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屈光手术是近年眼科发展最快的领域之一，我国目前运行的准分子激光机已达600台左右，手术医生的操作已日益熟练、手术并发症发生率持续下降，但术后患者视觉不满意仍占相当比例，约在15%左右。除与设备，如角膜刀和激光相关的并发症以外，与视光学相关的并发症还有:过矫、欠矫、夜间眩光、规则和不规则散光、单眼复视、双影、最佳矫正视力下降、低照度下视力下降等等，而且这些并发症几乎可以出现在任何种类的屈光手术。为确保手术效果，在尽量提高视觉质量的同时进一步降低并发症，就要十分重视术前检查和评估，认真筛选、分析，从而个性化地设计手术方案、以至在必要时采取措施预防手术并发症。
术前检查和评估的意义在于:①筛选患者，确定能否手术；②确定术式，选择对患者最为有利的术式；③确定手术量，合理设计手术方案；④估计手术效果，使医患双方心中有数；⑤期望值合理化，降低患者过高的、不现实的期望值；⑥使患者知情，作出自己正确的选择；⑦一旦出现医患纠纷，检查的数据也是法律的依据，对判定是手术失误还是不可避免的并发症等提供客观数据。
根据术前检查和评估的作用和意义，我们将其分为三类:①一般项目:是患者基本资料；②主要项目:直接与手术设计有关并影响手术效果的项目；③特殊项目:针对某些特殊患者需要的项目。
第一节 一般项目
一般项目是患者的一些基本资料，当然有些也可能间接地对手术结果产生某种影响，也是设计手术方案时要考虑的因素。
(一)一般资料
主要通过问诊获取患者的一般资料，必要时要提醒患者提供真实的资料，以防一些患者由于某种目的进行有意的隐瞒或作假。
1.种族 种族的差异并没有明确的结论，但有认为角膜对激光的反应可能不同；不同种族，近视的发生率不同、近视进展的速度不同、高度近视的比例不同等等。
2.性别 一般认为总体上男女差别不显著，但由于男女生理周期的差异，激素水平的差异，甚至性格上的差异，在某些方面需要考虑男女区别对待。
3.年龄 年龄是手术要考虑的重要因素。不同年龄近视进展的速度不同，或者停止进展；年龄是选择不同手术方式要考虑的指标之一；年龄还很密切地关系到调节，直接影响到近视力。
4.手术史 有无眼科手术史或者屈光手术史，与手术方式选择、方案设计直接有关；第一次手术后时间的长短，与我们选择第二次手术的时机有关。
5.眼镜史 眼镜配戴与否、配戴时间的长短、原眼镜过矫还是欠矫、原眼镜光学中心距是否与瞳距一致等等。尤其隐形眼镜史，验配年限、种类、是否规范配戴、停戴时间等等。
6.手术目的 患者本人手术目的是否明确，是否有不切实际的愿望、要求和目的。术前应了解患者对手术结果的期望值，太高的期望应该合理化，对手术抱有不切实际幻想者不宜手术。一般年轻人期望摘除眼镜，常为美容、运动方便。年长者由于不便配戴角膜接触镜，需要通过手术，既可看远又能看近。
7.职业及用眼习惯 不同职业对视力的要求不同，近距离工作者(如会计等)需要更好的近视力；警察等需要更好的远视力，且十分在意框架眼镜或角膜接触镜的不便；职业司机应关注其瞳孔大小，术后眩光大多会造成夜间驾驶困难。
考试前后，过多的近距离用眼可能造成调节不稳定，表现为屈光力的波动或回退。
(二)全身情况
一般并不直接影响手术效果，但也可能有间接影响或暂时不能手术的情况。
1.各系统疾患 免疫功能抑制或紊乱、严重糖尿病可能影响伤口愈合能力；患有活动期全身结缔组织疾病，例如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎不宜行手术。
2.妊娠及哺乳期 此时体内激素的分泌可能影响患者的屈光力和创口愈合过程。某些药物(如镇静剂、止痛药及某些眼水)可能会通过母体传给胎儿或婴儿。因此妊娠期及哺乳期妇女应暂时不考虑手术。
3.药物 口服避孕药的妇女增加了术后屈光回退的可能性，全身应用化疗制剂者或口服激素可暂缓手术，因为激素可通过对角膜细胞的作用改变细胞外基质的合成，影响结构排列，影响角膜伤口的愈合，最终延缓角膜张力的恢复。
(三)外眼
可能因为炎症而增加感染的风险，因眼睑形状异常而失去保护作用，或者影响手术正常操作。
1.眼眶 高眉弓、深眼窝和高鼻梁者影响操作，术中应注意操作技巧。
2.眼睑 有无上睑下垂或闭合不全、有无内翻或外翻、有无炎症或皮下结节。睑裂大小，小睑裂直接增加手术难度，初学者应先避之。睑缘有无倒睫，倒睫是否触及角膜，睑缘有无炎症。长睫毛者注意术中防止卡入角膜刀。
3.泪囊 上下泪点是否狭窄或闭塞，压迫泪囊处观察有无分泌物自泪点溢出。为确定泪道是否通畅，最好是冲洗泪道。年长者注意排除慢性泪囊炎。
4.结膜 检查球结膜，有无充血、水肿、新生物。检查睑结膜有无乳头、滤泡增生及结石，有无分泌物，其性质如何。
5.巩膜 有无巩膜黄染、充血、水肿、结节或葡萄肿。
6.虹膜 色泽与纹理双眼是否一致。有无虹膜萎缩、结节，有无新生血管。瞳孔缘有无后粘连，周边有无前粘连。
(四)屈光间质
1.角膜 角膜是角膜屈光手术的手术区域，详细检查的重要性是不言而喻的，下面将分述角膜形态、角膜厚度、角膜直径及角膜内皮等，这里只是先从大体上检查角膜有无混浊、疤痕及新生血管，有无上皮剥脱、溃疡。厚薄是否均匀一致，是否有异常突出，如圆锥状等，或过于平坦。
2.前房 检查前房深浅。前房浅、提示有闭角型青光眼的可能；前房深且伴有虹膜震颤可能为晶体脱位或无晶体眼。观察房水清浊，有无渗出物等。
3.晶状体 不散瞳下用裂隙灯检查晶状体有无混浊及混浊的位置，有无某些方位上的悬韧带断裂，必要时散瞳检查。
4.玻璃体 前玻璃体检查有无混浊及色素沉着。
(五)眼底
近视常伴眼底改变，尤其在中高度近视，除后极部外，周边部的改变更隐蔽，需要散瞳检查，必要时行眼底照片、FFA，或方便地使用无需散瞳的200度范围的眼底摄影。其中黄斑区直接影响中心视力，视网膜变性和裂孔往往是一种潜在的危险，眼底检查时要重点检查。也要特别注意视盘，排除青光眼的可能。
1.术前眼底检查的意义
(1)排除不适合屈光手术的病例:有些眼底病在早期尚未直接影响中心视力，此时患者可能无明显主觉症状，在术前全面的眼底检查中可以发现这些疾病，并指导其及时进行治疗。
(2)了解眼底情况，向患者解释术后可能出现的问题 便于患者理解近视本身的改变。如对已出现明显黄斑区萎缩者，要说明有出现新生血管膜及发生黄斑出血的可能性。
(3)发现潜在危险，指导预防性治疗:由于LASIK手术过程中需短暂性提高眼内压，或眼内屈光手术短暂性的低眼压，对于视网膜周边裂孔及有较大危险性发生裂孔的视网膜变性区要进行激光光凝.以减少术后视网膜脱离的可能性。
2.近视眼眼底改变
(1)视盘倾斜，视盘周围萎缩弧或萎缩环；
(2)豹纹状眼底，视网膜色素上皮及脉络膜的广泛萎缩；
(3)后巩膜葡萄肿；
(4)黄斑区脉络膜新生血管膜、Fuchs斑；
(5)周边视网膜变性、裂孔；
(6)玻璃体变性、混浊。
3.眼底检查方法
(1)直接检眼镜检查:在眼内为实性正像，放大约15倍，每次所能观察的范围为10°。与间接检眼镜检查相比，直接检眼镜检查存在照明弱、检查范围小、无立体感等缺点。对近视眼特别是高度近视眼检查时有很大的局限性，但直接检眼镜的放大倍数大，有利于观察视盘和黄斑部的细节改变。用直接检眼镜查近视眼眼底时，要注意所用的屈光度数是否匹配，并注意视盘边缘是否有萎缩弧，黄斑区是否有萎缩、出血、新生血管膜、黄斑中心的光反射等情况。
(2)间接检眼镜检查:为倒立的虚像，放大约4倍，每次所能观察的范围是30°。用间接检眼镜检查近视和其他屈光不正眼底具有很大的优点，因近视常伴有玻璃体混浊，再者随近视度数增加，用直接检眼镜的放大倍数增加，观察野进一步缩小，所以直接检眼镜很难获得有用的信息。而间接检眼镜恰好弥补了这些不足，它照明强，屈光间质混浊对它的影响小，而且观察的范围广，可以从整体上了解眼底的概况，特别有利于检查近视眼周边视网膜的变性区和裂孔。双目间接检眼镜的立体观察还有利于了解高度近视眼是否存在后巩膜葡萄肿。
(3)三面镜检查:使用三面镜在裂隙灯显微镜下可以检查后极和周边视网膜。三面镜与直接检眼镜相比，它的主要优点是检查范围广、有立体感；与间接检眼镜相比，它的主要优点在于放大倍数大。在没有条件进行间接检眼镜检查时，三面镜配合直接检眼镜可以较全面了解患者的眼底情况；在有条件进行间接检眼镜检查时，三面镜主要用在对间接检眼镜下所查到的视网膜变性区做进一步详细检查，以明确变性区的类型，注意是否伴有裂孔。
(4)90D透镜裂隙灯检查:使用90D透镜在裂隙灯显微镜下可以检查后极部眼底，操作熟练的可以检查大部分眼底，使用方便，不需要像三面镜那样放置在角膜，但可见范围比三面镜小。
(5)还有一些方法有利于了解和记录眼底情况，如:眼底照相有利于记录、保存患者原始的眼底资料，便于在随诊过程中分析、比较；彩色多普勒血流成像技术可以检测视网膜中央血管系统和睫状血管系统的血流速度等，了解眼底的血供。
(六)眼轴长度
1.眼轴测量在屈光手术中的意义
(1)定性，在与正常眼比较或双眼参考比较中，判断屈光不正的性质与程度；
(2)定量，在一些回归公式中用于屈光状态及屈光力的计算；
(3)区别，在手术前后眼轴比较中用于区别是发展性近视还是术后屈光回退。
2.测量方法 临床上最常用的眼轴测量方法为A型超声波测量法，所用超声波频率为10~12MHz。它是根据超声波在屈光间质中的声速乘以测量所用的时间计算出超声波在其间运行的距离，即眼轴长度。探查的方法有两种:直接接触法与间接探查法，其中以间接探查法更为准确。其对眼轴的测量误差可控制在0.1mm以内。但测量者操作要熟练，努力提高自己操作的良好重复性，同时要注意设备的稳定性，有良好的重复性，手术前后比较的数据应该来自同一设备。
3.操作注意事项
(1)角膜表面应保持一定的湿润状态；
(2)超声探头与角膜轻轻接触，不能压迫角膜，以免测量值偏小；
(3)超声探头的角度要适当，不要倾斜，否则不易测出数值，或使数值出现误差；
(4)注意无菌操作，每个患者测量完毕后，应用酒精消毒超声探头；
(5)探头消毒后，表面不能残留酒精，以免灼伤角膜；
(6)测试后嘱患者不要揉眼，以免发生角膜上皮损伤。
(七)眼压
1.屈光手术测量眼压具有重要意义，除了作为一项排除青光眼和高眼压的指标之外，还因为眼压直接对术后的视觉质量有影响，如在角膜过度切削时高眼压导致角膜前隆。而且高度近视与青光眼有高度相关性，使屈光手术前接受检查的人群中青光眼的检出率较高。
2.检查方法 屈光性角膜手术前后使用的眼压计首选Goldmann压平式眼压计和非接触眼压计，可以基本排除眼球壁硬度的影响。
(1)压平式眼压计检查:以Goldmann压平式眼压计为代表。
检查前表面麻醉，滴荧光素或在下穹窿放置消毒荧光素纸条，患者坐在裂隙灯前，将头部置于颌架上，在10倍目镜的裂隙灯下将插接在裂隙灯上的眼压计测压头触压角膜，在蓝色滤光片下照明光观察，调整操纵杆至上、下两个黄绿色半圆环大小相等，内缘恰好相接，读出此时旋钮上的刻度，其读数×10=眼压值(mmHg)，重复2~3次，取其平均值。测量完毕，取下测压头，眼部滴用消炎抗菌眼水。
(2)非接触眼压计(NCT)检查:此眼压计无需麻醉，患者取坐位，头放置于颌架上，注视仪器中的目标，检查者瞄准后，按下发射钮，发出的脉冲气流压平3.06mm直径角膜中央区，3ms后即显示眼压值，连续2~3次，取其平均值。在8~52mmHg范围内，其结果与Goldmann者基本相同。但其测量值易受角膜厚度、形态和弹性的影响。角膜厚，测量值偏高；角膜薄，测量值偏低。凡使术后角膜中央区变平坦、角膜变薄的，其测量值将低于实际值，术后应予以校正，否则低于实际的测量值将使实际较高的眼压看起来不高，以致不能及时发现术后因长期滴用激素而导致的激素性青光眼。
