3.1.3 检影镜常态定量单光性屈光不正(检影验光) - 眼镜验光员(初级)

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3.1.3 检影镜常态定量单光性屈光不正(检影验光)

2009-12-07 10:48:59 来源:网络作者:马丁【大中小】浏览:21797次评论:0条

掌握检影验光的基本原理，能够使用检影验光初步确定近视眼、远视眼的屈光度。

知识要求
检影验光是客观验光最基本的方法，通过检影能客观检测出被检者的屈光状态，为主观验光提供客观依据。

一、检影镜的结构
检影镜的结构如图3—6所示。检影镜包括投射系统和观察系统两部分。

1.投射系统
投射系统由光源、聚光镜、反光镜和套管四部分组成(见图3—7)，其作用是照亮被检眼的眼底。

(1)光源
灯泡发出点状或带状光。
(2)聚光镜
聚光镜为凸透镜，沿光路将灯泡发出的光线经聚合后投射到反光镜上。
(3)反光镜
使光线发生反射，改变90°方向射入眼内，照亮被检者眼底。
(4)套管
套管能够改变光源和反射镜之间的距离，套管通过移动灯泡来改变聚散度，将投射光源发散光线变为平行光线、发散光线(平面镜)和会聚光线(凹面镜)，在我国最常用的是平面镜。临床常用的检影镜多是带状光投射系统，转动检影镜的套管能使光带的方向改变。
2.观察系统
由窥孔和矫正镜片组成，检查者通过窥孔观察被检者的眼底反光。

二、检影镜检测的基本原理
被检者被照亮的眼底是间接光源，发出的光线通过被检眼的屈光系统后，发生折射并在其远点形成一个像，检查者经过发射镜上的窥孔，可直接观察反射光带。当转动检影镜的手柄时，反射光带也同时移动，在被检眼前加矫正镜片观察中和影动，可以检测出被检眼的人工远点，即可准确计算出被检眼的屈光状态。
1.窥孔
检查者通过窥孔观察被检者眼底反光的影动。
2.矫正镜片
根据被检眼的眼底反光及影动特征，在被检眼前插入不同度数镜片，改变被检眼的影动性质，达到中和状态，找到人工远点，就能得知被检眼的屈光不正度数。

三、检影镜的使用方法
1.检影镜手持方法
单手握住检影镜的手柄，拇指与食指接触套管，便于旋转或上下移动套管，一只手进行检影时，另外一只手可以插换镜片。
2.检影镜位置
检影镜必须紧靠检查者的眉弓，保证检影时检查者经过窥孔观察到眼底反光。
3.检影镜转动与观察
为了使眼底的光带移动，检查者转动检影镜，眼底光带移动的方向总是垂直于光带的轴，检查者左右摆动检影镜时，光带的轴为垂直方向；当检查者上下摆动检影镜时，光带的轴为水平方向。目前临床多应用带状光检影镜，初学者练习时，头部的上下、左右微动，动作就像点头表示同意或摇头表示反对一样。

四、检影验光原理分析
1.检影的目的
检影的目的是检测眼远点位置。眼的远点决定眼的屈光状态，测到眼的远点即可知道眼的屈光状态及屈光度。
正视眼的远点在眼前无限远。近视眼的远点在眼前某一点。远视眼远点在眼球后某一点。
各种屈光状态眼的远点位置是不同的，因此，检影原理即是寻找被检眼的远点，即M.Mengin提出的远点理论。
2.视网膜反射光移动的原理
检影方法是寻找影动的中和点。检影是通过检影镜找到被检眼远点的位置，检影方法是检查者通过检眼镜的窥孔观察被检者眼底反光和光的影动，从而判断眼底反射出光线的性质，即平行光线、发散光线、交叉光线，再通过在被检者眼前加凸透镜或凹透镜制造中和影动，找到中和点，即可计算出被检眼的远点。
(1)影动
当被检眼的远点不是位于检影镜的窥孔平面时，自被检眼反射出的光线不可能全部通过瞳孔，使被检眼的瞳孔内出现阴影的移动即影动。轻微上、下、左、右转动检影镜可见到被检眼影动的移动方向与检影镜投射光移动方向关系(见图3—8)，可分为顺动影动、逆动影动、中和影动。

