第一章第五节 CT检查 - 眼视光影像学

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第一章第五节 CT检查

2009-12-01 11:10:16 来源:网络作者:卫康【大中小】浏览:12083次评论:0条

CT是两个英文字Computed tomography的字头，是以电子计算机辅助形成断层二维像的意思。CT机由Hounsfield设计，1969年生产样机，1975年已有有关眼眶占位病变的临床报道，1979年获诺贝尔医学生物奖。此后发展很快，不断更新换代，至今已出现第5代产品。成像能量使用穿透力很强的X线，不但显示骨骼和体内气体，而且可以清晰地观察各种软组织。CT检查诊断准确，方法简单，在眼科范畴已广泛应用。

一、CT基本知识

1.成像原理 CT机是一套很复杂的仪器，包括扫描器、计算机、控制台和计算机程序。扫描器中最重要的部件是X线发射管和探测器。X线球管发射一窄束X线，经过人体的头部后被对侧的探测器接收。球管虽然发射等强度的X线，但经过人体时，部分能量被吸收衰减，探测器所接收到的是衰减后的X线。探测器是非常灵敏的光电装置，能把强弱不等的X线等份的转变为电能，再经过模拟数字转换器将电能转换成数字，储存于计算机内。多次扫描获得的数据，经过计算机运算重建，形成数字矩阵，再经数字模拟转变器转换，显示在监视器上，便是医生观察的CT图像(图1-13)。

2.密度和CT值如上所述X线通过人体时有一部分能量被衰减，衰减量取决于人体结构的密度；密度高 (如骨皮质)衰减程度也高，密度低 (如脂肪、空气)衰减也少。高密度结构在CT灰阶图像上显示为白亮区，低密度结构在图像上显示为黑暗区。实际上CT图像是密度图像。放射学家根据人体不同组织吸收X线后的衰减指数，换算出人体密度的等级，从最低密度的空气到最高密度的骨皮质共分2000个亨氏单位 (Hu，H)。空气为-1000Hu，水为0 Hu，骨皮质为+10O0Hu，正常人体各种组织结构密度的CT值均包括在2000Hu之内。眼部结构的CT值见表1-1。值得指出的是，不同报告者采用不同的CT机，不同的体层厚度，所测得的CT值也不尽相同，一般说来像素越小CT值越能代表真实密度。
表1-1 眶内结构的CT值测量
结构宽度或厚度(mm)CT值(H)
均值标准差均值标准差
眼环2.9(厚)±0.5+35.6±7.9
内直肌3.0(厚)±0.6+36.2±11.9
外直肌2.0(厚)±0.3+31.4±15.0
上直肌8.0(宽)±1.0+25.7±12.2
下直肌7.0(宽)±1.3+33.6±10.7
视神经4.0(宽)±0.9+27.0±8.9
晶状体 +87.9±9.2
玻璃体 +8.1±7.5
球后脂肪 -94.4±9.9

3.窗位和窗宽窗技术是用以观察正常和病理组织的一种显示方法，分为窗位(WL，L)和窗宽(WW，W)。由于各种正常组织结构和病变具有不同的CT值，为显示病变的细节，应选择适当的窗位和窗宽。所谓窗宽是图像所显示的CT值范围.就是用多少CT值观察CT的灰阶像。窗位是窗的中心位置，也称窗中心(WC，C)，应取在病变CT值的位置，也就是观察病变最满意的位置，观察正常和病理眼和眼眶软组织，窗宽300Hu，窗位+ 40Hu；观察眶壁和金属异物窗宽2000Hu，窗位+400Hu。

4.三维CT 人体的正常器官和病变为三维结构，而CT所显示的是二维体层像。螺旋CT开发了三维重建软件，利用二维像的数据形成三维像，通过界面各部亮度差异，给人以真实的立体感，骨性眼眶和眶内软组织均可形成三维像。三维CT对立体定位及选择眼眶手术进路有很大帮助。
5.CT分辨率分辨率即鉴别图像细节的能力，也称分辨力，是判定CT机性能和CT图像质量的主要标准。分辨率有密度分辨率和空间分辨率两种。密度分辨率又称对比分辨率，是指图像显示最小密度差异的能力。CT图本来就是密度图像，对密度的差别甚为敏感，分辨率极高，早期CT机已能分辨0.5%密度差异。空间分辨率是指影像中所能显示的最小细节，与密度分辨率比较，空间分辨率相对较差，第三、四代CT空间分辨率可达到0.35mm。
6.介入性CT 利用螺旋CT快速连续扫描，实现在监视屏中实时显示被检组织的体层像，了解病变情况。在病变表面皮肤置一标记物，确定穿刺点，在CT监视下，针体绕过眼球，进至病变内穿刺或穿切，取出标本，进行细胞学或组织学检查。对于小病灶也可利用介入方法进行治疗。