3.角膜屈光手术后眼压的评估 眼压计是根据正常人眼来设计的，因此眼压测量取决于正常的角膜结构和曲率。角膜屈光手术后，角膜的正常结构发生改变。如PRK术后前弹力层被切除，角膜厚度变薄，引起角膜表面形态和角膜强度的改变，表现为常规眼压计的测量值明显降低；LASIK虽然保留了前弹力层，但术后眼压也低于术前，表明角膜形态改变和角膜变薄仍然影响眼压计的测量值。无论Goldmann压平眼压计还是非接触式压平眼压计，所测出的眼压值都明显低于术前，尤以非接触式更为明显，一般前者降低2~4mmHg，后者为6~7mmHg。眼压测量值的降低与角膜变平、变薄的程度相关，而实际眼压并没有降低。低度近视手术后角膜变平和厚度下降较少，一般对眼压没有影响或仅有轻微影响。据报道LASIK术后角膜变平和厚度下降一般大于PRK，其非接触眼压值下降幅度亦大于PRK。临床上虽然实际眼压并未降低，眼压计测量值却降低，这就可能造成术后激素性青光眼的漏诊。
真实的眼压可以通过以下公式予以校正:
LASIK术后真实眼压(mmHg)=术后NCT值(mmHg)+1.57×切削等效球镜度(D)-5.43
PRK术后眼压下降值=1.6-(0.4×平均切削球镜度)
(八)眼位和眼动
通过对眼位的检查，可以发现斜视与Kappa角等，筛选患者或对后者在术中调整激光切削中心；如患者有眼动异常，如轻微眼震等，术前可有所准备，在术中使用辅助器械或低压吸引固定眼球完成手术而不至于造成偏中心或不规则散光。
1.眼位 常用角膜映光法，让患者注视33cm处的聚光灯光源，检查者对面而坐，观察角膜上反光点的位置。如双眼反光点均位于瞳孔中央，则为正位；如双眼反光点位于内侧，为正Kappa角；双眼位于外侧即为负Kappa角；如一眼位于中心，另一眼位于瞳孔缘者，则为10°~15°斜视；位于瞳孔缘与角膜缘间距一半时为25°~30°斜视；位于角膜缘时为45°斜视。
2.眼球运动 嘱被检者双眼追随目标，做内转、外转、鼻上、鼻下、颞上、颞下转动，以了解眼球向各方向转动有无障碍。
(九)精神和心理
选择屈光手术患者必须具有健康的心理状态，对手术的预期结果应能客观的基于自身眼部条件和评估手术结果。患有精神疾病者精神常不稳定、偏执者或近期个人生活中遭受重大挫折者应避免手术。
第二节 主要项目
主要检查项目直接与手术设计有关并影响手术效果，是重点检查的项目，不仅不能遗漏，还要尽可能准确。
一、视力
是指人眼分辨外界物体精细结构的能力，也称视觉分辨力，是人眼形觉敏感度的度量，视力检查是最基本的视功能检查项目，它包括远视力及近视力(即阅读视力)两部分。
1.视力检查的意义不言而喻，不仅是作为手术效果的主要评判指标之一，也是及时反应屈光力改变的信号，常常成为医患双方共同关注的焦点。
2.检查方法 建议使用标准对数视力表，这是目前我国通用的视力表国家标准。
(1)标准对数视力表:在我国缪天荣所发明的对数视力表(1958)的基础上按照国家标准编制程序制定而成，于1990年5月由卫生部发布，在全国实施至今。标准对数视力表含远视力表和近视力表，根据五项主要标准来设计:视标采用三划等长的文盲E；采用1'视角作为正常视力标准；远视力表检查距离为5m，近视力表为25cm；视标大小排列按几何级数(等比级数)增减，增率为10√10，即每两行之间按1.2589倍的增率增减，每10行增减10倍；视力记录按0.1增率的算术级数(等差级数)增减，即以视角的对数值来表达视力，且以常数5减去视角的对数值作为本视力表的视力记录值，即采用五分记录法。
标准对数视力表的优点:
1)视角大小标准:由于采用三划等长的E字形视标和1'视角的正常视力标准，使我国的正常视力标准回到国际标准的水平，改变了原“国际标准视力表”的低标准的状态。原“国际标准视力表”中划缩短的E字形视标由于缺口较易辨认，实际效果大于1'视角，使我国正常视力标准长期低于国际标准。
2)视标大小排列(增率)科学合理:根据心理物理的Weher-Fechner法则，当视角的变化(即视标的刺激)以几何级数的增率增长时，视力将以算术级数的增率增长，两者之间的关系为对数关系，即“视力是视角的对数”，L=lg a，而不是“视力是视角的倒数”，V=1/a。凡用前一关系式设计的视力表即属于对数视力表，作为代表的有对数视力表(缪天荣，1958)、ETDRS视力表 (1965)、Bailry-Lovie视力表(1976)、Parr(1981)等。而用后一关系式设计的视力表又分两类，但其本质相同:一为分数视力表，关系式为V=d/D=d/da，以Snellen视力表(1862)为代表，见于英国、美国等国的视力表；一为小数视力表，关系式为V=1/a，由法国Monoyer(1875)提出，见于原苏俄、德国、日本等国使用的视力表和我国的原“国际标准视力表”(孙济中，1952)等。
根据“视力是视角的对数”设计的视力表，其视标大小增率合理，每相邻两行视标大小比值恒为一常数，使视标大小排列呈几何级数，如在十进制的视力表(每10行增大10倍)中为100.1=1.2589，即0.1对数单位，即每上一行视标都比该行增大25.89%，经对数处理即为0.1，故视力记录值增加0.1，使视力记录排列呈算术级数。而根据“视力是视角的倒数“设计的视力表，如分数视力表，当视标的视角按几何级数排列时，经倒数处理，呈现几何级数的视力记录排列；小数视力表的设计是选出一批视标的视角序列，如10/1、10/2、10/3、……10/10，使其倒数恰为按0.1增率的算术级数排列，实际经倒数处理，呈现一种调和级数的视角大小排列，其不同两行视标之间的大小没有一个固定的值，既不是几何级数又不是算术级数，很不均匀，最大的两行间视标大小之比(0.1比0.2)与最小的两行视标大小之比(0.9比1.0)可以相差10倍之多。见表3-1。
表3-1 不同视力表设计和视力记录法的本质区别
刺激
视角(视标)关系感觉视力
分数记录几何级数倒数几何级数
小数记录调和级数倒数算术级数
W-F法则几何级数对数算术级数
五分记录几何级数对数算术级数
3)视力记录简单明了:本视力表的视力记录采用了缪天荣独创的五分记录法，其公式为: L=5-lg a
式中L为视力的五分记录值，lg为以10为底的对数，a为视角，单位为分(').即1/60度 (°)。其中常数5为完整的视力记录系统而设，因此而称为五分记录法，根据该记录法，5.0代表正常视力，即1’视角的视力；4.0代表10'视角的视力，相当小数记录的0.1；3.0代表100'视角的视力，相当小数记录的0.01或数指/50cm；2.0代表1000'(约16.7°)视角的视力，相当于手动；而1.0则代表10000'(约166.7°)视角的视力，相当于有光感；0则代表无光感。五分记录法以简单明了和规则的记录方法使视力记录成为一个完整的体系，且有利于方便地进行统计。
4)视力统计方便:标准对数视力表采用了符合心理物理法则的视标增率及视力记录法，真正表达了视力的本质。因此其五分记录值能够直接进行各种统计，如平均数、标准差等等，能够按照五分记录值将视力分档、分级后进行比较分析，而一些视标大小增率不均匀的视力表是不能采用这些分析方法的，否则将出现错误，如原“国际标准视力表”。小数和分数的视力记录值，可以经过换算，转化为五分记录值后进行近似的统计，两者的互换公式如下。
小数记录值(V)换算五分记录值(L):
已知V，求L，公式:L=5+lgV
举例:求0.4的五分记录值
lg0.4=lg10-1+lg4
lg10-1的对数值为-1
查lg4的对数值为0.6021
lg0.4=-1 +O.6021=-0.3979
L=5-0.3979=4.6021≈4.6
五分记录值(L)换算为小数记录值(V):
已知L，求V，公式:lgV=L-5
举例:求4.6的小数记录值
4.6-5=-0.4=-1+0.6
-1为lg10-1的对数值，表示首数为-1
查0.6的反对数值为3981
V=0.3981≈0.4
为方便起见，临床上需要进行各种视力表之间的兑换时，可查表3-2。
表3-2 各种视力记录兑换表
视角五分
记录小数
记录分 数 记 录
aLVd/D
20ft6m5m40cm14in25cm
104.00.120/2006/605/5040/40014/14025/250
7.94.10.1220/1606/485/4040/32014/11225/200
6.34.20.1520/1256/385/3240/25014/8825/160
5.04.30.220/1006/305/2540/20014/7025/125
4.04.40.2520/806/245/2040/16014/5625/100
3.24.50.320/636/205/1640/12514/4425/80
2.54.60.420/506/155/1340/10014/3525/63
2.04.70.520/406/125/1040/8014/2825/50
1.64.80.620/326/9.55/840/6314/2225/40
1.34.90.820/256/7.55/640/5014/1825/32
1.05.01.020/206/65/540/4014/1425/25
0.85.11.220/166/55/440/3214/1125/20
0.65.21.520/136/45/340/2514/925/16
0.55.32.020/106/35/2.5
a5-lg a1/a20/20a6/6a5/5a40/40a14/14a25/25a
5)变距使用灵活:由于标准对数视力表采用了均匀一致的视标增率，使各行之间以相同的比例增减，因此当有规律地改变检查距离时，可以灵活的变距使用，适用于临床上的各种需要。如视力较差不能看到视力表上第一行视标时，可以第一行为注视目标，不断走近视力表，直至在某一距离看清第一行，对照下表即可得到其视力的五分记录值，见表3-3。
表3-3 走近视力表检查视力对照表(以第一行为目标时)
距视力表(米)4.03.02.52.01.51.21.00.80.60.5
五分记录值3.93.83.73.63.53.43.33.23.13.0
如需要检查比视力表上最小的一行更好的视力，则可以5.0行为注视目标，不断远离视力表，直至在某一距离仍能看清5.0行，再往后某一距离则不能看清5.0行，对照下表即可得到其视力的五分记录值，见表3-4。也可以5.3行(即最后一行)视标为目标，以所得距离查表3-5，得到其视力的五分记录值。
表3-4 远离视力表检查视力对照表(以5.0行为目标时)
距离视力表(米)25201512108．06．0
五分记录值5.75.65.55.45.35.25.1
表3-5 远离视力表检查视力对照表(以5.3行为目标时)
距离视力表(米)25201512108．06．0
五分记录值6.05.95.85.75.65.55.4
6)近视力表可单独或与远视力表衔接使用:由于设计上的好处，如视标增率的均匀性、视力记录的系统性及十进制设计带来的相邻数量级数值的连续性，使检查距离5米的远视力表可与检查距离25厘米的近视力表衔接使用，或可单独以近视力表(折叠式)代替远视力表在特殊环境下使用，等等。其移动检查距离时如何将视力表上原有的视力记录值作相应校正，可参照上述第5点。
检查注意事项:
①视力表应有充足的照明且照度(前照法)或亮度(后照法)恒定、均匀一致，人工照明的照度为3O0~500lx；
②视力表与被检眼之间的距离为5m(如加一个平面镜，距离则为2.5m)；
③视力表的高度为5.0(1.0)行视标与被检眼等高；
④两眼分别进行，常规先右后左，遮盖时不可压迫眼球；
⑤检查应逐行进行，查出被检眼能够完全辨认的最小一行视标的视力记录即代表被检眼的视力，如一行中有数个视标不能辨认或只能辨认几个视标，可用加减记录，如5.0+2(1.0+2)、 4.8-3(0.6-3)等。如在5m处不能辨认最大的视标4.0(0.1)时，应采用走近视力表的办法。嘱被检者逐步走近视力表，直至刚好能辨认4.0(0.1)行视标，可简单查表得到被检眼的实际视力，见表3-3。