(2)顺动影动
被检者眼底反射光与检影镜投射光移动方向一致，称为顺动。顺动影动说明被检者眼底反射出的光线与检查者之间没有相交(见图3—9 a)，被检者眼底反射出的是发散光线。见于远视眼、正视眼及小于工作距离的近视眼。
(3)逆动影动
被检者眼底反射光与检眼镜投射光移动方向相反，称为逆动影动。逆动影动说明被检者眼底反射光线是会聚的，在被检者与检查者之间光线有相交(见图3—9b)，见于近视眼。其相交点即是该被检眼远点。
(4)中和影动
当轻轻转动检影镜，如果检查者的瞳孔恰好位于被检眼的远点上，会出现瞬间被检者眼底反射光束全部通过窥孔，被检眼瞳孔区全亮(见图3—9c)，瞬间光束完全不通过窥孔，瞳孔区全暗，即瞳孔区瞬间“全亮”或“全暗”交替，此种特殊影动称为中和影动。说明被检者眼底反射光线恰在检影镜窥孔平面相交成一点，如果此时被检者头和手持的检眼镜向患者方向移动(向前)即可以重新出现顺动影动；如果被检者将检影镜远离患者(向后)，即可重新出现逆动影动，说明原中和影动位置恰是眼底反射光线的聚合点，该点即是被检眼的人工远点。
检查被检眼瞳孔区影光是逆动、顺动或中和(见图3—9)，可判断被检眼反射出的光线是聚合、发散或平行。

3.检影要素
要在检影时提高工作效率，比较快速地判断离中和点还欠多少屈光度，以下几点可供参考：
(1)影动的亮度
当检影越接近中和点时，被检者瞳孔反射光越亮，应以0.25D矫正镜递增，很快即可找到中和点；当离中和点比较远时，被检者瞳孔反射光很暗，甚至看不见影动，比如大于6.00D的高度远视或高度近视，需直接选择5.00D以上矫正镜放到被检者眼前(不要按常规从0.25D开始递加)，看到影动后，再按常规检影。这样可缩短检影时间，对于儿童和不能配合者尤为重要。
(2)影动速度
屈光不正度数越大，检影时离中和点越远，影动速度越慢，易观察(初学者可在高度远视儿童散瞳后检影，容易看清影动)。屈光不正度数小，检影时影动速度较快，提示已接近中和点，应选择0.25D梯度增加，仔细观察，找到中和点。
(3)影动宽度
离中和点比较远时，眼底反射光带比较窄，反之接近中和时，光带变宽。在中和点时，瞳孔内充满光影。
根据影动的亮度、移动速度、影动宽度，评估与中和点的距离。接近中和时，反射光带较亮，移动较快，宽度变大。而检影时光带较暗淡、狭窄，移动缓慢，说明距中和点较远。选择适度递增梯度矫正镜片，可减少更换镜片次数，提高检影速度，缩短工作时间。