二、CT检查方法
眼部CT检查，包括平片和强化两种方法。所谓CT平片是指未应用任何高密度造影剂情况下摄取的图像。眶内大部分容积被脂肪占据，脂肪密度较低，一般情况低于-90Hu，眼眶内一些重要结构和非含脂占位病变CT值均大于+30Hu，与其相邻脂肪的密度差异甚大，因而对于眶内病变的揭示，摄取平片足已达到目的。强化CT是指静脉内注射高密度造影剂(如泛影葡胺、阿米培克等)以后摄取的CT片。一般病变内含血管较多，血液内含有较多高密度造影剂；病变内血眼屏障遭到破坏，从血管渗出的造影剂也多，所以病变的增强明显大于其周围的正常组织。眶内肿瘤蔓延至颅内或颞窝内，因与脑和颞肌的CT值接近，不强化不足以显示病变的眶外部分；另外，强化前、后均测CT值，并予以对比，观察强化形态、强化程度和强化是否均匀等，也具有鉴别诊断意义。如环形强化多为囊肿，高度强化多为含血管较多、血眼屏障破坏严重的病变如肉瘤，不均匀强化是海绵状血管瘤早期摄影的典型表现。摄取平片或强化片，无论哪种方法，都存在断层方向、层厚和层距问题。

1.扫描方向扫描方向也即断层方向，根据检查目的和部位加以选择，包括水平扫描、冠状扫描和眶矢状重建三个方向。水平扫描也称横轴扫描，一般作为常规检查。水平扫描的基线，多采用眦耳线 (OM线)，即外眦角与外耳道的连线，各断层像均平行于基线。为了检查视神经和视神经管，经常采用另一条基线，即眶下缘至外耳道上壁连线 (RBL)，这一连线与OM线有-15°~-20°夹角。如扫描时使眼球上转，以OM-20°线为基线，在一个体层上可显示视神经及视神经管全程。冠状扫描用于检查眶上、下壁和眼外肌。让患者头部努力后伸，使扫描层面垂直于OM线，即可摄取冠状片。检查上、下直肌和视神经有时采用眼眶矢状断层，由于头颈部CT机扫描孔较小，全身CT扫描孔虽够大，仍需要辅助托架，因而眼眶矢状断层很少采用直接扫描，而是利用重建软件，用薄层水平扫描数据重建眼眶矢状断层。图像重建还可多层面多方位观察病变，有助于定性定位诊断，显示复杂性骨折，减少射线照射剂量。

2.层厚和层距眼部病变体积较小，如体层太厚，重叠了邻近正常组织，不能揭示病变和显示病变的真实密度，容易误导诊断。采取薄断层也有缺点，体层薄降低了信噪比，影响图像质量。应采用既能显示小病变，图像质量又提高的体层厚度。检查眼内病变断层厚度应用1.5~3.0mm，检查眼眶病采用3.0~5.0mm，显示视神经及视神经管体层厚度1.0~3.0mm，检查后视路应用10.0mm厚度。层距指扫描体层开始至上一体层的间距，如层厚小于层距，两个扫描断层之间有未加扫描的层面，可以减少X线照射量，但可能遗漏小病变。层厚大于层距，形成重叠扫描，虽然小病变可以显示，但X线照射量增加。眼科检查往往采用连续扫描，即层厚等于层距，扫描范围应包括全部眼眶，眶上、眶下各加一个体层，以免遗漏病变。

