独特的利害评价方法帮助患者选择最好的屈光矫正手段。另外，医生在术前和患者讨论屈光手术时要留一部分时间向患者说明手术的局限性。要有较长的时间和患者来讨论手术的益处和可能的并发症如眩光、光晕和夜视困难等。当医生在谈手术并发症时患者更加关注他们对屈光矫正手术方式的选择，可能随时改变他们的选择。
除术后能获得稳定、满意的屈光状态外，角膜基质环有其特别的安全性是因为它可以取出或者更换。可逆性是角膜基质环独特的优点，对那些特别保守或者小心谨慎的人具有吸引力。根据美国临床资料，大部分情况下角膜基质环取出3个月后眼屈光状态恢复到术前的水平。术后的并发症，如术后的视力波动、潜在的术后视觉症状也要客观地向患者说明。
作为术前讨论的一部分，医生还应该告知患者术后可能还需要框架眼镜或其他的屈光矫正方法。
(二)术前检查
屈光手术前必须对眼部的屈光状态和眼部健康状态作全面的评估。有条件的屈光手术中心病人可以有很多的筛选检查和不同的手术选择。患者可以选择最佳的手术方式。
完整的检查要包括:
1.视力检查。
2.显性验光和睫状肌麻痹验光确定屈光状态。
3.暗光下瞳孔直径，不合理的选择将可能出现大瞳孔问题带来的术后问题。
4.排除任何晶状体的硬化和核混浊。
5.裂隙灯下仔细检查排除角膜的不规则和其他异常。
6.散瞳下用直接或者间接眼底镜检查评估视神经和眼底。
7.眼内压测量。
8.用角膜地形图来排除任何角膜的不规则和异常。
患者检查应该在术前30天内完成。配戴软性隐形眼镜术前至少停戴2周，配戴RGP和 PMMA隐形眼镜至少停戴3周。
六、术后随访复查、影响因素和转归
术后立即滴以抗生素和激素混合的眼膏或者眼药水，小的上皮缺失加用润滑的眼水，面积大的上皮缺失用绷带型角膜接触镜，用裂隙灯检查环的位置和切口闭合情况。用透明眼罩遮盖术眼并给患者以术后指导。
术后用抗生素和激素混合的眼膏或者眼水，一天4次，连续7天。
七、手术并发症及其预防和处理
尽管副作用很少，美国临床研究中发生率为1.1%，但知道术中和术后愈合过程中可能出现的情况和怎样处理是很重要的。
(一)术后1到7天
1.角膜上皮修复情况 典型的术后上皮缺损范围为2mm×2mm大小。一般在术后一天愈合，大部分人术后3天基本愈合。因为切口周围的上皮缺损位于眼睑下，患者一般无不适感。对有不适感的病人可以配戴绷带型角膜接触镜，尤其是对那些上皮缺损范围大于2mm×2mm大小的。在某些情况下，上皮缺损处可能发生丝状角膜炎，从切口的位置向外扩展，患者的症状与体征不符。可采用清创术、高渗盐水(5%氯化钠盐水)或者绷带型角膜接触镜。
2.角膜浸润 术后第1周和第2周快速的进展性角膜浸润可能提示出现感染，与进展程度有关。如果进展缓慢，应该加强局部用药并配合全身。但如果角膜浸润进展很快，局部应该用广谱抗菌药，不能控制的要考虑取出基质环。
及时发现，诊断和治疗感染浸润可以避免严重的并发症和后遗症。板层感染浸润时病人有眼部不适和畏光症状。诉有很快出现眼部不适和畏光的应该尽早检查。
3.角膜水肿 和其他的屈光手术一样，在植入或者取出/更换角膜基质环通常早期可以有中度角膜水肿。周边和中央角膜水肿的发生率比较少，局部应该用类固醇激素，用药剂量要加大。
4.缝线诱发的散光 如果散光超过1D，要寻找散光的原因，缝线过紧诱发的散光在缝线拆除后将随时间而逐渐消失。可能的原因有10-0缝线的应用、多于一针的缝线、缝线过紧、缝合时角膜脱水、切口软化和过多的操作，7天后如果有超过1D的顺规散光，缝线必须及时拆除。