⑥防止患者习惯性眯眼，造成检查的误差；
⑦防止被检者背记视力表。
(2)国际标准视力表:我国孙济中(1952)绘制而成，一度成为我国通用的视力表。其设计是选用中画缩短的E字形视标；视力记录分为两段:0.1~1.0段为增率为0.1的算术级数(等差级数)，1.0~2.0段为增率为1.2589的近似的几何级数(等比级数)；根据“视力是视角的倒数”的原理，其视力的倒数为视角，在0.1~1.0段呈现出一种调和级数的排列，其不同两行视标之间的大小没有一个固定值，既不是几何级数又不是算术级数，很不均匀，最大的两行间视标大小之比 (0.1比0.2)与最小的两行视标大小之比(0.9比1.0)可以相差10倍之多。而在1.0~2.0段，却呈现出近似的几何级数的视角增率。
统观国际标准视力表，没有统一的增率，且自相矛盾，视标增率不科学；视标形状不标准，中画缩短的E字形容易辨认，导致其视角不精确，实际大于1分，降低了我国的正常视力标准；并非如其冠名为“国际”通用，实际只在中国内地使用；也非国家标准，因为标准对数视力表才是我国制定的第一个视力表标准，“国际标准视力表”并没有经过国家标准制定的法定程序。
(3)近视力的检查 近视力检查可以使用标准对数视力表的近视力表，也常见Jaeger近视力表等，应注意:
①应有充足照明；
②注意检查距离，根据所用视力表上标示的检查距离使用，标准对数视力表为25cm，其他近视力表有30cm、40cm或14in的；
③两眼分别进行，常规先右后左，遮盖时不可压迫眼球；
④从大视标到小视标依次检查，如Jaeger近视力表，从Jr7向Jr1检查，Jr1最好，Jr7最差；
⑤为了解被检者的调节力和屈光状态，常需变更检查距离。结合远视力检查对临床诊断很有帮助。如在40cm处看清Jr1，记录为Jr1/40cm，表示调节力不足，可能为老视或是远视；如在 20cm处看清Jr1，记录为Jr1/20cm，表示可能为近视。
二、屈光力
屈光状态是屈光手术前最重要的检查项目，是决定屈光手术最终视觉效果的关键环节之一，通过一系列规范的检查程序，精确确定最佳矫正视力下的屈光力，是决定手术量的重要依据，是屈光手术成功的前提。
1.验光方法 屈光状态的检查，简称验光，是一个动态的、多程序的临床诊断过程，规范、完整的验光过程包括一系列检查方法，综合使用各种方法，是屈光手术医生或术前检查医生必须熟练掌握的临床技能，单就验光的方法来分类，有主觉验光和客观验光，后者又包括检影验光和电脑验光等。按照发达国家通行的验光理念，高水平的验光技术是，快速的电脑验光(或不用)、简单的检影验光(约5分钟)、重点进行规范的主觉验光，而后者就是在综合验光仪上进行的，因此我们在这里建议屈光手术中心使用综合验光仪。
(1)主觉验光:主觉验光指检查者遵照系统的标准验光程序，通过被检者对不同光学镜片的视力反应，对初步验光结果进一步细化和精确的验光过程。使用综合验光仪及规范程序是最重要的验光步骤，是获得最佳结果的必然过程，它通过精细调整球性成分、散光轴、散光度数和双眼平衡，达到视力最佳、注视持久而舒适的境界。以下简介主觉验光的规范程序，更为详尽的介绍可参几本系列教材的相关内容。
①先将被检眼起点数据(电脑验光、检影验光或者原习惯处方)设置在综合验光仪上，先查右眼，遮盖左眼。
②初步MPMVA (最大正球镜时的最佳视力) 右眼前加上正镜片进行雾视，逐渐减少正镜片的度数，直到获得清晰的视力。此后继续减少正镜片时，视力不再提高，而且开始刺激调节，将会使视标变黑变小。
③看双色视力表进行双色试验 如果红色清楚，减少+0.25D；如果绿色清楚，增加+0.25D，直到红绿两侧同样清楚为止，初步双色试验结束为初步MPMVA的终点。
④交叉柱镜确定散光 确定柱镜的简单而标准方法是使用交叉柱镜 (JCC)。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同、但符号相反的屈光力，一般为±0.25D，也有±0.37D、±0.50D的，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置，白点表示正柱镜轴位置，JCC的两条主子午线可以快速反转，进行切换。
A.确定柱镜轴：先给患者显示视力表的0.6行视标，将交叉柱镜的手轮调至与矫正负柱镜的轴向一致，翻转JCC手柄快速反转两条主子午线，让患者判断哪一位置视力更清晰，如果一位置比另一位置视力更清晰，则矫正柱镜的轴位朝患者视力较清晰的方向的JCC负轴方向转，直至患者诉在两个位置一样清晰或模糊。
B.确定柱镜度数：将JCC镜的主子午线转至与矫正负柱镜一致的位置上，翻转JCC，让患者判断哪一位置视标较清晰，如果红点与柱镜轴一致时清晰，在负柱镜上加-0.25D；如果白点与柱镜轴一致时视标清晰，则在负柱镜上减去-0.25D，直至患者诉在两个位置一样清晰或模糊。
确定柱镜度数时，如柱镜增加-0.50D，则球镜要减少-0.25D，使等效球镜接近初始时的球镜度数，以保持最小弥散斑仍然落在视网膜上，不增加额外的调节。
⑤再次单眼MPMVA：操作步骤同初步MPMVA，只是终点的标准不一样。确定终点有几种方法可供参考：双色试验；如果患者合作而且可靠的话，在改变镜片度数时，可通过简单的提问，如问视标是“更清晰”还是“更小或更黑”，因为在过负时，视标看起来是“变小或变黑”而不是“更清晰”。
⑥遮盖右眼，重复②~⑤步进行左眼验光。
⑦双眼均衡：双眼同时去遮盖、雾视，雾视度数为+0.75D，雾视视力≤0.8。用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，在右眼放上3~4BU，在左眼放上3~4BD，让患者注视0.5行视标，患者看到的是上下两行相同的视标，问患者上下视标哪一行更清晰或较模糊，如果上行较清，在左眼上加+0.25D(该眼看到的是上行)，重复提问，在较清的那一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊。
在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：①双眼均能看见视标；②双眼一直处于雾视状态。
双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼 MPMVA，只是双眼同时同步进行。
(2)检影验光(视网膜镜检查法，检影法)：是用视网膜镜照亮被检眼，然后观察被照亮的眼底视网膜反射光，该反射光通过眼的各种屈光间质时受折射率的影响，其聚散度发生改变，从而判定被检眼的屈光状况。临床上最常用的检影法为静态检影法，即，使被检眼的调节处于完全松弛状态下进行的。其原理是利用反转点的影光现象寻找被检眼的人工远点，从而达到客观地检查屈光不正的目的。
①检查者面对被检者而坐，眼位与被检眼同水平，检右眼时坐被检者右侧，右手持检影镜用右眼检影；检左眼时坐被检者的左侧，左手持检影镜用左眼检影。被检眼正好通过检查者的耳旁注视前方5m远视标，检查眼与被检眼的视轴尽可能靠近。
②摆动检影镜光斑照于被检眼瞳孔，同时通过窥孔观察被检眼影动，顺动用正镜中和，逆动用负镜中和.
③检影镜在各子午线内分别摆动，如影动性质与速度都一致，表明屈光不正基本上是球面性的。如果各子午线内影动性质与速度不相同，表明有散光存在。先用负球镜中和较低度的近视， 或正球镜中和较高度的远视，留下逆动的散光带，用负柱镜中和。
④核对柱镜轴正交的子午线原先的中和点。
⑤将试镜架上的球镜片度数减去工作距离的聚散度得到检影度数。
⑥检查完毕一眼后调换座位到另一侧检查对侧眼，重复上述步骤。
(3)电脑验光仪:操作简单、快捷，可迅速测定屈光力，其散光轴向有较大的参考价值，检查时应注意让受检者保持头位、眼位相对稳定，尽量处于松弛状态。操作时每眼连续测量三次。要熟练掌握操作技术，力求操作迅速，尽量缩短测试时间，不使受检者感到疲劳、被检者的合作程度下降以免影响测量的准确性。
电脑验光仪测量结果的准确性除上述因素以外，还有人眼对近距离物体引起的器械性调节；对近轴光线可出现的近轴调节；仪器内暗光引起的黑暗性调节；以及头位歪斜所致散光轴向的偏差；环境变化导致仪器测量性能的不稳定、仪器本身的精确度问题等等，都会影响其准确性。
2.原理和理论 在上述看似简单的验光方法中有其复杂的理论和原理，限于篇幅，仅作简单介绍。
(1)雾视技术:是验证屈光矫正度数中球镜分量的最基本的方法，目标是用最高度数的正镜片取得最好视力(MPMVA)。雾视过程是通过在被检眼前人为地加上一定度数的正镜片，使被检眼自动放松调节的过程。被检眼被合理地雾视以后，形成的物象就落在了视网膜前，在视网膜上形成了一个弥散斑。如果被检眼自身增加一点点调节，将使得物像更加远离视网膜，视网膜上的弥散斑也更大，物像就更模糊。为了获得比较清晰的像，被检眼不得不完全放松调节。
采用雾视技术的原因是有了验光提供的屈光矫正度数以后，如果仅仅依赖视力水平来判断矫正度数是否合理，往往比较困难，合并散光时就更为复杂。主觉验光开始以前，没有经过充分雾视的被检眼，视网膜的像(无调节时)可能落在视网膜的后面，但是经过调节作用，仍然能够获得清晰的视网膜像(正常视力)，如果按照当时的验光结果处方，势必会导致远视矫正不足或者近视眼过度矫正。雾视通常开始在被检眼前加+0.75D~+1.00D，合理的雾视标准不是加多少度数的正镜片，而是雾视以后的视力水平，一般为0.5(4.7)。如果视力低于0.5，表示雾视太大，患者无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃了放松调节的努力。
(2)双色试验:是主觉验光过程中验证球镜度数常规步骤之一，主要用在雾视以后，对MPMVA的进一步论证，不同波长光线的折射率是不等的，长波长折射率低，短波长折射率高，这一现象是设计双色试验的原理。临床上使用红、绿色两种背景的视力表，与中间波长的黄光相比，红光折射率较低，绿光折射率较高，对于一个完全矫正的眼光学系统，黄光正好落在视网膜上，而红光成像的位置应该在黄光后面(视网膜后面)，绿光成像的位置应该在黄光前面(视网膜前面)，两者相差0.50D。如被检眼刚好完全矫正，用红绿双色试验检查时，被检眼感觉的红、绿视标的清晰度将是一样的，即红绿同样清楚或者同样模糊。如果红色清楚，说明被检眼还处于雾视状态，应该减少+0.25D，直到红绿同样清楚；反之绿色清楚，说明被检眼已经负镜片过矫，应该减去-0.25D，直到红绿同样清楚为止。
由于红色折射率低，进行MPMVA时，成像在视网膜后面。如果先看红色视标，容易刺激调节，而先看绿色视标，则处于轻度的雾视状态，不刺激调节。因此，红绿实验时，应该先看绿色视标，再看红色视标，然后比较两者的清晰度。
3.注意事项
(1)实际工作中，往往会遇到特殊情配，如刚刚结束考试的青年学生，往往存在着调节痉挛，应以散瞳验光的结果为准。散瞳验光一般应用快速散瞳剂，如托品酰胺、美多丽-P，每10分钟点眼1次，连续3次，半小时后检影验光，第2天复查，以最好矫正视力的最小度数为手术治疗的依据。
(2)有些患者散瞳验光的屈光度数与其实际戴镜度数不符，即眼镜度数大于实际散瞳验光的度数，可能与平时戴镜过矫有关。原眼镜应停戴一段时间，或用1%阿托品眼膏点眼，使其睫状肌放松，恢复原始屈光状态，再决定最终需矫正的实际度数。但有部分患者即使通过这种方法，仍无法缓解睫状肌的痉挛，此时向患者讲明情况，可以按照其要求的实际眼镜度数，给予全部矫正。
(3)散光问题:是屈光检查时应该注意的一个重要问题，也是比较复杂的问题。眼散光(总散光)的来源是角膜和眼内两大部分，角膜散光是眼散光的最大部分，包括角膜的前面和后面的散光；眼内散光则包括晶状体、视轴偏心、瞳孔偏心及视网膜等部位可能存在的散光，总散光(Ar)即是角膜散光(Ak)和眼内散光(Ai)的总合。即:
Ar=Ak+Ai
其中晶状体散光常常对角膜散光进行补偿，使总散光看起来并不大。但是当单纯矫正角膜散光或更换了晶状体后，显露出晶状体散光或角膜散光，这是经常要考虑避免的问题。
三、角膜厚度
准分子激光屈光性角膜手术是通过对角膜进行切削而改变其屈光力的，一定量的角膜厚度对于手术的选择及切削量大小的设计等均有决定性的作用。角膜厚度的准确测量，将使手术获得更精确的预测结果。
1.角膜厚度的测量方法 角膜厚度的测量，通常使用超声测厚仪。专用的角膜光学测厚仪虽曾用于角膜厚度的测量，但因其仅能测量6~12点子午线上的角膜厚度且误差较大，已基本被超声测厚仪所取代。但现有一些能够测量角膜厚度的角膜地形图系统，也通过光学的方法测量角膜厚度，其测量准确性有明显提高，测量范围大大增加，并以图形表示全角膜的厚度，有相当的临床价值，但与超声测厚相比仍有测量数值的差异。近来还出现了激光干涉测厚仪，以激光为测量光源，精确性进一步提高，甚至能够测量角膜上皮厚度，但价格较昂贵。
2.超声测厚 其原理是测量超声波通过角膜所需的时间，与该频率超声波在角膜中的速度相乘，得到角膜的厚度，即角膜厚度=超声波通过角膜所需时间×角膜声速。15~20MHz的超声测厚仪通过探头可以测量角膜上任一点的厚度，测出的数值可在显示屏自动显示或打印，可在同一点多次反复测量而取其有效平均值。角膜声速可根据经验人为设定，经验声速为1640m/s，在仪器出厂时已设置好，一般不需调整。
角膜检测位点主要根据角膜测厚的目的来确定。准分子激光屈光性角膜手术前角膜测厚的目的是:①了解手术的最大切削量，并预测手术效果；②了解有无影响手术的其他角膜病。一般来说，对于近视的矫正，主要是切削角膜中央区，因此角膜中心和旁中心厚度的测量更为重要；而对于远视的矫正，主要是切削周边角膜，因此应另测角膜周边的厚度。
3.测量注意事项
(1)角膜表面应保持一定的湿润状态。角膜表面过湿，则超声探头与角膜间的接触不密切，两者间形成一液膜而使测量结果偏大；而角膜表面过干，则很难测出数值；
(2)超声探头与角膜间的接触应适度。超声探头既不能压迫角膜，也不能离开角膜，即刚刚接触为佳。若过度压迫角膜，将使角膜变形、变薄而致测量值偏小；若离开角膜，超声探头与角膜间将形成一液膜而致测量值偏大；
(3)超声探头的角度要适当。不应倾斜，否则不易测出数值，或数值有误差；
(4)超声探头与检查者视线间的角度要适当，不要太大，否则由于受目测的瞳孔像与角膜间距离的影响和视差的干扰，使测量不准确。
(5)注意无菌操作，每一患者测量完毕后，应用酒精消毒探头；
(6)探头消毒后，表面不能残留酒精，以免灼伤角膜；
(7)超声探头应定期检测并进行校正；
(8)嘱患者测试后不要揉眼，以免发生角膜上皮损伤。
四、角膜形态
角膜形态包括角膜前后表面的地形(高度)、角膜屈光力等。全面了解角膜形态，对进行角膜屈光手术显然是十分必要的，除此之外在其他屈光手术，如眼内屈光手术和巩膜屈光手术中也有重要意义。
1.角膜形态评估的临床意义 主要在于评估角膜是否规则，重点筛查圆锥角膜；角膜散光是否与眼散光轴向一致；进一步可与像差结合决定再手术方案及手术量。
2.角膜形态评估方法 分为角膜镜系统及角膜曲率计系统两大类，其测量原理均为角膜映像法。从P1acido盘(1880)、角膜镜、裂隙灯显微镜、角膜曲率计到各种计算机辅助的角膜地形图等部是角膜形态评估的有效工具。
(1)pacido盘:一种黑白相间的同心圆盘。检查方法是，受检眼注视圆盘中心，检查者通过圆盘中心小孔观察角膜上同心圆环映像，以此粗略地估测角膜弯曲度。后来的角膜地形图大部分也就是基于这-原理设计的。
正常角膜的映像为规则而清晰的同心圆；角膜弯曲度大者，映像小，环间距也小；角膜弯曲度小者，映像大，环间距也大；规则散光，映像为椭圆形环；不规则散光，为扭曲变形的映像；圆锥角膜，可表现为梨形映像。可大概分析所查角膜的弯曲度、是否有角膜散光、角膜的规则性以及角膜是否有特殊病变(如圆锥角膜)等。
(2)角膜曲率计:由Helmholtz(1856)研制而成，采用角膜双映像法对角膜曲率进行测量，后来成为测量角膜曲率的标准方法。作为一个简单而实用的仪器，在计算机辅助的角膜地形图时代仍有一定的临床价值。
1)角膜曲率计工作原理和应用:有代表性的Haag-Steit角膜曲率计的工作原理，是将照明的一对物像投射到角膜上，所成的反射虚像经一系列的物镜及双棱镜而成为实像，检查者可通过目镜看到两对重叠的像(图3-1)。两个不同物像间距的大小是由角膜的弯曲度所决定的:曲率半径愈小，两像间距也就愈小；曲率半径愈大，两像间距也就愈大。如在水平位将两像调整至刚好接触，两像的中心平分黑线连成一线，此时从刻度尺上可读出水平子午线上的角膜曲率半径和屈光力，按此可将镜筒转动至任一子午线，从而测出该子午线上的角膜曲率半径。
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应用角膜曲率计还可测量角膜的散光量及其轴位。散光量的测定:将两像从水平位旋转到垂直位时如出现重叠或分离现象，即表明存在角膜散光，散光的大小是由分离或重叠的程度所决定的(图3-2)。其图像中每一阶梯的距离，则代表1D的散光.如由水平位(180°子午线)转到垂直位(90°子午线)时发生两像重叠1.5个阶梯，则表明90°子午线上的角膜曲率半径较180°子午线上的曲率半径小，为顺规性散光，散光量为1.5D。散光轴位的确定:旋转角膜曲率计镜筒，找到两像的中心平分黑线完全对合的位置，即为散光的轴位；如有斜轴散光，当角膜曲率计镜筒转至水平位时，两像的中心平分黑线是彼此分开的，旋转角膜曲率计镜筒，直至某一子午线上两像的中心平分黑线完全对合，此子午线即为散光子午线(散光轴位)。
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2)角膜曲率计优点
①对具有正常范围屈光力(40D~46D)的规则角膜，具有很高的准确性和可重复性，精确度可达±0.25D；
②对于自动角膜曲率计，可通过显示屏角膜影像环将角膜屈光状态反映出来。无角膜散光时，影像环为圆形；规则散光时，影像环为椭圆形；不规则散光时，影像环为不规则形；检查结果可自动打印；在测量范围内无读数误差；
③操作简便、决捷；
④容易维护，一般不需维修；
⑤比角膜地形图价格低，手控角膜曲率计更为经济
3)角膜曲率计缺陷:由于它的缺陷，在评估角膜屈光手术前后复杂曲率分布状况时，不可将曲率计检查作为主要手段和依据。
①测量区域的局限性，其侧量点是角膜同一子午线各距角膜中心1.5~2mm的两个对应点。因此，它既不能反映角膜中央3mm区域内以及角膜周边的曲率分布情况也不易发现圆锥角膜；
②测量范围的局限性，对过于平坦或过于陡峭的角膜，特别是屈光力大于50D，曲率计将失去准确性；
③测量的假设性，设计上将角膜假设为对称的规则圆柱体；因此对病变角膜及不规则角膜，可导致曲率值及轴向的错误；
④在自动角膜曲率计测量角膜有严重不规则性散光时，它只能通过角膜影像环从形态上反映，而不能从量上体现，也无法显示和打印。
4)操作注意事项
①被检查者头位要正确，否则最大角膜屈光力的轴位将出现误差；
②双眼睁大，充分暴露角膜。上睑下垂或小睑裂者，要充分暴露角膜并避免压迫角膜；
③角膜接触镜配戴者应摘镜至少2周；
④设备应定期检测及校正；
⑤测量环境应保持适当的湿度和清洁度。
(3)角膜地形图 见后述。
(4)ORBSCAN角膜形态检查系统:是一种更先进、功能更全面、更具有临床参考价值的角膜形态检查分析系统，尤其对角膜后表面及角膜厚度能进行全面的分析，使屈光手术医生能够更加全面地了解角膜形态。
1)原理:该系统采用光学裂隙扫描装置(两个发射裂隙光的投射头)对被检眼角膜进行摄像扫描，裂隙光是以45°角投射的，其中20条裂隙光从左向右序列地扫描，尔后另20条裂隙光从右向左进行扫描，故可获得角膜的40个裂隙切面，每--个裂隙切面又可获取240个点的数据。然后，计算机根据裂隙扫描所获取的信息及色彩编码技术，制作出角膜前表面高度图、后表面高度图、角膜前表面屈光力地形图及全角膜厚度图。此外还可测量"白到白"间距(角巩膜缘间距)、瞳孔的直径、前房深度、Kappa角及晶状体厚度等数据，为角膜屈光手术提供了非常有价值的数据及筛选和诊断的依据。
此系统与基于p1acido盘的角膜地形图系统有很大的不同，如角膜的高度图是表示角膜前、后表面与其相应最适参考球面的相对高度图，高于参考球面用暖色表示，低于参考球面用冷色表示，最适参考球面的曲率则是根据每一角膜的具体形态由计算机设定的。
全角膜的厚度图根据全角膜前、后表面高度的差值获得的。角膜厚度图也是用伪彩色来表示，以暖色表示角膜较薄，而以冷色表示角膜较厚。
其表示角膜屈光力的方法与常规的角膜地形图相同，冷色表示低屈光力，暖色表示高屈光力。
2)检查方法:无需表麻，不接融角膜，建立新检查并输入被检者信息，让被检者将下颌置于仪器的下颌托上，前额靠在前额条带上，并使用头部绑带固定其头部，以避免扫描过程中头部移动。被检者注视闪烁的目标灯光。检查者使用操纵杆和垂直调节拇指调节齿轮进行瞄准和对焦，使角膜居于视频监视器的中央。当角膜上出现两个半裂隙光带重合在一起呈"S"型，水平线经过两侧的镜面反光点时，达到准确对焦，迅速按下开关，系统开始进行扫描并摄像。检查应在暗室中进行，以避免外来光源干扰图像扫描和摄像。
3)在角膜屈光手术中的作用
A.术前能更早发现圆锥角膜(用角膜周边与中央厚度之比)；
B.术前发现角膜后圆锥；
C.术前筛选出薄角膜；
D.观察术后角膜后表面曲率的变化；
E.术后出现屈光回退，在补充治疗前应检查，以除外角膜后表面前突所造成的回退；
F.高度图便于进行手术设计。
3.角膜地形图及其临床应用
(1)简介:角膜地形图的全称是计算机辅助的角膜地形分析系统，即通过计算机图像处理系统将角膜形态进行数字化分析，并将所获得的信息以不同特征的伪彩色图来表现，因其貌似地理学中地形表面高低起伏的状态，故称为角膜地形图，它能够精确测量分析全角膜前表面任意点的曲率，检测角膜屈光力，是研究角膜前表面形态的一种系统而全面的定量分析手段。角膜地形图在角膜屈光手术中的作用为:筛选早期的圆锥角膜、手术方案的设计、手术效果的评估以及术后的动态观察。
(2)基本概念:地理学中的所谓地形是指地表面高低起伏的状态，地形图就是用规定的颜色、符号和注记，以反映地表面高低起伏状态的图形。当人们把角膜作为一个地表面来研究时，角膜地形图就是对角膜表面地势进行测量、记录和分析的方法，从而获得表示角膜表面形态特征的彩色形态图和相关的参数。
(3)角膜地形图基本构成及工作原理
1)Placido盘投射系统:将16~34个同心圆环均匀地投射到从中心到周边的角膜表面上，中心环直径可小至0.4mm，圆环可覆盖整个角膜。
2)实时图像摄像系统:投射在角膜表面的环形图像可通过实时图像摄像系统进行实时观察、监测和调整，使角膜图像处于最佳状态下，然后用数字视频照相机进行摄影，并将其储存于计算机内以备分析处理。
3)计算机图像处理系统:计算机先将储存的图像数字化，然后应用已设定的计算公式和程序进行分析，再将不同的分析结果用不同颜色的彩色图像(伪彩色)显示在显示屏上并可以彩色打印，同时数字化的分析统计结果也一起显示出来(图3-3)。
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(4)角膜地形图的特点和优点
1)获取信息量大，测量区域大。①观测范围达角膜面积95%以上；②数据点密度可高达34环，以每环256个点计，整个角膜可有7000~8000个数据点进行分析，有的角膜地形图还可以达到10000个以上数据点。
2)屈光力测量范围广。对过于平坦或过于陡峭的角膜，均可准确测量其屈光力；
3)精确度高。角膜8.0mm范围内精确度达0~0.07D；
4)易于建立数学模型；