三、正常眼部CT图像

因扫描方向和断层位置不同，各断层像所显示的结构也有区别，但两侧正常眼的图像总是对称的。

1.水平断层水平断层像因层面位置不同，所能观察到的结构和各结构的形状、密度也有不同。以眶中部水平体层为例，包括OM线+0.5~+1.0mm体层。眶腔呈三角形，外壁厚薄不一，由颧骨额突及蝶骨大翼构成，后端开口为眶上裂图像。眶内壁由泪骨和筛骨纸板构成，除前端之外骨壁甚薄，只显示一线状骨痕迹。眶腔前端的环形软组织影为眼环，是眼球壁三层膜的断层像。环内前端双凸透镜形高密度影是晶状体的体层像，因其密度较高，与前方的房水和后方的玻璃体形成鲜明对比。眼环前面的软组织影是眼睑的断层像，眼环两侧软组织影为内、外直肌翼状韧带像。沿眶内、外壁的长梭形软组织影，分别为内直肌和外直肌图像。内直肌较厚，外直肌较薄，还可见起自眶尖，止于眼环两侧的肌腱影。眼环后端至眶尖的条状影为视神经断层像，正常视神经走行弯曲，但重叠起来在图像上便呈直管状。在眼环、视神经、眼外肌之间的低密度区为脂肪所占据的位置。眶内侧的透明区为筛窦影，其内可见小房间隔。眶外壁的外侧，前部有颞窝及其内的软组织，后部为颅中窝内的大脑颞叶影像(图1-14)。各种组织结构的测量和CT值如表1-1。

表1-1 眶内结构的CT值测量

结构
宽度或厚度(mm) CT值(H)
均值
标准差
均值
标准差

眼环
2.9(厚) ±0.5 +35.6 ±7.9
内直肌
3.0(厚) ±0.6 +36.2 ±11.9
外直肌
2.0(厚) ±0.3 +31.4 ±15.0
上直肌
8.0(宽) ±1.0 +25.7 ±12.2
下直肌
7.0(宽) ±1.3 +33.6 ±10.7
视神经
4.0(宽) ±0.9 +27.0 ±8.9
晶状体

+87.9 ±9.2
玻璃体

+8.1 ±7.5
球后脂肪

-94.4 ±9.9

2.冠状体层水平CT虽然可以观察眶内及眶周围大部分结构，但对上、下斜肌难以显示，对于眶顶，眶底和上，下直肌不能显示其厚度，冠状体层像的特殊价值是补充了水平 CT的这些不足，特别是对爆裂性骨折的诊断，是冠状体层的绝对适应证。以眶中段冠状体层像为例，眶腔略呈圆形或三角形，腔内四个方向可见四直肌横断层像，中央偏内的圆形软组织影为视神经断层像，视神经和上直肌之间的点状影，是眼上静脉横断像。高分辨CT尚可见眼动脉和额神经。眶腔大部分位置为低密度脂肪组织占据。眼眶的内侧为筛窦，上方为颅前窝及其内的脑组织，外侧见颞窝和其内软组织及其后方的大脑颞叶，下方为透明的上颌窦(图1-15)。

3.矢状体层标准矢状体层并不适于显示眶内结构，因上、下直肌和视神经与标准矢状面分别有23°和35°夹角，平行于眶轴的体层，在一个层面上可显示眶上、下壁，上、下直肌及眶内视神经全程，前部的眼环为眼球的斜断面。

四、异常CT图像

1.眼内高密度块影玻璃体是一种低密度物质，眼内肿瘤向玻璃体腔发展，CT显示为高密度块影，如视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤等。前者肿瘤内往往有钙斑，后者多呈蘑菇形(图 1-16)。

2.眼环增厚见于视网膜脱离、脉络膜脱离、巩膜炎和炎性假瘤等。视网膜脱离随体位变化而变形。脉络膜脱离多位于眼前部，巩膜炎局部增厚，炎性假瘤常有更重要的CT征，如肿物、眼外肌和泪腺肿大等。

3.眶内高密度块影为眶内肿瘤常见CT征，良性肿瘤常伴有眶腔扩大，恶性肿瘤可伴有骨破坏(图1-17)。

4，眶内钙斑眶内和眼内病变均可含有钙斑，这些钙斑可能是血管内或病变内钙质沉着，也可能是骨性肿物。眶内最常见的钙斑是静脉石，形状如豆，大小不等，往往有多个，在纤维血管瘤、静脉曲张和静脉性血管瘤内常见(图1-18)。有一些病变发生坏死，可沉淀钙质，如视网膜母细胞瘤、脑膜瘤、良性肿瘤的包膜、泪腺的良性和恶性肿瘤等。另外一种情况是含骨病变，如脉络膜骨瘤、眼球痨骨化和畸胎瘤，在图形上也如同钙斑。副甲状腺功能亢进，血钙增高，眼球壁和眶内容可有钙质沉淀。