(二)术后1到4周
1.诱发的顺规散光 术后愈合阶段，常见诱发的散光在缝线拆除后还没有消除。如果缝线过紧或者是时间过长将发现顺规散光持续很长时间甚至长期存在。有两种处理方法:在术后早期伤口愈合过程中要使用类固醇激素控制切口愈合过度；很少一部分患者通过切口重新分离用很松缝线或者不缝得到解决。
2.诱发的逆规散光 可由于切口缝合过松，手术过程中切口被器械钝性扩张或者因为比术前更平坦而引起。诱发的逆规散光可以通过手术清除上皮植入或者把哆开的切口再次缝合来解决。
3.角膜变薄 在角膜基质环植入过浅的患者中可出现，通常是深度少于30%。一旦发现角膜基质环植入过浅必须尽快取出，建议尽早处理以防出现角膜变薄。重新制作隧道，深度在角膜超声厚度的68%处，植入角膜基质环。
4.角膜浸润 有无菌性和感染性两种类型的角膜浸润。感染性浸润参考前面的治疗。在术后14天到术后6周常有无菌性浸涧。无菌性浸润可能的原因有切口愈合不良、切口闭合不良、隧道内异物植入、类固醇用量不足和机械性损伤。可用抗生素和类固醇联合治疗，一般具有自限性。
5.角膜基质环偏心 包括垂直和水平偏离。垂直偏心可能是因为术中中心标记不清、隧道不完全、角膜基质环没有到位、术后患者用力揉眼和基质环在隧道内移位等。水平偏心可能是角膜基质隧道偏心，负压吸引环放置位置不正确或者制作隧道时负压吸引中断、患者用力揉眼、上方隧道过大致环在隧道内移位。垂直和水平偏心都可以取环后参照瞳孔中心重新植入。
6.大瞳孔问题 患者可见角膜基质环边缘、眩光和星状闪辉等。术后患者大瞳孔问题出现的原因有术前患者选择不当、角膜基质环偏心、隧道偏心和环在隧道内移位等。大瞳孔症状要根据不同原因作相应处理，包括术前仔细选择患者、取出角膜基质环，部分患者随时间推移症状自然消除。
7.切口处上皮植入 建议发现后尽早处理。术后发现切口处有上皮植入如仍有缝线应该拆除缝线，清除植入的上皮后重新缝合。增加随访的频率，确认切口愈合正常
(三)愈合后期
1.角膜基质环孔处的沉淀物 通常在术后3到6周出现，位于角膜基质环上端的孔内出现乳白色物质，据文献报道成分是蛋白聚糖、胶原和角质纤维等。这是一种常见现象，但不是进展性的。
2.角膜基质隧道内沉淀物 隧道内的沉淀物一般在术后3到12月出现。在美国FDA第三期临床研究中，术后12个月68%的患者出现隧道内沉淀物。这些沉淀物停留在隧道内没有向视轴方向扩展。个别病例中发现白色沉淀物充满整个隧道。少数病例中白色沉淀物可能增加到裸眼能见。这种特殊的有机物成分和出现的病因学还没有定论。从6个月到12个月沉淀物的出现率和量是稳定的。在所有出现的病例中沉淀物均不影响视力。
3.角膜血管翳和实质层新生血管 出现新生血管的影响因素有术前配戴接触镜、角膜云翳、手术时切口过大到涉及角膜缘血管、切口愈合问题和缝合过松等。一旦出现新生血管可以用类固醇类药物阻止新生血管的生长。如果不能阻止可考虑用激光阻止深层血管的生长。
4.欠矫或过矫 如果患者对术后的结果不满意，可以根据患者的屈光状态来选择较薄的或者更厚的环。大部分人在取环后3个月恢夏到术前的屈光状态。
(四)术中并发症
1.一般眼科手术并发症 一般麻醉的风险包括过敏反应、远期眼部损伤等。麻醉药和其他药物术后对胎儿的危险现在还不清楚，因此认为孕妇不适宜该手术。
2.中央标记定位不准确 不在角膜几何中心，可能导致角膜基质环偏位，离角膜缘不到 1mm。手术时一定要用11mm的标记器，如果出现偏中心现象要重新标记。