5)受角膜病变影响小(与角膜曲率计相比)；
6)采用伪彩色，图形直观。
(5)角膜地形图的缺点
1)价格较昂贵；
2)对周边角膜欠敏感；
3)当非球性成分增加时准确性降低；
4)易受眼眶高度及眼球内陷程度的影响；
5)检查参数过多时费时。
(6)角膜地形图的评估及相关参数
1)角膜表面形态的区域划分:角膜曲率半径从角膜中心至周边是逐渐变化的，而且这种变化在角膜各子午线上是不相同的，绝大多数正常角膜总的形态变化趋势是中央区陡峭，逐渐向周边过渡而变得平坦，这种曲线称为具有正性形态因数的曲线，即角膜曲率半径从中央到周边逐渐变大，角膜的平坦变化最先出现在鼻侧。因此，为角膜屈光手术的需要将角膜划分为4个共心解剖区域:
①中央区:该区直径为4mm(光学区)，此区具有重要的光学意义；
②旁中央区:角膜中央区旁4~7mm直径处的环形区，该区较中央区平坦；
③周边区:角膜7~11mm直径处的环形区域，该区域最为平坦，非球面性表现得更显著；
④角膜缘区:与巩膜相邻，宽约0.5mm的环形区，常被角膜缘血管弓所覆盖。
2)角膜子午线、半子午线及极坐标的概念 为描述角膜表面某一点的位置，还引入了角膜的子午线、半子午线及极坐标的概念。
①角膜子午线:是通过角膜中心的直线，两端达角膜缘。从3点钟位开始为0°，左右眼角膜均按照逆时针方向划分为0°~180°子午线。
②角膜半子午线:是角膜中心至角膜缘的连线。从3点钟位开始为0°，左右眼角膜均按照逆时针方向划分为0°~360°半子午线。
③极坐标:即用半子午线及距角膜中心的距离来标明角膜上某一点位置的方法。
3)角膜地形图色彩表达的意义:角膜表面成千上万个测量数据采用色彩编码技术进行表达，即将数据转化为彩色图案，使检查结果看起来更为直观。
大多数角膜地形图仪规定采用冷色(深蓝、浅蓝)代表平坦的角膜部分(弱屈光力)；暖色 (红、橙、黄)，代表陡峭的角膜部分(强屈光力)；中间色为绿色。
在角膜地形图上标有一个彩色条形图标称为色彩级差标尺，它标明这一角膜地形图上每一种颜色所代表的角膜屈光力。为不同的需要设置了两种不同的标尺:
一为相对标尺，又称正常标尺，或适配色标尺，每一个地形图标尺不同，规定对某一具体的角膜地形图，从屈光力最强的暖色(红色)至屈光力最弱的冷色(深蓝)之间自动分级(一般为15个级差)，每个级差代表一定的屈光力，每个相邻级差的屈光力差值是相等的。这种标尺较常用，特别适用于角膜屈光力存在较大个体差异和特殊情况，同一屈光力在不同个体间所表达的颜色不同。实际应用时可根据需要来调整色彩级差的差值。如缩小差值，就增加了敏感度和分辨力，容易发现微小的角膜地形改变。
另一为绝对标尺，又称标准标尺，或国际标准标尺，每一个地形图标尺相同，将相同屈光力规定为固定的色彩，易于在同一个体前后检查或不同个体之间进行对比。可表达的屈光力跨度大，但是地形图的分辨力低。
4)角膜形态相关参数:计算机除了以彩色图形表示角膜形态之外，还进行计算分析，以参数表达角膜的形态。
①表面规则指数(SRI) 是反映角膜瞳孔区4.5mm范围内角膜表面规则性的一个参数。即对256条径线上屈光力的分布频率进行评价，选择中央10个环，若3个相邻环所在角膜的屈光力不规则(非逐渐增加、降低或保持不变)，则作为正值进入总和计算。正常值国外为0.05±0.03；国内为0.2±0.2。
②表面非对称性指数(SAI) 是反映角膜中央区对称性的一个参数。即对分布于角膜表面128条相等距离径线上相隔180°的对应点的屈光力进行计算，其差值的总和即为SAI。正常值国外为0.12±0.01，国内为0.3±0.1。理论上，一个完美球面及任何屈光力对称的表面，SAI应为零；而高度不对称的角膜(如临床表现较明显的圆锥角膜)，其SAI可达5.0以上。
③模拟角膜镜读数(sim K) 指角膜镜影像第6、7、8环的平均最大屈光力读数与所在轴位，及与之相垂直轴位处的平均屈光力。正常值43.2±1.3D。
④最小角膜镜读数(Min K) 指角膜镜影像第6、7、8环的平均最小屈光力的读数及所在轴位。
⑤潜视力(PVA) 是根据角膜地形图反映的角膜表面性状所推测出的预测性角膜视力，表明潜在视力与SRI和SAI间的关系，在一定程度上反映了角膜形态的优劣。
(7)正常角膜地形图的表现:正常角膜地形图的常见类型及其表现从角膜地形图上可以看出：角膜中央一般均较陡峭，向周边逐渐变扁平，多数角膜大致变平约4.00D。一般可将正常角膜的角膜地形图分为以下几种:圆形、椭圆形、对称或不对称的领结形(或称8字形)和不规则形。
1)圆形：占22.6%，角膜屈光力分布均匀，从中央到周边逐渐递减，近似球形，见图3-4a。
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2)椭圆形：占20.8%，角膜中央屈光力分布较均匀，但周边部存在对称性不均匀屈光力分布，近似椭圆形，表明有周边部散光，见图3-4b。
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3)对称领结形：占17.5%，角膜屈光力分布呈对称领结形，提示存在对称性角膜散光，领结所在子午线上的角膜屈光力最强，见图3-4c。
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4)非对称领结形：占32.1%，角膜屈光力分布呈非对称领结形，提示存在非对称性角膜散光，见图3-4d。
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5)不规则形：占7.1%，角膜屈光力分布不规则，提示角膜表面形状欠佳，为不规则几何图形。此类图形部分是由于泪膜异常或摄像时聚焦不准确、摄像时患者偏中心注视等现象造成，应加以纠正，见图3-4e。
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(8)角膜地形图在角膜屈光手术中的意义 角膜地形图在屈光角膜手术前的主要作用有以下两个方面:筛选早期圆锥角膜等异常角膜地形图，同时用于手术方案的设计；而在角膜屈光性手术后，角膜形态发生了改变，角膜地形图对于手术效果的评价和角膜愈合的动态观察均具有重要的临床意义。
1)筛选异常的角膜地形图
①圆锥角膜:是一种先天性角膜发育异常，表现为角膜中央部非炎症性进行性变薄并向前呈圆锥状突出。有报道其发生率为54.5/10万人，具有家族史者为6%，为常染色体隐性遗传性疾病。多在青春期发病，缓慢发展、多为双侧性，可先后发生，或双眼程度不一。早期仅表现为近视及散光，随着病情发展，角膜锥状膨隆逐渐加重而导致近视及散光程度逐渐加深，且角膜不规则散光成分逐渐增加，矫正视力下降，以往对圆锥角膜的诊断，主要依靠裂隙灯等常规检查，临床上典型的裂隙灯表现为Vogt线、F1eischer环和角膜瘢痕等。如果出现以上这些典型的临床症状及体征，诊断较为容易，但是对于较早期的圆锥角膜(亚临床期:无症状、矫正视力较好、临床检查阴性)，诊断非常困难。
根据Wilson等对角膜屈光手术这一特定人群的观察，发现33%的术前患者有角膜地形图异常，5.7%患者术前诊断为圆锥角膜，并推测角膜屈光手术前的角膜地形图异常可能是影响其术后预测性和稳定性的决定因素。角膜地形图的出现为早期圆锥角膜的诊断提供了较客观的条件，因此对角膜屈光手术这一特定人群进行圆锥角膜的严格筛选是十分必要的。
目前认为，对圆锥角膜患者禁忌施行放射状角膜切开术(RK)、散光角膜切开术(AK)及准分子激光角膜切削术(PRK、LASIK)；如行手术，可能导致病情加速发展，且手术效果明显欠佳。
②圆锥角膜的角膜地形图表现:
A.局部区域变陡峭，形成一局限性的圆锥；
B.圆锥的顶点多偏离视轴中心，且其陡峭的区域以下方或颞下较为多见，见图3-5；
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C.主要分为圆锥向角膜缘方向变陡峭的周边型和角膜中央变陡峭的中央型；
D.从圆锥的形状表现，划分为圆形、椭圆形和领结形等。
③早期圆锥角膜的角膜地形图主要特征:
A.角膜中央屈光力大；
B.下方角膜较上方角膜明显变陡，也有上方角膜较下方角膜明显变陡的；
C.同一个体双眼角膜中央屈光力差值大。
④早期圆锥角膜的角膜地形图筛选标准:从绝对标尺的地形图来看，早期圆锥角膜的角膜地形图虽多表现为圆形、椭圆形和领结形等，但与正常角膜不同，其变陡峭的圆锥区域均较局限且多为非对称性，而正常角膜则多表现为对称性。
诊断早期圆锥角膜更精确的方法应是进行定量分析。常规的角膜地形图定量分析指标，如 SRI和SAI等参数对早期圆锥角膜的诊断具有一定参考价值，但都有局限性，因为它们所提供的信息仅是角膜镜10环内的情况，不能很好地了解周边型圆锥角膜的情况。
Rabinowitz等以正常角膜为对照，以其平均值的2个标准差为参考，建议采用如下亚临床期圆锥角膜的诊断筛选标准，目前较通用。
A.角膜中央的屈光力＞46.5D；
B.I-S值＞1.26D；
C.同一患者双眼角膜中央屈光力差值＞0.92D。
但其中角膜中央屈光力并非是一个十分敏感的指标，正常眼的角膜中央屈光力有时也可达到或超过50D的。因此，亚临床期圆锥角膜的诊断并不能仅以某个单一指标为依据，而应参考多个指标。
Maeda等将角膜地形图分为八个扇形区域，除了分析Sim K的最大值、最小值和SAI外，又提出以下五个指标作为亚临床期圆锥角膜诊断的参考。
A.不同扇形区域指数(DSI):主要指最大屈光力与最小屈光力的扇形区域平均值的差值；
B.相对扇形区域指数(0SI):主要指两个相反45°扇形区域屈光力差值的最大值；
C.中央周围指数(CSI):主要指中央3mm区域的平均屈光力与其周围区域平均屈光力的比较；
以上三个指标均有助于圆锥角膜与正常角膜和规则散光的鉴别，其中DSI和OSI对角膜周边异常陡峭的鉴别较为敏感，而CSI对角膜中央异常陡峭的鉴别较为敏感。
D.不规则散光指数(IAI):表示沿每一子午线屈光力的平均变异；
E.分析面积(AA):与IAI主要反映角膜屈光力分布的不规则性，适用于中等及严重程度的圆锥角膜的分析诊断。
同时对这些指数进行综合分析，计算出圆锥角膜预测性指数(KPI)。KPI对于圆锥角膜与正常角膜、角膜成形术后和角膜屈光手术术后的鉴别均有高度的敏感性、特异性和准确性，可使圆锥角膜的诊断率高达96%。
⑤假性圆锥角膜:是指那些由于机械性外力的压迫或人为因素使角膜地形图的表现类似于圆锥角膜的一种临床现象。形成假性圆锥角膜的可能因素有:A.角膜接触镜(尤其硬性接触镜)直接压迫作用或代谢方面的因素；B.不良的注视。
其中由角膜接触镜引起角膜曲率改变有以下特征:
A.角膜中央不规则散光；
B.散光轴改变；
C.放射状非对称性；
D.角膜中央相对变平；
E.接触镜所处的位置相对变平，尤其在接触镜偏移的情况下；
F.接触镜边缘外相对变陡。
2)术前手术方案的设计:术前行角膜地形图检查，对于手术方案的设计与确定，手术结果的预测及手术的成功均具有重要的参考价值，也是手术前最为关键的手术参考资料。这一检查可以帮助手术医生了解以下内容:
①角膜散光及其轴位的确定。角膜地形图对整个角膜表面的屈光状态及角膜的散光量和其轴位等提供准确具体的信息，并反映角膜散光的规则与否，可作为散光矫治参考及结果预测；
②了解角膜屈折力，有助于手术区域及手术量的确定；角膜屈光力的大小还决定了术中负压吸引环的大小选择；
③对特殊情况的角膜表面形态，需进行个性化切削，可在术前设计好切削的中心位置(偏心切削)、切削量等，有条件时进行角膜地形图引导的个体化激光切削。
3)在角膜屈光性手术后的意义:角膜屈光性手术后角膜地形图对于手术效果的评价和角膜愈合的动态观察均具有重要的临床意义。其主要作用在于评价手术效果、术后动态观察创面愈合、屈光回退的随访观察等。
①评价手术效果
切削的均匀性
