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6.4 异常视野
2009-11-26 15:34:30 来源:网络 作者:佐木太子 【大 中 小】 浏览:11006次 评论:0条
公元前四百多年，Hippocrates发现一例偏盲患者，提出视野和视野缺损的概念。直到19世纪中期，von Graefe才将视野检查引入眼科临床，首先报告了青光眼的旁中心视野缺损和周边视野收缩，提出视野缺损可发生在视力下降以前，而中枢神经系统疾病亦可有选择性视野丧失，利用偏盲的形态进行病变的定位诊断。自此，视野学开始突飞猛进，相继发明和发展了多种视野计。目前在眼科领域，研究最多、最深入的是青光眼视野。临床视野学专家从青光眼视神经纤维损害的病理机制、视觉生理方面，从视野检查的敏感性、特异性及可靠性方面对现有视野计进行了不断的改良和完善。20世纪70年代以来，自动视野计的开发与应用，显著提高了视野检查的敏感性，使临床视野检查进入了新的时代。




一、视野缺损的形式
视野缺损有多种形式，与整个神经通路的行径和病变位置密切相关，损害部位不同，表现形式也不一样，因此视野缺损的类型有重要的定位诊断意义。各种疾病视野改变特征不同，一定要结合临床具体分析，才能做出正确诊断（图6-6）。

1、暗点
（1）中央暗点：位于中央固视区的暗点，同时伴有中心视力的减退，多是由黄斑区受损或乳斑束神经纤维受损所致。
（2）哑铃状暗点：位于中央固视区的暗点，与生理盲点相连接呈哑铃状，多见于青光眼的视野损害，可能是乳斑束受损所致，有时亦见于烟酒中毒的患者。
（3）鼻侧阶梯：此为视网膜神经纤维束（相当于颞侧水平合缝处神经纤维）受损的特殊表现，鼻侧水平径线处上下方的视野损害不一致，发生错位或缺损深度不一致，这是青光眼早期视野改变的典型表现，在其早期诊断和普查中具有重要意义。
（4）旁中央暗点：位于中心视野5～25°的Bjerrum区内，向生理盲点上方可下方延伸的暗点，其直径大于5°，在自动视野计上表现为相邻几个位点的缺损，其深度大于5dB。一般最早出现在颞侧近生理盲点的上方，不与生理盲点相连，而后发展逐渐相连，近窄远宽，形似弓形，这是由弓形神经纤维走行所决定。多见于青光眼早期。
（5）弓形暗点：位于固视点上或下，与生理盲点相连，并向周边呈弧形扩展，鼻侧宽于颞侧，此为青光眼视野缺损的典型特征，有时视交叉或视乳头病变以及血压下降也可引起。
（6）环形暗点(环绕上下Bjerrum区)：上下弓形暗点环绕中央固视区在鼻侧周边水平合缝相连接形成，常见于青光眼视野缺损，由于水平合缝上下方对该病的损害敏感性不同，在视野鼻侧水平径线处下部常略宽于上部，表现为阶梯状，进一步发展将导致残留中心管状视野和/或颞侧新月形视野，是为青光眼晚期典型视野改变。
2、局限性缺损
（1）颞侧扇形缺损：其表现为颞侧视野中出现尖端指向生理盲点扇形或楔形视野缺损，可能是青光眼的早期视野改变。
（2）象限性缺损：又称象限性偏盲，即视野缺损占据一个象限，多见于视交叉以上的视觉通路损害。
（3）偏盲性视野改变和黄斑回避：视野缺损一半称为偏盲，多为直切，也可为横切。偏盲可分为同向（右侧或左侧）或异向（双颞侧或双鼻侧）偏盲、对称或不对称偏盲。盲区的边缘可直线垂直通过注视点，把视野分为两半，常见于视交叉及其上的占位性病变或颅脑损害；偏盲也可避开中央固视区，在中央保留一小部分视野，称为黄斑回避。横切的缺损称为半盲，多见于上半部或下半部的视网膜损害。
3、视野向心性收缩和管状视野 整个视野的周边出现相对或绝对的缺损，并有向心性发展的趋势。向心性视野收缩分为功能性和器质性，前者见于癔症，后者见于视网膜色素变性、球后视神经炎、视神经萎缩、晚期青光眼及双侧同向偏盲之后等。视野向心性收缩的结果到晚期仅剩一个管样视野改变。
4、普遍敏感度下降 整个视野敏感性呈现较低的敏感性，通常是与正常视野阈值进行比较，常常采用MD来分析。Humphrey视野计的GHT分析可自动提示是否有普遍敏感度下降；而双眼间相对应位点阈值若相差2～3dB应该引起注意；还可与上一次视野进行比较。此最常见于青光眼。
5、生理盲点扩大 生理盲点纵径大于9.5°，横径大于7.5°应考虑生理盲点扩大，一般是各方向均扩大，有时仅向上下方作翼状突出。此常见于青光眼，视乳头边缘有髓神经纤维，高度近视眼视乳头周围脉络膜视网膜萎缩，视乳头视网膜炎和视乳头水肿等。