3.角膜切口太浅 可能是刀长度设置不够或者在切口制作过程中压力不均匀，将导致隧道口过浅和(或)分离过浅在制作角膜隧道时可能出现前穿孔。手术时应该在显微镜下确认刀的长度，确认设置在超声厚度的68%，一般不超过410μm。医生要正确掌握"推-持-切"的技术，保证在切口制作过程中持续均衡的压力。出现切口过浅时要确认刀片长度，重新制作角膜切口。
4.角膜切口过深 主要是由于刀的长度设置不正确，可能出现前房穿孔。制作切口前应该在显微镜下确认刀的长度。若出现穿孔现象要立即停止手术。
5.角膜切口太长 切口范围超出标记，导致切口离角膜缘不到1mm，手术中可能会出血，术后出现新生血管，增加了上皮植入的几率。用新脱氧肾上腺素止血，尽量减少手术的刺激。
6.角膜切口太短 切口没有覆盖标记长度，不能放进隧道引导器制作隧道。应该扩大切口长度。
7.角膜切口软化 主要是因为手术过程中过分给切口边缘施加压力，引起上皮的损伤，增加术后散光，使切口水化，评估损伤的程度，可以考虑不要植入环，
8.隧道口过浅 分离没有达到切口的深度，使隧道制作时有阻力，角膜表面看到波纹，甚至前穿的可能，放入的环可能不在同一平面。隧道口制作时一定注意分离器要达到切口的深度，两侧的分离要在同一平面。
9.隧道口过深 隧道口深度超过切口深度，可能导致隧道制作时前房穿孔。分离制作隧道口时不要把分离器的头先放入切口。发现隧道口过深应该停止手术。
10.结膜下出血 可能是因为重复负压吸引，或者是用镊子夹结膜。可能导致负压吸引漏气。持续负压吸引不能超出3分钟，如果要再次吸引中间应该间断5分钟，不要用镊子夹结膜。用负压环轻轻挤开水肿的结膜，吸引时轻压眼球，如果水肿明显，可以考虑另外时间手术。
11.负压不足或中断导致偏中心 可能是因为负压环位置不正确，隧道分离时过分往下压，把眼球压往一侧。可能导致椭圆形的隧道，环放置不正确而影响患者术后视力。手术时负压环位置一定要放正确，把与负压管相连的一端放在颞侧，手的压力不能太大，隧道分离器不能过高也不能往下压。如果是负压环放置不正确可以重新用切口和隧道标记器重新做标记；如果要再次吸引中间应该间断5分钟；如果不能重新更好的吸引，则需要另外选择手术时间。
12.细菌植入隧道 角膜基质环或者器械接触了角膜表面或睑缘可能引起感染。
13.角膜基质环有孔端朝下 这是不正确的植入，导致取环和换环的困难。植入前就要保证位置正确，根据角膜基质环盒上箭头的标示方向植入。一旦发现就要马上取出重新放置。
14.切口闭合过紧 缝线太紧将诱发散光。缝合切口前要尽量使切口边缘角膜水化，建议用11-0的缝线间断缝合。保证切口边缘对齐，避免缝合时缝线拉得太紧。如果出现散光要早拆缝线。
15.切口闭合过松 出现缝线太松或者是线结松开，缝合时切口边缘没有对齐。将出现切口哆开，上皮植入。切口闭合时要使边缘尽量对齐，必要时缝线缝合。若出现切口过松，建议用一到两针的间断缝线重新缝合。
(五)角膜基质环取出和更换
如果患者视力随时间的推移有改变或因患者需要，医生只要经一个简便的操作取出角膜基质环。患者如对矫正视力不满意需要更换，应鼓励患者在更换之前等待一段时间以保证有一个稳定的屈光状态。
符合如下情况可以建议患者更换角膜基质环:
1.建议病人术后随访时间到3个月；
2.不满意现在裸眼视力水平或者屈光状态；
3.睫状肌麻痹验光等效球镜度与预期矫正相差±1D；