A.均匀的中央切削型 切削区呈同心圆状，中心较平坦，边缘呈阶梯状递变；裸眼视力最好，患者满意程度也最好；
B.领结型 角膜切削区仍有领结型改变，表明术后仍存在角膜散光；
C.半环状切削型 切削区呈半环形，即在切削区的周边有大于1mm区域并且＜180°范围，屈光力较其他区域小1D以上；
D.钥匙孔型 切削区呈钥匙洞型，即在切削区的周边大于1mm区域，范围＞180°屈光力较其他区小1D以上；
E.不规则型 切削区图形不规则，各象限屈光力有差异，且无规律可循；
F.中央岛型 是准分于激光术后所特有的，即角膜地形图中央区出现＞1mm范围角膜屈光力大于邻近组织1D以上岛屿状区域称为中央岛。
形成中央岛的可能原因为:
A.在激光切削过程中角膜组织被汽化、蒸发，形成中央气流，使激光束中心能量衰减，即所谓激光束中心的"冷点"；
B.激光波震荡，冲击角膜液体向中心流动；
C.角膜中央较周边薄，其水化作用高于周边部，所以中央切削率低于周边组织；
D.激光光斑的质量问题，光斑本身不均匀；
E.术者的经验不足，术中角膜水分控制不佳。
切削中心的位置 理论最佳的切削位置应为切削中心与瞳孔中心相吻合。但临床上吻合是相对的，常会出现切削中心与瞳孔中心偏离的现象，称为偏心切削。如偏心程度＜0.5mm，很少影响术后的视功能，故手术允许的范围偏心应＜0.5mm。
偏心切削产生的因素有:
A.术眼在手术过程中注视不良；
B.医生手术技巧欠缺；
C.激光机注视灯的位置偏移。
切削区域的大小 中央切削区直径的大小(S)，指在角膜地形图上从中央最平坦的屈光力值至变陡的1.5D范围内区域的直径大小(单位，mm)。在瞳孔正常时，如S＞5mm，一般无眩光主诉；S＜3mm则可能出现明显的眩光现象。
切削量 可将术前与术后角膜地形图相减的图形获得，一般有差异地形图可以直接观察。
②术后动态观察:主要用于对PRK和LASIK术后屈光回退现象的动态观察。在PRK术后可定期对角膜地形图进行跟踪随访(即用最近一次检查结果与上一次结果作比较)，如有回退现象，主要与PRK术后的创面愈合反应有关。
(9)角膜地形图操作注意事项
①被检查者头位、眼位要正确；
②双眼睁大，充分暴露角膜，但避免压迫角膜；
③角膜接触镜配戴者应摘镜至少2周；
④保持角膜表面湿润，避免角膜干燥而影响检测结果。
4.角膜形态不良 通过各种角膜形态检查仪器的检查，特别是角膜地形图的检查，可以发现角膜形态不良的一些患者，除上述圆锥角膜外，还有隐形眼镜长期不良配戴，致使角膜受到不同程度的影响，可见角膜地形图表现不规则图形；角膜手术后，除角膜屈光手术以外，如穿透性或板层角膜移植术，也可以表现出角膜地形图的不规则，有这样的患者要求作角膜屈光手术的；眼球和角膜外伤引起角膜形态改变，个别患者也许能用地形图引导的个体化切削来解决，等。
五、瞳孔直径与形态
瞳孔直径和形态受到越来越多的关注，是因为其与角膜激光切削的光学区有关，而光学区大小又与眩光、角膜安全厚度等有关；眼内晶状体的光学区也与瞳孔有关；瞳孔的偏移和形态异常与一类激光冶疗机以瞳孔缘的红外线定位的全自动跟踪有关，等等。
正常瞳孔位于虹膜中央偏鼻下方，直径2~4mm，双侧等大，边缘整齐。光线刺激和视近物时都有瞳孔缩小反应。检查瞳孔时应注意瞳孔的大小、形状和位置、有无瞳孔残膜、瞳孔的直接光反射及间接光反射。瞳孔大小应该在明亮和暗室两个状态下进行测量。
暗视觉瞳孔大小直接与夜间眩光有关，其眩光也可能与大瞳孔下高阶像差，如球差的影响有关。异常大瞳孔术后夜间眩光的发生率成倍增高，尤其瞳孔大伴有角膜薄、近视度数高者，手术应该慎重。夜间眩光是许多高度近视患者术后一种较常见且不可避免的症状，是暗环境下瞳孔直径超过有效光学区直径所致的球差引起的。高度近视术后残余屈光不正，特别是残余近视，可加重夜间眩光症状。一般光学区少于5mm时易出现眩光，正常(明亮)光线下瞳孔直径大于5mm者术后易出现眩光。
瞳孔形态异常，如较大偏移、或瞳孔缘黑痣可引起激光跟踪偏位，也可在主动跟踪的状态下导致偏心切削。
六、角膜直径
也与手术设计有关，如角膜直径较大，可设计较大的角膜瓣，有利设计大的激光切削区，对大瞳孔者术后避免眩光有好处；进行远视激光切削时，需要较大的角膜瓣。但也要避免大角膜瓣伤及角膜缘血管致术中出血，尤其在长期配戴隐形眼镜的患者。如角膜直径较小，可相应适当缩小角膜瓣，以免伤及角膜缘血管。过大或过小的角膜应排除是否为先天异常。
另一方面，角膜偏大者常伴角膜平坦，角膜偏小者常伴角膜较陡，也直接影响到术中不同吸引环的选择，如选择不当，可造成游离瓣或伤及角膜缘的宽蒂的大角膜瓣。
第三节 特殊项目
这是一类相对重要的检查项目，对大部分患者并不要求人人必查，但对某些特殊的患者，则是非查不可的。可以在了解病史和第一节、第二节检查的基础上决定某一患者是否需要这一类的检查。
当技术改进或出现新技术而需要某些数据时，人们自然要将一些项目改为常规检查的主要项目，或增加新项目；当某些手术中心具备良好的设备、配备了熟练的人员时，把一些项目设为常规的主要项目，当然也未尝不可，毕竟随着屈光手术规模、范围的扩大，小概率事件的出现只是时间的问题，多一些检查筛选对医患双方都是有利的。
一、泪膜
现在人们已清楚地认识到，泪膜是眼表不可分割的一部分，尤其泪膜对角膜的作用，包括润滑、清洗、湿润、营养、保护以及光学效应等，是角膜维持健康和发挥功能所不可或缺的。屈光手术对泪膜的影响，泪膜对角膜修复的影响等等都已得到证实，因此泪膜的检查对屈光手术来讲，也是很重要的。
1.泪膜的正常组成和生理 泪液是一种浆液。正常状态下分泌量约1μl/min，泪液转移率为0.15μl，结膜囊内的泪液储量为7~10μl，其中角膜前泪液约占1μl，泪膜厚约7μm。
泪膜分三层:表面的脂质层，主要由睑板腺分泌而成；中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺分泌而成；底部的粘蛋白层，主要由结膜的杯状细胞分泌而成。
泪液来源于基础分泌和反射分泌。
(1)基础分泌由分泌粘液、水样液和脂质的腺体和组织产生。在睡眠时，基础分泌过程依然存在，其分泌量随年龄增加而逐渐减少。基础分泌没有传出神经支配。
(2)反射分泌由泪腺产生。泪腺为外分泌腺，有传出神经及副交感神经支配，泪腺即反射性分泌泪液。反射分泌又可分为：①周围感觉型反射分泌:发生于结膜、角膜、色素膜、鼻粘膜和周围皮肤等任何刺激；②视网膜型反射分泌:为光线进入眼内刺激视网膜的反射性分泌。反射分泌和基础分泌同时提供泪液，构成正常的泪液流量。视网膜对光线的适应，保持泪液流量的稳定，当光线刺激增强时，泪液流量常有改变，在完全黑暗或闭眼睡眠时，反射分泌停止；③精神反射分泌，任何情感的刺激，都可引起反射性泪液分泌。
2.泪膜检查方法
(1)泪液分泌试验:即Schirmer试验，将Whatman41号滤纸裁成5mm宽，35mm长的细条，在5mm处折成一个勾状，将其置于下睑的内侧，其余30mm垂于下睑外，任其瞬目，5分钟后观察滤纸湿润的长度。以湿润不少于10mm为正常。判断时应注意造成误差的因素，如滤纸刺激结膜，强光刺激可使反射性分泌亢进等。
Schirmer试验证实泪液分泌降低时，宜用Jones的基础分泌试验。在暗房中先滴表面麻醉剂于结膜囊中，30秒钟后安放滤纸。5分钟后测定滤纸湿润的长度，正常者滤纸湿润长度为5mm。如基础分泌组织受累，则基础分泌明显减少。
(2)泪膜破裂时间:分侵犯性和非侵犯性两种。
非侵犯性泪膜破裂时间(NIBUT):患者取坐位，用泪膜镜及裂隙灯检查，并记录泪膜破裂时间，由最后一次眨眼完成后开始至角膜上出现干燥斑为止，测得的时间为NIBUT，测量三次，取平均值。
侵犯性泪膜破裂时间(BUT):患者取坐位，向上看，轻拉被检眼下眼睑，将湿荧光素条轻触结膜，然后令患者眨眼数次，用裂隙灯钴蓝光检查，并用秒表测定泪膜破裂时间，由最后一次眨眼完成后开始至裂隙灯下见到角膜上出现"黑点"或"黑线"为止，测得的时间为BUT，测量三次.取平均值。
(3)泪河:裂隙灯下观察下睑与眼球下方结膜之间的泪液宽度，表示泪液的量是否足够。
二、对比敏感度
对比敏感度(CSF)以其物理光学的特性能够较全面地评价视功能，已成为评价屈光手术的重要指标之一。对比敏感度检查可采用对比敏感度表(F.A.C.TTM)或对比敏感度表灯。
1.定义和概念 从心理生理角度来说，观察一幅照片所综合的信息，远比分辨视力表中的"E"字要复杂得多。一幅照片的对比度(反差)，表示该图像中不同部位有不同的色调或灰度。图像的各种色调或色度转换成各种信息输入视觉系统，再传到大脑皮层进行分析综合，再现图像，这时人们的视觉才感知到图像的特征。实际上人眼是依靠像的调制度的大小来看到并分辨物体的，所谓调制度，就是对比度，Campbell(1965)提出了对比敏感度的概念，并用公式表示为:
CS=(Lmax-Lmin)/( Lmax+Lmin)
其中CS为对比度，Lmax为最大光强度， Lmin为最小光强度。CS为1时，对比度最大；CS为0时，对比度最小。
空间频率(SF)是指光强呈正弦分布的物中单位长度内光强度起伏的次数，常以1度视角内所含条栅的数目表示，单位为周/度(c/d)；人们所能识别的最小的对比度，称为对比敏感阈值。CSF就是在明亮对比变化下，人的视觉系统对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。
对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。如以空间频率为横轴，对比敏感度函数为纵轴，便可绘制出一条对比敏感度函数曲线，也称为调制传递函数(MTF)曲线。在正常人，此曲线呈带通形，形似一倒"U"，也有称之为山型或钟型。在正常情况下，视觉CSF的测定结果为一倒"U"，在更高或更低的频区内出现一个峰值，曲线下降，符合视觉器官特性。通过不同年龄组的对比，发现CSF曲线受年龄影响。随着年龄的增加，CSF值下降。特别是在高频区，年长者比年轻者敏感性差。
2.检查方法 以美国F.A.C.TTM对比敏感度表远用表为例，该表大小为68cm×93cm，横5排，竖9列。左侧排首处标明A、B、C、D、E分别代表1.5c/d、3c/d、6c/d、12c/d和18c/d，5个空间频率，每排均有9个不同CSF值条栅图，1~9图的CSF值逐渐增加。条栅图有三种方向，即垂直、左及右斜，用以检测患者是否能正确辨认条栅的有无及方向。
(1)检查时患者距F.A.C.TTM表3m处；
(2)用专用测光表，在距检测表5cm、处，对表的中央、上、下、左及右4个角处测出该表的照度，允许范围在300~720 lx才能对患者进行检查；
(3)先分别查右、左眼视力；
(4)以表底部的示教条栅图向患者说明检查方法；
(5)让患者按从左至右的次序辨认条栅图，直至患者所能看清的最后一个图，将该图号标记在记录纸上，将每排上记录的图号连成线，即为该患者的CSF曲线。
3.CSF的临床意义
(1)对形觉系统认识进一步深化:通过对CSF的了解和研究，人们认识到视觉功能是由许多不同的视通道共同发挥作用来实现的，每一个视通道只对某一部分外界目标具有敏感性；对周围事物的观察，除有不同大小外，还有不同对比度和不同空间频率。所以仅用视力表来反应视功能是很不完善的，CSF才能全面反应视功能的水平。
(2)运用各种仪器，如激光条栅测得白内障、角膜白斑、高度近视患者的CSF曲线后，可通过曲线判断其整个视觉系统的功能状态，并可清晰地预料到术后视觉效果。
(3)对高眼压症和青光眼、视神经病变和黄斑部病变(如中心性浆液性视网膜病变、老年黄斑变性)等的临床研究提示在其他方法尚未检测到明显改变时，已经发现CSF有改变，从而成为有效的早期检测手段。
(4)在弱视的诊断和治疗上，通过CSF的作用，产生了所谓"弱视的视觉生理疗法"，使弱视眼视力明显恢复，而且视力的提高是永久性的，并不受患者年龄的影响。