二、青光眼视野缺损
（一）青光眼视野缺损及其进展
1、青光眼视野改变的病理解剖学基础 青光眼视野缺损的基本形式是神经纤维束性视野缺损，这类缺损的形态和发展均遵循视网膜神经纤维的分布特点。视网膜神经纤维分布详见图1-5、图6-7。

起源于周边部的视网膜神经纤维走行于神经纤维深层（靠近脉络膜），进入视乳头周边部，而起源于视网膜后极部的神经纤维走行于神经纤维层表层（靠近玻璃体），进入视乳头中心部，后者在视乳头表面行程较长，视乳头缺血性损害较易累及这些纤维，这亦可能是青光眼中心视野较易受损的原因。视乳头上下极筛板孔较大，局部结缔组织相对较水平极稀疏，在病理性高眼压作用下，较易受压变形，从而可能选择性损害通过视乳头上下极的弓形神经纤维（图6-8）。

2、局限性视网膜神经纤维层损害与视野缺损
（1）局限性损害：选择性损害视乳头上下极，表现为青光眼杯垂直径扩大，盘沿切迹，楔形视网膜神经纤维层缺损，视野改变典型表现为Bjerrum区和鼻侧阶梯。
（2）弥漫性损害：表现为青光眼杯一致性扩大，弥漫性视网膜神经纤维层变薄，视野损害表现为弥漫性压陷，等视线向心性缩小等。
（3）混合性损害：即上述两种损害形式同时存在，多以某一种损害为主，此较为常见。
（二）青光眼视野改变
1、青光眼视野局限性缺损
（1）旁中央暗点：为最多见的青光眼早期视野缺损，大约占75%～88%。
（2）鼻侧阶梯：也是较常见的青光眼早期视野缺损，大约占20%～75%。可出现在一条或多条等视线上的错位或光敏感度不对称。一般错位＞5°才有病理意义。由于水平合缝上下方视网膜在功能上相互独立，其光敏感度的下降常不等量，而且不会跨过水平径线而表现为边界平直，而上下方的弓形暗点在鼻侧水平径线汇合时，也常有错位，因此形成了较为独特的鼻侧阶梯（图6-9）。

（3）颞侧楔形压陷：典型表现是尖端指向生理盲点的扇形或楔形颞侧局部等视线内陷或同一形状的光敏感度降低区，大约占3%～8.5%。这是青光眼视野缺损独有的表现。
（4）弓形暗点和环形暗点：完全形成的弓形暗点为颞侧较窄鼻侧较宽的镰刀状暗点，相对性者有一个或多个致密的核心区，上下方弓形暗点在鼻侧水平径线上互融即成环形暗点。多数弓形暗点并非起源于生理盲点扩大，而是由Bjerrum区的旁中心暗点扩大融合而来。
2、青光眼晚期视野——管状视野和颞侧视岛 晚期青光眼多仅存留中心管状视野和/或颞侧视岛。中心管状视野可能是因为黄斑部神经纤维较多，在视乳头上分布较广不易完全受损所致；而视乳头鼻侧有较大血管出入，一定程度上营养和支撑了该部神经纤维，使其对高眼压损害有了一定耐受性；另外，视乳头在水平两极筛板孔较小，结缔组织相对致密，使黄斑部和鼻侧纤维对高眼压机械性损伤耐受性较高。
3、青光眼弥漫性视野压陷或普遍敏感度下降 弥漫性压陷是一种常见的青光眼视野改变，也是其视功能损害的一个重要指标。许多非青光眼因素，如老年、小瞳、屈光介质混浊等也可能引起该现象，但只要排除了上述因素并结合青光眼其他指标综合分析，同样具有诊断价值（图6-10）。

4、青光眼视野缺损的分期与发展 根据动态视野定性检查，青光眼视野缺损大致可分为早、中、晚三期；早期为旁中心暗点、鼻侧阶梯及颞侧楔形压陷；中期为弓形暗点、环形暗点及鼻侧象限性缺损；晚期残留中心管状视野和/或颞侧视岛。