4.显性验光等效球镜稳定。
取出和更换操作步骤:
1.术前用药和麻醉、术前准备同前述角膜基质环植入步骤。
2.把可调整深度的钻石刀调整到术前在裂隙灯或者光学厚度的深度。作一1.8mm长的切口(切口的位置必须尽量接近原切口的位置)，通过角膜上皮和实质达角膜基质环深度的水平。另外，切口必须离开角膜缘血管1mm远。
3.如果角膜基质环植入时间不是太长，医生可用Sinskey钩或其他类似器械分开原切口到整个原切口深度。
4.用基质分离器、Sinskey钩或者类似的器械再次制作隧道口暴露原来的隧道接近角膜基质环的上端。
5.用Sinskey钩清理整个角膜基质环周围的碎屑和长入的纤维。把Sinskey钩插入角膜基质环上端的孔中。从角膜隧道切线方向拉出角膜基质环。
如果上述方法不成功推荐使用下面的方法:
1.轻轻地按摩角膜表面使角膜基质环与周围组织分离。
2.用持续的中等力量牵拉角膜基质环使其与周围组织分离。
3.用钝性的器械或者Sinskey钩探入隧道，沿着角膜基质环的周围使角膜实质与角膜基质环相分离。
4.上述办法还不能奏效，最后的一种办法是在切口附近再做一个切口或在下方做切口，从下方切口来帮助取出角膜基质环。
5.在隧道内转动角膜基质环使其上端到切口位置。用角膜基质环镊子夹住环从切口位置取出。清洗隧道和切口内碎屑。
如果要当即植入新的角膜基质环，继续前述的植入步骤。
如果不植入，则继续下面的步骤:
1.轻抚切口使两边缘相互靠近，如有必要可在切口处向角膜基质注水。
2.如果切口边缘很难靠近用一到两针的间断缝线缝合切口。11-0(推荐)或10-0尼龙缝线，缝合的深度要达到切口的深度。
(王勤美)
第三节 其他非激光角膜屈光手术
一、角膜松解切开术
(一)手术原理
150多年前，Graefe最早描述了角膜切开对散光的影响，而1890年代Lans等提出角膜松解切开术，又称为散光性角膜切开术(AK)。手术原理是根据"弹性半球原理"，在角膜曲率陡的径线上切开角膜实质层后，该径线角膜曲率变平，而与其垂直之径线的曲率相应变陡，称为"偶联效应"。手术径线屈光力下降的量和与之垂直径线屈光力增加的量之比值称为偶联比。如果偶联比为1，术后等值球镜不变。由于其简单、安全、有效，即使目前准分子激光手术成为主流屈光手术，仍有其存在的价值。
手术效应与切口形式、深度、长度、光学区大小及患者年龄等相关。一般来说，光学区越小 (即切口越靠近中央)、切口越长、年龄越大，则矫正效果越明显。角膜松解切开术有许多不同的术式，如平行垂直切口、平行垂直合并放射状切口、横切口、弧形切口及斜方形切口等，临床常用的有横切口和弧形切口(图6-13)。不同的切口设计所引起的偶联比不同，小于3mm的短横切口偶联比接近1，而长的横切口偶联比约为2:1，可引起术后屈光度向远视方向漂移。弧形切口的偶联比接近1，对术后等值球镜影响较小。偶联比还与手术光学区大小有关。切口越靠近角膜中央，偶联比越大。实际临床应用中应根据患者具体情况作出设计，一般采用6~8mm光学区，切口深度为角膜厚度的80%，长度不超过60°。
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(二)适应证
2.00~3.00D以内的轻度散光。最常用于矫正穿透性角膜移植术后的角膜散光，但也用于矫正白内障术后和各种屈光手术后轻度角膜散光等。
(三)手术方法
1.根据合适的参数表(如表6-3)设计手术方案。