五、检影距离的选择及工作距离换算
检查者可选择任何距离代表无穷远，这个距离可称为工作距离。理想的检影距离是无穷远观察点，即可以根据眼底反射光线影动特征是顺动、中和、逆动，直接认定被检眼是远视、正视和近视。
但是，实际上不可能到无穷远去检影，更不可能在无穷远处窥到被检者眼底反光。因此，设定一个距离，能比较容易窥到被检者眼底反光，通常根据检查者的习惯，选择检影距离可为50 cm、66 cm、1 00 cm。每个距离都可代表无穷远。以检影距离1 00 cm为例，即设定1 00 cm为工作距离，在距被检者前1 00 cm(1 m)处检影，可以观察到眼底反射光线，并通过不同度数的矫正镜使反射光线在工作距离窥孔面相交，观察到影动的中和点，找到人工远点，减去工作距离的屈光度，即可得到真实远点，计算出屈光度。工作镜片将无穷远的远点移到可窥视工作距离，检查者相当于从无穷远处观察被检者眼底的反光，在被检眼前加矫正镜片(正镜片或负镜片)，正镜片将远点移向被检眼，负镜片使远点远离被检眼，把被检眼远点移到窥孔平面的人工远点(假性远点)。
1 m处检影，在窥孔出现中和影动，说明被检眼人工远点在1 m处，即是1/1 m =-1.00D的近视，即1 m工作距离形成人工-1.00D的近视。该被检者的屈光度=工作距离对应屈光度+矫正镜片屈光度=(-1.00D)+0=-1.00D。将远点带到无穷远时，矫正镜片的度数即为被检眼屈光不正度数。
1 m处检影，如果是顺动影动，说明被检眼反射出的光线是分散的，为使其聚合，需在被检者眼前加凸透镜，按+0.25D递增，当加到+1.00D时，窥孔出现中和影动，该被检者屈光度=工作距离对应屈光度+矫正镜度=-1.00D+(+1.00D)=0D，该被检眼为正视眼。如果矫正镜加到+2.50D为中和影动，该被检眼屈光度=工作距离对应屈光度+矫正镜片屈光度=-1.00D+(+2.50D)=+1.50D
1 m处检影，如果是逆动影动，说明被检眼反射出的光线在被检者与检查者之间有相交，反射出光线是会聚的，为了使会聚点交在检影窥孔面上，需在被检者眼前加凹透镜，使被检者眼底反射出光线先发散再聚合，当加至-1.00D时窥孔出现中和影动，该被检眼屈光度=工作距离对应屈光度+矫正镜片屈光度=-1.00D-1.00D=-2.00D
检影工作距离与其对应屈光度如下：
50 cm时，工作距离的屈光度相当于-2.00D屈光度；
100 cm时，工作距离的屈光度相当于-1.00D屈光度；
66 cm(26英寸)时，工作距离的屈光度相当于-1.50D屈光度。
为减少换算的麻烦，在某一检影距离要置上相应度数的工作镜片，66 cm工作距离时，恰是一臂之长，这个距离眼反射光适宜，误差小，向前或向后偏差5 cm，屈光度仅偏差0.1 2D，通常作为国际标准工作距离。综合验光仪设有+1.50D凸透镜视孔工作镜，恰好抵消66 cm检影工作距离产生的-1.50D屈光度，可供检影使用。工作镜片起到将无穷远处的检影移至方便的工作距离的作用，当置上工作镜后，检查者相当于从无穷远处观察被检者瞳孔的光影，在66 cm处检影，如果是逆动，说明眼底发射光是会聚光，加凹透镜使其远点远移，当加到某一定度数时，窥孔中出现中和影动。
被检眼屈光度=人工远点对应屈光度(工作镜度数)+矫正镜的度数
如66 cm检影，当出现逆动影动时，加凹透镜，常规按-0.25D递增，当加至-2.00D矫正镜片时，窥孔出现中和影动，其被检眼屈光度=-1.50D-2.OOD=-3.50D
66 cm检影未加矫正镜即出现中和影动，被检眼屈光度=-1.50D+0D=-1.50D
66 cm检影时出现顺动影动，当凸透镜加到+2.00D时，窥孔中出现中和影动，被检眼屈光度=-1.50D+2.00D=+0.50D
小结：
66 cm检影，顺动+凸透镜，被检眼可能是：远视、正视、小于工作距离对应度数的近视(如-0.50D、-1.00D、-1.50D)。
逆动+凹透镜，被检眼为大于工作距离对应度数的近视(-2.00D、-3.00D)。

六、常态检影验光的评价
1.优点
检影验光法即检影法，是最简单、最实用的传统客观验光法。检影法的特点是结果客观、可靠，不需要被检者主观配合，能比较快捷地得到验光结果。器具简单，操作方便。检影镜在有经验的检查者手中是一件无价的工具。对于不能配合电脑验光的儿童、语言无法沟通的外国人、聋哑患者、智力不健全者可能是唯一可行的验光方法。
2.缺点
(1)瞳孔小，反射光较暗，判断影动困难，要求有熟练的操作技术，需要经过严格的基本训练才能完成。
(2)受眼调节影响较大，检影验光屈光度表现为近视度偏大、远视度偏小的屈光偏差。其检影验光结果还需主观验光法的验证。
3.特别提示
(1)影动的中和点实际不是一个点，而是一个区，即中和区，是由球差所致，大瞳孔检影，应注重中央区影光，中央区影光是眼底黄斑部的反光。
(2)在中和影动区，检查者稍偏前一点移动检影镜即有明显的顺动影动，偏后移动检影镜，即出现逆动影动，其中间区域即为中和区。中和区的范围取决于被检眼瞳孔的大小和工作距离的远近。
(3)检影时应力求准确，但不是绝对数据，不等于处方，仅为主观验光提供数据。只是对于儿童或无表达能力的人，可根据检影数据结合年龄、配镜目的开出处方。

相关链接
使用检影镜检测被检眼远点的两种方法
方法1：用检影镜前后移动工作距离直接找到真实远点，只有对中、高度近视眼才有可能，因为近视眼的远点在被检眼与检查者之间，检查者前后移动检眼镜可直接找到近视眼影动中和点。
方法2：使用矫正镜片，正镜片使被检眼反射光线会聚，负镜片可使眼反射光线分散。通过使用不同性质和不同度数矫正镜片，可以使光线在窥孔面相交，即找到人工远点，计算出真实远点，换算出被检眼的屈光度。