三、视路疾病的病理性视野
对于神经科患者，视野检查重点首先在于检测其有无垂直性阶梯或偏盲；其次，视网膜血管性疾病视野缺损常起源于生理盲点，而视神经疾病缺损多累及固视点，所以该二点也是检查重点。偏盲形式多种多样，双眼一致性或不一致性，前者多为视路高位损害，后者多为前部视路受损；颞叶和枕叶损害多位于上方视野，而顶叶病变多在下方缺损；偏盲可以以固视点为分界线（黄斑劈裂），也可产生黄斑回避。
（一）视神经疾病
单侧视神经疾病只产生受累眼的视野缺损。视野丢失最典型的模式是中心暗点，比如视神经炎、许多毒性反应、烟酒中毒性弱视和视神经的机械性压迫等。
视神经前段缺血性疾病可导致视功能的突然丧失。它的视野丢失常是相当大的绝对损害。其类型多样，但最常见的是高度偏盲。就像其它偏盲视野，视神经梗塞的偏盲常是不完全的，而且在另一半少受累的视野中也常可见到功能减退区（图6-11）。

早期视神经水肿仅产生生理盲点的扩大。有视盘水肿的患者应该定期监测视野，因为长时间的视盘水肿可继发视神经萎缩，这是一个严重的可致盲的疾病。
（二）视交叉损害
视交叉损害可以被垂体腺瘤、颅咽管瘤、蝶鞍上的脑膜瘤或者有时是来自Willis动脉环的动脉瘤所破坏。交叉纤维常首先受累，导致双颞侧偏盲（图6-12）。

（三）视交叉后的病变
视交叉后的病变可产生均匀的偏盲缺损，比如双眼同侧视野的对应缺损。在双视野中左半视野的对应缺损就是一个例子。此类偏盲缺损不过垂直中线，甚至它们仅影响半侧视野的一部分，比如偏盲性楔形缺损、四分之一象限缺损和均匀偏盲性暗点。一个大的累及视交叉后所有神经纤维的损害，不论它是在视束、外侧膝状体、视放射，或者大脑左半或右半的整个视皮质，都将导致完整而均匀的偏盲缺损。




四、其他疾病引起的病理性视野改变
1、中毒性弱视 表现为中心暗点和周边视野缩小，常见有烟、乙醇、甲醇、铅、洋地黄、异烟肼、奎宁等中毒性弱视，以及营养不良性弱视，它们的暗点形态各有所不同。
2、视网膜脉络膜疾患 视网膜和脉络膜病变引起的视野缺损与病灶位置相对应。
年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变可引起相关的中心性暗点。由糖尿病视网膜病变引起的视野损害经常是相对的和多灶性的，其整个视野呈现斑驳样外观。视网膜脱离和视网膜劈裂会导致视野缺损，但由于这些缺损通常位于周边视野，在只涉及到中心30°视野的常规检测中常常不能被发现。然而，在中周部视野检测中，这些缺损靠近中心的边界可以被看到。视网膜脱离较典型的损害是引起相对性缺损，而视网膜劈裂自然会产生边界清晰的绝对性缺损。在视网膜的退行性变性疾病，如视网膜色素变性诊断中，视野检查也较有意义。这类疾病典型的视野损害是环形的，起初位于中周部视野，但可进展为管状视野。视网膜血管性疾病也可能导致视野缺损。动脉阻塞会产生典型的绝对性视野缺损，而静脉阻塞则导致变异性较大的视野损害。因此，仅有较小分支静脉阻塞的患眼可能视野完全正常，而中央静脉阻塞则有时可能伴有较深且广泛的视野损害。




五、视野的功能性改变
视野明显异常，而目前的诊断技术尚不能发现相应器质性病变时，称为功能性视野改变，在考虑此诊断以前，必须仔细而全面的检查以排除器质性疾病。
1、癔症 患者表现为视野改变不具解剖学基础，多变换不定，常为双眼性。其常见形式有“螺旋状”视野、“星形”视野、颠倒性视野、圆筒状或管状视野。
2、伪盲 伪盲或仿弱视患者常因某种目的而伪装视力丧失或视野缺损，而临床上检查除有视力减退外，外眼及眼底均不能查及视力减退的客观依据。最常见的伪盲性视野“缺损”为视野向心性缩小或边界陡峭的管状视野，可采用伪盲侦察法进行鉴别，在此不再赘述。
3、自主神经官能症 严重或迁延性自主神经官能症可引起继发性血管舒缩异常，导致组织水肿转变为器质性病变，产生视野功能紊乱。如周期性偏头痛和血管性神经官能症。
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