表6-3 Lindstrom弧形角膜松解切开术参数表
年龄预 期 矫 正 度 数 (D)
45°×1*
30°×260°×190°×1
45°×260°×290°×1
200.801.201.602.403.20
301.001.502.003.004.00
401.201.802.403.604.80
501.402.102.804.205.60
601.602.403.204.806.40
701.802.703.605.407.20
751.902.853.805.707.60
注：*为切口的弧长及条数。光学区为7mm，偶联比为1：1
2.表面麻醉下进行手术。
3.确定光学区以视轴为中心 用环钻或光学区定位器在角膜上皮面作一浅压痕。
4.确定散光轴 用手术角膜计确定散光轴，确定陡峭径线和平坦径线；根据所需矫正的散光度数以陡峭径线为中心用美蓝标记所需切开角膜的长度。
5.调整钻石刀 按所需切开的深度将钻石刀调好，切开深度应为角膜切开区域最薄处厚度的95%。
6.用固定镊子或巩膜固定环固定眼球，按美蓝标记线在陡峭径线角膜光学区两边各作一弧长为15°~90°的弧形切开。
7.冲洗切口用平衡液冲洗切口内上皮细胞、血液及纤维组织碎屑，以免术后创口愈合不良。
(四)并发症
AK手术并发症包括欠矫、过矫、角膜穿孔、不规则散光及角膜感染等。由于欠矫的处理远比过矫简单，在设计手术方案时应采取相对保守的原则。
二、角膜楔形切除术
(一)手术原理
该手术最早是于1894年由荷兰Lans提出的，手术方法是切除一条或一对新月形的楔形角膜组织，然后将伤口缝合，用于矫正角膜高度散光(图6-14)。其原理也是基于"弹性半球原理"，但与松解切开相反，角膜楔形切除术缩短手术径线和半球半径，使该径线变陡，与之垂直的径线相应变平，其比例也是2:1。例如，切除宽度为0.1mm的楔形角膜组织，可产生手术径线上曲率增加0.67D，与之垂直的径线曲率减少O.33D。因此，切口位于角膜曲率扁平的径线。矫正效应取决于所切除楔形角膜的宽度。由于伤口缝合的张力很大，拆线必须至少在术后1至2年，否则会大大降低手术效应。由于这些缺点，临床上应用并不广泛。角膜楔形切除术后角膜变形较明显，视力恢复慢。
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(二)适应证
主要用于治疗高于10D的角膜散光，特别是角膜移植术后或角膜外伤后的高度散光。
(三)手术方法
1.球后或球周麻醉，必要时作上、下直肌牵引缝线固定眼球。
2.以原角膜植片瘢痕为界或用光学区定位器确定光学区。
3.在角膜平坦径线光学区上，作一90°弧长的角膜切开，而后在光学区外作角膜组织的楔形切除，深度为所测角膜最薄处厚度的95%，切除宽度由所需矫正的散光量决定。
4.用10-0尼龙线间断缝合角膜，缝合深度应达后弹力膜，在手术角膜计下调整缝合松紧度，使达到1/3~1/2的过矫。
(四)并发症
除欠矫、过矫外，术中还可能发生切穿角膜，但仍可继续手术。术后常见的并发症是切口裂开，多因缝合不良或过早拆线所致。
三、角膜磨镶术
(一)手术原理
角膜磨镶术由哥伦比亚Brraquer于1963年提出，用于高度近视、高度远视和无晶体眼的治疗，手术方法是用微型角膜刀将前角膜基质切下一片可控厚度及可控直径的游离角膜片(治疗近视时，角膜片的直径为7.25mm，厚度为0.25~0.3mm；治疗远视时，角膜片的直径为8.50~8.75mm，厚度0.40~0.45mm)，而后将角膜片置于微型冷冻车床的冷盘上冷冻，按所需矫正的屈光状态将其切削成不同屈光度的凸镜或凹镜，再按原标记缝回角膜床(图6-15)。