5.眼外肌肿大甲状腺相关眼病、肥大性肌炎、颈动脉海绵窦瘘、眼外肌内肿瘤、肌内寄生虫病和眶尖肿瘤压迫等，均可见眼外肌肿大。甲状腺相关眼病最具特征性，多为双侧眼眶对称性或一侧眼眶多个眼外肌肿大、梭形、不侵肌腱和止点，眶尖部密度增高 (图 1-19)。肥大性肌炎多发生于一侧眼眶的单一肌肉，肌肉肿大不规则，肌腱和肌肉止点也被侵犯。颈动脉海绵窦瘘可见眼上静脉增粗，眼外肌内豚毛囊蚴其中有低密度区。眼外肌内肿瘤多为局部增大。

6.视神经肿大多见于视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤、视神经炎、视神经挫伤、视乳头水肿、压迫性视神经病变、炎性假瘤、肉样瘤和视网膜中央静脉血栓等病。视神经鞘脑膜瘤多为管状增粗，中央有低密度条纹，呈车轨状(图1-20)。肿瘤有向颅内蔓延倾向，可见视神经管增宽和鞍区肿物。视神经胶质瘤多呈梭形肿大，边清均质，强化值较小。

7.泪腺肿大见于泪腺上皮瘤、炎性假瘤、肉样瘤等。良性上皮瘤呈类圆形，炎性假瘤呈杏核状，单侧或双侧(图1-21)

8.眼上静脉扩张正常眼上静脉在高分辨CT水平片多能显示，该静脉扩张主要见于颈动脉海绵窦瘘及眶内动静脉血管瘤，前者用造影剂强化可见同侧或两侧海绵窦扩张，后者眶内有高密度块影 (图1-22)。另外，甲状腺相关眼病眶尖肌肉肿大，压迫静脉回流，该血管也可扩张，但较少见。

9.眶壁增厚多个骨骼弥漫增厚，多发生在骨纤维异常增殖症，一或两个眶壁增厚，也可发生在扁平状脑膜瘤，局限性骨肿物多为骨瘤，骨嵴增生见于复发性泪腺多形性腺瘤和皮样囊肿。

10.骨破坏和骨孔形成骨内肿瘤，如骨肉瘤、骨内血管瘤、尤文肉瘤、转移癌和组织细胞增生等，均有明显的骨破坏(图1-23)；眶内和邻近结构恶性肿瘤也常引起眶壁骨破坏，如鼻窦恶性肿瘤。皮样囊肿向颅内或颞窝发展，相应骨壁可形成骨孔。

11.骨畸形和骨缺失眶骨畸形多发生在神经纤维瘤病，或眼眶手术骨壁复位不佳。眶壁缺失多因先天性疾病或手术去除骨壁。眶壁邻近良性肿物压迫，使钙质吸收，以及老年性骨吸收，在CT片上也看不到骨壁。

12.视神经管扩大视神经管扩大是由于长期视神经增粗所引起，见于视神经胶质瘤、脑膜瘤和视网膜母细胞瘤颅内蔓延等(图1-24)。
13.眶上裂扩大眶上裂扩大多由于颅眶沟通病变引起，如神经鞘瘤、静脉曲张等。

14.骨折眶壁直接性骨折多发生在眶缘，粉碎性骨折更为多见，骨片散落在眶缘附近。间接性骨折多为爆裂性骨折，儿童爆破性骨折多为眶下沟(管)裂开，或眶下壁陷落，软组织疝入上颌窦，呈滴泪状，下直肌增厚，嵌入骨折线或陷入上颌窦(图1-25)。成年人多眶内壁爆裂性骨折，部分筛板陷入筛窦，内直肌增粗，软组织向内侧移位，占据原筛窦位置。临床上眶内、下两壁骨折也多见；如冲力较大，眶外壁也可裂开。
15.异物眼内和眶内异物分为低密、等密或高密度异物，金属异物无论位于何处，均呈现高密度斑影，因与软组织密度差异太大，常出现对比伪影，异物周围有放射状高密度线条，中央为透明区。植物性异物应为低密度影，但由于长时期在体内存留，被炎性渗出物浸湿，多显示为软组织影。其他如玻璃、煤块和塑料等，与颞肌对比均为高密度影(见外伤章)。

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责任编辑：peijingshi

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