|
案例 王某某，女,18岁，学生，从未戴过角膜接触镜，无从事剧烈体育运动的爱好。戴镜五年，目前验光度数为OD:-2.00 DS-1.00 DC×180；OS:-2.25 DS-1.25 DC×180。渴望配戴角膜接触镜。检查未见配戴角膜接触镜的禁忌症。角膜地形图角膜曲率计检查结果为OD: 43.50/44.55＠90，OS：43.25/44.50＠90。角膜虹膜可见直径为11.2 mm,瞳孔为4 mm,眼睑高度为9.5。
问：
1)该配戴者屈光状态如何？
2)该配戴者适合配戴何种角膜接触镜？为什么？
3)确定镜片类型后，如何选择试戴片的参数(镜片基弧、直径)？
一、概述
硬性角膜接触镜是最早的角膜接触镜，起初它使用聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylate, PMMA)制成。由于PMMA良好的生物相容性和光学性能，从而使制成的角膜接触镜具有良好的矫正效果。但由于缺乏透氧性可产生角膜缺氧的问题，限制了它的使用。随着20世纪70年代在PMMA中添加硅和氟增加了材料的透氧性，从而产生了硬性透氧性(rigid gas permeable, RGP)角膜接触镜。
与软镜相比，RGP镜更适应下列情形：
1)由于RGP镜优秀的光学质量、良好的表面湿润性和对散光的矫正效果，更适应对视力要求较高的人群。如长时间近距离工作、需要有良好夜晚视力(驾驶)等。
由于RGP材料较高的透氧性，更适应远视配戴者、需要长戴或弹性配戴的人群。
3) RGP镜可进行多种多焦或双焦的设计以及对散光的矫正，适应老视的配戴者配戴。
4)可能的近视控制效果，适应儿童、青少年配戴。尤其是特殊反几何设计的角膜塑形镜(orthokeratology lens)可有效控制近视、降低近视度数。
5)对角膜和泪膜的影响较小，可用于由于各种软镜并发症(如巨乳头性结膜炎)导致软镜配戴失败者、临界干眼的配戴者。
6)较高的弹性模量，即抗变形能力，对较高散光具有良好的矫正效果，尤其是对不规则的角膜散光的矫正更是软镜无法替代的。
RGP镜与软镜的比较见表4-1。
表4-1 RGP镜与软镜的比较
RGP 软镜
视力矫正 较好 较差
散光矫正 可矫正较高散光 不能矫正较高的散光
不规则散光 可矫正 不能矫正
舒适性 开始配戴较差长期较舒适 开始配戴较好长期较差
透氧性 较高 较低
眼部健康 好 相对较差
护理 简便 较繁琐
耐用性 持久 不耐用
近视控制 可能有 无
变换配戴 不可 可以
二、RGP材料的特性
与软镜相比RGP镜片材料具有以下特性：
1.透氧性
一般来说，RGP传递给角膜的氧是同等厚度的软镜的二到三倍。这一方面RGP材料具有较高的Dk值，同时在配戴RGP镜片时，每次瞬目有20%的泪液交换。
RGP镜片Dk值为25~50(cm2×mL O2)/(s×mL×mmHg)的称为低Dk材料,Dk值大于50(cm2×mL O2)/(s×mL×mmHg)为高Dk材料。
2.表面湿润性(surface wettability)
表面湿润性是瞬目时扩展泪液黏液到整个镜片前表面的性能。镜片的干燥将导致沉淀物的形成。
3.抗弯曲性(flexure resistance)
抗弯曲性为镜片在托力克角膜上抵抗变弯的特性。也就是说，如果材料的抗弯曲性较差，配戴在眼睛上将随着瞬目而弯曲，从而不能较好矫正角膜散光。高Dk值的材料、镜片中心薄、较陡的基弧和大直径光学设计的镜片易于发生弯曲。
4.相对密度(specific gravity)
相对密度为在特定的温度下RGP镜片的质量与相同温度的同等容积的水的质量的比值。
根据相对密度可把RGP材料分为低相对密度(≤1.10)、中相对密度(1.10~1.20)和高相对密度(＞1. 20)材料。相对密度较大的材料可能由于重力作用易于发生镜片向下移位偏心。可通过减下镜片的厚度的设计来解决这种问题。
三、RGP材料类型