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角膜磨镶术尽管已经提出了几十年，但由于此项手术需要价格昂贵的微型冷冻车床和微型角膜刀，手术技术较复杂，具有一定的风险性，且术后恢复期长，手术结果也不尽人意，世界上仅有少数几家医院开展此项手术。
(二)适应证
自体角膜磨镶术可用于治疗-15.00D以下的近视和治疗+5.00~+12.00D左右的远视或无晶体眼，异体角膜磨镶术可矫正较大屈光力的近视或远视、对于伴有角膜中央浅层混浊的无晶体眼患者，异体角膜磨镶术是一种安全、有效的手术方法。
(三)手术方法
1.手术在局部麻醉下进行。
2.在角膜中周部上皮面作一表浅的、放射状的刮痕，作为角膜组织片放回原位的标志，
3.以视轴为中心，用气动固定环固定眼球。
4.可控深度的微型角膜刀进行角膜切除术(矫正近视时，切除深度为0.25~0.30mm，矫正远视时，切除深度为0.40~0.45mm)。
5.将所切除的板层角膜片置于微型冷冻车床的模盘上，按所需矫正的屈光不正度数切削加工角膜组织镜片，若为异体角膜磨镶术，则从尸眼上钻取与所切除患眼板层角膜片等大的全厚角膜，用微型冷冻车床切削成所需度数的角膜组织镜片。
6.角膜组织镜片复温后，将它按原标记放回角膜床，间断缝合8针后，连续缝合角膜组织镜片于原位。
(四)并发症
欠矫及过矫、层间异物残留、上皮植入、上皮糜烂或溃疡、角膜组织镜片破损及偏中心等。
四、角膜内镜片术
角膜内镜片术也由Barraquer提出，用于治疗高度远视和无晶体眼的屈光不正患眼，该手术是将用微型冷冻车床按所需矫正的屈光力切削出的异体角膜镜片(仅由角膜基质组成，直径约为6.0mm，厚度为0.2mm)，植入受眼的角膜基质层内，达到矫正屈光不正的目的。与角膜磨镶术一样，由于其手术设备要求高，手术技术复杂而未能广泛开展。
角膜内镜片术是在角膜基质内植入异质的镜片(图6-16)，通过改变总的角膜屈光指数和曲率，亦即植入比角膜基质屈光指数大的角膜内镜片达到改变角膜屈光状态的目的。镜片的制作材料需具有良好的组织相容性、无毒、屈光指数大，人们做过许多尝试，从早期的特殊玻璃，到目前较为公认的聚砜材料。角膜内镜片术目前仍多数处于动物研究阶段，仅有少数临床报告。
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五.角膜表面镜片术
(一)手术原理
表面角膜镜片术由美国Kaufman于1979年提出，1980年Weiblin等报道了用表面角膜镜片术治疗无晶体眼的临床结果，以后相继有文献报道用表面角膜镜片术治疗近视、远视和圆锥角膜。表面角膜镜片术的手术方法是将供体角膜用微型冷冻车床切削加工成具有不同屈光力的凸镜、凹镜和平镜(凸镜的直径为8.5mm，凹镜的直径为8mm，平镜直径为 9mm)，然后将所切削的角膜组织镜片移植于去除了上皮的受眼角膜上(图6-17)，表面角膜镜片术是在角膜镜片术和角膜磨镶术的基础上发展起来的，它较前两种手术有更多的优点:①中央角膜不受侵犯，且手术时不需要使用微型角膜刀，使手术技术更为简单和安全；②表面角膜镜片易于去除，是一种可逆性的手术；③手术操作更为简单，不需要特殊的手术器械；④施行表面角膜镜片术易于掌握。