技能要求
模拟眼检影验光(检影镜常态定量单光性屈光不正)
[操作准备]
1.熟悉检影镜、模拟眼、试镜箱。了解试镜箱的配置和镜片上的标记。正镜片放在试镜箱的右边，负镜片放在左边。球镜放在两侧，柱镜放在中间。镜片的手柄上都有标记“+”或“-”，并标记屈光度数，通常是彩色标记。在美国，黑色柄表示正镜片，红色柄表示负镜片，在欧洲正好相反，而我国则不规范，还有蓝色、黄色镜框，应以手柄上的标记号为准。
2.半暗室条件下检影时，容易看清光带，同时也能够看清镜片上的屈光度数。
3.模拟眼的校准。如果在66 cm处看到的不是中和影动，可调整模拟眼的眼轴长度：看到顺动时，将模拟眼内套筒稍稍拉出一点，以增长眼轴；看到逆动时，则将模拟眼内套筒稍稍推进一些，以缩短眼轴，直到在66 cm处看到的正好是中和影动。即模拟眼已校准为“正视眼”。
4.模拟眼刻度的确认。校准完成后，检查模拟眼套筒上对应的刻度，看零刻度是否正好对在正视0的位置上，完全校准的模拟眼才是正视状态，如果有大于1.00D的偏差，应该重新标记。
5.安置模拟眼的高度，使其视轴与检查者的视轴高度一致。将+1.50D的球镜片，放在模拟眼前的镜片槽内，即事先加上工作镜片，检影后的度数不再需要换算，直接为模拟眼屈光度。
6.测准检影镜离模型眼的距离为66 cm，右手拿检影镜，套管上位，双眼睁开，用右眼看检影镜，从检影镜的窥孔观察模拟眼眼底反光。忽略眼底的基本红光反射，集中观察瞳孔区中央光影的移动，光带的宽度、明亮程度和移动速度。

[操作步骤]
1.再次校正模拟眼为正视眼，在66 cm处检影，加上+1.50D工作镜。
2.在模拟眼镜槽上加一个负镜片，双眼睁开，右手持检影镜，右眼从窥孔观察影动。如为顺动，按+0.50D镜片递增，直至中和。比较模拟眼刻度负镜片与外插矫正镜片的和小于0.50D，说明检影比较准确，误差在允许范围内。
3.重新在插槽上校正，检影时出现逆动影动，按-0.50D递增矫正镜片直至出现顺动影动，再减少-0.25D达到中和。复查比较模拟正镜片与外插负镜片代数和是否小于0.50D，反复操作检查验光者检影技术对模拟眼是否已符合标准。

[注意事项]
1.检影验光法的基本功是对被检眼反射光，即顺动、逆动、中和影动的观察和判断，这一技术需要经过严格训练，反复练习方能掌握。因为被检者是人，不能作为反复练习的对象，可借助光学模型眼(俗称模拟眼)供初学者练习。模拟眼本身无调节，数据恒定，无注视移动、配合好，屈光介质清晰，特别适合初学者练习。
2.掌握模拟眼的结构。其结构为中空圆柱形金属壁套桶，模拟人眼外壁及其光学结构，从前向后有镜片槽(放置矫正镜片)、表盘(标记子午线刻度)、“瞳孔”、正球镜。正球镜位于瞳孔后，其屈光度等于角膜和晶状体屈光度的总和。套桶底部的表面贴有眼底图，光源照射后能够产生眼底反光。内套桶可以伸缩，类似改变眼轴长度引起屈光度变化。套桶刻度可显示屈光度，使用前需先矫正为正视眼。

眼常态检影
[操作准备]
1.确认工作距离是66 cm，调整患者的坐高，使被检者的视线与检查者的视线在同一高度。
2.检影验光必须在半暗室中进行，检影镜的套管上位通常使用平面反光镜。
3.要求被检者在检影验光过程中，双眼自然地睁开，沿检查者耳旁方向目视远方。要求检查者用右眼检查被检者右眼，检查者用左眼检查被检者左眼。

[操作步骤]
1.从检影镜窥孔观察被检者瞳孔区的眼底反射光线的影动。
2.如果是球面的屈光不正，要正确判断眼底影动是顺动还是逆动。
如果是顺动，按0.25D梯度增加正球镜度数，直到中和影动。
如果是逆动，按0.25D梯度增加负球镜度数，直到眼底反光不动，即瞳孔全亮或瞳孔全暗，确认为中和。即找到人工远点。
3.人工远点屈光度数加上矫正镜的度数，就是被检眼实际的屈光度数。
4.记录。分别记录左、右眼实际检影度数。如右眼：+1.50D；左眼+2.50D。

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