(5)在屈光手术中，由于CSF能够较好地反映视觉系统在明亮对比变化下对不同空间频率正弦光栅的识别能力，且激光干涉视力不受眼屈光状态的影响，因此，用视觉对比敏感度及激光干涉视力作为对各种屈光手术后视网膜功能的评估指标，具有一定的临床意义。
三、眩光检查
近十年来，失能眩光已成为视功能检查的一项重要内容，它主要评价眼内出现散射光时对视功能的影响。眼内如出现散射光附加在视网膜影像上会使视网膜像的对比度下降，导致视功能降低。例如，夜间汽车大灯产生耀眼的亮光，均可使人看不清目标。
1.定义和概念 眩光是与对比敏感度密切相关的一种视功能检查方法，可分为不适眩光与失能眩光两种。
(1)不适眩光:是由于散射光线导致视觉不适，而不影响分辨力或视力时，称为不适眩光。可以引起头痛、眼部疲劳、烧灼感、流泪、斜视等。不适眩光是由于视野中不同区域光的亮度相差太大所致。当眼在亮度不同的视野区进行"扫描"或搜寻目标时，瞳孔大小不断地迅速变化，即可引起不适眩光症状。例如很亮的强光可引起眩光，为了避免眩光，在有强光的同时可加一辅助光源，或在暗室中不只设一个强光源。如果仅有不适眩光，患者戴滤光镜片无效。一般而言，不适眩光与视力及眼病无关。
(2)失能眩光:又称幕罩样眩光。其定义是由于散射光线在眼内使视网膜成像产生重叠，成像的对比度下降，从而降低了视觉效能及清晰度。
有三种情况可以引起视网膜成像的对比度下降或使视网膜成像的清晰度下降，是散焦现象 (即目标成像不在视网膜上)、失能眩光及失能眩光加散焦现象。
在日常生活中常可遇到失能眩光，如光滑的书页表面引起的反光；晚上汽车大灯引起的眩光，使我们看不清前面的目标，等等。
2.失能眩光测试仪器及检查方法 眩光测试仪是在有可变的或恒定的眩光光源的情况下，以不同对比度背景下的视标进行测试。
以多种视觉敏感度测试仪(美国)为例，该仪器由五种空间频率(1c/d、3c/d、6c/d、12c/d和 18c/d)及不同对比度的图形组成，可模拟白天、白天加眩光、夜晚、夜晚加眩光四种照明情况，并能测定看远及看近的对比敏感度及视力，检查时如有屈光不正，应戴矫正眼镜，屈光不正尤其是散光对检查结果有较大的影响。
3.临床应用
(1)正常值:以Miller-Nadler眩光测试仪，用比较方法对眩光敏感度，亦可称为眩光对比失能或眩光对比敏感度进行测试。Hirsch (1984)测试不同年龄的正常人48名81眼，其眩光失能值为2.5%~20%；Lechaire等(1982)对 50岁以上正常人146眼进行测试，95%以上的50岁以上老年人眩光失能值为5%~20%。正常小儿眩光失能值为2.5%~5%。一般认为随年龄增加眩光失能值亦随之增高。日本松本纯一等(1987)报告正常人(40岁以上，平均年龄50岁)75名143眼，眩光失能值均在7.5%以下。
(2)白内障:已对白内障患者做了较多的眩光失能测试。已经发现白内障患者在高频及中频有对比敏感度的丧失，当正常人有眩光存在时CSF曲线无明显改变，而在白内障患者则均有明显下降。
(3)白内障术后光学矫正:有研究说明白内障术后植入人工晶状体后，虽矫正视力较佳 (0.5~1.5者占95.5%)，但仍约有15%患者视功能有较明显损害。随着失能眩光阈值的升高，视力亦随之下降。术后出现失能眩光阈值的提高，主要是由于后囊混浊所致，后囊混浊越明显，则失能眩光阈值的提高越显著。后囊及人工晶状体表面色素沉着，也可能是造成眼内光线散射的原因之一，可造成失能眩光阈值的提高。
国内外都有报道遮盖试验可以使白内障术后植入人工晶状体的失能眩光有不同程度的改善，说明其失能眩光阈值的升高是由于屈光间质混浊，而非视网膜或视神经疾患所致。因此在白内障术后看不清眼底情况下，遮盖试验不失为一重要的鉴别诊断手段。
(4)屈光手术:无论PRK或LASIK，术后可能出现的各种并发症中，眩光及眼前光晕占3%左右，这无疑会损害患者的视功能。
Nirsen等(1996)报告，在PRK后均有对比敏感度及眩光的损害。在其32例46眼手术中，分别在术后1个、3个、6个、9个及12个月应用Berke1y眩光测试仪检查发现:高对比度视力在术后6个月明显受损，术后1年得到恢复；但明显受到损害的低对比度视力及失能眩光损害在术后1年仍得不到恢复，说明这些患者虽然术后视力尚佳，但由眩光及对比度受到损害而会有生活质量的下降，而又常常为只注重视力结果的医生所忽视。
LASIK患者术后常自已感觉在暗光及夜晚视力下降，看明亮的物体和灯光时周围有光环和光晕，物体的颜色变浅。产生这种症状的主要原因是高度近视时切削过深，切削直径较小，因而在晚上或暗光下瞳孔散大时，超出了角膜主要治疗范围，使角膜产生双重折光。为了避免这种并发症的产生，现认为应在角膜厚度允许的情况下，治疗时尽可能将激光切削区直径扩大；术前常规对瞳孔直径和角膜厚度进行检查，如果发现患者瞳孔较大而角膜又较薄时，应该向患者说明产生眩光的可能性。
(5)翼状胬肉:台湾学者(1990)发现某些翼状胬肉患者传统视力测试无明显损害，但常感到夜间行动困难。经研究发现患者与对比组对比敏感度检查无统计学上的差别，但在眩光下，患者组较对照组为低。认为透明角膜平滑的上皮细胞及实质层胶质纤维排列若出现异常时，影响视力因素之一是由于可见光下或夜间开车时耀眼的灯光经不规则的角膜引起强烈的眼内光线散射，使视网膜上影像对比度下降而影响视力，故存在眩光时对比度可受到明显的影响。翼状胬肉患者的角膜周边部不规则及混浊可造成光线散射，使视网膜背景光照变亮而出现失能眩光改变。
(6)其他:目前，检测失能眩光对视功能的影响已从交通医学、劳动卫生，逐步进入临床眼科领域。只要眼疾患部位可能由于失能眩光产生眼内光线散射而引起视觉方面的问题，都可进行眩光检查，可用于多种眼前部疾患，如圆锥角膜、角膜水肿、角膜屈光手术、白内障以及评价人工晶体光学质量等；眼后部疾患如视网膜色素变性、各种眼疾引起的玻璃体混浊及黄斑部水肿等。
四、波前像差
1.像差定义和概念 光的传播是以波的形式震荡向前的，一个点光源发出的光波是以球面波的形式向周围扩散的，假设该点发出的光波在某一时刻停滞不前，所有光点形成的一个波面，就像战场阵地上士兵组成的阵，因此称之为波阵面，直译为波前。当该球面波向周围扩散传播时没有遇到任何不均匀的阻力时，其波面即为理想波面，是以理想像点为中心的一个球面；而实际上该球面波向周围扩散传播时将遇到介质中不均匀的阻力，其波面即为实际波面，是以非理想像点为中心的一个波面，理想波面与实际波面之间的光程差即称为波阵面像差，直译为波前像差。
2.波前像差的表达 波前像差一般以眼像差图和Zernike多项式来表示。
(1)眼像差图:是分析光线通过眼的屈光间质后其光学路径长度(OPL)的差异。0PL阐述一定数量的光波振动着从一点到另一点。把OPL定义为特定屈光间质的物理光路长度，OPL变为光线传播时振动数量。由点光源产生的光线存在于各个方向，若所有的光线有同样的OPL，每条光线对应同样数量的振动，则在每条光线末端有同样的位相，这种带有共同位相点的轨迹代表了光的波阵面(波前)。眼光学系统的像差成分被二维的图形综合表示成像差图。
要得到完善的视网膜像需要通过瞳孔的每一光路其物点到其像点的光学距离相同。像差图表现的就是这种理想状态的偏差。视网膜点光源从眼中反射后的光波面形状决定于光线通过瞳孔每点的光程差(OPD)。因此，通过瞳孔平面的OPD图和数学描述W(X, Y)从眼出来的畸变波前形状是一致的。两者均可被用于形成眼的像差图。
(2)Zernike多项式:是最常用的波前像差定量表达方法，是描述眼光学系统像差的理想的数学模型。Zernike函数是正交于单位圆上的一组序列函数，通过Zernike多项式可以将像差量化并分解，可以表达总体像差和组成总像差的各个像差。实际和理想波前的差异用Zernike系数表示，波前像差的值等于所有Zernike系数的平方和。Zernike多项式由三部分组成:①标准化系数；②半径依赖性成分，为多项式；③方位角依赖性成分，为正弦曲线。
组成总像差的各个像差为:0阶表示各方向匀称、平整的波阵面，即无像差；1阶表示沿着X轴和Y轴的倾斜；2阶表示等同于屈光不正的离焦，含球性成分或柱性成分(散光)；3阶以上为高阶像差。3阶对应于慧差、X或Y轴上的三角散光；4阶为球差和其他复杂图形；5至10阶为有着更复杂波阵面的像差，如5阶球差、线性慧差、斜向球差、椭圆慧差等，只在瞳孔非常大时才显露出影响。Zernike多项式可以表示为以n为行数，m为列数的金字塔，称为Zernike树，如图 3-6所示。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_k5dbi__7f08bb52d4528c8a0f7e7c3f0ec2adab.jpg[/img
常用的Zernike多项式为7阶36项，其中，1~2阶为低阶像差，与传统的像差相对应，可以用框架眼镜、隐形眼镜或传统的屈光手术矫正；3阶以上为高阶像差，对应于一些非经典的像差，必须进行像差引导的个性化切削才能矫正。对于人眼，6阶以上的高阶像差对视觉影响很小，尤其在日间，可以忽略不计。临床上，进行像差引导的个性化切削考虑最多的是3、4和5阶像差，且常常就是慧差和球差。
3.波前像差仪 目前的波前像差仪有很多种，可分为客观法和主观法两大类。客观法根据其设计原理，可分为，①出射型像差仪，以Hartmann-Schack波前感受器理论为基础，如B&L的 Zyoptics系统、AlconSummit自动角膜个性化测量仪、Aesculap Meditec的WASCA系统和laserSight等；②视网膜型像差仪(入射型)，以Tscherning理论为基础，如WaveLight的Allegretto像差分析仪、Tracy的视网膜光线追踪仪和Schwind等；③入射可调式屈光计，以Sminov-Scheiner理论为基础，如Emory视觉矫正系统、Nidek的OPD扫描系统等。主观法即心理物理学检查方法，如苏州亮睛的WFA-1000人眼像差仪等。
客观法的优点是快速、可重复性及可靠性好，但需使用较亮的照明光线和散瞳；主观法无需散瞳，可在人眼调节的状态下检查眼的像差，但需对患者进行训练、检查较慢、重复性较客观型差。
无论是主观法或客观法像差仪，其基本原理是一样的，即选择性地监测通过瞳孔的一定的光线，将其与无像差的理想光线进行比较，通过数学函数将像差以量化形式表达出来。下面介绍几种常见的波前像差仪。
(1) Allegretto像差分析仪
1)原理:基于Tscherning像差理论建立起来的客观式像差分析仪。由倍频Nd:YAG激光 (532nm)发出的有168个单点矩阵的平行激光光束经瞳孔进入眼底。中央无光束，可避免光线在人眼的不同光学界面形成反射，而导致视网膜成像质量的降低。与计算机相连的高敏感度的 CCD照相机采集视网膜图像。通过视网膜图像分析被检眼的像差，即将视网膜图像上的每个点的位置与它们在理想状态下的相应位置进行比较，根据偏移的结果，以Zernike多项式形式表现出来。
2)检查步骤:患者注视测量头发出的微弱的目标灯光，检查者使用操纵杆进行瞄准和对焦，使眼球居于视频监视器的中央(偏差小于0.1mm，以坐标的形式出现)，按下操纵杆的按钮，系统进行摄像(历时30秒)。检查应在暗室环境、散瞳状态下进行。
3)特点:有自动验光功能，能根据患者的屈光状态自动调整。操作简便，只需输入患者的一般资料及准确对焦。获得的数据较多，可得到1~27项系数和1~6阶波前像差，图像表达清晰形象，可对不同大小瞳孔区的像差进行分析。
(2)WASCA像差分析仪
1)原理:基于Hartmann-Schack像差理论建立起来的客观式像差分析仪。Hartmann-Schack波阵面感受器通过测量眼底的反光源反射出眼球的视网膜像来测量波阵面像差。即一细窄光束进入眼球，聚焦在衍射限制的视网膜上，光线从视网膜上反射穿过一透镜组，聚焦在一个CCD照相机上。在无像差的眼中，反射的平面波聚成一个完善的点阵格子图，每一个点的图像落在相应透镜组的光轴上。而在有像差的眼，则会产生扭曲的波阵面，从而产生扭曲的点图像。通过测量每一个点与其相应透镜组光轴的偏离，可以计算出相应的波像差。