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(二)适应证
随着人工晶状体手术技术的发展和成熟，表面角膜镜片术的适应证逐渐缩窄。目前此项手术的主要适应证是治疗早期圆锥角膜。
(三)禁忌证
1.严重干眼症、兔眼、睑闭合不全等影响角膜上皮愈合的眼病。
2.未能控制的青光眼，眼前部色素膜炎。
3.角膜内皮功能已接近引起大泡性角膜病变的临界值。
(四)手术方法
1.球后或球周麻醉。
2.利用显微镜同轴光源确定光学中心。
3.用浸有40mg/ml可卡因的棉片置于角膜表面4~5分钟，然后去除角膜上皮。
4.角膜环形板层切开。
5.沿环形角膜切开处向外作宽约1mm的板层分离。
6.缝合表面角膜镜片，并将镜片翼边嵌入。
(五)并发症
包括术中切穿角膜、术后角膜上皮化障碍、角膜上皮植入、翼边嵌入不良、欠矫、过矫及散光等。必要时可更换表面镜片。
六、原位角膜磨镶术
(一)手术原理
1986年，Ruiz报告了原位近视性角膜磨镶术。用于治疗高度近视。这种手术的要点是用微型角膜刀切削出一片游离角膜瓣后，在已暴露的角膜床的基质层进行第二次切削，切除部分角膜组织，然后再将游离角膜瓣缝回原位。通过控制第二次切削的面积和深度，获得不同的屈光矫正量。这种手术避免了角膜磨镶术中需将游离角膜片进行冷冻切削的问题，使患者的术后恢复期缩短，并且增加了所能矫正的近视度数。后来，Avalos则发现游离角膜瓣可以不需缝合而复位，减少了手术源性角膜散光的发生，且缩短了手术时间。
在安全性、准确性和可预测性方面，原位角膜磨镶术仍然不是一种理想的手术。虽然1994年Ruiz发明了自动板层角膜刀，提出了自动板层角膜成形术(ALK)，这种手术本质上也是一种原位角膜磨镶术，但由于手术设备的改进，使手术相对简单而安全，它的特点是切削出的角膜瓣非游离性，在鼻侧保留一个蒂，手术结束将角膜瓣复位时，不需缝合角膜瓣。
与传统的角膜磨镶术相比，ALK是一种安全、有效的手术方法，但仍然存在可预测性较差和准确性不够理想的缺点，尤其在近视性ALK手术中，第二次切削时，难以准确地对准角膜光学中心，常导致手术源性散光。目前，这一术式已被激光原位角膜磨镶术(LASIK)所取代。
(二)适应证
自动板层角膜成形术可用于矫正+1.50D至+7.50D的远视和-2.00D至-20.00D的近视。散光低于1.00D。
(三)手术方法(以ALK为例)
1.近视性原位磨镶术
1)表面麻醉下手术。
2)作光学中心标记。
3)用吸引环固定眼球，检查眼压应大于65mmHg，防止吸引环松脱。
4)湿润角膜表面，选用合适的角膜厚度板，制作带蒂角膜瓣。
5)翻转角膜瓣后，根据近视度数，查表确定厚度板及切削直径，作第二次(光学性)切削。
6)角膜瓣复位，用平衡盐溶液冲洗角膜层间，并确保角膜瓣无移位或扭曲。
2.远视性原位角膜磨镶术:远视性原位角膜磨镶术较为简单，仅需根据所需矫正的屈光力查表确定角膜瓣的直径和厚度，对角膜作一次切削，而后将角膜瓣复位即可。由于眼压的作用，使切削区角膜向前突，产生矫正远视的作用。近视性手术则需在切削出带蒂角膜瓣后，根据所需的屈光力，再切削掉角膜基质层的一片角膜，而后将角膜瓣复位。
(四)并发症
手术并发症包括矫正视力下降、欠矫、过矫、角膜瓣移位、脱失、屈光性切削偏中心、不规则散光、上皮植入和基质内表面混浊等。 |