RGP镜片主要根据制作分为三种类型：硅丙烯酸酯、氟硅丙烯酸酯和聚苯乙烯。
1.硅丙烯酸酯
硅酮-丙烯酸酯(siloxane-metnacrylate, SA )合成物是1979年制作RGP镜片首先成功的材料。
SA材料的特点为
1)为加入硅而成的共聚体，硅元素作为碳碳聚合链侧支连接成硅聚酮形成共聚体。含有硅的侧链增加了聚合链之间的空间，从而可使氧气通过，增加了材料的Dk特性。
2)合成物中包含“硅”甲基丙烯酸、湿润剂和交联剂。湿润剂包括N-乙烯吡咯啉和甲基丙烯酸，通过对水分子的亲和力克服硅材料的厌水性。交联剂增加材料的强度和降低材料对护理液的敏感性，但同时也降低了材料的Dk值。
3)硅的含量的增加可增加材料的透氧性，但同时也增加了材料的厌水性和弹性，因而可产生干燥、沉淀、变形和弯曲，从而使配戴者产生干眼、视力下降等问题。湿润剂可解决这些问题，但过多水合性增加又导致镜片稳定性的下降。交联剂的增加可增加镜片的稳定性，但使镜片容易脆裂。
2.氟硅丙烯酸酯(FSA)
FSA材料的特点为
1)与硅酮-苯烯酸酯材料相似，但添加了氟。氟可通过促进泪膜黏液与镜片的相互作用，增加镜片材料抗沉淀的性质，镜片沉淀物少。
2)由于较低的表面张力，可减小由于极性泪液成分粘附到镜片表面的吸引力。泪膜在镜片表面留置的时间长，泪膜破裂的时间长。可以避免配戴使用SA材料所制作的镜片的干眼问题。
该类材料制成的镜片湿润性更好，配戴者配戴感觉更为舒适。
3)氟化物可帮助氧气通过镜片材料，这是由于氧气可溶解在氟化物中。所以氟的添加可减少硅的使用，从而使FSA制成的比SA制成的在尺寸上更稳定。
根据Dk低于或高于50(cm2×mL O2)/(s×mL×mmHg)可把氟硅丙烯酸酯类材料分为低Dk值和高Dk值。低Dk值材料有Boston ES[Dk值为36(cm2×mL O2)/(s×mL×mmHg))、Boston RxD[Dk值为45(cm2×mL O2)/(s×mL×mmHg))等，高Dk值有Boston EO(Dk值为82(cm2×mL O2)/(s×mL×mmHg))、Menicon SF-P(Dk值为159(cm2×mL O2)/(s×mL×mmHg))。
低Dk值材料是日戴型镜片最常选用的。该类材料具有良好的表面湿润性和尺寸的稳定性。
3.聚苯乙烯
该镜片材料的特点是
1)具有质量轻、抗屈曲的特性。
2)配戴舒适、适应快、可矫正散光和良好的中心定位。对于各种原因产生不规则散光的矫正中心定位尤为重要。
3)镜片的缺点为昂贵、由于较紧的配适可产生角膜水肿、中心硬部和周边水凝胶部的接合部可能发生撕裂、卷曲和摘镜困难等。
聚苯乙烯中心为RGP材料的外周结合亲水性材料，所制成的soft perm镜片具有较硬的8.0 mm直径的中心，包含7.0mm的光学区和一个周边弧。通过表面硅的中和，湿润性也得到加强。它能生产出最小0.08mm的厚度。镜片的外周边的材料为2-羟乙基甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝胶，整个镜片的直径为14.3 mm。
四、硬镜的设计类型
从设计上可分为常规的RGP, OK镜和透气性巩膜镜。本章主要讨论常规RGP的设计(见下节)和验配。OK镜参见有关章节。在此简单介绍一些巩膜镜。
透气性巩膜镜(gas-permeable scleral contact lenses)包括中央光学区和周边支撑部。光学区跨越整个角膜，支撑部依靠在巩膜上。光学区与支撑部的结合区也被设计成跨越角巩膜缘。后表面光学区设计成镜片与角膜之间尽可能小的间距，同时不与角膜接触。支撑部后表面设计成与巩膜形状一致，以避免对巩膜局部的压迫。
由于整个镜片由巩膜支撑，镜片的中心定位和稳定性不受变形的角膜影响，同时避免了与病变的角膜的接触。所以透气性角膜巩膜镜适应于：
1)对于异常的规则和不规则的角膜散光使用普通的RGP镜片矫正不佳者；
2)眼表疾病需要保护性、有氧人工泪液的润滑层的持续存在。 |