2)特点:操作省时简便.可对Zernike函数的1~14项系数和4阶的总波前像差及3~4阶的慧差和球差进行分析，其数据可直接有EXCEL输出。
(3)OPD-Scan波前像差仪
1)原理:以Sminov-Scheiner理论为基础的客观式波像差分析仪，采用检影的方式测量眼球的像差分布，通过对散大瞳孔平面的1440点进行测量，计算其与参照眼之间的光程差，来反映眼球的波前像差。
2)特点:四机一体化，同步进行像差分析、角膜地形图分析、屈光测量和曲率半径测定，减少检查时间，便于综合分析。
4.波前像差技术在角膜屈光手术中的应用 屈光手术后出现的种种视觉质量的问题使人们对早已存在的波前像差理论有了一重新的认识和发展。屈光手术出现之前，像差在眼屈光系统中所占比例很小，即使很大的瞳孔直径，20/20以下的视力中，眼像差并不影响成像质量。随着屈光手术如RK、PRK、LASIK的应用，细微的角膜形状改变达到了很好的屈光矫正效果，但是同时也增加了术后眼屈光系统的球差、慧差以及其它高阶像差，从而导致术后暗视力下降、眩光、重影等种种视觉主诉，虽然此时明视下的视力可能已经达到20/20。
因此波前像差引导的角膜个性化切削成了人们改善角膜屈光手术视觉质量的重要方法，所谓波前像差引导的角膜个性化切削是指根据不同个体的独特的光学特性和解剖特性，通过各种球镜、柱镜、非球镜以及非对称的切削矫正个体的球镜和柱镜并减少高阶像差，从而提高视网膜的成像质量。这种方式理论上可以使患者得到比正常人更好的"超常视力"。个性化的切削同时适用于由于角膜疤痕、穿透性角膜移植、中央岛以及晶状体异常引起的非典型的像差的矫正。
具体实施波前像差引导的角膜个性化切削，首先测量眼的像差包括主观和客观的测量，包括眼所有的像差，如棱镜、球镜、柱镜、慧差、球差等，以Zernike多项式表达屈光系统的像差。眼的像差数据决定理想切削的设计。切削后患者瞳孔增大时，如在夜间，由于整个眼的像差得到了矫正，应无夜间视力下降、眩光等主诉。
五、调节
调节的问题常常在年龄较大的或一些特殊的患者中容易遇到，屈光手术医生和患者在术前往往更注重远视力的矫正，当术后在获得清晰远视力的高兴之余，发现了近阅读困难时才注意到这个问题的严重性。对这一类患者，如果术前有足够的重视，进行必要的检查，做好解释工作，或者适当调整手术量，就有可能防止问题的发生，使患者在获得满意远视力的同时也获得满意的近视力。
1.正常人的调节 正常人的调节状态随年龄而改变，一般调节力下降的幅度因人而异，调节幅度与年龄的关系可按照以下经验公式进行推算。
Hofstetter经验公式:
最小调节幅度(D)=15-0.25×年龄 (临床最常用)
平均调节幅度(D)=18.5-O.30×年龄
最大调节幅度(D)=25-0.40×年龄
正常人一般在40岁以上时，调节力就下降到了影响近距离阅读的程度，开始出现近距离阅读"吃力"、阅读易疲劳、光线不足时更明显等症状。所以至少应该对40岁以上要求进行屈光手术的患者检查调节状态，及时进行处理。
1.正常人的调节 正常人的调节状态随年龄而改变，一般调节力下降的幅度因人而异，调节幅度与年龄的关系可按照以下经验公式进行推算。
Hofstetter经验公式:
最小调节幅度(D)=15-0.25×年龄 (临床最常用)
平均调节幅度(D)=18.5-O.30×年龄
最大调节幅度(D)=25-0.40×年龄
正常人一般在40岁以上时，调节力就下降到了影响近距离阅读的程度，开始出现近距离阅读"吃力"、阅读易疲劳、光线不足时更明显等症状。所以至少应该对40岁以上要求进行屈光手术的患者检查调节状态，及时进行处理。
2.调节障碍 调节力下降并不只在年龄大的才出现，临床上经常可在儿童和青少年中遇到调节障碍的患者。通常在戴框架眼镜时，其所需调节付出要比正视眼减少，患者长期配戴眼镜下已适应了这种调节状态，因此当LASIK去除眼镜后，不能像隐形眼镜配戴者术后或正视眼那样付出需要的调节，容易产生调节疲劳症状。而在老视前期(接近40岁)的患者，可能症状就比较明显，甚至难于恢复。
还有其他各种类型的调节问题，也常在青少年中出现，或多或少地影响术后近距离阅读和工作的舒适性，在个别患者甚至发展到非常严重的地步。远视患者更容易出现调节问题，调节问题在远视患者中的存在也是远视患者激光治疗效果不精确、不稳定的主要原因之一。
3.调节的测定
(1)调节幅度(单/双)( AMP):所谓"调节幅度"是指眼所能产生的最大调节力，单眼和双眼的调节幅度有所不同，因此要分别测定。
(2)融合性交叉柱镜(FCC):试验性阅读近附加度数通过在综合验光仪上使用融合性交叉柱镜的方法测定，结合NRA/PRA可以精确确定患者的阅读近附加度数。
(3)调节灵活度:是调节的一种动态指标，表示术眼调节的灵活程度，反映了单位时间内调节放松与调节紧张连续交替变化的能力。
(4)负相对调节(NRA)/正相对调节(PRA):是指在同一辐辏平面，调节能够放松与增加的最大幅度，反映了在固定工作距离上的调节储备量。两者都是在屈光完全矫正的基础上双眼同时视状态下进行的，一般都在阅读距离(40cm)下测量，前者在眼前逐步加正镜片，后者在眼前逐步加负镜片，通过对两者的测定，结合FCC可以精确确定患者的阅读近附加度数。
4.考虑调节因素对手术量的调整 近视眼术后近阅读所需调节比术前额外增加，因此对老视和老视前期近视患者，术前应充分考虑其近阅读的需求，特别在一些近距离工作的职业者，给予适当的近视度数预留，如35岁时约留-0.25~-0.50D，40岁时约留-0.75~-1.00D等。对于术前的这一设计，应与患者充分沟通，取得患者的理解和配合。
与近视情况相反、远视术后近阅读所需调节比术前减少，术前设计手术量时也应加以考虑。
六、双眼视功能
为使双眼能够舒服地工作，必须有良好的双眼视功能。双眼视的定义为:同时使用双眼，落在双眼各自视网膜的像同时产生最终像的识别。
为了获得双眼视，在同时视的基础上，患者必须具有两种类型的融像功能:①感觉融像，将一眼的感觉信息与另一眼的感觉信息结合起来形成一单个像的能力。其检查方法有:立体视和Worth四点法；②运动融像，使双眼保持匹配一致的能力。其检查方法有:Hirschberg试验、Krimsky试验、遮盖试验和会聚近点。
为使感觉融像出现(将双眼各自像的形状、颜色、运动和空间相对位置结合成单个像的过程)，患者必须通过运动融像使双眼匹配一致，运动融像就是通过眼外肌来保持双眼匹配的反应。感觉融像和运动融像是同时出现的，但可以分别检测。两者的关系是:运动融像只有在感觉融像出现时才发生，运动融像是对感觉融像的反应；感觉融像只有当运动融像出现时才发生。
正常的感觉融像和运动融像必须具备以下条件:①双眼功能正常并相同；②右眼和左眼的视网膜像大小、照明和颜色一致；③双眼运动匹配，将注视的视网膜像落在双眼的黄斑部。
当患者因辐辏问题或隐斜视破坏了融像功能时，就会导致双眼视障碍，从而出现一系列眼疲劳症状，有些患者还出现每一单眼远近视力很好，而双眼视力下降的表现，甚至严重到不能起床、不能工作的程度。
双眼视功能的检查涉及到眼科医生平时很少开展的一系列方法，种类繁多，不易记忆，限于篇幅这里不作介绍，可参考本系列教材其他相关内容。
七、角膜内皮细胞
准分子激光属紫外光，动物实验研究发现切割角膜厚度的50%时，内皮细胞出现损害，但无丢失。一般认为，高速冲击力可造成角膜内皮细胞的丢失，故认为准分子激光也会引起角膜内皮的损伤。但研究表明PRK没有明显影响内皮细胞的密度，这可能与PRK的操作是在角膜表面进行有关。而LASIK手术曾有人报道，在超高度近视治疗组，可致内皮细胞减少。因此，若有条件，屈光手术前可行角膜内皮细胞计数。
现在临床常用的角膜内皮显微镜检查，有非接触型和接触型两种。通过所拍摄的照片可以观察到角膜内皮细胞的大小、形状、细胞密度和细胞的转变过程。正常的角膜内皮细胞呈六角形，镶嵌连接成蜂窝状。角膜内皮细胞密度随年龄增大有显著性降低。正常人在30岁以前，平均细胞密度约为3000~4000个/mm2，31~40岁约为3000±个/mm2，41~50岁约为2800±个/ mm2，51~60岁约为260O±个/ mm2，61~80岁约为216O~2400个/ mm2。
八、优势眼
优势眼又称主导眼，是在长期的生活和工作中形成的一种用眼习惯，在双眼中有一眼用眼更多，其形成的机制较为复杂，与双眼视网膜像在大脑图像处理系统中如何传输、分析、筛选和重组的复杂过程有关。
有许多方法可以迅速确定优势眼，如以双眼通过眼前一手臂长之处的一个小孔注视远处的一个目标，然后左右眼分别注视同一目标，即可以判定是那一眼在注视着这个目标，该眼即为优势眼。
认识和确定优势眼在屈光手术中可能有其特殊的意义。临床上已发现，双眼视力不错而仍有主诉的患者可能是优势眼的问题:优势眼的视力得不到很好的矫正；优势眼欠矫而另一眼过矫；凡此种种，可能是打破了患者原有的用眼习惯和平衡，从而引起一系列的临床表现。因此，要特别注意优势眼的充分矫正。或精确矫正(不欠矫也不过矫)，因为对那些因优势眼而有主诉的患者，有时0.25D的矫正就可以解决问题。特别提醒，优势眼并不一定是视力最好的眼；人为改变优势眼的努力可能会遇到很大的困难。
第四节 屈光手术的适应证
准分子激光治疗屈光不正是目前公认的一种安全而有效的治疗手段，但屈光不正不像其他眼疾一样，如果不采取手术治疗就不能恢复或提高视力，它是一种可选择性手术，所以一定要严格掌握手术的适应证和禁忌证。
每一种屈光手术都有各自的适应证，但作为屈光手术，因为有其共同性，目标又一致，手术的适应证事实上是大同小异的。这里概括一下屈光手术一般的适应证。
1.患者本人有手术的愿望；
2.年龄满18周岁以上；
3.近两年屈光力稳定，发展速度每年不大于0.50D；
4.双眼屈光力不等的屈光参差；
5.眼部无活动性眼病者；
6.眼部参数符合手术要求；
7.全身无手术所限制的疾病者；
8.患者了解手术的目的和局限性。
关于不同屈光手术矫正屈光力的范围，随着手术的发展有所改变，医生应该考虑如何为患者选择其最合适的屈光手术，可参考表3-6。
[imghttp://www.eyebk.cn/upload_files/article/104/200948/2_t2fv5__f8ef24d770b88eb99e25f50b3125eea2.jpg[/img
关于与眼部手术条件准备的一些相关问题，如配戴角膜接触镜问题:软镜应停戴1~2周、硬镜停戴2~3周(视角膜形态、厚度及角膜上皮恢复情况而定)，等等；再次手术的问题:LASIK最好间隔3~6个月以上、PRK最好间隔1年以上、RK最好间隔2年以上、穿通性角膜移植术后1年半以上。
第五节 屈光手术的禁忌证
屈光手术的禁忌证是每一位手术医生要时刻把握的一些界线，有些是绝对的，有些也是相对的。而且随着技术的进步，原先的一些适应证可能变成了禁忌证，而有些禁忌证却变成了适应证。这里概括一下屈光手术一般的禁忌证。
1.患者本人没有手术的要求；
2.对视力要求极高，又对手术顾虑极大者；
3.患者年龄不符合手术规定的；
4.眼部参数不符合手术要求者；
5.眼部有活动性炎性病变者；
6.眼部有影响视功能的前后段病变的；
7.全身有影响眼部伤口愈合的疾病者；
8.患者职业对手术有限制的。
以上禁忌证并非全部是绝对禁忌证，有些情况经特殊处理及在严密观察下可慎行手术，但手术的风险将明显增大，一定要在患者同意及签字后方可施行。
总而言之，屈光手术是一种在相对正常的眼睛上进行的手术，一定要严格掌握适应证和禁忌证，同时要向患者交代清楚各种可能发生的情况，使患者能够充分理解和配合，以取得相应满意的结果。 |
